Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα Ποικίλες οξεοβασικές διαταραχές-I Myth Busting!!! Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα Ποικίλες οξεοβασικές διαταραχές-I Myth Busting!!! Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα Ποικίλες οξεοβασικές διαταραχές-I Myth Busting!!! Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής ισορροπίας 7ο Σεμινάριο Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ: Προεδρείο: Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ: Ποικίλες οξεοβασικές διαταραχές-Ι Προεδρείο: Β. Βαργεμέζης, Ν. Νικολακάκης Σεπτεμβρίου 2013 Συνεδριακό Κέντρο «ΑΡΚΑΔΙΑ» Κομοτηνή Σάββατο, 21 Σεπτεμβρίου Καθηγητής Γεώργιος Ι. Μπαλτόπουλος Διευθυντής ΠανΜΕΘ Γ.O.Ν.K. “ Οι ΄Αγιοι Ανάργυροι”

2 Δήλωση συμφερόντων για τα τελευταία 4 χρόνια- Conflict of Interest Υποστήριξη έρευνας 1/2ετία –BIOTEST AG, Germany – Astellas Για υπηρεσίες συμβούλου (advisory board meetings ) 1/έτος –Astellas- MSD- Novartis-Pfizer- Gilead Sciences Honoraria για διαλέξεις 1.5/έτος –Novartis- BIOTEST AG, Roche Diagnostics, Astellas,Pfizer, Gilead Sciences

3 Principles of Acid-base balance interpretation Acid can be defined as a proton (H + ) donor Molecules that dissociate in solution to  H + Physiologically important acids include : –Carbonic acid (H 2 CO 3 ) –Phosphoric acid (H 3 PO 4 ) –Pyruvic acid –Lactic acid

4 Principles of Acid-base balance interpretation Base can be defined as a proton (H + ) acceptor Molecules capable of accepting a H + ion Physiologically important bases include : –Bicarbonate (HCO 3 - ) –Biphosphate (HPO 4 -2 ) –Lactate -

5 A great amount of Η + ions is produced daily, which is reused for several biochemical reactions and therefore there is not any need to be excreted 1.Lactic Acid: mEq/24h 2.ADP: mEq/24h 3.ATP: mEq/24h 4.Mitochondria: mEq/24h mEq/24h Re Usable Acids

6 Μεταβολικά διάφορα ?

7 Από τους υδατάνθρακες στο γαλακτικό Σίτος, οίνος και γιαουρτάκι !!!! C 6 H 12 O 6  2 CH 3 CHOHCOOH Glucoselactic acid Homolactic fermentation 1 mole of glucose fermentation yields two moles of lactic acid Heterolactic fermentation 1 mole of glucose fermentation yields 1 mole each of lactic acid, ethanol and carbon dioxide C 6 H 12 O 6  CH 3 CHOHCOOH+ C 2 H 5 OH + CO 2 Glucose lactic acid +ethanol + carbon dioxide

8 The fates of Pyruvate Μετατροπή σε αλανίνη Μετατροπή σε γλυκόζη με νεογλυκογένεση Μετατροπή σε γαλακτικό Μεταβολισμός σε CΟ 2 και Η 2 Ο Basal lactate production 0.8 mmol/kg/h (1.300 mmol /day)

9 Glycolysis, Kreb’s cycle and oxidative phosphorylation Phypers B, JMT Pierce.Lactate physiology in health and disease. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2006; 6 (3) : lactate/pyruvate ratio 4:1 to 10:1 1 ATP

10 PDH -phosphatase -kinase Dephosphorylated PDH (active) Phosphorylated PDH (Inactive) Dephosphorylation PDH phosphatase insulin. Mg & Ca PDH kinase Acetyl-CoA/CoA, ATP/ADP, NADH/NAD PDH kinase inhibition Ca, Dichloroacetate & pyruvate Phosphorylation

11 Lactic Acid –Lactate ion: Reference ranges Lower limitUpper limitUnit Venous mg/dL mmol/L Arterial mg/dL mmol/L MB= 89 gr/mol pKa=3,86 CH 3 CHOHCOOΗ ↔ CH 3 CHOHCOO - + H + Robergs RA, Ghiasvand F, Parker D. Biochemistry of exercise-induced metabolic acidosis Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 2004; 287: mEq ή 1 mmol= 89 mg. Πόσα Κcal/L??? Κcal/L= 5

12 THE CONSTRUCT OF LACTIC ACID AND LACTIC ACIDOSIS Robergs RA, Ghiasvand F, Parker D. Biochemistry of exercise-induced metabolic acidosis Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 2004; 287: Archibald V. HillOtto Meyerhof Περιέγραψαν το τρόπο δημιουργίας γαλακτικού στον οργανισμό Nobel το 1922 Sahlin K, Harris RC, Nylind B, and Hultman E. Lactate content and pH in muscle samples obtained after dynamic exercise. Pflu¨gers Arch 367:143–149, 1976

13 Lactic acidosis: Let’s define it !!! Hyperlactataemia, lactic acidaemia and acidosis Hyperlactataemia refers to an elevated plasma concentration of lactate anions either formed endogenously from lactic acid dissociation or come from an exogenous source with an infusion of a lactate-containing solution In clinical practice lactic acidaemia may be defined as a pH 5 mmol/L Lactic acidaemia typically develops as a result of endogenously produced lactic acid with lactate being measured as the dissociated base

14 Healthy vs cardiogenic shock patients 2.5 mmol/kg sodium lactate infused in 15 min 60 % of exogenous lactate was metabolized via oxidation whereas most of the remaining lactate increased glucose production via gluconeogenesis Nalos M, McLean AS, Huang S. Revisiting Lactate in Critical Illness J.-L. Vincent (Ed.), Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013, 413DOI / _34, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

15 Βασικές αρχές κυτταρικού μεταβολισμού Τα κύτταρα χρειάζονται συνεχή παροχή ενέργειας που προέρχεται από το ATP: ATP = ADP + Pi + H + + energy Όταν η προσφορά οξυγόνου στο κύτταρο είναι επαρκής, τα κύτταρα χρησιμοποιώντας ADP, Pi, και H + στα μιτοχόνδρια ξαναφτιάχνουν ATP. Κατά την διάρκεια της υποξίας, η υδρόλυση του ATP οδηγεί σε συσσώρευση H + και Pi στο κυτταρόπλασμα Άρα, η υδρόλυση του ATP είναι στην πράξη η πηγή της ενδοκυττάριας οξέωσης και όχι η παραγωγή γαλακτικού από την γλυκόζη που ούτε παράγει ούτε καταναλώνει H + Αν η προσφορά οξυγόνου είναι επαρκής, οι μεταβολίτες του ATP χρησιμοποιούνται στα μιτοχόνδρια και το ενδοκυττάριο γαλακτικό αυξάνεται χωρίς οξέωση

16 Lactate and blood gas analyses in four patients with different circulatory insufficiency 23 yrs ♀ hallux valgusTourniquet on lower extremity v. suphena magna 2.1 Lac mmol/ L pH yrs ♂ arteriosclerosis Clamping of aorta abd v. iliaca inf 3.6 Lac mmol/ L pH yrs ♀ Warm Sepsis iv. cath. Infection v. cuva sup. 2.2 Lac mmol/ L pH yrs ♂ Cold Sepsis intra abd. Focus v. cava inf 10.1 Lac mmol/ L pH yrs ♂ MOF Lactate, pH, and blood gas analysis in critically ill patients WALDAU T, LARSEN VH, J. B & N. FOGH-ANDERSEN Acta Anaesthesiol Scand 1995: 39: Supplementum107,

17 CASE REPORT: Survival from profound metabolic acidosis due to hypovolaemic shock. A world record? Di Rollo N, Caesar D, Ferenbach DA, Dunn MJG BMJ Case Rep doi: /bcr A 65 year old man presented to the emergency department after a collapse at home. No preceding symptoms or illness. Past Medical History –atrial fibrillation, gout and acne rosacea and his drugs comprised digoxin, aspirin, omeprazole and oxytetracycline. He did not receive warfarin. ED –Shocked with cool peripheries and hypotension, atrial fibrillationwith, HR 90 /min, BP 80/40 mm Hg. –Mild, diffuse tenderness at his epigastrium, no peritonism, no evidence of GI blood loss. –WBC 16.0×10 9 /l, haemoglobin 12,6 g/dl. –Venous blood gas analysis showed a lactate level of 5,4 mmol/l –ED treatment: 3 L 0.9% NaCl in 2h  Rapid deterioration with severe abdominal pain  adrenaline infusion / rapid sequence induction and intubation in the ED  brief pulseless electrical activity (PEA) cardiac arrest  transferred to OR for an emergency laparotomy OR –Bleeding from the distal splenic artery  splenectomy + 10 units of packed red cells, 8 units of fresh frozen plasma and 2 pools of platelets –ICU admission  5 days MV + RRT  RRT  Discharge absolutely healthy

18 End of Surgery OR arrival

19 63yr ♂ στο ΤΕΠ PMH –five-day history of vomiting and feeling generally unwell –9 yrs type 2 diabetes (metformin 850 mg tds ), hypertension and chronic renal impairment (Cr169 μmol/L) ED Findings –oriented, RR28/min,SpO2 97% on air –HR 80/min, BP 160/50 mmHg, gl 4.9 mmol/dL ED Suddenly agitation & collapse –HR35/min, SBP80 mmHg  atropine-apnoeic-PEA cardiac arrest  6 min CPR-recovered  ICU  MV (3 days) & RRT x5 days Spencer C, Randic L, Butler J. Survival following profound lactic acidosis and cardiac arrest: does metformin really induce lactic acidosis? The Journal of the Intensive Care Society (JICS) of UK. 2009;10: (0.6) Post cardiac arrest ABGs 36 hrs post icu admission 29.2 (0.6)

20 Ιστορική αναδρομή Kompanje EJO, Jansen TC, van der Hoven B, Bakker J. The first demonstration of Lactic Acid in Human blood in Shock by Johann Scherer ( ) in January Intensive Care Med 2007; 33: Ιανουαρίου 1843: Η 23χρονη Eva Rumpel γέννησε ένα υγιές βρέφος 9 Ιανουαρίου 1843, τo βράδυ:  επώδυνη + μετεωρισμένη κοιλιά / πυρετός / εφίδρωση / ταχυσφυγμία / έντονη δίψα. Αγωγή: αφαιμάξεις και υποκλυσμοί 10 Ιανουαρίου 1843, τo βράδυ: επιδείνωση  σύγχυση / ταχύπνοια / ψυχρά άκρα / ταχυσφυγμία / απώλεια συνείδησης. Αγωγή: Νέα αφαίμαξη 11 Ιανουαρίου :30 π.μ. η ασθενής κατέληξε. Νεκροτομή : πυώδης ενδομητρίτιδα / πύον ενδοκολπικά / πνευμονικό οίδημα / shock liver / shock spleen. Αίμα από την καρδιοκέντηση  γαλακτικό Folwarczny (1858): το γαλακτικό βρίσκεται σε αίμα ασθενών - εν ζωή - με σηψαιμία και λευχαιμία Clausen (1925): αναγνώρισε τη συσσώρευση γαλακτικού οξέος ως αιτίου οξεοβασικών διαταραχών Cohen & Woods (1976): κατέταξαν τα αίτια της γαλακτικής οξέωσης ανάλογα με την παρουσία ή όχι επαρκούς ιστικής οξυγόνωσης

21 Το «ισοζύγιο» του γαλακτικού Κύριοι παραγωγοί γαλακτικού –μύες –εγκέφαλος –έντερο –ερυθρά αιμοσφαίρια κάνουν γλυκόλυση αλλά δεν έχουν μιτοχόνδρια) Κύριοι καταναλωτές γαλακτικού –γαλακτικό  πυροσταφυλικό και χρησιμοποίηση του στον κύκλο του Krebs Ήπαρ νεφροί καρδιά (και οι μύες σε τιμές γαλακτικού > 4 mmol/L) –Γαλακτικό (γλυκονεογένεση)  γλυκόζη ήπαρ νεφροί (και επί πλέον απέκκριση (ουδός 6-10 mmol/l)

22 Το «ισοζύγιο» του γαλακτικού Αύξηση Γαλακτικού –↑ πυροσταφυλικό στο κυτταρόπλασμα > την ικανότητα χρησιμοποίησής του από τα μιτοχόνδρια Ελάττωση προσφορά Ο 2 στα μιτοχόνδρια (ιστική υποξία) PDH block (Η Β1 είναι cofactor) Επιτάχυνση μεταβολισμού της γλυκόζης Μεταβολικά νοσήματα ↓ Ρυθμού κατανάλωσής του από τα άλλα όργανα

23 Γιατί και πότε μετριέται το γαλακτικό Ιστική υποάρδευση Οδηγός και τελικός στόχος σε ανάνηψη ασθενών με Shock Εκτίμηση ηπατικής λειτουργίας μετά μεταμόσχευση ήπατος Μελέτη ασθενών με χάσμα ανιόντων J Intensive Care Med 1998; 13:

24 Γαλακτική οξέωση Ιστορικό  Άσκηση  Shock-Ιστική υποξία  Κρίσεις «Ε»  Φάρμακα Φυσική εξέταση  Σημεία ιστικής υπο-άρδευσης  Υπόταση-Ψυχρά άκρα  Ολιγουρία  Κακή επικοινωνία  Αναπνοή Kussmaul  Πυρετός ή υποθερμία Μετρήστε Γαλακτικό!!!! Baker J, Jansen TC. Don’t take vitals, take a lactate. Intensive Care Med 2007;33:

25 Γαλακτική οξέωση τύπου Α & Β

26 Αντιμετώπιση γαλακτικής οξέωσης Απομάκρυνση του γενεσιουργού αιτίου NaHCO 3 & Carbicarb (Na 2 CO 3 και NaHCO 3 ) –σε σοβαρή μεταβολική οξέωση ( pH < 7,15-7,20) Dichloroacetate Δεν φάνηκε να βελτιώνει την επιβίωση Stacpoole PW, et al. A controlled clinical trial of dichloroacetate for treatment of lactic acidosis in adults: The Dichloroacetate-Lactic Acidosis Study Group. N Engl J Med 1992; 327: Αιμοκάθαρση Συνύπαρξη με νεφρική ανεπάρκεια- μετφορμίνη

27 Ιστική υποξία από Τραύμα & Γαλακτικό Το γαλακτικό ήταν υψηλότερο σε αυτούς που πέθαναν Φυσιολογικό γαλακτικό (<2 mmol/L) εντός 24ώρου  100% επιβίωση Φυσιολογικό γαλακτικό σε ώρες  78% επιβίωση Φυσιολογικό γαλακτικό σε > 48 ώρες  14% επιβίωση Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993; 35: 584-8; discussion 588-9

28 Γαλακτικό και σήψη  Ασθενείς με σοβαρή σήψη/σηπτικό σοκ συχνά παρουσιάζουν ↑ γαλακτικό που μπορεί να συνοδεύεται από οξέωση  Αυξημένη παραγωγή? Ελαττωμένη κάθαρση? Συνδυασμός?  Γαλακτικό σε ηρεμία:1 mmol/L  Γαλακτικό στην οξεία νόσο (κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ): ≈ 2 mmol/L στο 40% των ασθενών Critical Care 2009, 13:R90 (doi: /cc7918)  Γαλακτικό στα πρωτόκολλα σήψης: 2 ή 3 ή 4 ή 5 mmol/L Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345: Αυξημένο γαλακτικό στο αίμα μπορεί να συνυπάρχει με οξέωση ή με αλκάλωση ή με φυσιολογικό pH

29

30 Sepsis /Shock EGDT-2001 Κριτήριο εισόδου στη μελέτη: Lactate Κριτήριο στόχος/παρακολούθησης στη μελέτη: S CV O2 E. RIVERS et al EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK. N Engl J Med 2001;345: Mortality: 46.5% 30.5%P< 0.009

31 Lactate and glucose metabolism in severe sepsis and cardiogenic shock Revelly J-P, Tappy L, Martinez A, Bollmann M, Cayeux M-C, Berger MM, Chioléro RL Crit Care Med 2005; 33:2235–2240 Conclusions: –In patients suffering from septic or cardiogenic shock, hyperlactatemia was mainly related to increased production, whereas lactate clearance was similar to healthy subjects. –Increased lactate production was concomitant to hyperglycemia and increased glucose turnover, suggesting that the latter substantially influences lactate metabolism during critical illness.

32 Juneja D, et al. Admission hyperlactatemia: Causes, incidence, and impact on outcome of patients admitted in a general medical intensive care unit. J Crit Care Jun; 26(3):  Αναδρομική μελέτη σε 653 ασθενείς ΜΕΘ  Group 1: γαλακτικό > 2 mmol/L (30.47%)  Group 2: γαλακτικό < 2 mmol/L  Γαλακτικό επιβιώσαντες: 1,64 ± 1,56 mmol/L  Γαλακτικό αποβιώσαντες: 4,77 ± 4,72 mmol/L P = 0,001

33 Relative hyperlactatemia and hospital mortality in critically ill patients: a retrospective multi-centre study Nichol et al. Critical Care 2010, 14:R ασθενείς ΜΕΘ/ μετρήσεις γαλακτικού 24 μετρήσεις ανά ασθενή !!! LA εισαγωγής Μέγιστο LA

34 Relative hyperlactatemia and hospital mortality in critically ill patients: a retrospective multi-centre study Nichol et al. Critical Care 2010, 14:R25 Γαλακτικό εντός φυσιολογικών ορίων: –Όσο πιο μεγάλη η συγκέντρωση τόσο πιο μεγάλη η θνητότητα !!!!

35 Multi-Center Study of Early Lactate Clearance (6h) as a Determinant of Survival in Patients with Presumed Sepsis Arnold RC et al. Shock 2008; 32: >10% from initial <10% from initial p< / % 122/ %

36 Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation, coagulation, apoptosis, organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock Nguyen et al. Journal of Inflammation 2010; 7:6 Goal-directed therapy in 220 severe sepsis and septic shock patients Lactate clearance was defined as the percent change in lactate levels after six hours from a baseline measurement in the ED ± 42.3 n= ± 7.5 n= ± 6.6 n= ± 7.1% n=55 p < 0.01 Για κάθε 10%  του γαλακτικού η θνητότητα  11%

37 Early Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit Patients: A Multicenter, Open-Label, Randomized Controlled Trial Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 752–761 Περίοδος παρακολούθησης

38 Early Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit Patients: A Multicenter, Open-Label, Randomized Controlled Trial Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 752–761 Μετά από adjustment, το lactate group είχε μικρότερη θνητότητα (HR, 0.61; 95% CI, ; P = 0.006), μικρότερα SOFA scores μεταξύ 9-72 ωρών, πρωιμότερη διακοπή ινοτρόπων και μηχανικού αερισμού και βραχύτερη παραμονή στη ΜΕΘ Lactate -20% 2 h

39 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ To αυξημένο γαλακτικό δεν σημαίνει οξέωση!!! Επί αυξημένου γαλακτικού, συνυπάρχουσα οξέωση οφείλετε στην υδρόλυση της ATP Το αυξημένο γαλακτικό σε σηπτικό ασθενή συνοδεύεται από αυξημένη θνητότητα Αδυναμία μείωσης του γαλακτικού, υπό μέγιστη αγωγή, συνοδεύεται από αυξημένη θνητότητα Όσο πιο μικρή η μείωση τόσο πιο μεγάλη η θνητότητα Αυξημένο Γαλακτικό > 2 mmol/L –  αυξημένη θνητότητα Φυσιολογικό Γαλακτικό –  αυξημένη θνητότητα ανάλογα με το τεταρτημόριο Κάθαρση γαλακτικού –  αυξημένη θνητότητα όσο πιο μειωμένη είναι η κάθαρση


Κατέβασμα ppt "Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα Ποικίλες οξεοβασικές διαταραχές-I Myth Busting!!! Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google