Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Κ. ΜΑΥΡΟΜΑΤΙΔΗΣ Νεφρολόγος.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Κ. ΜΑΥΡΟΜΑΤΙΔΗΣ Νεφρολόγος."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Κ. ΜΑΥΡΟΜΑΤΙΔΗΣ Νεφρολόγος

2 ΠΕΡΙ Η + ΚΑΙ pH

3 ΟΡΙΣΜΟΙ ΟΞΕΩΝ ΘΕΩΡΙΑΟΡΙΣΜΟΣ ΟΞΕΟΣ Παραδοσιακή αρχική άποψη Η ουσία που έχει όξινη (acidus) γεύση 1887-Arrhenius Η ουσία που παρέχει σε υδατικό διάλυμα Η Bronsted-Lowry Η ουσία που είναι δότης Η Lewis Η ουσία που είναι πιθανός δέκτης ζεύγους ηλεκτρονίων 1939-Usanovich Η ουσία που παρέχει κατιόντα ή δέχεται ανιόντα ή ένα ηλεκτρόνιο

4 ΑΛΗΘΕΙΕΣ Η κυτταρική λειτουργία (μεταβολισμός) προκαλεί την συνεχή παραγωγή οξέων (Η + ) Ο οργανισμός παρά το ότι συνεχώς παράγει και προσπαθεί να απαλλαγεί από τα οξέα, τελικά λειτουργεί σε αλκαλικό περιβάλλον (pH=7,37-7,43) Είμαστε δηλαδή αλκαλικά όντα στο σχεδιασμό μας, όμως στη λειτουργία είμαστε παραγωγοί οξέων

5 H + προστίθενται συνεχώς στα υγρά του οργανισμού, ως αποτέλεσμα των μεταβολικών δραστηριοτήτων του ΠΑΡΑΓΟΜΕΝΑ ΟΞΕΑ ΗΜΕΡΗΣΙΩΣ ΕΞΟΥΔΕΤΕΡΩΣΗ-ΑΠΟΒΟΛΗ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΟΞΕΩΝ ΘΕΙΟΥΧΕΣ ΕΝΩΣΕΙΣ =70 mEq KATIONIKA ΑΜΙΝΟΞΕΑ =140 mEq ΦΩΣΦΟΡΟΥΧΕΣ ΕΝΩΣΕΙΣ=30 mEq 240 mEq ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΑΝΙΟΝΙΚΩΝ ΑΜΙΝΟΞΕΩN =110 mEq ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΑΛΛΩΝ ΑΜΙΝΟΞΕΩΝ =60 mEq ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΟΒΟΛΗ ΝΗ 4 + =40 mEq ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΟΒΟΛΗ PO 4 -- =30 mEq 240 mEq

6 Πέρα από τα οξέα που αναφέρθηκε ότι παράγονται και πρέπει να αποβληθούν, παράγονται καθημερινά τεράστιες ακόμη ποσότητες Η +, οι οποίες επαναχρησιμοποιούνται σε διάφορες χημικές αντιδράσεις και δεν υπάρχει λόγος αποβολής τους Τέτοια είναι: 1.Γαλακτικό: mEq/24h 2.ADP: mEq/24h 3.ATP: mEq/24h 4.Μιτοχόνδρια: mEq/24h mEq/24h ΕΠΑΝΑΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΟΞΕΑ

7 ΠΤΗΤΙΚΑ Η μέγιστη πηγή Η + είναι το CO 2 (CO 2 +H 2 O  H 2 CO 3  H + + HCO 3 - ) και προέρχεται από την πλήρη οξείδωση υδατανθράκων και λιπών ΜΗ ΠΤΗΤΙΚΑ Παράγονται κατά τις ατελείς και μη χημικές αντιδράσεις του οργανισμού: -Καταβολισμός λευκωμάτων (αμινοξέα που περιέχουν θείο-H 2 SO 4 ) -Καταβολισμός φωσφολιπιδίων (παράγει H 3 PO 4 ) -Αναερόβιος μεταβολισμός υδατανθράκων (γαλακτικό οξύ) -β-οξείδωση λιπών (κετονικά σώματα) Τόσο τα πτητικά, όσο και τα μη πτητικά οξέα παράγονται ενδοκυττάρια

8 ΠΟΣΟΤΗTΕΣ ΠΑΡΑΓΟΜΕΝΩΝ ΟΞΕΩΝ CO 2 : Επειδή από την πλήρη οξείδωση των υδατανθράκων και των λιπών παράγονται ίσες ποσότητες CO 2 και Η 2 Ο και επειδή παράγονται καθημερινά 400 ml (gr) Η 2 Ο (400:18=22,4 Eq/24h) είναι προφανές ότι παράγονται καθημερινά και 22,4 Eq (22400 mEq)/24h CO 2 Μη πτητικά οξέα: Παράγονται καθημερινά 1-1,5 mEq H + /KgΒΣ/24h και αποβάλλονται δια των νεφρών (εκτός από τα γαλακτικά τα οποία κυρίως μεταβολίζονται και δεν αποβάλλονται) Πτητικά (CO 2 ) 22,4 Eq (22400 mEq/24h) Μη πτητικά οξέα 1-1,5 mEq H + /KgΒΣ/24h Παραγωγή οξέων Μεταβολισμός

9 "η ζωή δεν είναι μία πάλη ενάντια στην αμαρτία, στη δύναμη του χρήματος και σε κακόβουλα ζώα, αλλά ενάντια στα ιόντα υδρογόνου" H.L. Mencken

10 ΟΝΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΜΗ ΠΤΗΤΙΚΩΝ ΟΞΕΩΝ Ονομάζονται παράδοξα από το όνομα του ανιόντος τους, δηλαδή την βάση τους (το οποίο προφανώς δεν είναι το όξινο τμήμα τους), όπως λ.χ. γαλακτικό, φωσφορικό, θειϊκό, ακετοξικό, β-υδροξυβουτυρικό, διότι με τον τρόπο αυτό γίνεται αντιληπτή η προέλευση των Η + κάθε ανιόντος από τα προηγούμενα (για κάθε ανιόν υπάρχει και αντίστοιχη ποσότητα κατιόντος)

11 ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΙΟΝΤΩΝ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ ΙΟΝnEq/L H+H+ 40 K+K HCO Ca Mg Na Στον εξωκυττάριο χώρο η [HCO 3 - ] είναι φορές μεγαλύτερη απ’ αυτή των [Η + ] ( /40 nEq/L), γι΄ αυτό κι όταν CO 2 αντιδρά με Η 2 O και παράγει ίση ποσότητα Η + και HCO 3 - το αποτέλεσμα είναι να επηρεάζεται πολύ περισσότερο η [Η + ] από την [HCO 3 - ] Ο οργανισμός είναι φορές πιο ευαίσθητος σε μεταβολές της [Η + ], σε σχέση με τις μεταβολές της [Κ + ]

12 ION H + Το ενδοκυττάριο pH διατηρείται γύρω στο 7 διαμέσου: 1.Παραγωγής Η + κατά τον ενδοκυττάριο μεταβολισμό 2.Μετακίνησης Η + από τον εξωκυττάριο χώρο στον ενδοκυττάριο που είναι ηλεκτραρνητικός, όταν η κυτταρική μεμβράνη βρίσκεται σε κατάσταση ηρεμίας (κυρίως με τη δράση του Na + /H + ανταλλαγέα) pH=7,4 pH=7,0 (100 nEq/L) H+H+ -60 mV pH=6,4 H+H+ Na + H + =40 nEq/LH + =400 nEq/L Na + /H + ανταλλαγέας

13 ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ [Η + ] (λευκώματα) Τα λευκώματα περιέχουν πολλές αρνητικά φορτισμένες ρίζες στη δομή τους, οπότε η μεταβολή του pH μπορεί να μεταβάλλει τον βαθμό ιονισμού τους, γεγονός που σχετίζεται με την τρισδιάστατη μορφή τους και φυσικά με τον τρόπο αυτό μπορεί να αλλάξει η λειτουργία τους

14 ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ [Η + ] (ένζυμα) Ασκούν μεγάλο αριθμό λειτουργιών στον οργανισμό, με αποτέλεσμα μεταβολές του pH να έχουν σημαντικές επιπτώσεις Ενζυμική δραστηριότητα 7,4 pH Καμπύλη σχέσης pH και ενζυμικής δραστηριότητας Η μέγιστη απόδοση των ενζύμων διαπιστώνεται μέσα σ’ ένα πολύ στενό εύρος pH ([Η + ]), οπότε κάθε μεταβολή του μεταβάλλει και την απόδοσή τους

15 ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ [Η + ] (άλλες επιδράσεις) Οι μεταβολές στην ερεθισιμότητα των νεύρων και μυών περιλαμβάνονται μεταξύ των σημαντικότερων κλινικών εκδηλώσεων των διαταραχών του pH Στην καρδιά (αρρυθμίες, μείωση συσταλτικότητας και απάντησης στα ενδογενή και εξωγενή ινότροπα) Στο ΚΝΣ (η οξέωση προκαλεί μείωση και η αλκάλωση αύξηση της ερεθισιμότητας, κυρίως λόγω μεταβολής της [Ca ++ ]) Οι περισσότερες μεταβολικές διαδικασίες που είναι ζωτικής σημασίας, επηρεάζονται άμεσα ή έμμεσα από τις μεταβολές της [Η + ] και φυσικά από το pH είναι

16 ΣΧΕΣΗ [Η + ], [OH - ] ΚΑΙ pH [H + ]pH[OH - ]

17 ΣΧΕΣΗ [Η + ] ΚΑΙ pH pH[H + ] nEq/L 7,07,0100 7,17,180 7,350 7,440 7,720 8,010 Η μεταβολή αυτή αντιστοιχεί σε μεταβολή των Η + κατά 25% Αντίστοιχα η μεταβολή του ουρικού του ορού από 7,3 στα 7,4 mg% αντιστοιχεί σε μεταβολή μόνο κατά 1,4%

18 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ pH-I pH[H + ] Φυσιολογικές τιμές7,4040x10 -6 mEq/L Φυσιολογικά όρια7,37-7, x10 -6 mEq/L Όρια συμβατά με ζωή6,8-7, x10 -6 mEq/L Το pH είναι ένας τρόπος έκφρασης άκρως μικρών συγκεντρώσεων ενός οξέος σ’ ένα διάλυμα

19 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ pH-II ΑρτηριακόΦλεβικό pH7,407,36 HCO 3 - (mEq/L)20-24 PaCO 2 (mmHg) PaO 2 (mmHg)

20 ΟΞΥΑΙΜΙΑ ΑΛΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Ασυστολία Καρδιοπνευμονικό Collapse Θάνατος Τετανία Αρρυθμίες Θάνατος Διάγραμμα 17: Φαίνονται τα όρια οξυαιμίας και αλκαλαιμίας που είναι συμβατά με τη ζωή

21 ΠΩΣ ΔΙΑΤΗΡΕΙΤΑΙ ΑΛΚΑΛΙΚΟ ΤΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ; 1.Με την δράση των ρυθμιστικών διαλυμάτων (min) 2.Με την λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος (αποβολή CO 2 )(h) 3.Με την λειτουργία των νεφρών (d)

22 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ

23 ΣΗΜΑΣΙΑ ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ (πειράματα Swan & Pitts) Χορηγώντας 14 mEq H + /L σωματικών υγρών (ή nEq/L) διαπίστωσε μείωση του pH από 7,40=40 nEq στα 7,14=76 nEq H + (δηλαδή μία αύξηση των Η + κατά 36) Τι συνέβη με τα υπόλοιπα = nEq H + που δόθηκαν; Προφανώς δεν εξαφανίστηκαν μαγικά, αλλά εξουδετερώθηκαν από τη δράση των ρυθμιστικών διαλυμάτων των υγρών του οργανισμού Robert F. Pitts ( ) Συμπεράσματα: 1.Το σύστημα έχει πολύ μεγάλες δυνατότητες 2.Το σύστημα είναι άμεσο και αποτελεσματικό

24 Η αλκαλική παρακαταθήκη του οργανισμού είναι περίπου mEq και αρκούν για εξουδετέρωση φορτίου οξέων καθημερινής φυσιολογικής παραγωγής (κανονική δίαιτα) για ημέρες

25 Παράδειγμα 1: Ιονισμός οξέος σε διάλυμα Παράδειγμα 2: Ισχυρό οξύ Παράδειγμα 3: Ασθενές οξύ ΗΑ  Η + + Α - ΟξύΙόν Η + Συζευγμένη βάση ΗΑ  Η + + Α - Η αντίδραση πάει προς τα δεξιά, με αποτέλεσμα τον πλήρη ιονισμό του οξέος ΗΑ  Η + + Α - Υπάρχει μερικός ιονισμός και μία ισορροπία μεταξύ ΗΑ, Η + και Α - pk

26 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Είναι ουσίες που περιορίζουν σε κάποιο διάλυμα τις μεταβολές στη [Η + ] (δηλαδή του pH) όταν προστίθενται ή όταν αφαιρούνται Η + Πρόσθεση Η + λ.χ. ισχυρού οξέος (μείωση βαθμού ιονισμού ασθενούς οξέος) Αφαίρεση Η + λ.χ. από πρόσθεση ισχυρής βάσης (αύξηση βαθμού ιονισμού ασθενούς οξέος) Η αντίδραση μετακινείται προς τ’ αριστερά αφαιρώντας όλη την πλεονάζουσα ποσότητα Η + που προστέθηκε (δημιουργεί ΗΑ αφαιρώντας Η + ) Η αντίδραση μετακινείται προς τα δεξιά προσθέτοντας ποσότητα Η + και αποκαθιστώντας την ισορροπία (διασπώντας ΗΑ) ΗΑ  Η + + Α - k=[H + ][A - ]/[HA] Β - Na +

27 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Η + + HCO 3 -  H 2 CO 3 Προσθήκη οξέος Με λιγότερο ελεύθερο Η + το διάλυμα είναι λιγότερο όξινο εξ αιτίας του ρυθμιστικού διαλύματος Το δεύτερο χαρακτηριστικό των ρυθμιστικών διαλυμάτων είναι ότι η αντίδραση αδρανοποίησης των Η + είναι αναστρέψιμη και το Η + μπορεί να δοθεί πίσω HCO Η +  H 2 CO 3 Προσθήκη βάσεως

28 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Καμπύλη τιτλοποιήσης ισχυρού οξέος που προστίθεται σε ρυθμιστικό διάλυμα Ποσότητα οξέος Μικρή μεταβολή της [Η + ] ή του pH παρά την πρόσθεση μεγάλης ποσότητας οξέος [Η + ]

29 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ 1.Αποτελούνται από ένα ασθενές οξύ και την αντίστοιχη βάση του 2. Αντιδρούν σε λιγότερο από ένα δευτερόλεπτο προσθέτοντας στον οργανισμό ή αφαιρώντας απ’ αυτόν Η + 3.Περιλαμβάνουν: 1. HCO 3 - /H 2 CO 3 2.Hb - /HΗb 3.H 2 PO 4 - /HPO 4 -- /H 3 PO 4 4.Λευκώματα 5.Οστών αποτελούν το 90% των ρυθμ. διαλυμάτων

30 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ HCO 3 - /H 2 CO 3 Το HCO 3 - είναι το σημαντικότερο όλων διότι: 1.Βρίσκεται σε αφθονία 2.Μπορεί να προσδιοριστεί 3.Μπορεί να τροποποιηθεί/μεταβληθεί (από πνεύμονες και νεφρούς)

31 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ HCO 3 - /H 2 CO 3 Το HCO 3 - είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό διότι: 1) Το HCO 3 - μετατρέπεται σε CO 2, το οποίο αποβάλλεται διαμέσου των πνευμόνων (ανοικτό σύστημα) κατά την αντίδραση Η + + HCO 3 -  H 2 CO 3  Η 2 Ο + CO 2 2) Το HCO 3 - αναπαράγεται από τους νεφρούς 3) Το CO 2 είναι λιποδιαλυτό, μπορεί και διαχέεται εύκολα διαμέσου των κυτταρικών μεμβρανών, οπότε τα αποτελέσματα της δράσης του ρυθμιστικού αυτού διαλύματος μεταφέρονται γρήγορα στον ενδοκυττάριο χώρο

32 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Hb - /HΗb Η ιστιδίνη της ιμιδαζόλης μπορεί να προσλάβει ένα Η + Είναι 6 φορές αποτελεσματικότερη από τα λευκώματα (λόγω 2πλάσιας ποσότητας και 3πλάσιου αριθμού ιστιδίνης/μόριό της) Η Hb - όταν συνδέεται με Ο 2 τείνει να απελευθερώσει Η + (στους πνεύμονες) και γίνεται ισχυρότερο οξύ (αποδίδει ευκολότερα Η + ) Η Hb - όταν εκτίθεται σε οξέα (ιστοί) και περιβάλλον με χαμηλότερη συγκέντρωση Ο 2 παρέχει Ο 2, γίνεται ασθενέστερο οξύ και προσλαμβάνει Η + (τριχοειδή) N NH πρωτεΐνη N NH 2 + πρωτεΐνη  Η+Η+

33 ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ pH ΣΤΗ ΣΥΝΔΕΣΗ ΤΟΥ Ο 2 ΜΕ Hb Σε δεδομένη τάση Ο 2 η συγγένεια του Ο 2 με την Hb μειώνεται σε οξέωση (ιστοί), οπότε παρέχεται Ο 2, ενώ στους πνεύμονες όπου αποδίδεται CO 2 διευκολύνεται η πρόσληψη Ο 2 από την Hb (φαινόμενο Bohr)

34 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Ερυθρά και HCO 3 - (το ενδοκυττάριο CO 2 είναι φυσιολογικά χαμηλό) Μεταφέρουν το CO 2 των ιστών στους πνεύμονες με τρεις διαφορετικούς τρόπους: 1.Μετά από σχηματισμό HCO 3 - (70%) 2.Με σχηματισμό καρβαμιδο-ενώσεων (20%) 3.Διαλελυμένο στο πλάσμα (10%)

35 CO 2 Η 2 Ο + H 2 CO 3 HCO 3 - Η+Η+ + Hb  H:Hb CI - ΕΡΥΘΡΟ Κ.Α. HCO 3 - ΙΣΤΟΙ CO 2 Η 2 Ο + H 2 CO 3 HCO 3 - Η+Η+ + Hb  H:Hb CI - ΕΡΥΘΡΟ Κ.Α. HCO 3 - ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Ερυθρά και HCO 3 -

36 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Σύστημα λευκωμάτων (το αφθονότερο του οργανισμού) Τα λευκώματα και κυρίως η λευκωματίνη περιέχουν ασθενή οξέα και βάσεις μέσα στα μόριά τους (έχουν ελεύθερα καρβοξύλια και ελεύθερες αμινοομάδες) και υπάρχουν: 1.Εξωκυττάρια (κυρίως στο πλάσμα) 2.Ενδοκυττάρια και 3.Στα οστά (θεμέλια ουσία με τεράστιες δυνατότητες) R R NH 2 ---C---COOH  NH 2 ---C---COO - + H + H R COOH---C---NH 2 + H +  COOH---C---NH 3 + H H

37 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Σύστημα φωσφόρου (H 2 PO 4 - /HPO 4 -- /H 3 PO 4 ) -Δεν είναι σημαντικό για το αίμα λόγω της χαμηλής του συγκέντρωσης -Είναι σημαντικό για τα ούρα και τον ενδοκυττάριο χώρο pk=2 pk=6,8 pk=12 H 3 PO 4  H + + H 2 PO 4 -  H + + H + + HPO 4 --  PO H + H 2 O + CO 2 H 2 CO 3 HCO 3 - H+H+ ΕΣΚ Σωληναριακός αυλός Περισωληναριακός χώρος H+H+ Na + 1 3Na + 2K + 2 Na + 3 HPO Na + NaH 2 PO 4 Αθρ. ΣΚ Περισωληναριακός χώρος CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - H+H+ 4 CI - 5

38 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Συστήματα οστών-Ι 1.Τα οστά συμμετέχουν πιθανά ως ρυθμιστικά συστήματα σε οξείες οξεοβασικές διαταραχές (δράση μικρής αξίας) 2.Επιδρούν ως μεγάλης διάρκειας προμηθευτές ρυθμιστικών διαλυμάτων (ειδικά σε περιπτώσεις παρατεταμένων μεταβολικών οξεώσεων)

39 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Συστήματα οστών-ΙΙ Οι κρύσταλλοι του υδροξυαπατίτη περιέχουν CO 2 και HCO 3 - Οι μικροσκοπικοί κρύσταλλοι του υδροξυαπατίτη έχουν τεράστια επιφάνεια (κάθε γραμμάριο οστού έχει m 2 ), ενώ τα οστά έχουν πολύ καλή αιμάτωση, δομή που επιτρέπει την γρήγορη κινητοποίηση του Ca ++ Green & Kleeman 1991, Ganong 1991 Η απελευθέρωση Ca ++ από τα οστά είναι ο σημαντικότερος μηχανισμός που εμπλέκεται στη χρόνια μεταβολική οξέωση

40 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ-ΧΩΡΟΙ

41 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Αναπνευστικές οξεοβασικές διαταραχές: - Κυρίως αντιμετωπίζονται από ενδοκυττάρια ρυθμιστικά συστήματα -99% σε αναπνευστική οξέωση -97% σε αναπνευστική αλκάλωση Μεταβολικές οξεοβασικές διαταραχές: -Κυρίως αντιμετωπίζονται από τα εξωκυττάρια ρυθμιστικά συστήματα -40% των μεταβολικών οξεώσεων -70% των μεταβολικών αλκαλώσεων

42 ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΕΙΣ - ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ

43 CO 2 : Η αποβολή του ρυθμίζεται από το αναπνευστικό σύστημα και χρειάζονται 1-3 λεπτά για να απαντήσουν οι πνεύμονες σε μεταβολή του pH που οφείλεται στο CO 2 και να το επαναφέρουν προς τα φυσιολογικά επίπεδα HCO 3 - : Η αποβολή του ρυθμίζεται από τους νεφρούς και χρειάζονται ώρες έως ημέρες για να απαντήσουν σε μία μεταβολή του pH που οφείλεται σε μεταβολή των HCO 3 - και να το επαναφέρουν προς τα φυσιολογικά επίπεδα

44 ΝΕΦΡΟΙ

45 ΣΗΜΑΣΙΑ ΝΕΦΡΩΝ ΣΤΗΝ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ pH Σε περίπτωση οξέωσης •Αποβάλλουν ελεύθερα Η + (μικρή ποσότητα) γι’ αυτό και τα ούρα είναι όξινα •Αποβάλλουν Η + συνδεμένα με ρυθμιστικά διαλύματα (PO 4 -- ) •Αποβάλλουν Η + συνδεμένα με την ΝΗ 3 των ούρων Σε περίπτωση αλκάλωσης •Αναστέλλουν την έκκριση Η + •Αναστέλλουν τη σύνθεση ΝΗ 3 •Αποβάλλουν αλκαλικά ούρα με υψηλή συγκέντρωση HCO 3 - και μικρή ποσότητα τιτλοποιήσιμων οξέων

46 ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO 3 - ΣΤΑ ΤΜΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΣΩΛΗΝΑΡΙΩΝ

47 ΑΛΗΘΕΙΕΣ Ενώ στα εγγύς σωληνάρια επαναρροφάται σχεδόν το σύνολο του διηθούμενων HCO 3 -, στα άπω σωληνάρια τα ούρα οξινοποιούνται (εδώ αποβάλλονται mEq Η + /24h) με αποτέλεσμα να διατηρείται η οξεοβασική ισορροπία

48 ΟΞΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ % απόσταση κατά μήκος του νεφρώνα pH ούρων Εγγύς σωληνάρια Αγκύλη Henle Αθροιστικά σωληνάρια [Η + ]=0, mEq/L [Η + ]=0,09995=0,1 mEq/L [Η + ]=0, mEq/L

49 Κατά την επαναρρόφηση των HCO 3 - δεν υπάρχει καθαρή έκκριση Η +, αφού το CO 2 του σωληναριακού αυλού όταν εισέρχεται στα κύτταρά του, συνδέεται με Η 2 Ο και σχηματίζει H 2 CO 3, το οποίο διασπάται και παρέχει εκ νέου Η + και HCO 3 - Η διαφορές στην επαναρρόφηση των HCO 3 - μεταξύ εγγύς και αθροιστικού σωληναρίου είναι ότι: 1.Στα αθροιστικά σωληνάρια στην κυτταρική μεμβράνη του αυλού (ελεύθερη) δεν υπάρχει καρβονική ανυδράση 2. Στα αθροιστικά σωληνάρια η επαναρρόφηση των HCO 3 - γίνεται από ειδικό τύπο κυττάρων (intercalated- εμβόλιμα) και δεν εξαρτάται από την επαναρρόφηση του Na +

50 Γλουταμίνη 2ΝH οξυγλουταρικό οξύ 2HCO 3 - ΝH3ΝH3 H+H+ Na + H+H+ ΝH4+ΝH4+ Σωληναριακός αυλός Περισωληναριακός χώρος Η + -ATPάση CO 2 + H 2 O HCO 3 - H+H+ CI - H+H+ Na + HPO 4 -- NaH 2 PO 4 Περισωληναριακός χώρος ΑΝΑΓΕΝΗΣΗ HCO ΕΚΚΡΙΣΗ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΙΜΗΣ ΟΞΥΤΗΤΑΣ 2. ΕΚΚΡΙΣΗ ΑΜΜΩΝΙΟΥ HCO 3 -

51 ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ

52 Ο αερισμός των πνευμόνων καθορίζεται από τη λειτουργία αυτών καθ’ εαυτών των πνευμόνων, του ΚΝΣ και το νευρομυϊκό σύστημα (θωρακικό κύτος) Το CO 2 διέρχεται εύκολα τις κυτταρικές μεμβράνες και οι μεταβολές του επηρεάζουν γρήγορα και το ενδοκυττάριο pH (δεν ισχύει το ίδιο και για τα HCO 3 - ) ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ

53 ΣΧΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ ΚΑΙ pH Η σχέση αυτή φαίνεται από δύο ισότητες: 1.pH=pk + log [HCO 3 - /0,03xPaCO 2 ] 2.PaCO 2 =0,863 x [Vco 2 /V A ] Vco 2 : Παραγόμενο CO 2 οργανισμού (ml/min) V A : Κυψελιδικός αερισμός (L/min)

54 ΗΠΑΡ

55 ΗΠΑΡ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ-Ι Ως μεταβολικά ενεργό όργανο συμμετέχει στην οξεοβασική ισορροπία αφού μπορεί να παράγει ή να καταναλώνει Η + Αυτό φαίνεται από τα παρακάτω: 1.Παράγει CO 2 από την πλήρη οξείδωση υδατανθράκων και λιπών 2.Μεταβολίζει οργανικά οξέα (γαλακτικό, κετοξέα, αμινοξέα) καταναλώνοντας Η + 3.Μεταβολίζει το ΝΗ Παράγει πρωτεΐνες (λευκωματίνη) -Είναι το σημαντικότερο μη μετρήσιμο ανιόν -Είναι ένα εξωκυτττάριο ρυθμιστικό διάλυμα -Μεταβολή των επιπέδων της συνοδεύεται από οξεοβασικές διαταραχές αμινοξύ COOH NH 3

56 1. Καθημερινά από τον μεταβολισμό των ουδέτερων αμινοξέων παράγονται στο ήπαρ περίπου 1000 mEq HCO 3 - και 1000 mEq NH Τα περισσότερα αδρανοποιούνται κατά την παραγωγή ουρίας κατά την αντίδραση : 2NH HCO 3 -  H 2 N-CO-NH 2 + CO 2 + 3H 2 O ΗΠΑΡ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ-ΙΙ

57 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

58 Ορισμός Η μεταβολική οξέωση δεν είναι μία νόσος, αλλά μία βιοχημική διαταραχή, που προκαλείται από την ρήξη της ισορροπίας μεταξύ παραγωγής και αποβολής οξέων στον οργανισμό

59 Συχνότητα - επιδημιολογία - θνητότητα 1.Συχνότητα: Άγνωστη 2.Επιδημιολογία: Δεν υπάρχει προτίμηση της ΜΟ σε φύλο, ηλικία και καταγωγή 3.Θνητότητα: Εξαρτάται από την αιτία και την δυνατότητα αποκατάστασής της

60 ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ (Na + )-[(CI - +HCO 3 - ) + (Λευκώματα + Οργανικά οξέα + SO 4 --, PO 4 -- κ.ά)]= 0 (12) mEq/L] Με βάση το χάσμα ανιόντων οι ΜΟ διακρίνονται σ’ αυτές με φυσιολογικό και με αυξημένο ΧΑ (140)-[(104+24)+= 0= 0 (Na + ) - (CI - + HCO 3 - ) = Χάσμα ανιόντων (12 mEq)

61 Οφείλεται κυρίως στη λευκωματίνη (αλλά και στη SO 4 --, PO 4 -- ) Έχει αξία η εκτίμησή του, αν το εργαστήριο δίνει αξιόπιστες τιμές CI -

62 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ 1.Φυσιολογικό χάσμα ανιόντων Γαστρεντερικές απώλειες HCO 3 - Νεφρικές απώλειες HCO 3 - Εξωγενής λήψη (NH 4 CI, αμινοξέων) Νεφρικές δυσλειτουργίες (ΧΝΑ) 2. Αυξημένο χάσμα ανιόντων Κετοξέωση Νεφρική ανεπάρκεια Σαλικυλικά Δηλητηριάσεις (Μεθανόλη, Αιθανόλη) Γαλακτική οξέωση

63 ΜΝΗΜΟΤΕΧΝΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ ΜΟ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΧΑ MUDPILES Methanol Uremia Diabetes Paraldehyde, Phenformin Iron, Isoniazide Lactate Ethanol, Ethylenoglycol Salicylate KUSMAUL Ketoacidosis Uremia Salicylate Methanol Αιθυλενογλυκόλη Uremia Lactate (KUSMAUL, MUDPILES, MUDPILERS, AT MUDPILES)

64 1. Σε αμιγή υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση η αύξηση των CI - στο πλάσμα ισούται με την μείωση των HCO Η αύξηση του ΧΑ συνοδεύεται από ίση μείωση των HCO 3 - ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ

65 1. Μεταβολική οξέωση α. Φυσιολογικό β. Αυξημένο 2. Μεταβολική αλκάλωση α. Αυξημένο (  ανιονικού φορτίου λευκωμάτων) β. Αύξηση γλυκόλυσης (αύξηση παραγωγής γαλακτικού) Χάσμα ανιόντων-II μη διαγνωστικό >20 πιθανή ΜΟ με ΧΑ >29 βέβαιη ΜΟ με ΧΑ (Na + )-(CI - +HCO 3 - )=12 mEq/L

66 Αιτιολογία-Παθογένεια

67 Αιτιολογία 1.Μειωμένη νεφρική αποβολή οξέων 1. ΧΝΑ 2. Άπω ΝΣΟ 3. Υποαλδοστερονισμός (ΝΣΟ IV) 2. Αυξημένη παραγωγή–χορήγηση οξέων 1. Κετοξέωση, γαλακτική οξέωση 2. Σαλικυλικά, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη, αμινοξέα 3. Απώλεια διττανθρακικών (νεφρική-εντερική) 1. Διάρροια, συρίγγια, ουρητηροσιγμοειδοστομίες 2. Εγγύς ΝΣΟ, ακεταζολαμίδη

68 Παθογένεια ΑίτιαΥπεύθυνα οξέα 1.Αιθυλενογλυκόλη (γλυκολικό, οξαλικό) 2.Μεθανόλη(φορμικό) 3.Τοξικότητα από σίδηρο(γαλακτικό) 4.Ισονιαζίδη(γαλακτικό) 5.Παραλδεϋδη (φορμικό) 6.Σαλικυλικά(γαλακτικό -αναστολή κύκλου Krebs ) 7.Υπερσίτιση με λεύκωμα(PO 4 --, SO 4 -- καταβολισμός αμινοξέων ) 8.Τολουένιο(βενζοϊκό) 9.Μαζική ραβδομυόλυση (καταβολισμός ενδοκ. οξέων) 10.Διαβήτης (β-οξείδωση λιπαρών οξέων) 11.Shock-υπόταση(γαλακτικό) 12.ΧΝΑ (θειϊκό, φωσφορικό, ουρικό, ιππουρικό)

69 Κλινική εικόνα

70 Η κλινική σημειολογία της μεταβολικής οξέωσης αρχίζει όταν pH =7,20-7,25

71 Κλινικές εκδηλώσεις-Ι 1.Νευρολογικές εκδηλώσεις 1.Υποτονία 2.Λήθαργος, κώμα 3.Συμφόρηση 4.Σπαστικότητα 3. Άλλες εκδηλώσεις 1. Ναυτία, επίμονοι έμετοι 2. Μυαλγίες 3. Υποθερμία 4. Διέγερση συμπαθητικού 2. Αναπνευστικό 1. Υπεραερισμός (αναπνοή Kussmaul) 2. Δύσπνοια 3.  Αποδέσμευση Ο 2 από Hb και μείωση 2,3-DPG <<<Διαστολή εγκεφαλικών αγγείων <<<Χαμηλό pH

72 4. Κυκλοφορικό 1. Μείωση ουδού αρρυθμιών (κοιλιακή μαρμαρυγή) 2. Μείωση συσταλτικότητας μυοκαρδίου -Υπόταση -Καρδιακή ανεπάρκεια (πνευμονικό οίδημα) -Ταχυκαρδία 3. Περιφερική διαστολή αρτηριολίων 4. Περιφερική φλεβοσύσπαση 5. Αύξηση πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων 6. Αντίσταση στη δράση των κατεχολαμινών Κλινικές εκδηλώσεις-ΙΙ

73 5. Μεταβολικές 1. Αύξηση μεταβολικών αναγκών 2. Αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης 3. Αναστολή αναερόβιας γλυκόλυσης 4. Μείωση σύνθεσης ATP 5. Αύξηση πρωτεϊνικού καταβολισμού 6. Μείωση μεταβολισμού γαλακτικού από ήπαρ Κλινικές εκδηλώσεις-ΙΙΙ

74 Αντιρρόπηση

75 ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ 1.Δράση εξωκυττάριων ρυθμιστικών διαλυμάτων (HCO 3 - /H 2 CO 3 ) 2.Δράση ενδοκυττάριων ρυθμιστικών διαλυμάτων (πρωτεϊνών, φωσφορικών, οστών) Ανταλλαγή Na + -H + (63%) Ανταλλαγή Κ + -Η + (26%) Ανταλλαγή CI - -HCO 3 - (10%) 3.Αναπνευστική αντιρρόπηση Αύξηση αποβολής CO 2 4.Νεφρική αντιρρόπηση Αύξηση αποβολής ΝΗ 4 + HCO 3 - pH=pk + log 0,03 x PaCO 2

76 Αναπνευστική αντιρρόπηση

77 Αναπνευστική αντιρρόπηση μεταβολικής οξέωσης Ο υπεραερισμός που αποτελεί την αναπνευστική αντιρρόπηση της μεταβολικής οξέωσης, περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1874 από τον Kussmaul σε ασθενείς με διαβητική κετοξέωση Η αύξηση του αερισμού αρχίζει μέσα σε λεπτά από την έναρξη της οξέωσης, αυξάνει σημαντικά σε 2 ώρες και ολοκληρώνεται σε ώρες Adolf Kussmaul ( )

78 Αντιρρόπηση μεταβολικής οξέωσης (αναμενόμενη PaCO 2 ) 1. Η μέγιστη αναμενόμενη αντιρρόπηση είναι : PaCO 2 =1,5 x (HCO 3 - ασθενούς) + 8 mmHg  2 Τα παραπάνω ισχύουν σε μεταβολική οξέωση διάρκειας πάνω από 12 ώρες 2. Η PaCO 2 μειώνεται κατά 1,2 mmHg για κάθε μείωση των HCO 3 - κατά 1 mEq/L 3. PaCO 2 =Οι δύο τελευταίοι δεκαδικοί του pH

79 Όρια αντιρρόπησης Η κατώτερα επίπεδα της PaCO 2 είναι τα 8-10 mmHg επειδή στο επίπεδο αυτό: 1.Επέρχεται έντονη κόπωση των αναπνευστικών μυών, με αποτέλεσμα την μείωση της προσπάθειας αερισμού που υπήρχε 2.Όταν επιτυγχάνεται η μέγιστη μείωση της PaCO 2, το pH του ΕΝΥ βελτιώνεται αισθητά, με αποτέλεσμα να χάνεται το ερέθισμα που προκάλεσε την ταχύπνοια και την μείωση της PaCO 2 Η αναπνευστική αντιρρόπηση της ΜΟ δεν είναι ποτέ πλήρης

80 Νεφρική αντιρρόπηση

81 Φυσιολογικά Ανώτερο φυσιολογικό όριο Μέγιστη διέγερση mEq/24h Τ.Ο. ΝΗ 4 + Τ.Ο. ΝΗ 4 + Τ.Ο. ΝΗ 4 +

82 Διάγνωση

83 Χαμηλά διττανθρακικά σημαίνουν: 1.Μεταβολική οξέωση 2.Αντιρρόπηση αναπνευστικής αλκάλωσης 3.Εργαστηριακό λάθος HCO 3 - pH=pk + log 0,03 x PaCO 2

84 Xάσμα ανιόντων 1. Αυξημένο χάσμα 1.Κετοξέωση 2.Γαλακτική οξέωση 3.Ουραιμική οξέωση 4.Τοξίνες (εξωγενείς) 2. Φυσιολογικό χάσμα 1.Νεφρικές απώλειες διττανθρακικών 2.Εντερικές απώλειες διττανθρακικών 3.Αυξημένη παραγωγή οξέων 4.Μειωμένη αποβολή οξέων Το ΧΑ χρησιμεύει για την εκτίμηση της αιτίας της μεταβολικής οξέωσης ?

85 Ωσμωτικό χάσμα Ωσμωτικό χάσμα=Προσδιοριζόμενο-Υπολογιζόμενο Χρήσιμο στη διάγνωση των ΜΟ από τοξικές αλκοόλες και γλυκόλες Υπολογιζόμενο=1,86 x Na + Γλυκόζη:18 + Ουρία:6 (σε mΕq/L)

86 Θεραπεία

87 1.Κλειδί της θεραπείας είναι η ακριβής διάγνωση της αιτίας 2.Χρειάζεται υποστηρικτική θεραπεία 3.Στις περισσότερες των περιπτώσεων δεν χρειάζονται διττανθρακικά

88 Χορήγηση διττανθρακικών-Ι Η χορήγηση διττανθρακικών είναι απαραίτητη: 1. Στη ΧΝΑ 2. Στη χρόνια διάρροια 3. Στα παγκρεατικά συρίγγια 4. Σε άλλες νεφρικής αιτιολογίας οξεώσεις Χορηγούνται μόνο σε σοβαρή μεταβολική οξέωση (pH<7,1 και HCO 3 - <5 mEq/L)

89 Πριν τη χορήγηση διττανθρακικών επιβάλλεται ο προσδιορισμός του καλίου του ορού αφού η επιδείνωση της υποκαλιαιμίας μπορεί να προκαλέσει: 1. Νευρομυϊκές εκδηλώσεις 2. Εκδηλώσεις από την καρδιά (αρρυθμίες) Χορήγηση διττανθρακικών-ΙΙ Na + x K + Ca ++ x Mg ++

90 Η μη σωστή χρήση των διττανθρακικών μπορεί να προκαλέσει: Υπερνατριαιμία Υπερωσμωτικότητα Υπερογκαιμία (καρδιακή κάμψη) Υποκαλιαιμία Παλίνδρομη αλκάλωση Παράδοξη οξέωση του ΚΝΣ (αύξηση PaCO 2 ) Χορήγηση διττανθρακικών-ΙΙΙ HCO 3 - pH=pk + log 0,03 x PaCO 2

91 Υπολογισμός ελλείμματος διττανθρακικών Έλλειμμα = Χώρος HCO 3 - x Δ HCO 3 - (mEq/L) Χώρος HCO 3 - = [0,4+(2,6:HCO 3 - )] x KgΣΒ

92 Α. Χορήγηση: Το 50% μέσα σε 2-6 ώρες Β. pH στόχος 1. pH στόχος > 7,20 2. H + (63)=24xPaCO 2 /HCO 3 - Χορήγηση διττανθρακικών Δεν είναι απαραίτητη η πλήρης αποκατάσταση των HCO 3 -

93 Θεραπεία (μηχανικός αερισμός) Ασθενείς με μεταβολική οξέωση που χρειάζονται μηχανικό αερισμό μπορεί να επιδεινώσουν την οξέωση, αν δεν ληφθεί υπόψη και δεν διατηρηθεί ο υπεραερισμός των πνευμόνων

94 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

95 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (αίτια) Είναι η συχνότερη απλή οξεοβασική διαταραχή που διαπιστώνεται σε βαριά πάσχοντες ασθενείς 1. Χλωριοευαίσθητες (80%)2. Χλωριοανθεκτικές ΓαστρεντερικόΈμετοι- Παροχετεύσεις γαστ. υγρών- ΝεφροίΔιουρητικάΥπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο Bartter Σοβαρή υποκαλιαιμία 3. Φόρτιση με διττανθρακικά (μεταγγίσεις, σύνδ. γάλακτος αλκάλεος) 4. Άλλα αίτια (κατάχρηση καθαρτικών, υπολευκωματιναιμία κ.ά)

96 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ 1. Μηχανισμοί που αυξάνουν τα HCO Μηχανισμοί που τα διατηρούν αυξημένα -Υποογκαιμία -Υποκαλιαιμία Η υποκαλιαιμία αυτή καθ’ εαυτή προκαλεί αλκάλωση και η αλκάλωση υποκαλιαιμία

97 έμετοι Η + Κ + CI - απώλεια υγρών υποογκαιμία HCO 3 - H 2 CO 3 H+H+ HCO 3 - ΕΕΣ  Na +  HCO 3 - ΑΕΣ (ALD  )  Na +  HCO 3 - Η υποκαλιαιμία οφείλεται σε νεφρική αποβολή κι όχι στις απώλειες από τον στόμαχο ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ και ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΕΜΕΤΩΝ Οι νεφροί θυσιάζουν την οξεοβασική ισορροπία για χάρη της αποκατάστασης της υποογκαιμίας CI -

98 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ ΑΥΛΟΣΑΠΩΣΩΛΗΝΑΡΙΟΥΑΥΛΟΣΑΠΩΣΩΛΗΝΑΡΙΟΥ Σωληναριακό κύτταρο Υποκαλιαιμία Κ+Κ+ Κ+Κ+ Η+Η+ Η+Η+ ALD Η+Η+ Η+Η+ H + -ATPάση HCO 3 - H 2 CO 3 HCO 3 - Κ+Κ+ Κ+Κ+ Na + Na + -K + -ATPάση  ΝΗ 4 + Παίζει ρόλο και η εγγύς επαναρρόφηση του Na +

99 Τα κλινικά σημεία της μεταβολικής αλκάλωσης είναι ελάχιστα και σχετίζονται με την υποκαλιαιμία, την υποξαιμία και την τετανία ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (κλινική εικόνα) 1.Εκδηλώσεις υποκαλιαιμίας  Μυϊκή αδυναμία, κράμπες  Καρδιακές αρρυθμίες 2. Εκδηλώσεις υποξαιμίας 3. Εκδηλώσεις τετανίας  Αυξημένη νευρομυϊκή ερεθισιμότητα (αισθητική, κινητική οδός)  Παραισθήσεις, αιμωδίες (άκρων, περιστοματικές)  Μυϊκές κράμπες, λαρυγγόσπασμος  Θετικά σημεία Chvostek και Trousseau

100 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (αντιρρόπηση-Ι) 1. Αναπνευστική (ολοκληρώνεται σε 12-24h) PaCO 2 = (0,9xHCO 3 - )+9 PaCO 2 =  0,6 mmHg για κάθε 1 mEq  των HCO 3 - Μέγιστη PaCO 2 =52 mmHg 2. Νεφρική Δυσμενής επίδραση Η αλκαλιαιμία καταστέλλει την αναπνοή (επίδραση στους χημειοϋποδοχείς του στελέχους) Δεν υπάρχει πλήρης αντιρρόπηση επειδή η υπερκαπνία και η υποξαιμία διεγείρουν την αναπνοή

101 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (αντιρρόπηση-ΙΙ) Οι νεφροί σε μεταβολική αλκάλωση αντιρροπούν κανονικά αν δεν παρεμβληθούν οι γιατροί (με την υποογκαιμία που συνήθως προκαλούν δεν τους επιτρέπουν να αντιρροπήσουν)

102 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (θεραπεία) 1. Αντιμετώπιση αιτίας 2. "υποχλωραιμίας 3. "υποκαλιαιμίας 4. Σπειρονολακτόνη 5. Ακεταζολαμίδη 6. Οξινοποιητικοί παράγοντες (NH 4 CI) 7. Άλλα θεραπευτικά μέσα Αναστολείς Η 2 υποδοχέων Ινδομεθακίνη (σ. Bartter) Τριαμπτερένη (σ. Liddle) 8. Αιμοκάθαρση

103 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ συνώνυμο της υπερκαπνίας

104 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (φυσιολογία)  Τα επίπεδα του CO 2 σε υγιή άτομα αποτελούν τον κύριο διεγέρτη της αναπνοής  Ο κυψελιδικός αερισμός (ακόμη και με μικρή αύξηση της PaCO 2 ) αυξάνεται σε φυσιολογικά άτομα με ρυθμό 2-4 L για κάθε 1 mmHg αύξησης της PaCO 2  Η υποξαιμία διεγείρει την αναπνοή όταν η PaO 2 μειωθεί στα mmHg

105 ΟΞΕΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ Ο κίνδυνος προέρχεται κυρίως από την υποξαιμία Διακοπή αερισμού για 4 min προκαλεί θάνατο, οπότε αυξάνεται η PaCO 2 κατά 4-5 mmHg

106 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (παθοφυσιολογία) Οι βασικές αιτίες της αναπνευστικής ανεπάρκειας είναι: 1.Ο ανεπαρκής κυψελιδικός αερισμός 2.Η ανεπαρκής ανταλλαγή αερίων στις κυψελίδες Η συχνότερη αιτία αναπνευστικής οξέωσης είναι η ΧΑΠ

107  Εκδηλώσεις της παθολογικής κατάστασης που την προκάλεσε  Η σημειολογία εξαρτάται από την σοβαρότητα της διαταραχής και την ταχύτητα εγκατάστασής της  Εκδηλώσεις υπερκαπνίας (υπερκαπνική εγκεφαλοπάθεια)  Διέγερση αναπνοής  Αγγειοδιαστολή εγκεφαλικών αγγείων (οίδημα εγκεφάλου)  Κεφαλαλγία, υπνηλία, σύγχυση  Διέγερση ΚΝΣ (σε πολύ υψηλά επίπεδα PaCO 2 καταστολή ΚΝΣ)  Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις  Αύξηση καρδιακής παροχής και αγγειοδιαστολή  Ταχυκαρδία, έντονο σφυγμικό κύμα  Αρρυθμίες (οφείλονται κυρίως στην υποξαιμία) ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (κλινική εικόνα) Το πρώτο σημείο αναπνευστικής οξέωσης κατά τη διάρκεια επεμβάσεων είναι η εμφάνιση κοιλιακής μαρμαρυγής

108 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (αντιρρόπηση-Ι) 1. Οξεία αναπνευστική αντιρρόπηση (εξουδετερωτική) - Μέγεθος:  HCO 3 - κατά 1 για κάθε  PaCO 2 κατά 10 -Ταχύτητα: 10 min 2. Χρόνια αναπνευστική οξέωση -Μέγεθος:  HCO 3 - κατά 4 για κάθε  PaCO 2 κατά 10 -Ταχύτητα: 3-5 ημέρες

109 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ( αντιρρόπηση-ΙΙ ) Σε αναπνευστική οξέωση οι νεφροί αντιρροπούν με μεταβολική αλκάλωση (κατακρατούν HCO 3 - ), οπότε μία γρήγορη επαναφορά της PaCO 2 στα φυσιολογικά επίπεδα οδηγεί σε μεταβολική αλκάλωση HCO 3 - pH=pk+log 0,03xPaCO 2

110 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (θεραπεία-Ι)  Απαγορεύεται η χρήση κατασταλτικών του ΚΝΣ  Συστήνεται αποφυγή αντιϊσταμινικών  Σε κωματώδεις ασθενείς χορήγηση :  Ναλοξόνης (narcan) για την πιθανότητα λήψης ναρκωτικών ουσιών  Φλουμαζενίλης (flumazenil) για τον φόβο λήψης βενζοδιαζεπινών Σε χρόνια ΑΟ συστήνεται διακοπή καπνίσματος, μείωση ΣΒ (σε παχύσαρκους) Δεν υπάρχει χρόνος αναμονής για εργαστηριακή επιβεβαίωση της αναπνευστικής οξέωσης

111 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (θεραπεία-ΙΙ) 1. Οξείας α. Αποκατάσταση κυψελιδικού αερισμού (βατότητα οδών) β. Βελτίωση αναπνευστικής λειτουργίας (αναρ. εκκρίσεων) γ. Χορήγηση οξυγόνου δ. Χορήγηση διττανθρακικών 2. Χρόνιας α. Βελτίωση αναπνευστικής λειτουργίας β. Χορήγηση οξυγόνου γ. Υποβοήθηση αναπνοής δ. Διουρητικά και αλκαλοποιητικά Να μην μειώνεται η PaCO 2 περισσότερο από 10 mmHg/h (κίνδυνος υπότασης) Προσοχή στη χορήγηση Ο 2 (<2 L/min 25%)

112 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

113 Η συχνότερη αιτία υποκαπνίας είναι η υποξαιμία (PaO 2 <60 mmHg) Η συνηθέστερη αιτία κεντρικής αναπνευστικής αλκάλωσης είναι το άγχος (υστερικός υπεραερισμός)

114 Νοσοκομειακός ασθενής με ανεξήγητο υπεραερισμό και αναπνευστική αλκάλωση πρέπει να ελέγχεται για ενδεχόμενο ύπαρξης ΣΗΨΗΣ

115 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (αντιρρόπηση-Ι) 1. Οξεία (<6h) Ταχύτητα: 10 min  HCO 3 - κατά 2 mEq για κάθε  PaCO 2 κατά 10 mmHg 2. Χρόνια Ταχύτητα: >24 h  HCO 3 - κατά 5 mEq για κάθε  PaCO 2 κατά 10 mmHg

116 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (αντιρρόπηση-ΙΙ) Η μοναδική οξεοβασική διαταραχή κατά την οποία η αντιρρόπηση είναι σε θέση να αποκαταστήσει πλήρως τα επίπεδα του pH είναι η χρόνια αναπνευστική αλκάλωση

117 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (εργαστηριακά ευρήματα) 1.Μικρή αύξηση ΧΑ (απόδοση Η + από τα λευκώματα) 2.Μείωση Κ + ορού (μετακίνηση ενδοκυττάρια-ανταλλαγή με Η + ) 3.Μείωση PO 4 – ορού (η αλκάλωση διεγείρει την γλυκόλυση) 4.Μείωση Ca ++ (αύξηση σύνδεσης με λευκωματίνη)

118 1.Ευρήματα και εκδηλώσεις υποκείμενης νόσου 2.Σημειολογία υποξαιμίας (μείωση ροής αίματος στον εγκέφαλο κατά 4% για κάθε mmHg μείωσης της PaCO 2 ) 3.Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις 1.Μείωση καρδιακής παροχής 2.Ισχαιμία μυοκαρδίου 3.Αρρυθμίες 4.Σημειολογία υποκαπνίας 1.Αγγειοσύσπαση (σημειολογία στην οξεία ΑΑ) 1.Έκπτωση πνευματικών λειτουργιών 2.Εφιδρώσεις 3.Αίσθημα παλμών 4.Εμβοές ώτων 5.Ναυτία, έμετοι κ.ά 6.ΚΝΣ (ευερεθιστότητα, αίσθημα κενού στο κεφάλι, ζάλη, σύγχυση) 5.Σημειολογία υπασβεστιαιμίας (αυξημένη σύνδεση Ca ++ με λευκώματα) ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (κλινική εικόνα) Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την ταχύτητα εγκατάστασης της υποκαπνίας

119 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (διάγνωση) Σε αναπνευστική αλκάλωση πρέπει πρώτα απ’ όλα να ελέγχουμε την PaO 2 (μήπως και ο υπεραερισμός οφείλεται σε υποξία;) και την πιθανότητα αναπνευστικού νοσήματος Αν δεν υπάρχει κάτι τέτοιο επιβάλλεται να σκεφτούμε κάτι που διεγείρει το ΚΝΣ (πόνος, άγχος, εγκεφαλική βλάβη), φάρμακα (σαλικυλικά), αναπνευστήρας ή/και κύηση

120 1.Σε νοσοκομειακούς ασθενείς η αναπνευστική αλκάλωση συνοδεύεται από αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα 2.Όταν PaCO 2 <20-25 mmHg συνήθως υποκρύπτεται σοβαρή νόσος κι αυτό αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (πρόγνωση)

121 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (θεραπεία-Ι) 1.Συνήθως δεν είναι απαραίτητη (pH<7,55) 2.Πρώτη προτεραιότητα αποτελεί η αντιμετώπιση της υποξαιμίας (αν υπάρχει) 3.Απαγορεύονται τα κατασταλτικά της αναπνοής 4.Επανεισπνοή εκπνεόμενου αέρα σε υστερικό υπεραερισμό (σ. Da Costa) 5.β-αναστολείς σε άτομα με υπερδραστηριότητα ΚΝΣ

122 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΛΚΑΛΩΣΗΣ (θεραπεία-ΙΙ) 1. Χρήζουν αντιμετώπισης όσοι ασθενείς έχουν κλινικά συμπτώματα αλκάλωσης 2. Προσπάθεια ελάττωσης HCO 3 - Ακεταζολαμίδη HCI ή NH 4 CI 3. Μηχανικός αερισμός 4. Αντιμετώπιση βασικής νόσου

123 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ

124 ΒΗΜΑΤΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ 1.pH (φυσιολογικό, οξυαιμία, αλκαλιαιμία) 2.PaCO 2 (φταίει για την μεταβολή το CO 2 ; Αν όχι αποτελεί αντιρρόπηση) 3.HCO 3 - (φταίει για την μεταβολή το HCO 3 - ; Αν όχι αποτελεί αντιρρόπηση) 4.Όταν η μεταβολή του pH εξηγείται τόσο από την PaCO 2 όσο και από τα HCO 3 -, η πρωταρχική διαταραχή διαπιστώνεται από την μεγαλύτερη επί τοις % μεταβολή 5.Μέγεθος-βαρύτητα διαταραχής (ήπια, μέτρια, μεγάλη) 6.Αντιρρόπηση -Χωρίς αντιρρόπηση ισχύει η σχέση: 12 = 0,1 = 6 -Σε οξεία μεταβολή δεν υπάρχει αντιρρόπηση -Συνήθως η τυπική αντιρρόπηση βρίσκεται στη μέση της αναμενόμενης HCO 3 - pH=pk+log 0,03xPaCO 2

125 Μεταβολική οξέωση Μείωση PaCO 2 =1-1,2 για κάθε μείωση HCO 3 - κατά 1 mEq/L Μεταβολική αλκάλωση Αύξηση PaCO 2 κατά 0,6 mmHg για κάθε 1 mEq/L αύξησης HCO 3 - Αναπνευστική οξέωση Οξεία: Αύξηση HCO 3 - κατά 1 για κάθε αύξηση της PaCO 2 κατά 10 Χρόνια: Αύξηση HCO 3 - κατά 4 για κάθε αύξηση της PaCO 2 κατά 10 Αναπνευστική αλκάλωση Οξεία: Μείωση HCO 3 - κατά 2 για κάθε μείωση της PaCO 2 κατά 10 Χρόνια: Μείωση HCO 3 - κατά 5 για κάθε μείωση της PaCO 2 κατά 10 ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΑΠΛΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

126 1. Υπάρχουν όταν το pH είναι φυσιολογικό και παράλληλα είναι παθολογικά, τόσο τα HCO 3 - όσο και η PaCO 2 2. Όταν η κατεύθυνση μεταβολής των HCO 3 - και της PaCO 2 είναι αντίθετη 3. Η αντιρρόπηση ποτέ δεν επαναφέρει το pH στα φυσιολογικά επίπεδα (εκτός της χρ. αναπν. αλκάλωσης). Αν συμβαίνει κάτι τέτοιο έχουμε μικτή διαταραχή 4. Πολλές διαγνώσεις μικτών διαταραχών τίθενται από το ιστορικό του ασθενούς ΜΙΚΤΕΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

127 Σας ευχαριστώ


Κατέβασμα ppt "ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Κ. ΜΑΥΡΟΜΑΤΙΔΗΣ Νεφρολόγος."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google