Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Οξεοβασικές διαταραχές σε ηπατική ανεπάρκεια Ντουνούση Ευαγγελία Λέκτορας Νεφρολογίας Νεφρολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. Ιωαννίνων.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Οξεοβασικές διαταραχές σε ηπατική ανεπάρκεια Ντουνούση Ευαγγελία Λέκτορας Νεφρολογίας Νεφρολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. Ιωαννίνων."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Οξεοβασικές διαταραχές σε ηπατική ανεπάρκεια Ντουνούση Ευαγγελία Λέκτορας Νεφρολογίας Νεφρολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. Ιωαννίνων

2 Εισαγωγή (1) Είναι συχνές οι διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας (ΟΙ) στην ηπατική νόσο Αντιρροπούμενη ηπατική νόσος  αντιρροπούμενη διαταραχή της ΟΙ Επιδείνωση της ηπατικής νόσου  κλινικά εμφανής διαταραχή της ΟΙ Η αναπνευστική αλκάλωση είναι η συχνότερη, απλή διαταραχή της ΟΙ στην ηπατική νόσο Επιπρόσθετα, παρατηρούνται μεταβολική αλκάλωση, μεταβολική οξέωση, αναπνευστική οξέωση αλλά και μικτές διαταραχές της ΟΙ Ahya SN et al, Semin Nephrol 2006

3 Εισαγωγή (2) Παράγοντες που συμβάλλουν στη διαταραχή της ΟΙ στην ηπατική νόσο: - η μειωμένη γλυκονεογένεση →  του μεταβολισμού του γαλακτικού οξέος → μεταβολική οξέωση - διαταραχές στον κύκλο της ουρίας - η μείωση της πρωτεϊνοσύνθεσης (αλβουμίνης) → αλκάλωση Παράγοντες που επιδεινώνουν περαιτέρω την ΟΙ: ± νεφρική δυσλειτουργία ± αιμοδυναμική αστάθεια ± ηπατική εγκεφαλοπάθεια Funk GC et al, Liver International 2005

4 Ι. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

5 1.Μετακίνηση Η + στο εξωκυττάριο χώρο → σύνδεση με HCO Υποκαπνία →  Η + νεφρικής απέκκρισης (  του pH των νεφρικών σωληναριακών κυττάρων) που εκδηλώνεται με:  νεφρικής απώλειας HCO  απέκκρισης ΝΗ 4 + ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (ΑΑ) pH PCO 2 & αντιρροπιστική HCO 3 -

6 PCO 2 κατά 10 mmHg HCO 3 - κατά 2-4 mEq/L ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

7 Αναπνευστική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (1) Η πιο συχνή διαταραχή ΣΕ ΟΛΟΥΣ τους ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια Ανάλογη της βαρύτητας της ηπατικής ανεπάρκειας Συσχέτιση της βαρύτητας της ΑΑ και του επιπέδου συνείδησης pH >7,50 σε ηπατικό κώμα Record CO et al, Gut 1975

8 Αναπνευστική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (2) Υπεραερισμός - υποκαπνία Διέγερση του αναπνευστικού κέντρου από κατακρατούμενες αμίνες και κυρίως προγεστερόνη  Μετατροπή ΝΗ 4 +  ΝΗ 3 (λιποδιαλυτή)  Είσοδος στα εγκεφαλικά κύτταρα  Ηπατική εγκεφαλοπάθεια

9 Αναπνευστική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (3) Υποξαιμία? Ασκίτης υπό τάση  ΝΗ 3 Αναιμία Ηπατονεφρικό σύνδρομο Ηπατοπνευμονικό σύνδρομο Μικροβιακή λοίμωξη

10 ΙΙ. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

11 HCO 3 - κατά 1 mEq/L PCO 2 κατά 0,7 mmHg ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ pH HCO 3 - & αντιρροπιστική PCO 2 Αλκαλαιμία (διέγερση χημειοϋποδοχέων) – Υποαερισμός – αύξηση της PCO 2

12 Αίτια μεταβολικής αλκάλωσης Απώλεια Η + Από το ΓΕΣ: έμετοι, ρινογαστρική παροχέτευση Από τους νεφρούς: διουρητικά (αγκύλης - θειαζιδικά), αυξημένα αλατοκορτικοειδή Είσοδος Η + στο κύτταρο: Υποκαλιαιμία Κατακράτηση HCO 3 - Χορήγηση ΝaHCO 3 Μαζικές μεταγγίσεις

13 Μεταβολική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (1) ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΗ Κύρια αιτία: η χορήγηση διουρητικών Μείωση της νεφρικής απέκκρισης ΗCO3 - ΥπογκαιμίαΥποκαλιαιμίαΥποχλωραιμία

14 Μεταβολική αλκάλωση σε ηπατικά νοσήματα (2) ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΗ Κύρια αιτία: η χορήγηση διουρητικών  Μετατροπή ΝΗ 4 +  ΝΗ 3 (λιποδιαλυτή)  Είσοδος στα εγκεφαλικά κύτταρα  Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Η χορήγηση Κ-συντηρητικών διουρητικών μπορεί να αμβλύνει τη βαρύτητα της ΜΑ

15 ΙΙΙ. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

16 HCO 3 - κατά 1 mEq/L PCO 2 κατά 1-1,2mmHg ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ pH HCO 3 - & αντιρροπιστική PCO 2 Οξυαιμία (διέγερση χημειοϋποδοχέων) – Υπεραερισμός – μείωση της PCO 2

17 Διαφορική διάγνωση μεταβολικών οξεώσεων- προσδιορισμός χάσματος ανιόντων (1) Αρχή ηλεκτρικής ισορροπίας: Νa + + μη μετρούμενα κατιόντα = Cl - + HCO μη μετρούμενα ανιόντα ΧΑ: μη μετρούμενα ανιόντα – μη μετρούμενα κατιόντα = Νa + + (Cl - + HCO 3 - ) Φυσιολογικά: 5-11 mEq/L

18 Διαφορική διάγνωση μεταβολικών οξεώσεων- προσδιορισμός χάσματος ανιόντων (2) Σε περιπτώσεις υποαλβουμιναιμίας: Διόρθωση του ΧΑ ΔΗΛΑΔΗ  ΧΑ κατά 2,5 mEq/L για κάθε  της ALB κατά 1 g/dl

19 ΙΙΙα. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΜΕ  ΧΑ

20 Αίτια Μεταβολικής Οξέωσης με αυξημένο ΧΑ ΑίτιοΔιάγνωση Γαλακτική Οξέωση  Γαλακτικού οξέος στον ορό (>4-5 mEq/L), ιστική υποξία ή άλλα νοσήματα ΚετοξέωσηΔιαβητική ΚΟ, αλκοολική, νηστείας κετονουρία, κετοναιμία Νεφρική Ανεπάρκεια  sCr Εξωγενείς τοξίνεςΣαλικυλικά, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη Ραβδομυόλυση  CK

21 Γαλακτική οξέωση σε ηπατική ανεπάρκεια 1/3 ασθενείς με τελικό στάδιο κίρρωσης ή οξεία κεραυνοβόλο ηπατίτιδα Τα επίπεδα σχετίζονται με την πρόγνωση  καταβολισμός γαλακτικού ±  σύνθεση (υπόταση, αιμορραγία, σήψη)

22 Αίτια κετοξέωσης (κετοναιμία ή κετονουρία) Νηστεία Αλκοολισμός Σακχαρώδης διαβήτης

23  Ωσμωτικό χάσμα: Δηλητηρίαση με μεθανόλη/αιθυλενογλυκόλη (>25 mosml/L) Συμπτώματα δηλητηρίασης από μεθανόλη: δ/χές ΓΕΣ, όρασης και μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα Άμεσος προσδιορισμός τους στο αίμα Έγκαιρη διάγνωση & άμεση έναρξη θεραπείας με έγχυση αιθανόλης και διενέργεια αιμοκάθαρσης Δηλητηρίαση από μεθανόλη / αιθυλενογλυκόλη

24 ΙΙΙβ. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΜΕ κ.φ ΧΑ (ΥΠΕΡΧΛΩΡΑΙΜΙΚΗ)

25 Αίτια υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης στην ηπατική νόσο Διάρροιες (Λακτουλόζη) Νεφροσωληναριακή οξέωση (ΝΣΟ) Προσθήκη υδροχλωρικού οξέος (αργινίνη, λυσίνη, NH 4 Cl) Διάφορα αίτια (απώλεια υγρών από το λεπτό έντερο, ουρητηροσιγμοειδοστομία, νεφρική ανεπάρκεια, ανεπάρκεια επινεφριδίων)

26 Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου ι στην κίρρωση Χρόνια ενεργός ηπατίτιδα 1 ο παθής χολική κίρρωση (έχει συσχετισθεί και με τύπου ΙΙ-σ. Fanconi) Αλκοόλ Κρυψιγενής κίρρωση Ηπάτωμα

27 Νεφροσωληναριακή οξέωση στην κίρρωση και φάρμακα ΣΠΙΡΟΝΟΛΑΚΤΟΝΗ (το πιο συχνό αίτιο) Αμιλορίδη Τριαμτερένη Ακεταζολαμίδη Τολουένιο

28 Νεφροσωληναριακή οξέωση στην κίρρωση και συστηματικά νοσήματα Νόσος Wilson Γαλακτοζαιμία Κυστίνωση Αμυλοείδωση Νόσοι εναπόθεσης γλυκογόνου

29 Διαφορική διάγνωση υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης (1) Διάρροιες →  νεφρικής απέκκρισης Η + →  απέκκρισης ΝΗ 4 + ΝΣΟ → αδυναμία νεφρικής απέκκρισης Η + →  απέκκρισης ΝΗ 4 +

30 Διαφορική διάγνωση υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης (2) Προσδιορισμός ΝΗ 4 + ούρων: →  διάρροιες →  ΝΣΟ Υπολογισμός χάσματος ανιόντων των ούρων= Νa + + K + - Cl - Διάρροιες:  απέκκρισης ΝΗ 4 Cl →  Cl - ούρων > Νa + + K + → αρνητικό ΧΑ ΝΣΟ:  απέκκρισης ΝΗ 4 Cl → Νa + + K + > Cl - → θετικό ΧΑ

31 Διαφορική διάγνωση νεφροσωληναριακής οξέωσης ΝΣΟ τύπου Ι (Άπω) Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση με κφ ΧΑ Θετικό χάσμα ανιόντων στα ούρα pH ούρων > 5,3 K + ορού φυσιολογικό ή  (  όταν η διαταραχή οφείλεται σε μείωση της ΔV, λ.χ. αποφρακτική ουροπάθεια/ δρεπανοκκυταρική νόσος) Συνυπάρχουσα νεφρολιθίαση και νεφρασβέστωση

32 Διαφορική Διάγνωση Μεταβολικής οξέωσης και Χρόνιας Αναπνευστικής Αλκάλωσης Δ/Δ Μεταβολικής οξέωσης με ↑ ΧΑ – Χρόνιας Αναπνευστικής Αλκάλωσης: χάσμα ανιόντων των ούρων Δ/Δ Μεταβολικής οξέωσης με κφ ΧΑ (Άπω ΝΣΟ) – Χρόνιας Αναπνευστικής Αλκάλωσης: + αέρια αίματος Χάσμα ανιόντων των ούρων HCO 3 - πλάσματος Cl - πλάσματος Μεταβολική οξέωση (διάρροια) (-)  Μεταβολική οξέωση (άπω ΝΣΟ) (+)  Χρόνια ΑΑ (+) 

33 Funk GC et al, Liver International 2005

34

35 Funk GC et al, Liver International 2007 Aim: whether the acid-base state is destabilized in critically ill pts with cirrhosis and if is associated with mortality 181 cirrhotic ICU pts Results: pts had net metabolic acidosis owing to unmeasured anions and owing to hyperCl, dilutional and lactic acidosis. Lactic acidosis, acidemia and AKI were associated with increased mortality


Κατέβασμα ppt "Οξεοβασικές διαταραχές σε ηπατική ανεπάρκεια Ντουνούση Ευαγγελία Λέκτορας Νεφρολογίας Νεφρολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. Ιωαννίνων."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google