Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Κ. ΜΑΥΡΟΜΑΤΙΔΗΣ Παρουσίαση 30.1.2005 151.4.2005.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Κ. ΜΑΥΡΟΜΑΤΙΔΗΣ Παρουσίαση 30.1.2005 151.4.2005."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Κ. ΜΑΥΡΟΜΑΤΙΔΗΣ Παρουσίαση

2 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ

3 Η ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας (Ο.Ι.) αποτελεί την δεύτερη βασική προτεραιότητα του οργανισμού

4 έμετοι Η + Κ + CI - απώλεια υγρών υποογκαιμία HCO 3 - H 2 CO 3 H+H+ HCO 3 - ΕΕΣ  επαν. Na +  επαν. CI - ΑΕΣ (ALD  )  αποβ. Na +  αποβ. Κ +  HCO 3 - δήθημαούρα  HCO 3 -

5 Κ+Κ+ Σωληναριακός αυλός Άπω σωληνάριο Περισωληναριακός χώρος Περισωληναριακός χώρος Κ+Κ+ Na + 1.Na + -K + -ATPάση 2.Na + -H + -αντιμεταφορέας 3.Na + -HCO 3 συμμεταφορέας 4.Na + -2CI - -K + μεταφορέας 5.Η + -ATPάση  HCO 3 - KHCO 3 1 ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΩΝ ΕΜΕΤΩΝ  Na +  ALD Εγγύς σωληνάριο  CI - ΟΥΡΑ  CI -  Na +  HCO 3 - (αλκαλικά) ΟΥΡΑ  CI -  Na +  HCO 3 - H 2 O + CO 2 H 2 CO 3 HCO 3 - H+H+ H + +HCO 3 - Na + 2  Na +  CI - CO 2 + H 2 O Na + HCO 3 - Na + Κ+Κ+ 4 Η+Η+ Η+Η+ Η + -ATPάση ALD Α Γ 2CI - Na + 2CI - Na + Κ+Κ+ Κ+Κ+ Na + -2CI - -K + Β 4 CI -  Κ=  Na + -H + -αντιμεταφορέας και έκκρισης ΝΗ 4 + HCO 3 - Na +

6 Σωληναριακός αυλός Περισωληναριακός χώρος 1. Na + -H + -αντιμεταφορέας 2. Na + -2CI - -K + μεταφορέας ΜΕΤΑ ΤΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΩΝ ΕΜΕΤΩΝ Εγγύς σωληνάριο ΟΥΡΑ  CI -  Na +  HCO 3 - H 2 O + CO 2 H 2 CO 3 HCO 3 - H+H+ H + +HCO 3 - Na + 1  CI - CO 2 + H 2 O Na + HCO 3 - Na + Κ+Κ+ 4 Α 2CI - Na + 2CI - Na + Κ+Κ+ Κ+Κ+ Na + -2CI - -K + Β 4  HCO 3 -  Κ + ορός Περισωληναριακός χώρος 1  ALD ΟΥΡΑ  CI -  Na + όξινα Na + Η+Η+ Η+Η+

7 ΣΗΜΑΣΙΑ pH 1. Δραστηριότητα ενζύμων 2. Κατάσταση ιονισμού ουσιών (όξινων, βασικών) 3. Διαπερατότητα κυτταρικών μεμβρανών 4. Συσταλτικότητα μυοκαρδίου 5. Κατανομή ηλεκτρολυτών (Κ +, Ca ++ )

8 ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ Δείγμα :Αρτηριακό, φλεβικό, τριχοειδικό Όγκος 1 ml Μηχανική ταλαιπωρία (αιμόλυση) Ηπαρίνη :Άλατα με Na + ή λίθιο Ποσότητα 1000 IU που απορρίπτονται Σύριγγα :Γυάλινη Συντήρηση :Αναερόβιες συνθήκες Όχι βαθιά κατάψυξη (αιμόλυση) Ταχύτητα : < 15 min σε θερμοκρασία δωματίου 3-4 h σε 2-4 o C

9 pH [H + ] (nEq/L)

10 ΡΥΘΜΙΣΤΕΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ 1. Ρυθμιστικά διαλύματα (sec) 2. Αναπνευστικό σύστημα (1-3 min) 3. Νεφροί (ώρες-ημέρες)

11 ΚΥΡΙΑ ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ NaHCO 3 /H 2 CO 3 H 2 PO 4 - /HPO 4 -- HHbO 2 /KHbO 2 CaCO 3 Υδροξυαπατίτης

12 ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΟΞΕΩΝ 1. Πνεύμονες Αποβάλλουν ~ mEq CO 2 Μέγιστη αντιρρόπηση : PaCO 2 =10-15 mmHg 2. Νεφροί HCO 3 - : Επαναρρόφηση Παραγωγή νέων μορίων Αποβολή Η + : Τιτλοποιήσιμη οξύτητα (1/3) Αμμώνιο (2/3)

13 ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ (ΠΤΗΤΙΚΑ ΟΞΕΑ) Αντιρροπούν μεταβολικές διαταραχές Ο κυψελ. αερισμός διπλασιάζεται όταν pH  κατά 0,1  PaCO 2 κατά 1 mmHg  αερισμού κατά 1-5 lit/min

14 ΕΓΓΥΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ 80-90% ΑΓΓΥΛΗ HENLE 2% ΑΠΩ ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ 8% ΔΙΗΘΗΣΗ HCO 3 - ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO mEq/ημέρα (3,5 mEq/min) ΑΘΡ. ΣΩΛΗΝΑΡΙΑ 8-10%

15 H 2 O + CO 2 H 2 CO 3 HCO 3 - H+H+ ΕΣΚ Σωληναριακός αυλός Αθρ. ΣΚ Περισωληναριακός χώρος Περισωληναριακός χώρος H+H+ Na Na + -H + -αντιμεταφορέας 2.Na + -K + -ATPάση 3.Na + -HCO 3 - -συμμεταφορέας 4.H + -ATPάση 5.CI - -HCO 3 - -αντιμεταφορέας HCO 3 - H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O 3Na + 2K + 2 3HCO 3 - Na + 3 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - H+H+ 4 CI - 5 ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO 3 - 3Na +

16 ΟΞΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ % απόσταση κατά μήκος του νεφρώνα pH Ούρων Εγγύς σωληνάρια Αγκύλη Henle Αθροιστικά σωληνάρια

17 Οι νεφροί αποβάλλουν οξέα pH αίματος : 7,40  pH ούρων < 6,0

18 H 2 O + CO 2 H 2 CO 3 HCO 3 - H+H+ ΕΣΚ Σωληναριακός αυλός Αθρ. ΣΚ Περισωληναριακός χώρος Περισωληναριακός χώρος H+H+ Na Na + -H + -αντιμεταφορέας 2.Na + -K + -ATPάση 3.Na + -HCO 3 - -συμμεταφορέας 4.H + -ATPάση 5.CI - -HCO 3 - -αντιμεταφορέας 3Na + 2K + 2 3HCO 3 - Na + 3 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - H+H+ 4 CI - 5 ΕΚΚΡΙΣΗ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΙΜΗΣ ΟΞΥΤΗΤΑΣ HPO 4 -- NaH 2 PO 4 3Na +

19 Η τιτλοποιήσιμη οξύτητα των ούρων εξαρτάται από τα ρυθμιστικά τους διαλύματα και τις pK τους Ρυθμιστικά διαλύματα (Τιτλοποιήσιμη οξύτητα) 1. Φωσφορικά (6,1) 2. Ουρικό (4,7) 3. Κρεατινίνη (4,97) 4. κ.ά.

20 ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΣΤΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ Ο.Ι. 1. Καθημερινά από τον μεταβολισμό των ουδέτερων αμινοξέων παράγονται στο ήπαρ περίπου 1000 mEq HCO 3 - και 1000 mEq NH Τα περισσότερα αδρανοποιούνται κατά την παραγωγή ουρίας κατά την αντίδραση : 2NH HCO 3 -  H 2 N-CO-NH 2 + CO 2 + 3H 2 O

21 Σωληναριακός αυλός Περισωληναριακός χώρος Περισωληναριακός χώρος Γλουταμίνη Γλουταρικό οξύ 2-οξυγλουταρικό οξύ ΝH4+ΝH4+ ΝH4+ΝH4+ ΝH4+ΝH4+ Na Na + -H + -αντιμεταφορέας 2.Na + -HCO 3 - -συμμεταφορέας 3.Na + -K + -ATPάση 4.CI - -HCO 3 - -αντιμεταφορέας 5.H + -ATPάση 3HCO 3 - 3Na + 2K Na + ΕΣΚ Αθρ. ΣΚ CI - CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - H+H+ 4 ΝH3ΝH3 ΝH4+ΝH4+ 5 Na + ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΚΚΡΙΣΗΑΜΜΩΝΙΟΥΝΕΦΡΙΚΗ ΕΚΚΡΙΣΗΑΜΜΩΝΙΟΥ H+H+ CO 2 +H 2 O HCO 3 - +H + NH α-ΚΕΤΟΓΛΟΥΤΑΡΙΚΟΓΛΟΥΤΑΜΙΝΗ NADHPH+H + NADP + NADH+H + NAD + ΗΠΑΡ ΝH4+ΝH4+ Γλυκόζη +Η 2 Ο

22 ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΑΕΡΙΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ

23 ΕΙΔΗ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ  Οξέωση αναπνευστική  ΟξυαιμίαPaCO 2  Αλκάλωση " Η + =24 x  Αλκαλιαιμία HCO 3 -  Αλκάλωση μεταβολική  Οξέωση"

24 ΕΞΙΣΩΣΗ HENDERSON-HASSELBALCH pH=pk+logHCO 3 - /0,03xPaCO 2

25 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινική εξέταση 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI -, K + και HCO Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

26 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΡΘΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Εξίσωση Henderson : Η + =24xPaCO 2 /HCO 3 -

27

28 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινικο-εργαστηριακή εικόνα 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI -, K + και HCO Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

29 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Έμετοι : Μεταβολική αλκάλωση Ηπατική ανεπάρκεια : Αναπνευστική αλκάλωση : Μικτή διαταραχή ΧΝΑ: Μεταβολική οξέωση Κετοξέωση : Μεταβολική οξέωση Διουρητικά : Μεταβολική αλκάλωση Υποξία ιστική: Μεταβολική οξέωση

30 ΚΛΙΝΙΚΟ-ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 1. Οξυαιμία : Διαταραχές αισθητικότητας Μείωση συσταλτικότητας μυοκαρδίου 2. Υπερκαπνία: Κεφαλαλγία Οίδημα οπτικής θηλής 3. Αλκαλιαιμία: Λήθαργος Αρρυθμίες Μυϊκή αδυναμία, τετανία 4. Υποκαπνία : Σπασμός στεφανιαίων Σύγχυση, ευερεθιστότητα Παραισθήσεις, τετανία

31 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινική εξέταση 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI -, K + και HCO Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

32 ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ (Na + )-(CI - +HCO 3 - )=12 mEq/L Λευκώματα+Οργανικά οξέα+Φωσφορικά+Θειϊκά κ.ά.=12 mEq/L + 0

33 Συμβάλλει στη διάγνωση ύπαρξης ή μη μεταβολικών διαταραχών (οξέωση ή αλκάλωση) Χάσμα ανιόντων-I Ο διαχωρισμός των οξεώσεων με βάση το χάσμα ανιόντων είναι ο καλύτερος κλινικός τρόπος ταξινόμησής τους

34 1. Μεταβολική οξέωση α. Φυσιολογικό β. Αυξημένο Η αύξηση συνοδεύεται από ίση μείωση των HCO Μεταβολική αλκάλωση α. Αυξημένο (  ανιονικού φορτίου λευκωμάτων) Χάσμα ανιόντων-II μη διαγνωστικό >20 πιθανή ΜΟ με ΧΑ >29 βέβαιη ΜΟ με ΧΑ (Na + )-(CI - +HCO 3 - )=12 mEq/L

35 ΜΝΗΜΟΤΕΧΝΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ ΜΟ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ MUDPILES Methanol Uremia Diabetes Paraldehyde, Phenformin Iron, Isoniazide Lactate Ethanol, Ethylenoglycol Salicylate KUSMAUL Ketoacidosis Uremia Salicylate Methanol Αιθυλενογλυκόλη Uremia Lactate (KUSMAUL, MUDPILES, MUDPILERS, AT MUDPILES)

36 ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ ΟΥΡΩΝ (Na + +K + )+Χάσμα ανιόντων=(CI - ) ή Χάσμα ανιόντων (80)=(CI - )-(Na + +K + ) ή Χάσμα ανιόντων (80) mEq/L=NH 4 +

37 Χάσμα ανιόντων ούρων Είναι αυξημένο στους περισσότερους ασθενείς με ΜΟ και φυσιολογικό ΧΑ ορού, λόγω της προσπάθειας των νεφρών να αποβάλλουν περισσότερα οξέα Είναι μειωμένο σε ΝΣΟ Ι και IV Το χάσμα ανιόντων των ούρων δεν βοηθά : 1. Στην υποογκαιμία (Na + ούρων <25 mEq/L) 2. Σε αυξημένη αποβολή μη μετρήσιμων ανιόντων (λ.χ. κετοξέων) στα ούρα NH 4 + (Χάσμα ανιόντων) =(CI - )-(Na + +K + )

38 Ωσμωτικό χάσμα Ωσμωτικό χάσμα=Προσδιοριζόμενο-υπολογιζόμενο Χρήσιμο στη διάγνωση των ΜΟ από τοξικές αλκοόλες και γλυκόλες Υπολογιζόμενο=1,86 x Na + + Γλυκόζη:18 + Ουρία:6

39 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινική εξέταση 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI -, K + και HCO Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

40 Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή (όταν δεν βοηθά το pH, τα HCO 3 - και η PaCO 2 ) Για να διαπιστωθεί ποια είναι η πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή, πρέπει να προσδιορισθεί το ποσοστό μεταβολής της PaCO 2 και των HCO 3 - Όποια από τις παραμέτρους αυτές έχει την μεγαλύτερη μεταβολή είναι η πρωταρχική και η άλλη αποτελεί την αντιρρόπηση

41 ΠΡΟΒΛΗΜΑ 1 Ασθενής με : pH 7,25 HCO mEq/L PaCO 2 42 mmHg Ποια οξεοβασική διαταραχή είχε; ΑΠΑΝΤΗΣΗ 1. Είχε οξυαιμία (pH=7,25) 2. Είδος – αιτία Ποσοστό μεταβολής HCO 3 - =25% (μετ. οξέωση) Ποσοστό μεταβολής PaCO 2 =5% 3. Αναμενόμενη αντιρρόπηση (  PaCO 2 κατά 1-1,2 mmHg για κάθε μείωση των HCO 3 - κατά 1 mEq/L : (24-18)x1=6 x 1=6 (αναμενόμενα HCO 3 =40-6=34 mmHg) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Μικτή διαταραχή (μεταβολική και αναπνευστική οξέωση) pH=pk+logHCO 3 - /0,03xPaCO 2

42 ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΠΡΩΤΑΡΧΙΚΗΣ Ο. Δ. Α. Αντιρρόπηση Όρια (πρέπει να τα γνωρίζουμε) Έλεγχος βαθμού Πότε ολοκληρώνεται; Β. Τελική διάγνωση Είδος διαταραχής (οξυαιμία ή αλκαλιαιμία) Κατεύθυνση μεταβολής HCO 3 - Κατεύθυνση μεταβολής PaCO 2 Γ. Είναι απλή ή μικτή η διαταραχή; Εκτίμηση κατεύθυνσης μεταβολής PaCO 2, HCO 3 - Φυσιολογικό pH, με μεταβολή HCO 3 - και PaCO 2

43 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινική εξέταση 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI -, K + και HCO Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

44 ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΑΠΛΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Μεταβολική οξέωση Μείωση PaCO 2 =1-1,2 για κάθε μείωση HCO 3 - κατά 1 mEq/L Μεταβολική αλκάλωση Αύξηση PaCO 2 κατά 0,6 mmHg για κάθε 1 mEq/L αύξησης HCO 3 - Αναπνευστική οξέωση Οξεία : Αύξηση HCO 3 - κατά 1 για κάθε αύξηση της PaCO 2 κατά 10 Χρόνια : Αύξηση HCO 3 - κατά 4 για κάθε αύξηση της PaCO 2 κατά 10 Αναπνευστική αλκάλωση Οξεία : Μείωση HCO 3 - κατά 2 για κάθε μείωση της PaCO 2 κατά 10 Χρόνια : Μείωση HCO 3 - κατά 5 για κάθε μείωση της PaCO 2 κατά 10

45 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ (μέγιστες μεταβολές αντιρρόπησης) 1. Μεταβολικές (μέγιστα και ελάχιστα επίπεδα HCO 3 - ) HCO 3 -  mEq/L HCO 3 -  45 mEq/L 2. Αναπνευστικές (μέγιστα και ελάχιστα επίπεδα PaCO 2 ) PaCO 2  mmHg PaCO 2  52 mmHg

46 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινική εξέταση 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI -, K + και HCO Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

47 ΚΑΝΟΝΑΣ : ΕΠΙΠΕΔΑ ΚΑΛΙΟΥ Τα επίπεδα του Κ +  ή  κατά 0,6 mEq/L για κάθε  ή  του pH κατά 0,10

48 ΕΠΙΠΕΔΑ ΧΛΩΡΙΟΥ ΟΡΟΥ 1. Αυξημένο χάσμα ανιόντων Φυσιολογικά 2. Σχέση επιπέδων χλωρίου/νατρίου (1:1,4) Αφυδάτωση/υπερυδάτωση Εκτίμηση διαταραχής/ων

49 ΕΠΙΠΕΔΑ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ 1.<12-15 mEq/L  Μεταβολική οξέωση 2.>45-50 mEq/L  Μεταβολική αλκάλωση

50 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Εκτίμηση ορθότητας αποτελεσμάτων 2. Ιστορικό και κλινική εξέταση 3. Χάσματα 4. Πρωταρχική οξεοβασική διαταραχή 5. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 6. Μεταβολές CI -, K + και HCO Ούρα (ηλεκτρολύτες, pH)

51 ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ ΟΥΡΩΝ  Νάτριο και  Κάλιο : Σε διαρροϊκές κενώσεις (μεταβολική οξέωση)  Νάτριο και  Κάλιο : Σε ΝΣΟ (Ι και ΙΙ) (μεταβολική οξέωση)  Νάτριο και  Κάλιο : Σε υποαλδοστερονισμό (μεταβολική αλκάλωση)

52 ΜΙΚΤΕΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

53 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΙΚΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ 1. Ιστορικό, φυσική εξέταση 2. Ηλεκτρολύτες, σάκχαρο, κρεατινίνη κ.ά. 3. Αέρια αίματος 4. Χάσμα ανιόντων 5. Γνώση αντιρρόπησης απλών Ο.Δ.

54 ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ ΟΥΡΩΝ 80 (χάσμα ανιόντων)=(CI - )-(Na + +K + ) ή όπου 80 mEq/L=NH 4 +

55 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΜΙΚΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ-I 1. pH αρτηριακού αίματος 2. Ποσοστό (%) μεταβολής PaCO 2 και HCO Αναγνώριση κύριας οξεοβασικής διαταραχής 4. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 5. Διάκριση οξείας από χρόνια οξεοβασική διαταραχή 6. Τελική διάγνωση

56 ΠΡΟΒΛΗΜΑ 2 Ασθενής με : pH=7,55 HCO 3 - =30 mEq/L PaCO 2 =35 mmHg Ποια οξεοβασική διαταραχή είχε; ΑΠΑΝΤΗΣΗ 1. Είχε αλκαλιαιμία (pH=7,55) 2. Είδος αλκάλωσης : Ποσοστό μεταβολής HCO 3 - =25% Ποσοστό μεταβολής PaCO 2 =12,5% 3. Αναμενόμενη αντιρρόπηση (  PaCO 2 = 0,6 x (30-24)=3,6 mmHg) (αναμενόμενη PaCO 2 = 43,6 mmHg) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 1. Μικτή διαταραχή (μεταβολική και αναπνευστική αλκάλωση) pH=pk+logHCO 3 - /0,03xPaCO 2

57 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΜΙΚΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ-II 1. pH αρτηριακού αίματος 2. Ποσοστό (%) μεταβολής PaCO 2 και HCO Αναγνώριση κύριας οξεοβασικής διαταραχής 4. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 5. Διάκριση οξείας από χρόνια οξεοβασική διαταραχή 6. Τελική διάγνωση

58 4. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης α. Είναι η αναμενόμενη ή όχι; β. Τι ευθύνεται για την ανεπαρκή αντιρρόπηση; γ. Ποια είναι η δεύτερη διαταραχή; δ. Ιστορικό 5. Διάκριση οξείας από χρόνια οξεοβασική διαταραχή α. Αναφέρεται κυρίως σε αναπνευστικές διαταραχές β. Διαχωρίζονται από το ιστορικό και τον αναμενόμενο βαθμό αντιρρόπησης (προσοχή στο χρόνο που μεσολάβησε από την εγκατάσταση της οξεοβασικής διαταραχής)

59 ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΑΠΛΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Μεταβολική οξέωση Μείωση PaCO 2 =1-1,2 για κάθε μείωση HCO 3 - κατά 1 mEq/L Μεταβολική αλκάλωση Αύξηση PaCO 2 κατά 0,6 mmHg για κάθε 1 mEq/L αύξησης HCO 3 - Αναπνευστική οξέωση Οξεία : Αύξηση HCO 3 - κατά 1 για κάθε αύξηση PaCO 2 κατά 10 Χρόνια : Αύξηση HCO 3 - κατά 4 για κάθε αύξηση PaCO 2 κατά 10 Αναπνευστική αλκάλωση Οξεία : Μείωση HCO 3 - κατά 2 για κάθε μείωση PaCO 2 κατά 10 Χρόνια : Μείωση HCO 3 - κατά 5 για κάθε μείωση PaCO 2 κατά 10

60 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΜΙΚΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ-III 1. pH αρτηριακού αίματος 2. Ποσοστό (%) μεταβολής PaCO 2 και HCO Αναγνώριση κύριας οξεοβασικής διαταραχής 4. Εκτίμηση βαθμού αντιρρόπησης 5. Διάκριση οξείας από χρόνια οξεοβασική διαταραχή 6. Τελική διάγνωση

61 Σε κάθε ασθενή με μικτή Ο.Δ. πρέπει : 1. Να υπολογίζεται το χάσμα των ανιόντων 2. Να συγκρίνεται η μεταβολή των HCO 3 - με αυτή των CI - 3. Να ελέγχεται ο βαθμός αντιρρόπησης 4. Να εκτιμάται αν πρόκειται για οξεία ή χρόνια διαταραχή

62 1. Χάσμα ανιόντων α. Συμβάλλει στη διάγνωση ύπαρξης ή μη μεταβολικών διαταραχών (οξέωση ή αλκάλωση) β. Επιβεβαιώνει την διάγνωση της μεταβολικής οξέωσης με αυξημένο χάσμα ανιόντων

63 Σε κάθε ασθενή με μικτή Ο.Δ. πρέπει : 1. Να υπολογίζεται το χάσμα των ανιόντων 2. Να συγκρίνεται η μεταβολή των HCO 3 - με αυτή των CI - 3. Να ελέγχεται ο βαθμός αντιρρόπησης 4. Να εκτιμάται αν πρόκειται για οξεία ή χρόνια διαταραχή

64 2. Μεταβολή των HCO 3 - σε σχέση με αυτή των CI – α. Πιστοποιεί την ύπαρξη μεταβολικής οξέωσης με φυσιολογικό ή αυξημένο χάσμα ανιόντων β. Βεβαιώνει την ύπαρξη μικτής διαταραχής

65 Σε κάθε ασθενή με μικτή Ο.Δ. πρέπει : 1. Να υπολογίζετε το χάσμα των ανιόντων 2. Να συγκρίνετε η μεταβολή των HCO 3 - με αυτή των CI - 3. Να ελέγχετε ο βαθμός αντιρρόπησης 4. Να εκτιμάτε αν πρόκειται για οξεία ή χρόνια διαταραχή

66 3. Αντιρρόπηση (αναμενόμενη;) Μη αναμενόμενη επιβεβαιώνει την διάγνωση της μικτής διαταραχής

67 Σε κάθε ασθενή με μικτή Ο.Δ. πρέπει : 1. Να υπολογίζεται το χάσμα των ανιόντων 2. Να συγκρίνεται η μεταβολή των HCO 3 - με αυτή των CI - 3. Να ελέγχεται ο βαθμός αντιρρόπησης 4. Να εκτιμάται αν πρόκειται για οξεία ή χρόνια διαταραχή

68 4. Διαφορική διάγνωση οξείας από την χρόνια Ο.Δ. α. Ιστορικό ασθενούς β. Μη αναμενόμενη αντιρρόπηση γ. Επιβεβαίωση ή αποκλεισμός μικτής διαταραχής

69 Πρόβλημα 3 Ασθενής 67 ετών μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με νωθρότητα, αίσθημα κόπωσης και αδυναμίας και με βαθιές και γρήγορες αναπνοές. Από το ιστορικό της είχε σακχαρώδη διαβήτη (ινσουλινοεξαρτώμενο) και από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα παρακάτω : Ορός-αέρια αίματος pH 7,09 PaCO 2 14 mmHg HCO mEq/L Na mEq/L CI mEq/L Ποια ήταν η οξεοβασική διαταραχή που είχε;

70 Απάντηση 3 Από το pH (που ήταν χαμηλό) φαίνεται ότι είχε οξυαιμία, ενώ από τα HCO 3 - (που ήταν επίσης μειωμένα) φαίνεται ότι υπήρχε μία μεταβολική διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας (μεταβολική οξέωση). Το χάσμα των ανιόντων ήταν ίσο με : 141-[103+5]= =33 και η PaCO 2 ήταν χαμηλή (14 mmHg), αλλά περίπου όση αναμένονταν 40- 1,2x[24-5]=17,2 mmHg. Από τα παραπάνω φαίνεται ότι επρόκειτο για απλή μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων, προφανώς εξ αιτίας του διαβήτη (απαιτείται προσδιορισμός οξονικών σωμάτων ορού και ούρων για να επιβεβαιωθεί με ασφάλεια ή απλά η ύπαρξη απόπνοιας οξόνης μαζί με θετικό για οξόνη stick ούρων).

71 Πρόβλημα 4 Ασθενής 62 ετών με ουρητηροσιγμοειδοστομία μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με νωθρότητα, αίσθημα κόπωσης και αδυναμίας και με βαθιές και γρήγορες αναπνοές. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα παρακάτω : Ορός-αέρια αίματος pH 7,09 PaCO 2 14 mmHg HCO mEq/L Na mEq/L CI mEq/L Ποια ήταν η οξεοβασική διαταραχή που είχε; pH=pk+logHCO 3 - /0,03xPaCO 2

72 Απάντηση 4 Από το pH (που ήταν χαμηλό) φαίνεται ότι είχε οξυαιμία, ενώ από τα HCO 3 - (που ήταν επίσης μειωμένα) φαίνεται ότι υπήρχε μία μεταβολική διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας (μεταβολική οξέωση). Το χάσμα των ανιόντων ήταν ίσο με : 141-[123+5]= =13 και η PaCO 2 ήταν χαμηλή (14 mmHg), αλλά περίπου όση αναμένονταν 40- 1,2x[24-5]=17,2 mmHg (ίσως συνυπήρχε και αν. οξέωση). Από τα παραπάνω φαίνεται ότι επρόκειτο για απλή μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων, προφανώς εξ αιτίας της ουρητηροσιγμοειδοστομίας.

73 Πρόβλημα 5 Ασθενής με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια που λάμβανε διουρητικά για οιδήματα που είχε μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με θόλωση διάνοιας και λήθαργο. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα παρακάτω : Ορός-αέρια αίματος pH 7,43 PaCO 2 64 mmHg HCO mEq/L Na mEq/L Κ + 3,2 mEq/L CI - 87 mEq/L Ποια οξεοβασική διαταραχή είχε; pH=pk+logHCO 3 - /0,03xPaCO 2

74 Απάντηση 5 Από το pH και τα αέρια (μεταβολή HCO 3 - ή PaCO 2 ), φαίνεται ότι είχε μεταβολική αλκάλωση (προφανώς λόγω των διουρητικών). Η αναμενόμενη PaCO 2 για την αύξηση αυτή των διττανθρακικών ήταν : 0,6x[41-24]=0,6x17=10,2, δηλαδή αναμένονταν PaCO 2 =40+10,2=50,2 mmHg. Το ότι ο ασθενής είχε PaCO 2 =64 mmHg σημαίνει ότι υπήρχε και αναπνευστική οξέωση (προφανώς λόγω της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας που είχε).

75 Πρόβλημα 6 Διαβητικός ασθενής 22 ετών, προσήλθε στο νοσοκομείο παραπονούμενος για πόνο στην κοιλιά και διάρροιες. Δήλωσε ότι μείωσε την πρόσληψη τροφής από το στόμα, όπως επίσης και τη δόση της ινσουλίνης. Από τα εργαστηριακά διαπιστώθηκαν τα παρακάτω : Ορός Na mEq/L K + 5 mEq/L CI mEq/L Αέρια pH 7,22 PaCO 2 25 mmHg HCO mEq/L Είχε ο ασθενής απλή ή μικτή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας pH=pk+logHCO 3 - /0,03xPaCO 2

76 Απάντηση 6 Αρχικά από το pH (7,22) και τα HCO 3 - (10 mEq/L) φαίνεται ότι είχε μεταβολική οξέωση. Τα HCO 3 - μειώθηκαν κατά 14 περίπου, γεγονός που σημαίνει ότι και η PaCO 2 σε μία απλή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας θα έπρεπε να μειωθεί κατά περίπου 14 mmHg (πράγματι ήταν 25). Μέχρις εδώ αφού η αντιρρόπηση φαίνεται να είναι η αναμενόμενη μπορεί κανείς να πει ότι ο ασθενής είχε απλή μεταβολική οξέωση. Όμως προσδιορίζοντας το χάσμα των ανιόντων διαπιστώνεται ότι : Χάσμα ανιόντων = Na + - (CI - +HCO 3 - )=130-(100+10)=20 mEq/L, δηλαδή μεγαλύτερο κατά περίπου 8 από το φυσιολογικά αναμενόμενο. Όμως αν ήταν η οξέωση απλή με αυξημένο χάσμα ανιόντων, θα έπρεπε τα HCO 3 - να μειωθούν κατά αντίστοιχο βαθμό. Από τα δεδομένα όμως φαίνεται ότι αυτά μειώθηκαν κατά 14 mEq/L(24-10=14), γεγονός που δείχνει ότι η οξέωση ήταν μικτή και οφείλονταν κατά ένα βαθμό στην κετοξέωση (αυξημένο χάσμα ανιόντων) και κατά ένα άλλο στις διάρροιες (υπερχλωραιμική μεταβολική με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων).

77 Πρόβλημα 7 Γυναίκα 22 χρόνων με ρευματοειδή αρθρίτιδα αυθαίρετα αύξησε τη δόση των σαλικυλικών που λάμβανε, λόγω παρόξυνσης των φαινομένων της κυρίας νόσου της. Μετά την αύξηση αυτή άρχισε να έχει εμέτους επί διήμερο και προσήλθε στο νοσοκομείο με σύγχυση. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα παρακάτω : Αέρια αίματος pH 7,72 PaCO 2 25 mmHg HCO mEq/L Ποια διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας είχε η ασθενής;

78 Απάντηση 7 Από το pH (7,72) και τα HCO 3 - (33) φαίνεται ότι είχε αλκαλιαιμία. Επειδή τόσο η αύξηση των HCO 3 - όσο και η μείωση της PaCO 2 θα μπορούσαν να δικαιολογήσουν την αλκαλιαιμία αυτή, θα πρέπει να προσδιοριστεί το ποσοστό μεταβολής των δύο αυτών παραμέτρων, για να φανεί ποια μεταβλήθηκε περισσότερο. Ειδικότερα τα HCO 3 - μεταβλήθηκαν κατά 24,2%, ενώ η PaCO 2 κατά 60%, γεγονός που δείχνει ότι η πρωτοπαθής διαταραχή ήταν η αναπνευστική αλκάλωση. Όμως η αναμενόμενη αντιρρόπηση (αύξηση HCO 3 - ) θα έπρεπε να είναι ίση με 3, αφού για κάθε μείωση της PaCO 2 κατά 10 mmHg σε οξείες περιπτώσεις, όπως η συγκεκριμένη που είχε διάρκεια 2 ημερών, αναμένεται να μειωθούν τα HCO 3 - κατά 2 mmHg (άρα σε μείωση της PaCO 2 κατά 15 mmHg αναμένεται μείωση των HCO 3 - κατά 3). Ωστόσο τα HCO 3 - ήταν ίσα με 33, αντί τα αναμενόμενα 24-3=21, γεγονός που σημαίνει ότι επρόκειτο γιο συνύπαρξη μεταβολική αλκάλωσης, προφανώς λόγω των εμέτων. Τελικά η ασθενής είχε αναπνευστική αλκάλωση λόγω των σαλικυλικών και μεταβολική αλκάλωση λόγω των εμέτων.

79


Κατέβασμα ppt "ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Κ. ΜΑΥΡΟΜΑΤΙΔΗΣ Παρουσίαση 30.1.2005 151.4.2005."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google