Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

1 Διαταραχές ύδατος και νατρίου του οργανισμού 1 Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "1 Διαταραχές ύδατος και νατρίου του οργανισμού 1 Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1

2 1 Διαταραχές ύδατος και νατρίου του οργανισμού 1 Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος

3 2 Φυσιολογία του ύδατος και του Na + 2

4 33 Ολικό σωματικό βάρος (άνδρες) Ολικό σωματικό βάρος (γυναίκες)

5 4 Διαμερίσματα του ύδατος στον οργανισμό 4 Εξωκυττάριο υγρό (20% σωματικού βάρους) Πλάσμα 4% Διάμεσο 16% Εξωκυττάριο υγρό (40% σωματικού βάρους) Κανόνας « »

6 5 Διακυτταρικό υγρό Μέρος του εξωκυττάριου υγρού (περίπου 1%) Είναι σημαντικό και περιλαμβάνει:  ΕΝΥ  Περικαρδιακό υγρό  Υγρό πλευροδιαφραγματικών χώρων  Αρθρικό υγρό  Ενδοφθάλμιο υγρό  Εκκρίσεις πεπτικού 5

7 6 Ο λιπώδης ιστός περιέχει 10% Η 2 Ο, ενώ ο μυϊκός 70-75% 6

8 7 Διαφορές στα υγρά του οργανισμού Ηλικιωμένοι: Έχουν % λιγότερα υγρά από τους νεαρούς ενήλικες Γυναίκες: Έχουν % λιγότερα υγρά από τους άνδρες Διότι: Οι ηλικιωμένοι έχουν μικρότερη μυική μάζα Οι γυναίκες έχουν περισσότερο λίπος 7

9 8 Ιοντική σύνθεση υγρών οργανισμού Ca 2+ Mg 2+ K+K+ Na + Cl - PO 4 3- Οργανικά ανιόντα HCO 3 - Λευκώματα ΚατιόνταΑνιόντα ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΣ 8

10 9 Σύνοψη ιοντικής σύνθεσης ΔιάμεσοςΠλάσμαΚύτταρα 9

11 10 Παράγοντες που επηρεάζουν την μετακίνηση υγρών και ηλεκτρολυτών Μεμβράνες Είδη μεταφοράς Διάχυση Διευκολυνόμενη διάχυση Ενεργητική μεταφορά Δυνάμεις Ωσμωτική πίεση Υδροστατική πίεση Κολλοειδωσμωτική πίεση (ΚΩΠ) 10

12 11 Φυσιολογία μεμβρανών 11

13 12 Ωσμωτική πίεση 12

14 13 Ωσμωτική πίεση (ώσμωση) Μετακίνηση ύδατος μεταξύ δύο διαμερισμάτων διαμέσου ημιδιαπερατής μεμβράνης, αλλά όχι οι διαλυμένων ουσιών Η μετακίνηση συμβαίνει από τη χαμηλή συγκέντρωση διαλυμένης ουσίας προς την υψηλή Για να επιτευχθεί δεν απαιτεί ενέργεια 13

15 14 Όλα τα υγρά του οργανισμού βρίσκονται σε ωσμωτική ισορροπία (εκτός από πρόσκαιρες μεταβολές και επίσης εκτός από το μυελό του νεφρού) Ωσμωτικότητα 14

16 15 Ωσμωτική πίεση Είναι η πίεση που απαιτείται για να διακοπεί η ωσμωτική μετακίνηση του ύδατος μεταξύ δύο χώρων με διαφορετική συγκέντρωση διαλυμένης ουσίας στο διάλυμα 15 Διαλύτης Διάλυμα Ημιδιαπερατή μεμβράνη

17 16 Η ωσμωτικότητα ρυθμίζει την κατανομή του ύδατος μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου 16

18 17 Ωσμωτικότητα Όσο υψηλή είναι η ωσμωτικότητα, τόσο μικρότερη είναι η συγκέντρωση του ύδατος 17

19 18 Υπάρχουν διπλάσια ωσμώλια στον ενδοκυττάριο χώρο (κυρίως Κ + και οργανικές ενώσεις του φωσφόρου) σε σύγκριση με τον εξωκυττάριο (κυρίως Na + και τα συνοδά ανιόντα CI - και HCO 3 - ) και για το λόγο αυτό τα 2/3 του ολικού Η 2 Ο βρίσκονται ενδοκυττάρια, ενώ το 1/3 εξωκυττάρια 18

20 19 Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 Ο σημαντικότερος παράγοντας κατακράτησης του Η 2 Ο ενδοκυττάρια είναι τα ανιόντα του χώρου αυτού, τα οποία είναι αδύνατο να απομακρυνθούν από αυτόν 19

21 20 Αυτός είναι ο λόγος που ο ενδοκυττάριος όγκος υγρών ρυθμίζεται από τη συγκέντρωση του Na + του ορού, για το μεγαλύτερο μέρος του Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin

22 21 Ο ενδοκυττάριος χώρος δρα ως ρεζερβουάρ Η 2 Ο Εμποδίζει τις μεγάλες μεταβολές της ΩΠ του εξωκυττάριου χώρου

23 22 Μετακινήσεις ύδατος 22

24 23 Μετακινήσεις ύδατος Μετακινήσεις ύδατος μέσα στον εξωκυττάριο χώρο Ο εξωκυττάριος όγκος υγρών ανακατανέμεται συνεχώς Η ανακατανομή αφορά στο λεμφικό και στο φλεβικό σύστημα (πλάσμα) 23

25 24 Μετακινήσεις ύδατος οργανισμού Στο επίπεδο των τριχοειδών μετακινούνται καθημερινά 8-12 L Η 2 Ο Η λέμφος συνιστά καθημερινά έναν όγκο 1-2,5 L 180 L υγρών διηθούνται/24ωρο στα σπειράματα (GFR x min 24ώρου), τα περισσότερα από τα οποία επαναρροφώνται Στο λεπτό έντερο εκκρίνονται και επαναρροφώνται καθημερινά 8-9 L Η 2 Ο 24

26 25 Όταν ο οργανισμός χάνει Η 2 Ο – Ο όγκος του πλάσματος μειώνεται – Η συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών αυξάνεται Όταν ο οργανισμός χάνει ηλεκτρολύτες – Μειώνεται η ωσμωτική του πίεση – Ο όγκος του πλάσματος μειώνεται Μετακινήσεις ύδατος 25

27 26 Η μετακίνηση των υγρών από τον διάμεσο προς τον ενδαγγειακό χώρο γίνεται με ρυθμό 0,25-0,56 L/ώρα 26

28 27 Κολλοειδωσμωτική πίεση (ΚΩΠ) 27

29 28 ΚΩΠ: Η πίεση που ασκείται από τα κολλοειδή (πρωτεΐνες, όπως η λευκωματίνη) 28

30 29 Και η κολλοειδωσμωτική πίεση ρυθμίζει την κατανομή του ύδατος μεταξύ ενδαγγειακού και διαμέσου χώρου 29

31 30 Μετακίνηση υγρών στα τριχοειδή Η ποσότητα και η κατεύθυνση μετακίνησης προσδιορίζονται από:  Την τριχοειδική υδροστατική πίεση  Την ΚΩΠ του πλάσματος  Την υδροστατική πίεση του διαμέσου χώρου  Την ΚΩΠ του διαμέσου χώρου 30

32 31 Ανταλλαγή υγρών μεταξύ τριχοειδών και ιστών 31

33 32 Η λευκωματίνη κατανέμεται ανισότιμα στον ενδαγγειακό και διάμεσο χώρο (φυσιολογικά βρίσκεται σε πυκνότητα 40 g/L στον αγγειακό και 10 g/L στο διάμεσο χώρο) και δεν υπάρχει στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα Freshwater-Turner et al, Anaesthesia

34 33 Επισήμανση Σε συνθήκες με αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα (λ.χ. λοιμώξεις, φλεγμονώδεις καταστάσεις), πρωτεΐνες μετακινούνται από τον ενδαγγειακό χώρο και εισέρχονται στο διάμεσο Εάν παράλληλα τα λεμφαγγεία δεν είναι σε θέση να απάγουν την αυξημένη αυτή ποσότητα, προκαλείται διάμεσο οίδημα Στους πνεύμονες, η διαδικασία αυτή μπορεί να οδηγήσει στο σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) 33

35 34 Υδροστατική πίεση Η δύναμη που ασκείται από ένα υγρό που βρίσκεται μέσα σ’ ένα διαμέρισμα Ωθεί το ύδωρ έξω από το αγγειακό σύστημα στο επίπεδο των τριχοειδών 34

36 35 Κατανομή ύδατος 35

37 36 Κατανομή ύδατος (πιθανές περιπτώσεις) Πρώτη  Φυσιολογική κατανομή μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου Δεύτερη  Παθολογική συσσώρευση ύδατος στο διάμεσο χώρο (οίδημα) 36

38 37 Τρίτη  Συσσώρευση ύδατος σε μέρη του οργανισμού όπου δεν είναι εύκολο να γίνει ανταλλαγή με τον εξωκυττάριο χώρο. Δηλαδή το ύδωρ παγιδεύεται και δεν είναι διαθέσιμο για κάποια ανάγκη (λ.χ. ασκίτης) Κατανομή ύδατος 37

39 38 Δημιουργία οιδήματος Η μετακίνηση πλάσματος στο διάμεσο χώρο προκαλεί το οίδημα και μπορεί να οφείλεται σε:  Αύξηση της υδροστατικής πίεσης  Μείωση της ΚΩΠ  Αύξηση της ΚΩΠ στο διάμεσο χώρο 38

40 39 Οίδημα: Κατάσταση όπου ύδωρ μετακινείται από τον ενδαγγειακό χώρο στο διάμεσο 39

41 40 Ισοζύγιο ύδατος 40

42 41 Ανάγκες ύδατος 1,5 L/m 2 επιφάνειας σώματος/24ωρο ml/kgΣB/24ωρο 41

43 42 Ομοιοστασία Η 2 Ο και ηλεκτρολυτών (ωσμώλια) Η νεφρική δυνατότητα απώλειας Η 2 Ο εξαρτάται από το φορτίο των διαλυμένων ουσιών και από τα επίπεδα της ADH 42 mOsm 24ώρου/50 = L ύδατος που μπορούν να αποβληθούν

44 43 Κάθε g προσλαμβανόμενης πρωτεΐνης αποδίδει 5 mOsm ουρίας 43 Ημερήσια mOsm = 400 από ηλεκτρολύτες από ουρία

45 44 Ισοζύγιο ύδατος Πεπτικό σύστημα – Το κυρίαρχο σύστημα κέρδους ύδατος Συν η μικρή ποσότητα από το μεταβολικό ύδωρ Ουροποιητικό σύστημα – Το κυρίαρχο σύστημα αποβολής ύδατος 44

46 45 Ισοζύγιο ύδατος Το μεταβολικό Η 2 Ο είναι αυτό που παράγεται κατά την οξείδωση (μεταβολισμό) των τροφών Υπολογίζεται ότι είναι ml/24ωρο (5 ml/kgΣΒ) 45

47 46 Ισοζύγιο ύδατος ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΑΠΟΒΟΛΗ Μη ελεγχόμενη: Φαγητό & ποτάΆδηλες και υποχρεωτικές απώλειες Ρυθμίζεται από : ΔίψαADH (νεφρική αποβολή Η 2 Ο) 46

48 47 Ρύθμιση του ισοζυγίου του ύδατος Υποθαλαμική - Υποφυσική(Δίψα, ADH) Επινεφριδιακή (φλοιική)(ALD) Νεφρική(AG-II, ANP, ALD, ADH) Καρδιακή(ANP, BNP) Γαστρεντερική(ADH, ALD) Άδηλες απώλειες(Δέρμα, Πνεύμονες) 47

49 48 Υποθαλαμική - Υποφυσική ρύθμιση 48

50 49 Υποθαλαμική - Υποφυσική ρύθμιση (Δίψα - ADH) Ωσμωυποδοχείς στον υποθάλαμο αντιλαμβάνονται την ένδεια ή την περίσσεια ύδατος Σε ένδεια: Διεγείρεται η δίψα και η απελευθέρωση ADH Σε περίσσεια: Μειώνεται η ωσμωτικότητα του πλάσματος και αυξάνεται η κάθαρση ελευθέρου ύδατος 49

51 50 Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 Οι ωσμωυποδοχείς συνδέονται, τόσο με το κέντρο της δίψας, όσο και με ένα άλλο που ευθύνεται για την απελευθέρωση της ADH και σε:  τονικότητας (συρρίκνωση κυττάρων)  Δίψας Οπίσθιος λοβός υπόφυσης Άλλοι διεγέρτες  ADH Ν4ΕΦΡΟΙ (αντιδιούρηση) 50

52 51 Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009  Τονικότητας (εξοίδηση κυττάρων)  Δίψας Οπίσθιος λοβός υπόφυσης - -  ADH ΝΕΦΡΟΙ (διούρηση) 51 Οι ωσμωυποδοχείς συνδέονται, τόσο με το κέντρο της δίψας, όσο και με ένα άλλο που ευθύνεται για την απελευθέρωση της ADH και σε:

53 52 Δίψα 52

54 53 Δίψα Η ικανότητα των ζώων και των ανθρώπων να «μετρούν» την προσλαμβανόμενη ποσότητα υγρών είναι σημαντική, επειδή εμποδίζει τη δημιουργία υπερυδάτωσης Μετά από τη λήψη ύδατος από κάποιο άτομο, χρειάζονται min για να απορροφηθεί και να κατανεμηθεί στον οργανισμό Αν το αίσθημα της δίψας δεν υποχωρούσε αμέσως μετά τη λήψη νερού, το άτομο θα συνέχιζε να πίνει πολύ περισσότερο και τελικά θα οδηγούνταν σε υπερυδάτωση και υπερβολική αραίωση των υγρών του οργανισμού Πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι τα ζώα πίνουν ακριβώς την απαραίτητη ποσότητα για να επαναφέρουν την ΩΠ του πλάσματος και τον όγκο στο φυσιολογικό 53

55 54 Διέγερση της δίψας Υπερωσμωτική (ωσμωυποδοχείς) Το κέντρο της δίψας βρίσκεται στον υποθάλαμο και απαντά όταν: Η ΩΠ του πλάσματος αυξηθεί κατά 2-3% Το Na + του ορού αυξηθεί κατά ~ 2 mEq/L Υπογκαιμική (τασεοϋποδοχείς) Προκαλείται από μείωση του όγκου του πλάσματος κατά 10-15% 54

56 55 Δηλαδή ο οργανισμός είναι πιο ευαίσθητος στη μεταβολή της ΩΠ (αύξηση) ή στην ενδοκυττάρια αφυδάτωση, σε σύγκριση με την εξωκυττάρια αφυδάτωση (υπογκαιμία) 55

57 56 Δίψα Φυσιολογικά δεν είναι ενεργός όταν η πρόσληψη Η 2 Ο είναι μεγαλύτερη από τις ανάγκες 56

58 57 Αύξηση δίψαςΜείωση δίψας  ΩΠ πλάσματος  ΩΠ πλάσματος  Όγκου αίματος  Όγκου αίματος  Πίεσης αίματος  Πίεσης αίματος  Αγειοτενσίνης-ΙΙ  Αγγειοτενσίνης-ΙΙ Ξηρότητα στόματοςΓαστρική διάταση 57 Παράγοντες που επηρεάζουν τη δίψα

59 58 ADH (αντιδιουρητική ορμόνη) 58

60 59 Δράσεις της ADH 2 κύριες δράσεις, 2 διαφορετικοί υποδοχείς και 2 ονόματα! 59

61 60 ADH H ADH παίζει κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση της ομοιόστασης των υγρών και της ΩΠ του πλάσματος 60

62 61 Επίδραση της ADH στην ωσμωτικότητα Η σημαντικότερη επίδραση της ADH είναι η μεταβολή της ωσμωτικότητας των ούρων 61

63 62 Θεμέλια κύτταρα αθροιστικών σωληναρίων 62

64 63 Υδατοπορίνη-2 Αποθηκεύεται σε ενδοκυττάρια κυστίδια των επιθηλιακών κυττάρων των αθροιστικών σωληναρίων Διαμέσου σήματος του cAMP, τα κυστίδια μετακινούνται προς την ελεύθερη επιφάνεια των κυττάρων Επί απουσίας της ADH, τα κανάλια Η 2 Ο εκ νέου επανέρχονται στη θέση τους (στο εσωτερικό των κυττάρων) 63

65 64 Φυσιολογικός όγκος ούρων/ώρα Φυσιολογικά πρέπει να αποβάλλεται 1 ml/kgΣΒ ούρων (0,5-2 ml/kgΣΒ/ώρα) Η ελάχιστη ποσότητα ούρων που είναι φυσιολογικά αποδεκτή είναι τα 0,5 ml/kgΣΒ/ώρα McMillen & Pitcher, J Health Care Assist 2010; 5: Scales & Pilsworth, Nursing Stand 2008; 22:

66 65 ADH Δράσεις ADH Διεγείρει την επαναρρόφηση Η 2 Ο στους νεφρούς Ρυθμίζει τη νεφρική απώλεια Η 2 Ο – Συμπυκνώνει τα ούρα Διεγείρει τη δίψα στο κέντρο της Προάγει την πρόσληψη Η 2 Ο 65

67 66 Έκκριση ADH Η έκκριση της ADH μπορεί να συμβεί εξαιτίας διέγερσης: Των ωσμωυποδοχέων του υποθαλάμου (αύξηση ωσμωτικής πίεσης του πλάσματος) Των τασεοϋποδοχέων των καρωτιδικών σωματίων (μείωση της αρτηριακής πίεσης ή του όγκου αίματος) Lee et al, Am Heart J 2003; 146:

68 67 Ρύθμιση ADH Ευαισθησία διεγερτών 1. Ωσμωτικοί – Υποθαλαμικοί ωσμωυποδοχείς – Ευαισθησία (1%) 2. Ογκωτικοί – Τασεοϋποδοχείς – Μη ευαίσθητοι (10-15%) αλλά επίμονοι 67

69 68 Δραστικός όγκος κυκλοφορίας και επίπεδα ADH Η οξεία μείωση του ΔΟΚ κατά 7% σε υγιή άτομα έχει, αλλά μικρή επίδραση στα επίπεδα της ADH του ορού Απαιτείται μείωση του ΔΟΚ κατά 10-15% για να διπλασιαστούν τα επίπεδα της ADH του ορού Roberson, The Kidney

70 69 Ωσμωρρύθμιση έναντι ογκορρύθμισης Αποτελέσματα δράσης Ωσμωτικότητα ούρων, πρόσληψη Η 2 Ο Αποβαλλόμενη ποσότητα Na + στα ούρα 69 ΩσμωρρύθμισηΟγκορρύθμιση Σήμα (διεγέρτης)Ωσμωτικότητα πλάσματος Δραστικός όγκος κυκλοφορίας Αισθητήρες Υποθαλαμικοί ωσμωυποδοχείς Καρωτιδικός κόλπος, μεγάλες φλέβες, δ. κόλπος και ενδονεφρικοί υποδοχείς ΔράσειςADH, δίψα ΡΑΑ, συμπαθητικά νεύρα, ANP, ADH

71 70 Οι μεταβολές αυτές συμβαίνουν ανεξάρτητα η μία από την άλλη

72 71 Υπενθύμιση!!!! Για τον οργανισμό ως προς την έκκριση της ADH υπάρχει ιεραρχία, δηλαδή ισχύει «ο νόμος του κυκλοφορούντος όγκου»: «Η διατήρηση του όγκου και η προστασία της αρτηριακής πίεσης έχουν προτεραιότητα έναντι της διατήρησης της ΩΠ» Sirota & Berl

73 72 Επισήμανση Σε φυσιολογικές συνθήκες, η ADH δεν λειτουργεί για να ρυθμίσει τον όγκο των εξωκυττάριων υγρών Ωστόσο, όταν αυτός κινδυνεύει να μειωθεί σοβαρά (λ.χ. σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρωσικό σύνδρομο), διεγείρεται η έκκρισή της Έτσι, σε σημαντική υπογκαιμία, η λειτουργία της ADH μεταβάλλεται και συμβάλλει στη διατήρηση του όγκου άσχετα με την κατάσταση της ωσμωτικότητας 72

74 73 Σε ΩΠ<282 δεν ανιχνεύεται ADH στο αίμα Σε ΩΠ>282 η συγκέντρωση της ADH αυξάνει Σχέση όγκου και ADH (τασεοϋποδοχείς) Μείωση του όγκου του αίματος ή της πίεσης διεγείρει την απελευθέρωση ADH Οι τασεοϋποδοχείς είναι λιγότερο ευαίσθητοι από τους ωσμωυποδοχείς (ελέγχουν μία μεταβολή του όγκου ή της πίεσης από 8-10%) 73 Σχέση ΩΠ και ADH

75 74 Ωσμωτικότητα πλάσματος (mOsm/kg H 2 O) ADH πλάσματος (pg/ml) Ωσμωτικότητα ούρων (mOsm/kg H 2 O) Μέγιστος ρυθμός αποβολής ούρων (ml/ώρα) Δίψα Ωσμωτικός ουδός ADH Ωσμωτικός ουδός Όγκος ούρων (ml/ώρα) 74

76 75 Η δίψα διεγείρεται όταν η ΩΠ του πλάσματος αυξηθεί κατά ~ 10 mOsm πάνω από αυτή που προκαλεί διέγερση της έκκρισης ADH Έτσι η διέγερση έκκρισης της ADH χρειάζεται αύξηση της ΩΠ κατά 1%, ενώ χρειάζεται αύξηση της ΩΠ πλάσματος κατά 2-3% για να αυξηθεί η δίψα Σύγκριση ευαισθησίας δίψας έναντι διέγερσης έκκρισης ADH Thompson et al, Am J Physiol

77 76 Μεταβολές ΩΠ και όγκου διηθήματος κατά μήκος του σωληναρίου 76

78 77 Επίδραση της μεγάλης μεταβολής του προσλαμβανόμενου Na + στη συγκέντρωση του Na + του εξωκυττάριου χώρου 77 Προσλαμβανόμενο Na + (mEq/24ωρο) Na + πλάσματος (mEq/L)

79 78 Επίδραση της μεγάλης μεταβολής του προσλαμβανόμενου Na + στη συγκέντρωση του Na + του εξωκυττάριου χώρου 78 Προσλαμβανόμενο Na + (mEq/24ωρο) Na + πλάσματος (mEq/L) Αυτό σημαίνει ότι τα επίπεδα του Na + του ορού εξαρτώνται από την ADH και τη δίψα και όχι από τη δράση της ALD

80 79 Παράγοντες που διεγείρουν την έκκριση  Αυξημένη ΩΠ εξωκυττάριου χώρου  Μειωμένος όγκος αίματος  Χαμηλή ΑΠ (διαμέσου AG-II και ογκοϋποδοχέων)  Stress (περιλαμβανομένου του πόνου), νικοτίνη, μορφίνη  Ναυτία Παράγοντες που επηρεάζουν την έκκριση της ADH Η ναυτία μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα της ADH κατά 500 φορές 79 Παράγοντες που καταστέλλουν την έκκριση  Μειωμένη ΩΠ εξωκυττάριου χώρου  Αυξημένος όγκος αίματος  Αυξημένη ΑΠ  Αλκοόλ

81 80 Νατριουρητικά πεπτίδια Το ANP και το BNP εκκρίνονται από τα μυοκύτταρα του δεξιού κόλπου Υπάρχει και το CNP που παράγεται από τον εγκέφαλο και το ενδοθήλιο των αγγείων 80

82 81 Καρδιακή ρύθμιση Τα νατριουρητικά πεπτίδια είναι φυσικοί ανταγωνιστές του ΣΡΑΑ  Η έκκρισή τους διεγείρεται σε αύξηση της πίεσης στον κόλπο (διάταση) και σε αύξηση του Na + του ορού  Καταστέλλουν την έκκριση της ρενίνης, αλδοστερόνης και ADH για να μειώσουν τον όγκο και την πίεση αίματος  Μειώνουν τη δίψα  Αυξάνουν την απέκκριση του Na + (άρα και του Η 2 Ο) διαμέσου αύξησης του GFR και αναστολής της επαναρρόφησης του Na + στα αθροιστικά σωληνάρια 81

83 82

84 83 Επινεφριδιακή ρύθμιση Απελευθέρωση ορμονών που ρυθμίζουν το ύδωρ και τους ηλεκτρολύτες  Κορτικοειδή Κορτιζόλη  Αλατοκορτικοειδή Αλδοστερόνη 83

85 84 Νεφρική ρύθμιση Βασικό όργανο για τη ρύθμιση του ισοζυγίου των υγρών και ηλεκτρολυτών είναι ο νεφρός  Εκλεκτική επαναρρόφηση ύδατος και ηλεκτρολυτών  Τα νεφρικά σωληνάρια αποτελούν τις θέσεις δράσης της ADH, της αλδοστερόνης, της νορεπινεφρίνης, της αγγειοτενσίνης-ΙΙ και των νατριουρητικών πεπτιδίων 84

86 85 Αλδοστερόνη Έκκριση - Δράση Εκκρίνεται από το φλοιό των επινεφριδίων σε απάντηση:  Αύξησης του K + ή μείωσης του Na + του ορού  Ενεργοποίησης του συστήματος ΡΑΑ Καθορίζει το ρυθμό επαναρρόφησης του Na + και αποβολής του K + από τα άπω εσπειραμένα σωληνάρια 85

87 86 «Το Η 2 Ο ακολουθεί το Na + » Αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης πλάσματος Κάνουν τους νεφρούς να επαναρροφούν NaCI Επαναρρόφηση Na + από τη δράση της αλδοστερόνης Διεγείρει και την κατακράτηση Η 2 Ο 86

88 87 Η νορεπινεφρίνη και η αγγειοτενσίνη-ΙΙ αυξάνουν την εγγύς επαναρρόφηση του Na + και του H 2 O (ισοωσμωτικά) 87 Νορεπινεφρίνη και η αγγειοτενσίνη-ΙΙ

89 88 Ισοζύγιο ηλεκτρολυτών 88

90 89 Το ενδοθήλιο των τριχοειδών είναι ελεύθερα διαπερατό στο Na + Γι’ αυτό το Na + του διαμέσου χώρου είναι ίσο με το Na + του πλάσματος 89

91 90 Ισοζύγιο ηλεκτρολυτών Η μετακίνηση ύδατος μεταξύ διαμέσου και ενδοκυττάριου χώρου ελέγχεται κυρίως από την παρουσία ή απουσία του Na + και K + Na + K+K+K+K+ K+K+K+K+ K+K+K+K+ K+K+K+K+ 90

92 91 Ισοζύγιο ηλεκτρολυτών Μεταβολή στη συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών, προκαλείται από μετακίνηση H 2 O ενδοκυττάρια ή εξωκυττάρια διαμέσου ώσμωσης Μία μείωση του Na + θα προκαλέσει μετακίνηση H 2 O από τον ενδοκυττάριο χώρο, ενώ μία μείωση του Κ + θα προκαλέσει μετακίνηση H 2 O από τον ενδοκυττάριο K+K+K+K+ H2OH2O H2OH2O H2OH2O H2OH2O H2OH2O H2OH2O H2OH2O H2OH2O K+K+K+K+ K+K+K+K+ K+K+K+K+ Na + Κάντε κλικ εδώ 91

93 92 Φυσιολογία νεφρού Οι φυσιολογικοί νεφροί μπορούν και αποβάλλουν ανά ώρα περίπου 1 L ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών Barlw & de Wardener, Q J Med 1959; 28: Rendell et al, JAMA 1978; 240: Vieweg et al, J Nerv Ment Dis 1985; 173:

94 93 Επαναρρόφηση Na + κατά μήκος του σωληναρίου 93

95 94 Μία αύξηση της επαναρρόφησης του διηθούμενου Na + από το 98% στο 99,6% από κάποια δράση στα αθροιστικά σωληνάρια μπορεί να φαίνεται μικρή, αλλά αντιστοιχεί περίπου σε 400 mEq/24ωρο (ή 2,5-3 L εξωκυττάριου υγρού) 94

96 Πρόβλημα : Φάγατε 4 σακουλάκια πατατάκια, τι περιμένετε να συμβεί σε σχέση με; Δίψα; ADH; Ωσμωτικότητα ορού; Αλδοστερόνη; Αποβαλλόμενα ούρα;

97 96 Απάντηση Δίψα ADH Ωσμωτικότητα ορού Αλδοστερόνη Αποβαλλόμενα ούρα Επίταση, λόγω αύξησης της ΩΠ πλάσματος Αύξηση έκκρισης, λόγω αύξησης της ΩΠ πλάσματος Αύξηση, λόγω αύξησης Na + πλάσματος Μείωση έκκρισης, λόγω αύξησης Na + πλάσματος Μείωση, λόγω αύξησης ADH 96

98 97 Πρόβλημα: Αποφασίζατε να πιείτε 20 L νερού, τι περιμένετε να συμβεί σε: Δίψα; ADH; Ωσμωτικότητα; Όγκο αίματος; Αποβαλλόμενα ούρα; 97

99 98 Δίψα ADH Ωσμωτικότητα ορού Όγκος πλάσματος Αποβαλλόμενα ούρα Μείωση, λόγω μείωσης της ΩΠ του πλάσματος Μείωση έκκρισης, λόγω μείωσης της ΩΠ του πλάσματος και υπερογκαιμίας Μείωση, λόγω μείωσης Na + πλάσματος Αύξηση, λόγω συνολικής αύξησης Η 2 Ο οργανισμού Αύξηση, λόγω μείωσης ADH Απάντηση 98

100 99 Ρύθμιση ισοζυγίου του Η 2 Ο και του Na + 99

101 100 Αρχές που διέπουν το Na + Το Na + δεν διέρχεται διαμέσου των κυτταρικών μεμβρανών τόσο γρήγορα όσο το Η 2 Ο Na + H2OH2O H2OH2O H2OH2O H2OH2O H2OH2O 100

102 101 Αντλία Na + των κυττάρων το βγάζει από τα κύτταρα (Na + -K + -ATPάση) Na + Αρχές που διέπουν το νάτριο 101

103 102 Η αύξηση των επιπέδων του εξωκυττάριου Na + δεν επηρεάζει τα επίπεδα της συγκέντρωσης του ενδοκυττάριου Na + Na + Αρχές που διέπουν το Na + 102

104 103 Υπονατριαιμία (φυσιολογία) Η ρύθμιση των επιπέδων του Na + του ορού διατηρείται φυσιολογική εξαιτίας του ισοζυγίου πρόσληψης και αποβολής του ύδατος  Η πρόσληψη ρυθμίζεται με το αίσθημα της δίψας και η αποβολή με την έκκριση ή μη της ADH Kovesdy, Nephrol Dial Transpant 2012; 27:

105 104 Ορμόνες που αυξάνουν την επαναρρόφηση του Na + (ADH) Η ADH προκαλεί μικρή επαναρρόφηση Na +, όμως η κατακράτηση Η 2 Ο είναι αναλογικά πολύ μεγαλύτερη Freshwater-Turner et al, Anaesthesia

106 105 Γαστρεντερική ρύθμιση Από του στόματος πρόσληψη αντιπροσωπεύει το μεγαλύτερο μέρος του προσλαμβανόμενου νερού Μικρή ποσότητα ύδατος αποβάλλεται δια του γαστρεντερικού σωλήνα στα κόπρανα Διάρροια και οι έμετοι μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών 105

107 106 Άδηλες απώλειες Οι άδηλες απώλειες από τους πνεύμονες και το δέρμα ρυθμίζουν τη θερμοκρασία του οργανισμού  Χάνονται περίπου ml/24ωρο  Δεν χάνονται ηλεκτρολύτες;;;;; 106

108 107 Ρύθμιση του ισοζυγίου Na + και H 2 O (γενικές αρχές) 1.Το Na + και το Η 2 Ο ρυθμίζονται διαφορετικά 2. Σε φυσιολογικές καταστάσεις, ο όγκος ρυθμίζεται μέσω του ισοζυγίου του Na +, ενώ η ωσμωτικότητα και η συγκέντρωση του Na + ρυθμίζονται από το ισοζύγιο του Η 2 Ο (ADH) 3. Οι νεφροί ρυθμίζουν τον εξωκυττάριο όγκο υγρών (ΔΟΑ), διαμέσου ρύθμισης της αποβαλλόμενης ποσότητας Na + Σημείωση: Η συγκέντρωση του εξωκυττάριου Na + δεν σχετίζεται υποχρεωτικά με τον εξωκυττάριο όγκο 107

109 108 Η πολυουρία και η αυξημένη συγκέντρωση Na + του ορού ποιας από τις παρακάτω καταστάσεις είναι χαρακτηριστικά; α) Ψυχογενής αυξημένη πρόσληψη νερού; β) Άποιος διαβήτης; γ) Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια; δ) Αυξημένη εξωγενής πρόσληψη NaCI; Πρόβλημα 1

110 109 Η πολυουρία και η αυξημένη συγκέντρωση Na + του ορού ποιας από τις παρακάτω καταστάσεις είναι χαρακτηριστικά; α) Ψυχογενής αυξημένη πρόσληψη νερού; β) Άποιος διαβήτης; γ) Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια; δ) Αυξημένη εξωγενής πρόσληψη NaCI;

111 110 Ο κύριος ρυθμιστής της απελευθέρωσης ADH είναι; α) Η αύξηση του Κ + στον ενδοκυττάριο χώρο; β) Η αναστολή των ωσμωυποδοχέων; γ) Η μείωση του όγκου του αίματος; δ) Η αύξηση της συγκέντρωσης του εξωκυττάριου ύδατος; ε) Η διέγερση των τασεοϋποδοχέων; Πρόβλημα 2

112 111 Ο κύριος ρυθμιστής της απελευθέρωσης ADH είναι; α) Η αύξηση του Κ + στον ενδοκυττάριο χώρο; β) Η αναστολή των ωσμωυποδοχέων; γ) Η μείωση του όγκου του αίματος; δ) Η αύξηση της συγκέντρωσης του εξωκυττάριου ύδατος; ε) Η διέγερση των τασεοϋποδοχέων;

113 112 Το μεγαλύτερο ποσοστό του ύδατος στον οργανισμό σε ποιο διαμέρισμα βρίσκεται; α) Εξωκυττάριο; β) Ενδοκυττάριο; γ) Διάμεσο; δ) Πλάσμα του αίματος; Πρόβλημα 3

114 113 Το μεγαλύτερο ποσοστό του ύδατος στον οργανισμό σε ποιο διαμέρισμα βρίσκεται; α) Εξωκυττάριο; β) Ενδοκυττάριο; γ) Διάμεσο; δ) Πλάσμα του αίματος;

115 114 Ποιος παράγοντας αυξάνει την έκκριση ADH; α) Ο υπότονος εξωκυττάριος χώρος; β) Η κατανάλωση αιθανόλης; γ) Η υπερβολική κατανάλωση άλατος; δ) Η αυξημένη νεφρική ροή αίματος; ε) Η δίψα; Πρόβλημα 4

116 115 Ποιος παράγοντας αυξάνει την έκκριση ADH; α) Ο υπότονος εξωκυττάριος χώρος; β) Η κατανάλωση αιθανόλης; γ) Η υπερβολική κατανάλωση άλατος; δ) Η αυξημένη νεφρική ροή αίματος; ε) Η δίψα;

117 116 Η κύρια αιτία μετακίνησης του ύδατος μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού είναι; α) Η ώσμωση; β) Η πρωτοπαθής ενεργητική μεταφορά; γ) Η δευτεροπαθής ενεργητική μεταφορά; δ) Η διευκολυνόμενη μεταφορά; ε) Η πινοκύττωση; Πρόβλημα 5

118 117 Η κύρια αιτία μετακίνησης του ύδατος μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού είναι; α) Η ώσμωση; β) Η πρωτοπαθής ενεργητική μεταφορά; γ) Η δευτεροπαθής ενεργητική μεταφορά; δ) Η διευκολυνόμενη μεταφορά; ε) Η πινοκύττωση;

119 118 Η κατεύθυνση μετακίνησης του ύδατος μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού εξαρτάται από: α) Την ηλεκτρική κλίση; β) Την διαλυτότητα του ύδατος στα λιπίδια των μεμβρανών; γ) Τη συγκέντρωση των σωματιδίων; δ) Τη διάμετρο των αιμοφόρων αγγείων; ε) Τις διαφορές του pH; Πρόβλημα 6

120 119 Η κατεύθυνση μετακίνησης του ύδατος μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού εξαρτάται από: α) Την ηλεκτρική κλίση; β) Την διαλυτότητα του ύδατος στα λιπίδια των μεμβρανών; γ) Τη συγκέντρωση των σωματιδίων; δ) Τη διάμετρο των αιμοφόρων αγγείων; ε) Τις διαφορές του pH;

121 120 Οι γυναίκες γενικά περιέχουν λιγότερο ύδωρ στον οργανισμό τους από τους άνδρες επειδή: α) Είναι μικρόσωμες σε σχέση με τους άνδρες; β) Τα οιστρογόνα προκαλούν μεγαλύτερη απώλεια ύδατος από την τεστοστερόνη; γ) Έχουν υψηλότερη θερμοκρασία σώματος; δ) Έχουν μεγαλύτερο ποσοστό λίπους στον οργανισμό τους; ε) Όλα τα παραπάνω είναι σωστά; Πρόβλημα 7

122 121 Οι γυναίκες γενικά περιέχουν λιγότερο ύδωρ στον οργανισμό τους από τους άνδρες επειδή: α) Είναι μικρόσωμες σε σχέση με τους άνδρες; β) Τα οιστρογόνα προκαλούν μεγαλύτερη απώλεια ύδατος από την τεστοστερόνη; γ) Έχουν υψηλότερη θερμοκρασία σώματος; δ) Έχουν μεγαλύτερο ποσοστό λίπους στον οργανισμό τους; ε) Όλα τα παραπάνω είναι σωστά;

123 122 Το κέντρο της δίψας διεγείρεται από όλα τα παρακάτω, εκτός από (ένα λάθος): α) Τους ωσμωυποδοχείς του υποθαλάμου; β) Τους περιφερικούς χημειοϋποδοχείς; γ) Τους τασεοϋποδοχείς; δ) Το ξηρό στόμα; ε) Την αγγειοτενσίνη-ΙΙ; Πρόβλημα 8

124 123 Το κέντρο της δίψας διεγείρεται από όλα τα παρακάτω, εκτός από (ένα λάθος): α) Τους ωσμωυποδοχείς του υποθαλάμου; β) Τους περιφερικούς χημειοϋποδοχείς; γ) Τους τασεοϋποδοχείς; δ) Το ξηρό στόμα; ε) Την αγγειοτενσίνη-ΙΙ;

125 124 Ο διεγέρτης απελευθέρωσης ANP είναι: α) Η ρενίνη; β) Η ADH; γ) Η αλδοστερόνη; δ) Η διάταση του τοιχώματος του κόλπου; ε) Ωσμωυποδοχείς; Πρόβλημα 9

126 125 Ο διεγέρτης απελευθέρωσης ANP είναι: α) Η ρενίνη; β) Η ADH; γ) Η αλδοστερόνη; δ) Η διάταση του τοιχώματος του κόλπου; ε) Ωσμωυποδοχείς;

127 126 H ADH εξοικονομεί ύδωρ διαμέσου: α) Αύξησης της απέκκρισης Na + ; β) Διέγερσης της έκκρισης ρενίνης; γ) Αύξησης της παθητικής μετακίνησης του ύδατος στα αθροιστικά σωληνάρια; δ) Διέγερση της συστολής του αυλού του άπω εσπειραμένου σωληναρίου; ε) Μείωσης του GFR; Πρόβλημα 10

128 127 H ADH εξοικονομεί ύδωρ διαμέσου: α) Αύξησης της απέκκρισης Na + ; β) Διέγερσης της έκκρισης ρενίνης; γ) Αύξησης της παθητικής μετακίνησης του ύδατος στα αθροιστικά σωληνάρια; δ) Διέγερση της συστολής του αυλού του άπω εσπειραμένου σωληναρίου; ε) Μείωσης του GFR;

129 128 Η υπερβολική πρόσληψη νερού οδηγεί σε: α) Υπερτονία του αίματος; β) Αύξηση της διαπερατότητας των αθροιστικών σωληναρίων στο ύδωρ; γ) Μείωση του όγκου του αίματος; δ) Μείωση της έκκρισης ADH; ε) Όλες οι παραπάνω απαντήσεις είναι σωστές; Πρόβλημα 11

130 129 Η υπερβολική πρόσληψη νερού οδηγεί σε: α) Υπερτονία του αίματος; β) Αύξηση της διαπερατότητας των αθροιστικών σωληναρίων στο ύδωρ; γ) Μείωση του όγκου του αίματος; δ) Μείωση της έκκρισης ADH; ε) Όλες οι παραπάνω απαντήσεις είναι σωστές;

131 130 Μία αύξηση της ADH οδηγεί σε: α) Είσοδο των καναλιών της υδατοπορίνης-2 στις μεμβράνες των θεμελίων κυττάρων; β) Αύξηση της αλδοστερόνης; γ) Διέγερση του κέντρου της δίψας; δ) Έκκριση HCO 3 - ; ε) Τα α και γ είναι σωστά; Πρόβλημα 12

132 131 Μία αύξηση της ADH οδηγεί σε: α) Είσοδο των καναλιών της υδατοπορίνης-2 στις μεμβράνες των θεμελίων κυττάρων; β) Αύξηση της αλδοστερόνης; γ) Διέγερση του κέντρου της δίψας; δ) Έκκριση HCO 3 - ; ε) Τα α και γ είναι σωστά;

133 132 Ο κύριος παράγοντας που κάνει τους νεφρούς να εξοικονομούν νερό είναι: α) Η ADH; β) Η ώσμωση; γ) Η παραγωγή ρενίνης; δ) Η πίεση διήθησης του πλάσματος; Πρόβλημα 13

134 133 Ο κύριος παράγοντας που κάνει τους νεφρούς να εξοικονομούν νερό είναι: α) Η ADH; β) Η ώσμωση; γ) Η παραγωγή ρενίνης; δ) Η πίεση διήθησης του πλάσματος;

135 134 Η ADH εκκρίνεται από: α) Τον υποθάλαμο; β) Τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης; γ) Τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης; δ) Τους νεφρούς; Πρόβλημα 14

136 135 Η ADH εκκρίνεται από: α) Τον υποθάλαμο; β) Τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης; γ) Τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης; δ) Τους νεφρούς;

137 136 Τα συμπτώματα της αφυδάτωσης προέρχονται από την απώλεια: α) Του ενδοκυττάριου ύδατος; β) Του εξωκυττάριου ύδατος; γ) Του αίματος; δ) Του διακυτταρικού υγρού; Πρόβλημα 15

138 137 Τα συμπτώματα της αφυδάτωσης προέρχονται από την απώλεια: α) Του ενδοκυττάριου υγρού; β) Του εξωκυττάριου υγρού; γ) Του αίματος; δ) Του διακυτταρικού υγρού;

139 138 Ισοζύγιο νατρίου 138

140 139 Ισοζύγιο νατρίου Στις αναπτυγμένες χώρες η προσλαμβανόμενη ποσότητα Na + είναι γύρω στα mEq/24ωρο, αν και οι άνθρωποι μπορούν να επιβιώσουν προσλαμβάνοντας mEq/24ωρο 139

141 140 Υπενθύμιση Δεν υπάρχει όρεξη για το Na + σε οποιαδήποτε αιτία σοβαρής ένδειας Na + και μείωσης του εξωκυττάριου όγκου υγρών (αιμορραγίες, διουρητικά, υπόταση), εκτός από τη νόσο του Addison 140

142 141 Αφού το ύδωρ του οργανισμού είναι ο κύριος ρυθμιστής της ωσμωτικότητας των εξωκυττάριων υγρών, οι διαταραχές του μεταβολισμού του μπορούν να χωριστούν σε υποωσμωτικές και υπερωσμωτικές Επειδή όμως το Na + είναι το κυρίως υπεύθυνο ιόν ρύθμισης της ΩΠ του πλάσματος, οι διαταραχές του στις παραπάνω καταστάσεις χαρακτηρίζονται αντίστοιχα ως υπονατριαιμία και υπερνατριαιμία Σχέση υποωσμωτικότητας-υπερωσμωτικότητας με υπονατριαιμία και υπερνατριαιμία Verbalis

143 142 Είναι σημαντικό να αναγνωριστεί ότι το ισοζύγιο του Na + και του Η 2 Ο ρυθμίζονται ξεχωριστά: Διαταραχές του ισοζυγίου του Na + οδηγούν σε μεταβολές του εξωκυττάριου όγκου υγρών (υπογκαιμία ή υπερογκαιμία) Μεταβολές του ισοζυγίου του Η 2 Ο οδηγούν σε μεταβολές της συγκέντρωσης του Na + (υπονατριαιμία ή υπερνατριαιμία) 142

144 143 Ισοζύγιο νατρίου Ομοιόσταση Na + Ημερήσιες διαιτητικές ανάγκες 0,5 g/24ωρο Διατροφικά συστήνεται η μέτρια πρόσληψη άλατος Λαμβάνονται διαιτητικά 3-7 g/24ωρο Οι νεφροί αποβάλλουν το επιπλέον Na + ( ~ 5 g/24ωρο)  Η αποβολή του Na + ρυθμίζεται κυρίως από 3 ορμόνες  Αλδοστερόνη (ALD)  Αντιδιουρητική ορμόνη (ADH)  Νατριουρητικά πεπτίδια (ANP, BNP) 143

145 144 Ένδεια όγκου υγρών Κλινικές εκδηλώσεις Ολιγουρία Συμπυκνωμένα ούρα Ορθοστατική υπόταση Αδύνατος και ταχύς σφυγμός Επιπεδωμένες φλέβες τραχήλου Αύξηση θερμοκρασίας Μείωση ΚΦΠ 144

146 145 Περίσσεια όγκου υγρών Κλινικές εκδηλώσεις Οίδημα Διατεταμένες φλέβες τραχήλου Τρίζοντες πνεύμονα Ταχυκαρδία Αύξηση αρτηριακής πίεσης Αύξηση σωματικού βάρους 145

147 146 Υπονατριαιμία 146

148 147 Υπονατριαιμία (ορισμός) Ως υπονατριαιμία ορίζεται η συγκέντρωση του Na + ορού<136 mEq/L 147

149 148 Υπονατριαιμία Διαταραχή της συγκέντρωσης του Na + του ορού συνήθως σημαίνει διαταραχή του ισοζυγίου του ύδατος 148

150 149 Υπονατριαιμία Οι νεφροί έχουν τεράστιες δυνατότητες αποβολής ελευθέρου ύδατος ή αραιών ούρων για διατήρηση της ομοιόστασης Σπάνια μπορεί να προκληθεί υπονατριαιμία σε άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, αφού οι νεφροί μπορούν και αποβάλλουν L νερού ελευθέρου ηλεκτρολυτών το 24ωρο (έως 20 ml/min ύδατος) Noakes et al, S Afr Med 2001; 91:

151 150 Συχνότητα υπονατριαιμίας 150

152 151 Υπονατριαιμία (συχνότητα) Η υπονατριαιμία είναι η συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή που διαπιστώνεται σε γενικά νοσοκομεία Al-Saiman, Best Practice 2002; 176:

153 152 Υπονατριαιμία (συχνότητα) Περίπου το 5% των εισαγόμενων στα νοσοκομεία έχει υπονατριαιμία οποιασδήποτε αιτιολογίας Συχνότερη αιτία είναι τα φάρμακα (θειαζίδες, αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, αναστολείς αντλίας πρωτονίων, αντινεολασματικά) Clin J Am Soc Nephrol 2010; 15: Am J Physiol Renal Physiol 2008; 295: F619-F

154 153 Η υπονατριαιμία είναι πολύ συχνή: Η συνολική συχνότητα της υπονατριαιμίας (Na + <137 mEq/L) ήταν ~ 7% Caird et al, Brit Med J 1973; 35: 527 Στο 15-30% των νοσοκομειακών ασθενών (Na + <135 mEq/L) Anderson et al, Ann Intern Med 1985; 102: Στο ~ 50% των νοσηλευόμενων σε ιδρύματα/έτος Kleinfeld et al, J Am Geriatr Soc 1995; 43: 1410 Στο 30-42% των οξέως πασχόντων των ιδρυμάτων Hawkins et al, Clin Chin Acta 2003; 337: Υπονατριαιμία (συχνότητα)

155 % σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς 30% σε νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ 87% σε νοσηλευόμενους με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 4,4% σε μετεγχειρητικούς ασθενείς (μέσα σε 1 εβδομάδα από την επέμβαση) Upadhyay et al, Am J Med 2006; 119(7): S130-S Υπονατριαιμία (συχνότητα)

156 155 Na + ορού < 135 mEq/L15-22% Na + ορού < 130 mEq/L1-7% Na + ορού < 120 mEq/L1% Hawkins, Clin Chem Acta 2003; 337: Upadhyay et al, Am J Med 2006; 119(7 Suppl 1): S30-S Υπονατριαιμία (συχνότητα)

157 156 Αιτιολογία 156

158 157 Υπογκαιμική Νεφροπάθεια με απώλεια Na + Σοβαρή διάρροια και έμετοι Παροχέτευση γαστρικών υγρών Ν. Addison Επαναλαμβανόμενη παροχέτευση υγρών (ασκίτης, πλευρίτιδα) Διουρητικά Υπερογκαιμική Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Κίρρωση ήπατος Προχωρημένη ΧΝΝ ΟΝΒ Ευογκαιμική Ένδεια γλυκοκορτικοειδών Υποθυρεοειδισμός SIADH Ψυχογενής πολυδιψία Φάρμακα Καρβαμαζεπίνη Οπιοειδή Βαρβιτουρικά Δεσμοπρεσσίνη Κλοφιμπράτη Κυκλοφωσφαμίδη Χλωροπροπαμίδη Φενυντοΐνη Κοτριμοξαζόλη Παντοπραζόλη Ecstasy Μειωμένη πρόσληψη ωσμωλίων

159 158 Υπονατριαιμία Η υπονατριαιμία από αραίωση είναι η συχνότερη (με διαφορά) και προκαλείται από κατακράτηση Η 2 Ο Al-Saiman, Best Practice 2002; 176:

160 159 Υπονατριαιμία (αίτια) Η πρωτοπαθής πολυδιψία (διαταραχή αίσθησης δίψας στον υποθάλαμο) Οφείλεται συνηθέστερα σε όγκους (κυρίως μεταστατικούς μαστού και πνευμόνων), αγγειακές βλάβες και τραύματα Robertson, J Lab Clin Med 1983; 101:

161 160 Υπονατριαιμία και εκλεκτικοί αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης Ο κίνδυνος υπονατριαιμίας είναι μεγαλύτερος κατά τις πρώτες λίγες εβδομάδες της θεραπείας Spigset, Drugs Safety 1995; 12: Matsumoto, Internal Med 2005; 44:

162 161 Υπονατριαιμία και εκλεκτικοί αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης (συχνότητα) 0,5-32% Είναι συχνότερη σε άτομα >65 ετών, σε γυναίκες, σε ταυτόχρονη χρήση διουρητικών, σε μικρό σωματικό βάρος και σε χαμηλό Na + κατά την έναρξη χρήσης τους Grossman, Am Fam Physician 2009; 79 Συχνότερα αναφέρεται με τη χρήση της φλουεξιτίνης (ladose) Jung et al, Int J Clin Pharmacol 2013; 49: Liu et al, Can Med Assoc J 1996; 155: 519=527 Το 78% των γυναικών που λαμβάνουν τα φάρμακα αυτά εμφανίζει υπονατριαιμία Spigset & Hedenmalm, Pharmacotherapy 1997;17:

163 162 Σχέση Κ + και υπονατριαιμίας Η απώλεια Κ + μειώνει τα ενδοκυττάρια αποθέματά του, οδηγώντας σε μεταφορά Na + από τον εξωκυττάριο χώρο, δημιουργώντας υπονατριαιμία σε συνδυασμό με υποκαλιαιμία Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23:

164 163 Υπονατριαιμία (XNN) Υπονατριαιμία που να οφείλεται μόνο στην παρουσία ΧΝΝ είναι σπάνια έως ανύπαρκτη, ακόμη και σε ασθενείς με πολύ προχωρημένο στάδιο Σε μία μελέτη με 70 ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΑ (GFR<10 ml/min), το Na + του ορού παρέμεινε φυσιολογικό μέχρι την έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης Wallia et al, Am J Kidney Dis 1986; 8:

165 164 Υπονατριαιμία (XNN) Σε μία μελέτη με βετεράνους με ΧΝΝ που δεν ήταν αιμοκαθαιρόμενοι, η συχνότητα της υπονατριαιμίας (Na + <136 mEq/L) διαπιστώθηκε στο 13,5% Kovesdy et al, Circulation 2012; 125:

166 165 Συχνότητα της υπονατριαιμίας σε ασθενείς με ποικίλου βαθμού ΧΝΝ (n= ) από ΗΠΑ πριν την αιμοκάθαρση Kovesdy, Nephrol Dial Transplant 2012; 27: Η συχνότητα της υπονατριαιμίας δε φαίνεται να σχετίζεται με το βαθμό της ΧΝΑ και είναι ίδια από το 3Α στάδιο και πάνω 165

167 166 Ηλικιωμένοι Διαπιστώθηκε συσχέτιση των επιπέδων του Na + με την ηλικία και ότι από το 141 mEq/L κατά τη νεαρή ηλικία, το Na + του ορού μειώνεται κατά 1 mEq/L για κάθε 10ετία αύξησης της ηλικίας Luckey & Parsa, Arch Surg 2003; 138: δετρτγ ηξθΤΤ 166

168 167 Παράγοντες κινδύνου για υπονατριαιμία Ηλικιωμένοι Γυναίκες Υποθρεψία Αλκοολισμός Πνευμονικές νόσοι Νόσοι ΚΝΣ (λοιμώδεις, αγγειακές, μεταβολικές, τραυματικές) Καρκίνοι

169 168 Απρόσφορη έκκριση ADH (SIADH) 168

170 169 Σχέση έκκρισης ADH και υπονατριαιμίας Πρόσφορη (αναμενόμενη) έκκριση ADH Αύξηση ΩΠ πλάσματος Μείωση ενδαγγειακού όγκου Μη αναμενόμενη (απρόσφορη) έκκριση ADH Μειωμένη ΩΠ πλάσματος Oh, Nephron 2002; 92(Suppl 1):

171 170 Υπονατριαιμία Η φυσιολογική απάντηση του οργανισμού στην υπονατριαιμία είναι η πλήρης καταστολή έκκρισης της ADH, που συνεπάγεται την αποβολή ούρων με μέγιστη αραίωση (με ΩΠ<100 mOsm/kg H 2 O και ΕΒ≤1003) Al-Saiman, Best Practice 2002; 176:

172 171 Αιτίες SIADH Νεοπλάσματα Ca πνευμόνων, παγκρέατος, κύστεως Λευχαιμία Θύμωμα Λέμφωμα Σάρκωμα Μεσοθηλίωμα Νευρολογικές νόσοι Μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα Όγκοι εγκεφάλου Υπαραχνοειδής αιμορραγία Εγκεφαλική και παρεγκεφαλιδική ατροφία Σύν. Guillain-Barré Οξεία διαλείπουσα πορφυρία ΚΕΚ Ν. πνευμόνων Πνευμονία TBC Πνευμοθώρακας Άσθμα 171

173 172 Αιτίες SIADH Φάρμακα Βαζοπρεσσίνη Ωκυτοκίνη Σισπλατίνη Χλωροπροπαμίδη Καρβαμαζεπίνη Φαινοθειαζίνες Θειαζίδες Αναστολείς MAO Ανασ. υποδ. σεροτονίνης Τρικ. αντικαταθλιπτικά Νικοτίνη Έκστασυ Διάφορα Οξεία ψύχωση Μετεγχειρητική περίοδος AIDS Ιδιοπαθή 172

174 173 Συχνότητα SIADH SIADH υπολογίζεται ότι υπάρχει στο ~ 50% των χρόνιων υπονατριαιμιών 173 Είναι η συχνότερη αιτία υπονατριαιμίας Huda et al, Postgrad Med J 2006; 82:

175 174 Το 35-50% των ασθενών με απρόσφορη έκκριση ADH έχουν μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα

176 175 Παθογένεια SIADH Με δύο τρόπους προκύπτει έκκριση της ADH, παρά την ύπαρξη υποωσμωτικότητας Απορρύθμιση των κυττάρων έκκρισης της ADH που συμβαίνει σε περιπτώσεις όγκων (SIADH) Περιπτώσεις όπου οι ογκοϋποδοχείς αντιλαμβάνονται μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας (καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος, υπογκαιμία) 175

177 176 Παθογένεια SIADH Το SIADH εμφανίζεται όταν υπάρχει συνέχιση της πρόσληψης Η 2 Ο επί παρουσίας δραστηριότητας ADH Οι ασθενείς με SIADH συνεχίζουν να θέλουν να πίνουν Η 2 Ο παρά το ότι έχουν υπότονη υπονατριαιμία, αφού η ανασταλτική επίδραση της ωσμωρρυθμιζόμενης δίψας δεν είναι αρκετά έντονη να διακόψει την πρόσληψη Η 2 Ο Baylis, Cell Biol 2003; 35:

178 177 Υπονατριαιμία νευροχειρουργικών ασθενών Στις περισσότερες των περιπτώσεων οφείλεται σε μία από τις δύο παρακάτω καταστάσεις: SIADH Σύνδρομο κεντρικής νευρικής απώλειας Na + Upadhyay et al, J Intensive Care Med 2011; DOI: /

179 178 Μηχανισμοί υπονατριαιμίας

180 179 Υπονατριαιμία σχετιζόμενη με μετακίνηση ύδατος 179

181 180 Υπάρχει μετακίνηση του Η 2 Ο διαμέσου των μεμβρανών σε ασθενή με υπονατριαιμία; Με μείωση του ενδοκυττάριου χώρου Προσθήκη διαλύματος με ΩΠ> του ενδοκυττάριου χώρου, το οποίο παραμένει σ’ αυτό το χώρο (μαννιτόλη) Με αύξηση του ενδοκυττάριου χώρου Προσθήκη διαλύματος με δραστική ωσμωτικότητα μικρότερη του εξωκυττάριου χώρου (λ.χ. Η 2 Ο ή υπότονου διαλύματος σορβιτόλης) Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin Χωρίς μεταβολή του ενδοκυττάριου χώρου Προσθήκη ισοωσμωτικού διαλύματος που περιέχει διαλυμένη ουσία που δεν είναι Na +, η οποία παραμένει στον εξωκυττάριο χώρο - Διαλύματα πλύσεων διουρηθρικής αφαίρεσης προστάτη

182 181 Υπονατριαιμία από εξωγενή χορήγηση ύδατος (αραίωση) 181

183 182 Αιτίες περίσσειας ύδατος Νεφρική ανεπάρκεια Απρόσφορη ή έκτοπη έκκριση ADH Φάρμακα (λ.χ. ένδεια κορτιζόνης, θυροξίνης) 182

184 183 Υπονατριαιμία (Προσοχή!!!) Ο οργανισμός προσπαθεί να διατηρήσει τον εξωκυττάριο όγκο υγρών θυσιάζοντας το Na + του ορού Για το λόγο αυτό η αιμοδυναμική διέγερση για παραγωγή ADH υπερτερεί οποιασδήποτε κατασταλτικής υποωσμωτικής επίδρασης της υπονατριαιμίας στην έκκριση της ADH Dunn et al, J Clin Invest 1973; 52:

185 184 Με εξαίρεση την ψυχογενή πολυδιψία και τη μειωμένη διαιτητική πρόσληψη ωσμωλίων, ουσιαστικά όλες οι περιπτώσεις αληθούς υπονατριαιμίας παριστάνουν μία αδυναμία για μέγιστη δυνατότητα αραίωσης των ούρων Επί παρουσίας φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας οι περισσότερες περιπτώσεις σχετίζονται με δράση της ADH Romanovsky et al, Inter J Nephrol 2011 Υπονατριαιμία 184

186 185 Ο νεφρός μπορεί και αποβάλλει κάθε λίτρο ύδατος με τουλάχιστον 50 ωσμώλια Σε έλλειψη ωσμωλίων δεν μπορεί να αποβληθεί ελεύθερο ύδωρ Υπονατριαιμία 185

187 186 Υπονατριαιμία (μηχανισμοί) Τελικά για να υπάρξει υπονατριαιμία χρειάζονται: Αυξημένα επίπεδα ADH Αυξημένη πρόσληψη Η 2 Ο 186

188 187 Υπονατριαιμία (μηχανισμοί) Υπάρχει διαταραχή στην αποβολή ελευθέρου Η 2 Ο σε: Σημαντική μείωση του GFR (αδυναμία αραίωσης) Σε νεφρική υποδιήθηση (υπογκαιμία) 187

189 188 Υπονατριαιμία νοσηλευόμενων (χορηγήσεις) Η υπό μορφή ρουτίνας χορήγηση υπότονων ορών σε νοσηλευόμενους ασθενείς μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρο εγκεφαλοπάθεια από υπονατριαιμία Moritz & Ayus, Nature Clin Pract Nephrol 2007; 3:

190 189 Νεφρική αποβολή ύδατος σε νοσηλευόμενους (ADH) Στους περισσότερους νοσηλευόμενους ασθενείς, είναι μειωμένη η αποβολή ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών, εξαιτίας παρουσίας της ADH Εξαιρέσεις του κανόνα αυτού αποτελούν: Οι ασθενείς με άποιο διαβήτη, Αυτοί με ωσμωτική διούρηση από ύπαρξη γλυκοζουρίας ή ουραιμίας και Αυτοί με σημαντική διαταραχή της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών Robertson et al, 2000 Spira, Am J Kidney Dis 1997; 30:

191 190 Υπονατριαιμία και εκλεκτικοί αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης (μηχανισμοί) Πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι η σεροτονίνη πρέπει να ασκεί διεγερτικές επιδράσεις στην έκκριση της ADH (μη ωσμωτική έκκριση ADH) Pergola et al, Neuroendoctrinology 1993; 57: Covyeou & Jackson, N Engl J Med 2007; 356:94-95 Ορισμένοι εκλεκτικοί αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης μπορεί να ενισχύσουν τη δράση της ADH στο επίπεδο του νεφρού Honnon & Thompson, EJE 2010; 162: S5-S12 190

192 191 Υπονατριαιμία και NSADs Η PGΕ 1 ανταγωνίζεται τη δράση της ADH στο μυελό του νεφρού (οι PGs επηρεάσουν αρνητικά τη μέγιστη συμπυκνωτική ικανότητα των νεφρών - προκαλούν δηλαδή διούρηση) Τα NSADs προκαλούν υπονατριαιμία αναστέλλοντας την παραγωγή των PGs (οπότε προκύπτει αντι-διούρηση) Chan & Thormas, Drug & Aging 1997; 11:

193 192 Υπονατριαιμία στους ηλικιωμένους Στους ηλικιωμένους υπάρχει: Αύξηση της έκκρισης του ANP Μείωση των επιπέδων της αλδοστερόνης Μείωση της κάθαρσης ελευθέρου Η 2 Ο Lucjey & Parsa, Ach Surg 2003; 138:

194 193 Ταξινομήσεις υπονατριαιμίας 193

195 194 Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση τα επίπεδα Na + του ορού) Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 ΉπιαNa + = mEq/L ΜέτριαNa + = mEq/L Έντονη (σοβαρή)Na + <125 mEq/L 194

196 195 Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση τον χρόνο έναρξης) Γιατί το όριο των 48 ωρών; Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 ΟξείαΕμφάνιση μέσα σε <48 ώρες ΧρόνιαΕμφάνιση σε >48 ώρες Όταν δεν μπορεί να προσδιοριστεί ο χρόνος έναρξης θεωρείται χρόνια 195

197 196 Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση τα συμπτώματα) Ελαφρά συμπτωματική Ναυτία χωρίς εμέτους, σύγχυση, κεφαλαλγία Σοβαρή (βαριά) συμπτωματική Έμετοι, σπασμοί, υπνηλία, κώμα Γιατί δεν γίνεται αναφορά για την ασυμπτωματική; Spasovski et al, NTD 2014;

198 197 Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση την τονικότητα) Υπέρτονη ή υπότονη (βοηθά στο διαχωρισμό της όταν χρησιμοποιείται η υπολογιζόμενη ΩΠ και όχι η μετρούμενη) Spasovski et al, NTD 2014;

199 198 Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση την κατάσταση του όγκου) Δραστικός όγκος κυκλοφορίας Εξωκυττάριος όγκος υγρών Spasovski et al, NTD 2014;

200 199 Ένδεια όγκου προκαλείται από: Ένδεια Η 2 Ο  Υπερνατριαιμία Ένδεια Na +  Υπονατριαιμία Ένδεια ισότονου υγρού  Φυσιολογικό Na + Περίσσεια όγκου προκαλείται από: Περίσσεια Η 2 Ο  Υπονατριαιμία Περίσσεια Na +  Υπερνατριαιμία Περίσσεια ισότονου υγρού  Κ.φ. Na + Συστολή εξωκυττάριου χώρου (υπογκαιμία) Διαστολή εξωκυττάριου χώρου (υπερογκαιμία) ΕΞΧ Φυσιολογικό 199 Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση την κατάσταση του όγκου)

201 200 Ευρήματα υπογκαιμίας Φυσικής εξέτασης Υπόταση Ορθοστατική υπόταση Ταχυκαρδία Σφυγμός αδύνατος Ξηρότητα βλεννογόνων Εργαστηριακά Ουρία  Ουρικό  Αιματοκρίτης  Λευκώματα  Na + ούρων (<20-30 mEq/L)

202 201 Κλινική εικόνα υπονατριαιμίας 201

203 202 Υπονατριαιμία (κλινική εικόνα) Η συμπτωματολογία εξαρτάται από τη βαρύτητά της και από την ταχύτητα εγκατάστασής της Nzerue et al, J Natl Med Assoc 2003; 95:

204 203 Η κλινική σημειολογία: Ασυμπτωματική;;;;;; Σχετιζόμενη με το ισοζύγιο του ύδατος Σχετιζόμενη με το ΚΝΣ 203

205 204 Ασυμπτωματική;;;;;;; 204

206 205 Υπονατριαιμία ( υπάρχει ασυμπτωματική;) Διαπιστώθηκε ότι ασθενείς με «ασυμπτωματική υπονατριαιμία» είχαν διαταραχές της βάδισης και επιβράδυνση του χρόνου αντίδρασης (ωσάν να είχαν κάνει χρήση αλκοόλ) Renneboog et al, Am J Med 2006; 119: 71e1-71e8 Βρέθηκε ότι περιπατητικοί ασθενείς με Na + ορού<131 mEq/L είχαν αυξημένη πιθανότητα καταγμάτων από πτώσεις Gankam Kengne et al, QJM 2008; 101(7): Επίσης έχει διαπιστωθεί ότι: 1.Οι ηλικιωμένοι ιδρυμάτων έχουν υπονατριαιμία σε ποσοστό 30%, οι οποίοι συχνά έχουν υποκλινική ή κλινική εικόνα άνοιας 2.Η υπονατριαιμία σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς πρόσληψης σεροτονίνης (χαρακτηρίζεται από πτώσεις και κατάγματα) 3.Η υπονατριαιμία είναι συχνό εύρημα των ασθενών με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια (σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα) Schrier, Editorial, Narure Reviews 2010; 6:

207 206 Υπονατριαιμία και οστεοπόρωση Περίπου το 1/3 του ολικού Na + του οργανισμού αποθηκεύεται στα οστά και η απελευθέρωσή του από εκεί, σε καταστάσεις παρατεταμένης ένδειας Na +, προϋποθέτει οστική απορρόφηση της θεμέλιας ουσίας, παρόμοια με αυτή που συμβαίνει με το αποθηκευμένο Ca 2+ κατά την αποκατάσταση της ένδειας Ca 2+ Σε μοντέλο ποντικών με SIADH διαπιστώθηκε σε 3 μήνες σοβαρής υπονατριαιμίας μείωση της οστικής πυκνότητας περίπου κατά 2 φορές σε σύγκριση μ’ αυτή που διαπιστώνεται σε ποικίλα γνωστά μοντέλα οστεοπόρωσης ποντικών Verbalis et al, J Bone Miner Res 2010; 25:

208 207 Υπονατριαιμία και κατάγματα από πτώσεις Από τη βιβλιογραφία σήμερα φαίνεται ότι υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ καταγμάτων από πτώσεις και υπονατριαιμίας στους ηλικιωμένους, γεγονός που συμβαίνει με δύο μηχανισμούς: Η υπονατριαιμία προκαλεί ήπια νοητική εξασθένηση, με αποτέλεσμα την αστάθεια στο βάδισμα και τις πτώσεις Συμβάλλει απ’ ευθείας στη δημιουργία οστεοπόρωσης και οστική ευθραυστότητα, διαμέσου αύξησης της απορρόφησης των οστών λόγω κινητοποίησης του Na + Ayus et al, NDT 2012; 27:

209 208 Ασυμπτωματική υπονατριαιμία και κατάγματα από πτώσεις Gankan, QJM 2008 Η συχνότητα της υπονατριαιμίας ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σ’ αυτούς που είχαν κατάγματα από πτώσεις, σε σύγκριση με ίδιας ηλικίας φυσιολογικούς μάρτυρες 208

210 209 Η υπονατριαιμία αυξάνει τον κίνδυνο για κατάγματα στη ΧΝΝ ανεξάρτητα από την οστεοπόρωση

211 210 Έχοντας όλα αυτά υπόψη, πόσο σωστό είναι να θεωρείται η υπονατριαιμία των ασθενών αυτών ως «ασυμπτωματική»;;;;;; 210

212 211 Υπονατριαιμία με βάση την εκτίμηση του όγκου 211 Υπερογκαιμική Ευογκαιμική Υπογκαιμική

213 212 Ένας καλός τρόπος εκτίμησης της υδρικής ισορροπίας είναι να ελέγχεται η αποβαλλόμενη ποσότητα ούρων και το χρώμα τους Ένας καλά ενυδατωμένος πρέπει να έχει ml ούρων/24ωρο και το χρώμα τους να μην είναι σκοτεινότερο από το ωχρό κίτρινο Εκτίμηση υδρικής ισορροπίας 212

214 213 Υπονατριαιμία ΥπογκαιμικήΕυογκαιμικήΥπερογκαιμική Σημείο κλειδί (παθογένεια) Απώλεια και των δύο (Na + και Η 2 Ο), όμως η απώλεια Na + να είναι > από την απώλεια του Η 2 Ο Κατακράτηση Η 2 Ο με μικρή μεταβολή του ολικού Na + Κέρδος και των δύο με αυτή του Η 2 Ο να είναι > από αυτή του Na + Αιτίες Γαστρεντερικές απώλειες (έμετοι, διάρροιες) Χρήση διουρητικών Ανεπάρκεια επινεφριδίων Νεφρίτιδα με απώλεια άλατος SIADH Υποθυρεοειδισμός Ποτομανία Επαναρρύθμιση ωσμωστάτη Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Κίρρωση Νεφρωσικό σύνδρομο 213

215 214 Υπερογκαιμική Οίδημα Ασκίτης  ΚΦΠ Διατεταμένες σφαγίτιδες Χρόνια συμφ. καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Κίρρωση ήπατος Νεφρική ανεπάρκεια Εξωγενείς χορηγήσεις ΔΔ υπονατριαιμίας με βάση το Na + των ούρων Algorithm Beaumont Hospital Na + ούρων <20 mEq/L Na + ούρων >40 mEq/L Υπογκαιμική Ξερή γλώσσα  Κ ΦΠ  Ουρίας Ταχυκαρδία  ΑΠ  PRA Έμετοι Διάρροιες Απώλειες δια του δέρματος Εγκαύματα Διουρητικά Νόσος Addison Απώλεια άλατος ΚΝΣ Νεφρική απώλεια άλατος Ευογκαιμική Υποθυρεοειδισμός Κάθε αιτία προσθήκης υπότονων υγρών SIADH Ένδεια γλυκοκορτικοειδών 214

216 215 Διάγνωση υπονατριαιμίας (κατάσταση όγκου) Η κλινική εκτίμηση της υπονατριαιμίας δεν είναι ακριβής στο 50% των περιπτώσεων κατά τη διαφορική διάγνωση του ευογκαιμικού ασθενούς από τον υπογκαιμικό Chung et al, Am J Med 1987; 83(5):

217 216 Ευογαιμία Ευογκαιμικός είναι ο ασθενής που δεν έχει ευρήματα υπογκαιμίας (ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, σφυγμός αδύνατος), ούτε και υπερογκαιμίας (έλλειψη οιδήματος, ασκίτη, διατεταμένων σφαγίτιδων) Εργαστηριακά η ουρία είναι φυσιολογική ή χαμηλή και το ουρικό χαμηλό, ενώ το Na + των ούρων>20-30 mEq/L Verbalis & Korzalius, Am J Med 2013; 126: S1-S42 Προσοχή!!!! Η μείωση του προσλαμβανομένου Na + διαιτητικά σε SIADH μειώνει το Na + των ούρων, ενώ η λήψη διουρητικών το αυξάνει Na + ούρων >30-50 mEq/L σε ασθενή που λαμβάνει διουρητικά δεν μπορεί να εκληφθεί ως ευογκαιμία

218 217 Οίδημα Περιφερικό Μη καρδιογενές πνευμονικό Εγκεφαλικό

219 218 Περιφερικό οίδημα Η παθολογική μετακίνησης ποσότητας Η 2 Ο από το πλάσμα στο διάμεσο χώρο 218

220 219 Για να εμφανιστεί κλινικά το οίδημα, θα πρέπει ο διάμεσος όγκος υγρών να αυξηθεί κατά 2,5-3 L (αυτό σημαίνει ότι η πηγή των υγρών αυτών δεν μπορεί να είναι το πλάσμα, το οποίο στο σύνολό του είναι περίπου 3 L) Η νεφρική κατακράτηση του Na + είναι ο κύριος παράγοντας διατήρησης του οιδήματος Περιφερικό οίδημα 219

221 Δεν αφήνεται εντύπωμα μετά από πίεση 1+ Ήπιο οίδημα μετά από πίεση: 2 mm βάθους, το οποίο εξαφανίζεται γρήγορα 2+ Μέτριο οίδημα μετά από πίεση: 4 mm βάθους, το οποίο εξαφανίζεται μετά από sec 3+ Μετρίως σοβαρό οίδημα μετά από πίεση: 6 mm, το οποίο παραμένει για >1 min 4+ Σοβαρό οίδημα μετά από πίεση: 8 mm, το οποίο μπορεί να παραμείνει για >2 min 220

222 221 Μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα 221

223 222 Moritz & Ayus, Pediatr Nephrol 2010; 25: Υπονατριαιμία και μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα (παθογένεια) Υπονατριαιμία Κυτταροτοξικό εγκεφαλικό οίδημα Αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης Κεντρική αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων στις πρωτεΐνες Μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα Απελευθέρωση κατεχολαμινών Πνευμονική αγγειοσύσπαση Αυξημένη τριχοειδική υδροστατική πίεση Βλάβη τριχοειδικού τοιχώματος 222

224 223 Εγκεφαλικό οίδημα 223

225 224 Τα περισσότερα συμπτώματα της οξείας υπονατριαιμίας οφείλονται στο εγκεφαλικό οίδημα Φυσιολογικός εγκέφαλοςΥπονατριαιμικός εγκέφαλος

226 225 Εγκεφαλικό οίδημα (Προσοχή!!!) Δεν σχετίζονται όλες οι υπονατριαιμίες με εγκεφαλικό οίδημα Λ.χ. ασθενής που υπέστη διουρηθρική προστατεκτομή το διάλυμα έκπλυσης μπορεί να εισέλθει στην κυκλοφορία από τα διαταμέντα αγγεία (φλέβες) Αν αυτό το διάλυμα περιέχει ωσμώλια (είναι ισοωσμωτικό) όπως η γλυκίνη, η σορβιτόλη ή η μαννιτόλη, τα οποία παραμένουν στον εξωκυττάριο χώρο, τότε αυτά διαστέλλουν το χώρο αυτό Hahn, Acta Anaesthesiol Scand 1991; 35:

227 226 Υπονατριαιμία Τα ευρήματα και συμπτώματα της υπονατριαιμίας βασικά προέρχονται από το ΚΝΣ και εμφανίζονται κυρίως όταν η μείωση του Na + του ορού είναι γρήγορη και σημαντική Gennari, NEJM 1984; 310: Snyder et al, Ann Intern Med 1987; 107:

228 227 Συμπτωματική υπονατριαιμία (ΚΝΣ) Σοβαρά συμπτώματα είναι πιθανότερο να υπάρχουν σε: Οξεία υπονατριαιμία (<24 ωρών) Σημαντική μείωση του Na + ορού (Na + <120 mEq/L) 227 Η υπονατριαιμική εγκεφαλοπάθεια είναι συνήθως αναστρέψιμη

229 228 Υπονατριαιμία Όταν οι ασθενείς με χρόνια υπονατριαιμία έχουν συμπτώματα, το Na + του πλάσματος είναι γενικά <110 mEq/L και υπάρχει συνήθως οξεία επιδείνωσή της 228

230 229 Υπονατριαιμία (συμπτώματα ΚΝΣ) Οξεία Εγκεφαλικό οίδημα (σπασμοί, κώμα, αναπνευστική ανακοπή και θάνατος από κήλη του σκηνιδίου ιδιαίτερα σε νεαρές γυναίκες και παιδιά) Χρόνια Ναυτία, έμετοι (πολύ συχνά) Σύγχυση, μεταβολές προσωπικότητας και νοητικών λειτουργιών Διαταραχές βάδισης Σπασμοί (σε πολύ χαμηλές τιμές Na + ορού) Όχι κήλη σκηνιδίου 229

231 230 Οξεία υπονατριαιμία (συμπτώματα και σοβαρότητα) (δεδομένα από ένα νοσοκομείο σε διάστημα ενός έτους ασθενών με Na + <128 mEq/L) 230 Arieff et al, Medicine (Baltimore) 1976; 55:

232 231 Υπονατριαιμία (σύγκριση οξείας έναντι χρόνιας) Θνητότητα50%6% Arieff et al, Medicine (Baltimore) 1976; 55: ΟξείαΧρόνια Αριθμός ασθενών1452 Διάρκεια<12 ώρες>3 ημέρες Na + ορού112±2118±1 Λήθαργος, κώμα100%6% Σπασμοί19%4% 231

233 232 Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση υπονατριαιμικής εγκεφαλοπάθειας Ayus et al, Ann Intern Med 1992; 117: Vexler et al, J Clin Invest 1994; 93: Παράγοντας κινδύνουΜηχανισμός Παιδική ηλικίαΥψηλότερος λόγος μάζας εγκεφάλου/όγκου ενδοκρανιακού χώρου Γυναικείο φύλο (αναπαραγωγική ηλικία) Τα οιστρογόνα αναστέλλουν την προσαρμογή του εγκεφάλου στην υπονατριαιμία, διαμέσου μείωσης της δραστηριότητας της Na + -K + -ATPάσης (οπότε αναστέλλεται η έξοδος Na + από τα αστροκύτταρα) Υψηλότερα επίπεδα βαζοπρεσσίνης απ’ ότι στους άνδρες, όπου έχει και ισχυρότερη δράση ΥποξαιμίαΜειώνει την προσαρμογή του εγκεφάλου στην υπονατριαιμία Μείωση εγκεφαλικής αιμάτωσης Προκαλεί βλάβη του εγκεφάλου 232

234 233 Υπονατριαιμία (προσαρμογή του εγκεφάλου) 233

235 234 Υπονατριαιμία (προσαρμογή του εγκεφάλου) Απώλεια Na + και CI - (μέσα σε min) Απώλεια Κ + (μέσα σε ώρες) Απώλεια οργανικών ωσμωλίων (μέσα σε 1-2 ημέρες) Τελικά μ’ αυτά ο εγκέφαλος έχει κατά 50% λιγότερο οίδημα απ’ αυτό που θα είχε αν δεν έχανε τα ωσμώλια Sterns et al, Am J Physiol 1993; 264(5 pt 2): F833-F

236 235 Μείωση των οργανικών ωσμωλίων του εγκεφάλου μετά από 14 ημέρες παρατεταμένης υποωσμωτικότητας

237 236 Μείωση των οργανικών ωσμωλίων του εγκεφάλου μετά από 14 ημέρες παρατεταμένης υποωσμωτικότητας Σχεδόν το 1/3 της προσαρμογής του όγκου του εγκεφάλου συμβαίνει εξαιτίας απώλειας των οργανικών ωσμωλίων

238 237 Εργαστηριακός έλεγχος 237

239 238 Υπονατριαιμία (εργαστηριακά) Na + ορού <135 mEq/L Ωσμωτικότητα ορού <280 mOsm/kg ΕΒ ούρων<

240 239 Τέσσερα εργαστηριακά που βοηθούν να τεθεί η δ. διάγνωση Κ + ορού: Τόσο η υπο-, όσο και η υπερ-καλιαιμία δείχνουν την αιτία της έκκρισης ADH Σε υπογκαιμία εκκρίνεται ALD, η οποία ευθύνεται για την υποκαλιαιμία Σε υπονατριαιμία και υποκαλιαιμία που οφείλεται σε διάρροιες, η αποβαλλόμενη ποσότητα Κ + στα ούρα είναι μειωμένη Σε υπονατριαιμία και υπερκαλιαιμία τίθεται η υποψία της ν. Addison Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin

241 240 Τέσσερα εργαστηριακά που βοηθούν να τεθεί η δ. διάγνωση HCO 3 - ορού: Σε ασθενείς με εμέτους ή χρήση διουρητικών τα HCO 3 - του ορού είναι αυξημένα Στην υπονατριαιμία του υποαλδοστερονισμού τα HCO 3 - του ορού είναι ελαφρά μειωμένα ( ~ 20 mEq/L), λόγω μειωμένης παραγωγής και αποβολής ΝΗ 4 +, εξαιτίας της υπερκαλιαιμίας DuBose, J Am Soc Nephrol 1991; Halperin et al,

242 241 Υπονατριαιμία (και οξεοβασική ισορροπία) Μεταβολική οξέωση και υπερκαλιαιμίαΕπινεφριδιακή ανεπάρκεια Οξεοβασική διαταραχήΑιτία Μεταβολική αλκάλωση με υποκαλιαιμίαΧρήση διουρητικών Μεταβολική οξέωση με υποκαλιαιμίαΔιάρροιες 241

243 242 Τέσσερα εργαστηριακά που βοηθούν να τεθεί η δ. διάγνωση Ουρία: Σε ασθενείς με SIADH, η κλασματική απέκκριση της ουρίας αυξάνει και μαζί με την αραίωση του ορού (που προκαλεί η υπερογκαιμία) διαπιστώνεται μείωση της συγκέντρωσης της ουρίας στο αίμα Σε υπονατριαιμία που σχετίζεται με μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας διαπιστώνονται υψηλοτέρα επίπεδα ουρίας ορού (διότι ο διεγέρτης έκκρισης της ADH, δηλαδή η υπογκαιμία οδηγεί σε πτώση του GFR και αυξημένη επαναρρόφηση του Η 2 Ο και της ουρίας) Bankir,

244 243 Τέσσερα εργαστηριακά που βοηθούν να τεθεί η δ. διάγνωση Ουρικό ορού: Τα επίπεδα του ουρικού του ορού είναι ελαφρά μειωμένα σε υπονατριαιμία από SIADH (λόγω διαστολής του εξωκυττάριου όγκου υγρών) Σε συστολή του εξωκυττάριου όγκου υγρών (υπογκαιμία) είναι αυξημένα Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin

245 244 Κλασματική απέκκριση ουρικού>12% διαχωρίζει την υπονατριαιμία από SIADH και μη SIADH, σε ασθενείς που λαμβάνουν ή δεν λαμβάνουν διουρητικά, με πολύ μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα Spasovski et al, NTD 2014;

246 245 Διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας (FF) Διαγνωστικά βοηθά και η κλασματική απέκκριση του Na + (δεν βοηθά σε συνεχιζόμενη λήψη διουρητικών) Σε τέτοιες περιπτώσεις καλύτερο είναι να χρησιμοποιείται η κλασματική απέκκριση του ουρικού (φ.τ.<10%) (διότι η μεταφορά του γίνεται στο εγγύς σωληνάριο και δεν επηρεάζεται από τη δράση των διουρητικών), η οποία όταν είναι <8% σημαίνει μειωμένο δραστικό όγκο (ακόμη κι όταν λαμβάνει ο ασθενής διουρητικά) (επίμονη υπουριχαιμία) Fenske et al, J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(8): Maesaka & Fishbane, Am J Kidney Dis 1998; 32(6):

247 246 Διάγνωση & διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας 246

248 247 Η υπονατριαιμία δεν είναι μία νόσος, αλλά η συνέπεια μιας υποκείμενης κατάστασης που περιορίζει τη δυνατότητα των νεφρών να αποβάλουν Η 2 Ο ελεύθερο ηλεκτρολυτών Τα συμπτώματά της αντανακλούν το βαθμό της (βαρύτητα) και το ρυθμό (ταχύτητα) μείωσης του Na + του ορού Adrogue & Madias, NEJM 2000; 342: Διάγνωση υπονατριαιμίας 247

249 248 1.Επιβεβαιώστε αν ο ασθενής έχει αληθή υπο-ωσμωτική κατάσταση ελέγχοντας την ΩΠ του ορού 2.Εκτιμήστε την ύπαρξη σοβαρών συμπτωμάτων ή ευρημάτων που υποδηλώνουν την παρουσία εγκεφαλικού οιδήματος 3.Προσδιορίστε τη διάρκεια παρουσίας της υπονατριαιμίας ( 48 ώρες) 4.Εκτιμήστε την κατάσταση του εξωκυττάριου όγκου από την κλινική εξέταση και τα εργαστηριακά ευρήματα (Na + και ουρικό τυχαίου δείγματος) 5.Ελέγξτε την ΩΠ των ούρων για να δείτε αν αυτά είναι αραιά όσο πρέπει λόγω της υπονατριαιμίας-υποωσμωτικότητας (<100 mOsm/kg) ή αν είναι απρόσφορα πυκνά (≥100 mOsm/kg) 6.Εκτιμήστε την ύπαρξη υποκείμενης αιτίας της υπονατριαιμίας, η οποία θα μπορούσε να διορθωθεί με τη θεραπεία της (λ.χ. υπονατριαιμία από θειαζιδικά διουρητικά) 7.Ελέγξτε τα φάρμακα του ασθενούς (έγχυση ενδοφλέβιων αντιβιοτικών ως πηγή ύδατος) και τη διατροφή (ολική παρεντερική, εντερική) 8.Δείτε αν παίρνει φάρμακα που ενισχύουν τη δράση της ADH (λ.χ. εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης) Προσέγγιση ασθενούς με υπονατριαιμία Vaidya et al, Cleveland Clin J Md 2010; 77: ΩΠ ούρων>100 mOsm/kg για να τεθεί η διάγνωση της SIADH προκύπτει από το γεγονός ότι σε υπονατριαιμία τα ούρα πρέπει να είναι μέγιστα αραιωμένα

250 249 Υπονατριαιμία (κλινική προσέγγιση) Προσδιορισμός του μηχανισμού δημιουργίας της υπονατριαιμίας Αποκλεισμός της ψευδοϋπονατριαιμίας Προσδιορισμός κατάστασης του όγκου Διάγνωση Εργαστηριακός έλεγχος Εκτίμηση της χρονιότητας της υπονατριαιμίας Εκτίμηση της σοβαρότητας και των πιθανών θεραπευτικών παγίδων Επιλογή αρχικής θεραπείας Είδος του ορού που θα χορηγηθεί Ρυθμός έγχυσης Χρήση φουροσεμίδης Χρήση ανταγωνιστών βαζοπρεσσίνης Στενή παρακολούθηση, παρακολούθηση της κλινικής διάγνωσης και προσαρμογή της θεραπείας Σε 2-3 ώρες από την εμφάνιση του ασθενούς Σε 2 ώρες μετά από τα 3 παραπάνω Για 24 ώρες από την εμφάνιση του ασθενούς 249

251 250 Διάγνωση υπονατριαιμίας με βάση την ΩΠ

252 251 Διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας (ΩΠ ούρων) Επειδή η ΩΠ των ούρων προσδιορίζεται εύκολα και επιβεβαιώνει την ύπαρξη υπερογκαιμίας (όταν είναι <100 mOsm/kg) προτάθηκε να αποτελεί την πρώτη εξέταση στη διαδικασία της διάγνωσης Spasovski et al, NTD 2014;

253 252 Διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας (ΩΠ ούρων και Na + ούρων) Όταν η ΩΠ ούρων>100 mOsm/kg το Na + των ούρων σε τυχαίο δείγμα βοηθά για να γίνει κατανοητό αν η υπονατριαιμία σχετίζεται με ευογκαιμία ή υπογκαιμία (όταν αυτό είναι <30 mEq/L υποδηλώνει την παρουσία υπογκαιμίας, ακόμη κι αν ο ασθενής λαμβάνει διουρητικά) Spasovski et al, NTD 2014;

254 253 Υπονατριαιμία με αυξημένη ΩΠ ούρων ΩΠ ούρων>300 mOsm/kg υποδηλώνει αυξημένη συγκέντρωση ADH ορού (στις περιπτώσεις αυτές ο περιορισμός του Η 2 Ο είναι απίθανο να διορθώσει την υπονατριαιμία) Verbalis et al, Am J Med 2007; 120(11 Suppl 1): S1-S21 Σε ασθενείς με διαταραχή της αποβολής Η 2 Ο εξαιτίας υπογκαιμίας, η ΩΠ των ούρων συχνά ξεπερνά τα 450 mOsm/kg H 2 O 253

255 254 Είναι δύσκολο να αποφανθεί κανείς για την αιτία της υπονατριαιμίας όταν η ΩΠ των ούρων είναι μεταξύ 100 και 300 mOsm/kg 254

256 255 Υπονατριαιμία με χαμηλή ΩΠ ούρων (Πρωτοπαθής πολυδιψία ή υπογκαιμία) Στην πρωτοπαθή πολυδιψία η αποβολή του Η 2 Ο είναι φυσιολογική, αλλά η προσλαμβανόμενη ποσότητα Η 2 Ο είναι ιδιαίτερα μεγάλη Αν η ΩΠ των ούρων είναι <100 mOsm/L, τότε η αιτία της υπονατριαιμίας μπορεί να είναι και η επανατοποθέτηση του ωσμωστάτη ή η μειωμένη πρόσληψη ωσμωλίων (τροφής με ουσίες που αποδίδουν ωσμώλια) Hariprasad et al, Arch Intern Med 1980; 140:

257 256 Ο νεφρός δεν μπορεί να αποβάλει ούρα με ΩΠ<50 mOsm/kg, που σημαίνει ότι αν δεν έχει να αποβάλει ωσμώλια δεν θα αποβάλλει και Η 2 Ο

258 257 Υπονατριαιμία με χαμηλή ΩΠ πλάσματος (ΔΔ με υποωσμωτικότητα και απρόσφορα πυκνά ούρα) Επί απουσίας ανεπάρκειας επινεφριδίων και υποθυρεοειδισμού: Οι δύο κύριες αιτίες υπονατριαιμίας με υποωσμωτικότητα και απρόσφορα συμπυκνωμένα ούρα είναι: α) Η υπογκαιμία και β) Το σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH Οι κατατάσσεις αυτές διαχωρίζονται συνήθως με τη μέτρηση της συγκέντρωσης του Na + των ούρων, το οποίο χαρακτηριστικά είναι 40 mEq/L σε απρόσφορη έκκριση ADH 257

259 258 Υπονατριαιμία (Na + <135 mEq/L) Έλεγχος ΩΠ ορού Μειωμένη ΩΠ Αυξημένη ή φυσιολογική ΩΠ Έλεγχος ΩΠ ούρων (τυχαίου δείγματος) <100 mOsm/L >100 mOsm/L Δηλητηρίαση με Η 2 Ο Ψυχογενής πολυδιψία Επανατοποθέτηση ωσμωστάτη Κατάσταση όγκου Υπεργλυκαιμία Μαννιτόλη Υπερλευκωματιναιμία Υπερλιπιδαιμία Νορμοογκαιμία SIADH Υποθυρεοειδισμός Ανεπάρκεια επινεφριδίων Υπερογκαιμία Κίρρωση Συμφ. καρδ. ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Υπογκαιμία Na + ούρων<20 mEq/L Εξωνεφρική απώλεια υγρών Na + ούρων>20 mEq/L Νεφρική απώλεια υγρών 258

260 259 Διαφορική διάγνωση ένδειας Na + και ύδατος 259

261 260 Κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα σε ένδεια Na + και ύδατος Συμπύκνωση ούρων  Ένδεια Na + Ένδεια H 2 O Na + πλάσματος  ΚΦΠ  κ.φ. ή ελαφρά  Όγκος εξωκυττάριου χώρου  κ.φ. Ουρία πλάσματος  260

262 261 Διάγνωση υπονατριαιμίας με βάση τον όγκο

263 262 Υπονατριαιμία (ηλικιωμένων) Στους ηλικιωμένους ασθενείς που έχουν χαμηλή ΩΠ πλάσματος είναι δύσκολος ο ακριβής προσδιορισμός της κατάστασης του όγκου τους 262

264 263 Διαγνωστικά κριτήρια της SIADH Απαραίτητα κριτήρια Na + ορού χαμηλό (κατακράτηση Η 2 Ο, απώλεια Na + ) Τόσο ο υποθυρεοειδισμός, όσο και η ένδεια γλυκοκορτικοειδών πρέπει να αποκλείονται (η διάγνωση γίνεται εξ αποκλεισμού) Η ΩΠ πλάσματος να είναι <270 mOsm/kg H 2 O Απρόσφορη συμπύκνωση των ούρων (ΩΠ>100 mOsm/kg H 2 O) Υπάρχει ευογκαιμική κατάσταση Δεν υπάρχει οίδημα, ασκίτης ή  ΔΟΚ Το Na + των ούρων να είναι αυξημένο (>40 mEq/L) όταν η πρόσληψη Na + και Η 2 Ο είναι φυσιολογική Φυσιολογική νεφρική λειτουργία και λειτουργία επινεφριδίων Barrter & Schwwartz, Am J Med 1967; 42: Kovacs & Robertson, Endocrinol Metab Clin North Am 1992; 21: Muther, ACCP Crit Care Board Review

265 264 Διαγνωστικά κριτήρια της SIADH Συμπληρωματικά κριτήρια Δοκιμασία φόρτισης με νερό [Αδυναμία αποβολής>80% του φορτίου Η 2 Ο (20 ml/kgΣΒ) σε 4 ώρες ή/και αδυναμία επίτευξης ΩΠ ούρων<100 mOsm/kg] Επίπεδα ADH πλάσματος απρόσφορα αυξημένα για τα επίπεδα της ΩΠ του πλάσματος (προβλήματα!!!!!) Χαμηλή ουρία και ουρικό ορού Μη σημαντική αύξηση του Na + του ορού μετά από διαστολή του όγκου, αλλά βελτίωση με περιορισμό του Η 2 Ο Kumar & Berl

266 265 Διάγνωση SIADH Δεν πρέπει να υπάρχει μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας Για να διευκρινιστεί αυτό χορηγήστε 2 L NaCI 0,9% Αν μετά την έγχυση το Na + του ορού αυξηθεί κατά 5 mEq/L υπάρχει ένδεια Na +, ενώ δεν μεταβάλλεται σε περιπτώσεις SIADH (αν και αυξάνεται το Na + των ούρων) 265

267 266 Διαγνωστικά κριτήρια της SIADH (σύνοψη) Η διάγνωση τίθεται όταν υπάρχει: Υπονατριαιμία Κλινικά ευογκαιμία Ενδείξεις απρόσφορης συμπύκνωσης των ούρων Νατριούρηση Thompson, Eur J Endocrinol 2010; 162: S1-S3 266

268 267 Θεραπεία υπονατριαιμίας 267

269 268 Γενικοί αφορισμοί και οδηγίες 268

270 269 Ερώτημα: Θα πρέπει όλες οι χρόνιες υπονατριαιμίες χωρίς εμφανή συμπτώματα να αντιμετωπίζονται; Το πρόβλημα είναι ότι δεν γνωρίζουμε αν η υπονατριαιμία που συνοδεύει την καρδιακή ανεπάρκεια, την κίρρωση ή το νεφρωσικό σύνδρομο είναι αυτή καθαυτή βλαπτική ή απλά ένας δείκτης επιδείνωσης της νόσου, όμως: Η υπονατριαιμία προδιαθέτει σε πτώσεις (κατάγματα) και η διόρθωσή της περιορίζει τις διαταραχές της βάδισης και εγρήγορσης Οι μελέτες SALT-1 και SALT-2 έδειξαν βελτίωση της υπονατριαιμίας με τολβαπτάνη και σημαντική βελτίωση των νοητικών λειτουργιών των συμμετεχόντων Renneboog et al, Am J Med 2006; 119: Gankam et al, QJM 2008; 101: Schrier et al, NEJM 2006; 355:

271 270 Παράκληση!!!! Να μη δίνετε οδηγίες για υγρά, σε ασθενείς για τους οποίους δεν γνωρίζετε τίποτα, πριν να εξετάσετε ορισμένες παραμέτρους 270

272 271 «Κάποιος δεν μπορεί παρά να εντυπωσιαστεί από τον κίνδυνο της παντελούς απερισκεψίας με την οποία ένα αλατούχο διάλυμα συχνά συνταγογραφείται, ιδιαίτερα κατά τη μετεγχειρητική περίοδο...» «... ο καταστροφικός ρόλος του αλατούχου διαλύματος συχνά δεν γίνεται αντιληπτός, εξαιτίας των σοβαρών καταστάσεων που απαιτούν τη χρήση του» The Abuse of Normal Salt Solution George H. Evans, JAMA

273 272 Θεραπεία υπονατριαιμίας (στέρηση νερού) Γενικά, σε ασθενείς με ευογκαιμική υπονατριαιμία επιβάλλεται ο περιορισμός των υγρών Όταν επιβάλλεται περιορισμός υγρών δεν πρέπει να προσλαμβάνεται καθημερινά ύδωρ περισσότερο από αυτό που χάνεται με οποιοδήποτε τρόπο από τον ασθενή Για να θεωρηθεί ότι επιτυγχάνεται κάτι τέτοιο, το άθροισμα του αποβαλλόμενου Na + + Κ + των ούρων πρέπει να είναι μικρότερο από το άθροισμα των ιόντων αυτών στον ορό Berl, J Am Soc Nephrol 2008; 19:

274 273 Θεραπεία υπονατριαιμίας (διουρητικά) 273 Τα διουρητικά της αγκύλης μπορούν να δοθούν αφού προκαλούν κάθαρση ελευθέρου ύδατος (χάνουν και Na + )

275 274 Υπονατριαιμία (θεραπεία) Η κατάλληλη θεραπεία οποιουδήποτε ασθενούς με υπονατριαιμία, άσχετα με την κατάσταση όγκου του εξωκυττάριου χώρου, αρχίζει με την διεξοδική κλινική εκτίμηση, η οποία στοχεύει να απαντήσει στις παρακάτω ερωτήσεις: α) Έχει ο ασθενής συμπτώματα ή ευρήματα εγκεφαλικού οιδήματος; β) Ποιο είναι το χρονικό πλαίσιο μέσα στο οποίο προκλήθηκε η υπονατριαιμία (οξεία ή χρόνια); γ ) Έχει ο ασθενής παράγοντες κινδύνου για να εμφανίσει νευρολογικές επιπλοκές από την υπονατριαιμία ή τη θεραπεία της; 274

276 275 Ποτέ να μη θεραπεύετε τη συγκέντρωση του Na + του ορού Εάν υπάρχουν συμπτώματα όπως σπασμοί και κώμα, αυτά υποδηλώνουν την παρουσία επείγουσας κατάστασης Βέβαια και η υποκείμενη αιτία της υπονατριαιμίας θα πρέπει να αντιμετωπίζεται Υπονατριαιμία 275

277 276 Υπονατριαιμία Η ύπαρξη συμπτωμάτων και η διάρκεια της υπονατριαιμίας καθορίζουν τη στρατηγική της αντιμετώπισης Kumar & Berl, Lancet 1998; 352:

278 277 Υπονατριαιμία (σκέψεις πριν την έναρξη θεραπείας) Η κατάλληλη θεραπεία της υπονατριαιμίας εξαρτάται από: Τη σωστή ταξινόμηση Τη συνυπάρχουσα νοσηρή κατάσταση Τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων Τη βαρύτητά της Assadi, J Nephrol 2012; 25(4):

279 278 Διόρθωση της υπονατριαιμίας (ποιος είναι ο κατάλληλος ρυθμός διόρθωσης) Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με υπονατριαιμία δε χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση Ασθενείς με σοβαρή συμπτωματική υπονατριαιμία και με νευρολογικές εκδηλώσεις βρίσκονται σε κίνδυνο επιδείνωσης της ενδοκράνιας υπέρτασης και αποτελούν επείγοντα περιστατικά Όταν η παραβίαση του ορίου διόρθωσης είναι πιθανή, απαιτούνται επείγοντα μέτρα για να επιβραδυνθεί ή να διακοπεί η περαιτέρω διόρθωση Η υπερδιόρθωση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως επείγον περιστατικό. Πρέπει να γίνεται έγκαιρη επαναμείωση του Na + του ορού Η επείγουσα παρέμβαση μπορεί να είναι απαραίτητη σε συνυπάρχουσες νόσους (σοβαρή μείωση του όγκου θα μπορούσε να προκαλέσει κυκλοφοριακό shock και ΟΝΒ, υποκαλιαιμία) Adrogué & Madias JASN 2012; 23:

280 279 Διόρθωση της υπονατριαιμίας (ποιος είναι ο κατάλληλος ρυθμός διόρθωσης) Είναι τα συμπτώματα ανύπαρκτα ή ελάχιστα; Κεφαλαλγία, ευερεθιστότητα, αδυναμία συγκέντρωσης, μεταβολή της διάθεσης, κατάθλιψη ΔΙΟΡΘΩΣΕ ΣΙΓΑ-ΣΙΓΑ Είναι τα συμπτώματα μέτρια; Ναυτία, σύγχυση, αποπροσανατολισμός, μεταβολή της νοητικής κατάστασης ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΣΩΣΤΟ ΠΛΛΑΝΟ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ; Είναι τα συμπτώματα σοβαρά; Σπασμοί, μείωση επιπέδου συνείδησης, αναπνευστική δυσχέρεια, κώμα ΔΙΟΡΘΩΣΕ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΣ ΚΑΙ ΓΡΗΓΟΡΑ Verbalis, Society of Hospital Medicine (SHM) Annual Meeting,

281 280 Χρονιότητα υπονατριαιμίας Όταν δεν μπορεί να προσδιοριστεί με βεβαιότητα ο χρόνος εγκατάστασης της υπονατριαιμίας, είναι προτιμότερο να θεωρείται χρόνια Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23:

282 281 Υπονατριαιμία Ακόμη και μέτρια αύξηση του εγκεφαλικού οιδήματος μπορεί να είναι καταστροφική Η άμεση παρέμβαση σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να περιλαμβάνει και: Αντιεπιληπτικά φάρμακα Διασωλήνωση (μηχανική υποστήριξη αναπνοής) Χορήγηση Ο 2 Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23:

283 282 Ναυτία, επεμβάσεις, πόνος ή στρες Αυτόματη λύση του SIADH Αιτιολογική θεραπεία της υπονατριαιμίας Αιτία υπονατριαιμίαςΜηχανισμός διαφυγής από την αντι-διούρηση ΥπογκαιμίαΑποκατάσταση του όγκου, διακόπτει την διαμέσου τασεοϋποδοχέων έκκριση ADH Ποτομανία, δίαιτα με τσάι και τοστ Αύξηση της προσλαμβανόμενης ποσότητας διαλυμένων ουσιών, που θα αποβληθούν και θα φτάσουν στα σημεία αραίωσης των ούρων Θειαζιδικά διουρητικάΔιακοπή τους αποκαθιστά την αραιωτική ικανότητα των άπω σωληναρίων Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης Διακοπή του αντικαταθλιπτικού, εξαλείφει το SIADH ΔεσμοπρεσσίνηΔιακοπή του φαρμάκου, εξαλείφει την αντιδιουρητική κατάσταση ΥποφυσισμόςΗ χορήγηση κορτιζόνης αποκαθιστά την ικανότητα καταστολής της έκκρισης ADH Νόσος AddisonΑποκατάσταση όγκου και επιπέδων κορτιζόνης ΥποξαιμίαΔιόρθωση της υποξαιμίας εξαλείφει την μη ωσμωτική διέγερση έκκρισης ADH 282

284 283 Υπονατριαιμία και θεραπεία ΒαπτάνεςΑποτελεσματικές σε χρόνιο SIADH και υπερογκαιμική υπονατριαιμία, όμως πολύ ακριβές Θεραπευτικές επιλογέςΣχόλια/περιορισμοί NaCI 0,9%Κατάλληλος για υπογκαιμική υπονατριαιμία, όμως μπορεί να προκαλέσει υπερδιόρθωση και είναι αναποτελεσματικός σε SIADH Υπέρτονος NaCI (3%)Μπορεί να προκαλέσει υπερδιόρθωση, δεν ενδείκνυται στην υπογκαιμική υπονατριαιμία Περιορισμός πρόσληψης υγρών Καθυστερεί η διόρθωση και δεν υπάρχει καλή συμμόρφωση Δισκία άλατος (NaCI)Πρέπει να χρησιμοποιούνται με περιορισμό των προσλαμβανόμενων υγρών, δεν ενδείκνυνται στην υπογκαιμική υπονατριαιμία ΔεμεκλοκυκλίνηΜη σταθερή απάντηση, νεφροτοξική σε κίρρωση και ΣΚΑ 283

285 284 NaCI 3% (απαιτείται κεντρική γραμμή ή μεγάλη φλέβα) Μαννιτόλη Υπέρτονοι οροί 284

286 285 Η βραδεία αύξηση του Na + του ορού σε διάστημα ημερών, με συνεχή έγχυση υπέρτονου ορού μειώνει αποτελεσματικά το εγκεφαλικό οίδημα ΜΥΘΟΣ 285

287 286 Υπονατριαιμία (θεραπεία εγκεφαλικού οιδήματος με μαννιτόλη ή NaCI 3%) Μαννιτόλη Καλύτερα να χορηγείται σε άτομα με υψηλή ΑΠ Καλύτερα να χορηγείται αν υπάρχει συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια NaCI 3% Να χορηγείται κατά προτίμηση αν η ΑΠ είναι χαμηλή 286 Neurol Res 2009 AACN 2011; 22:

288 287 Θεραπεία υπονατριαιμίας (υπέρτονος ορός) Υπέρτονος NaCI ορός είναι απαραίτητος σε ασθενείς με σοβαρή υπονατριαιμική εγκεφαλοπάθεια και πυκνά ούρα Fried & Palevsky, Med Clin North Am 1997; 81: Προσοχή!!! Η έγχυση υπέρτονου ορού θα πρέπει να διακόπτεται ευθύς αμέσως όταν τα ευρήματα και συμπτώματα βελτιωθούν 287

289 288 Χορήγηση υπέρτονου NaCI 3% (επιπλοκές) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια!! 288

290 289 Προβλήματα με τη χορήγηση υπέρτονων διαλυμάτων Επαναδημιουργία εγκεφαλικού οιδήματος;;;;; Υποκαλιαιμία Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Κεντρική γεφυρική μυελινόλυση 289

291 290 Στόχος ωσμωτική πίεση mOsm/kg H 2 O 290

292 291 Θεραπεία σοβαρής υπονατριαιμίας (αγωγή πρώτης ώρας) Χορήγηση 150 ml NaCI 3% μέσα σε 20 min Έλεγχος Na + ορού μετά 20 min και επαναχορήγηση 150 ml NaCI 3% μέσα στα επόμενα 20 min Το NaCI 3% μπορεί να δοθεί 2 φορές ή μέχρι το Na + του ορού να αυξηθεί κατά 5 mEq/L Ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται σε περιβάλλον όπου μπορεί να ελέγχεται με ασφάλεια και με εντατική παρακολούθηση Spasovski et al, NTD 2014;

293 292 Θεραπεία σοβαρής υπονατριαιμίας (μετά την αύξηση του Na + του ορού κατά 5 mEq/L) Διακοπή χορήγησης NaCI 3% Διατήρηση της ενδοφλέβιας χορήγησης με NaCI 0,9%, έως ότου γίνει αιτιολογική διάγνωση Έναρξη ειδικής θεραπείας (αιτιολογικής) Δεν πρέπει να αυξάνει το Na + του ορού πάνω από 10 mEq/L την πρώτη ημέρα και τα 8 mEq/L τις επόμενες ημέρες Επιβάλλεται έλεγχος του Na + του ορού στις 6 και 12 ώρες μετά την αρχική μεταβολή τους κατά 5 mEq/L και μετά ανά 24ωρο Spasovski et al, NTD 2014;

294 293 Θεραπεία σοβαρής υπονατριαιμίας (στις περιπτώσεις που δεν αυξηθεί το Na + του ορού κατά 5 mEq/L) Συνέχιση της ΕΦ χορήγησης NaCI 3% για πρόσθετη αύξηση του Na + του ορού κατά 1 mEq/L/ώρα Διακοπή της έγχυσης του NaCI 3% όταν τα συμπτώματα υφεθούν ή όταν το Na + του ορού αυξηθεί κατά 10 mEq/L ή όταν το Na + του ορού φτάσει τα 130 mEq/L (όποιο από αυτά επιτευχθεί πρώτο) Πρόσθετη προσπάθεια διαφορικής διάγνωσης της αιτίας Έλεγχος Na + ορού κάθε 4-6 ώρες όσο διαρκεί η έγχυση του NaCI 3% Spasovski et al, NTD 2014;

295 294 Θεραπεία σοβαρής υπονατριαιμίας (χρήσιμες κλινικές οδηγίες) 294 Όταν ο ασθενής έχει ασύνηθες βάρος (πολύ αδύνατος ή υπέρβαρος) καλό είναι το NaCI 3% να χορηγείται σε δόση 2 ml/kgΣΒ (και όχι ως δόση 150 ml) Δεν πρέπει να αναμένεται πλήρης ύφεση των συμπτωμάτων, διότι ο εγκέφαλος χρειάζεται λίγο χρόνο για να ανανήψει (φυσικά ακόμη δυσκολότερο είναι να εκτιμηθεί ο διασωληνωμένος και ο κατασταλμένος ασθενής) Αν υπάρχει υποκαλιαιμία θα πρέπει να διορθώνεται ταυτόχρονα (και αυτή η διόρθωση συμβάλλει στη διόρθωση του Na + του ορού) Spasovski et al, NTD 2014; 1-39

296 295 Θεραπεία σε μετρίως σοβαρή υπονατριαιμία Συστήνεται η άμεση διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς Διακόπτονται τα φάρμακα που ευθύνονται για υπονατριαιμία Γίνεται αιτιολογική θεραπεία Χορηγείται NaCI 3% όπως και στη σοβαρή υπονατριαιμία Spasovski et al, NTD 2014;

297 296 Θεραπεία χρόνιας υπονατριαιμίας με ή χωρίς σοβαρά ή με μετρίως σοβαρά συμπτώματα Απαιτείται επιβεβαίωση των επιπέδων Na + του ορού Διακοπή υγρών και φαρμάκων που ευθύνονται για υπονατριαιμία Έναρξη ελέγχου για αιτιολογική διάγνωση Έναρξη αιτιολογικής θεραπείας Η διόρθωση να μη ξεπερνά τα 10 mOsm/kgΣΒ/24ωρο Έλεγχος Na + ορού κάθε 6 ώρες (έως Na + >125 mEq/L) Spasovski et al, NTD 2014;

298 297 Σημασία του καλίου 297

299 298 Θεραπεία υπονατριαιμίας (χορήγηση καλίου) Προσοχή!!! Η χορήγηση Κ + σε υπονατριαιμικούς αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ωσμωτικής απομυελίνωσης (πρέπει να προσμετράται στη διόρθωση του Na + ) 298

300 299 Υπονατριαιμία (σημασία K + ) Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23: Η ένδεια K + κατέχει σημαντική θέση στην αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας Για κάθε 1 mEq K + που κατακρατείται στον οργανισμό, το Na + του ορού επηρεάζεται κατά 1 mEq Η κατακράτηση 3 mEq/kgΣΒ K + από τον οργανισμό είναι αρκετή για να αυξήσει το Na + του ορού κατά 6 mEq/L/ημέρα (για ολικό Η 2 Ο οργανισμού το 50% του σωματικού βάρους) 299

301 300 Όριο μεταβολής (αύξησης) Na + ορού 300

302 301 Γενικές απόψεις

303 302 Προσοχή!!! Δεν είναι απαραίτητο να διορθώνεται το Na + στα φυσιολογικά του επίπεδα!! 302

304 303 Υπονατριαιμία (θεραπεία) Ως προς το πόσο θα πρέπει να διορθώνεται το Na + του ορού ο Ayus που είπε πρώτος ότι θα πρέπει να διορθώνεται κατά 25 mEq/L/24ωρο, το 2006 υποστήριξε ότι δεν πρέπει να ξεπερνά τα mEq/L τις πρώτες 48 ώρες Achinger, Moritz, Ayus, South Med J 2006; 99:

305 304 Υπονατριαιμία (προτάσεις για την σωστή διόρθωση του Na + ) ΕρευνητήςΜεταβολή Na + /24ωρο Μεταβολή Na + /48ωρο Sterns1218 Ellis10 Karp1024 Karp et al, Medicine 1993; 72(6): Sterns et al, J Am Soc Nephrol 1994; 4(8): Ellis et al, QJM 1995; 88(12):

306 305 Pradhan et al, Clin Neurol Neurosurg 1995; 97: Yu et al, World J Gastroenterol 2004; 10: Sterns et al, Semin Dialysis 2009; 29: Υπονατριαιμία (θεραπεία) Σήμερα οι περισσότεροι συστήνουν χαμηλότερα όρια για τη διόρθωση της υπονατριαιμίας: 6-8 mEq/L το πρώτο 24ωρο mEq/L τις πρώτες 48 ώρες mEq/L τις πρώτες 72 ώρες 305

307 306 Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας συμφωνούν ότι επιτρέπεται η αύξηση του Na + του ορού την πρώτη ημέρα κατά 10 mEq/L και κατά το 48ωρο κατά 18 mEq/L Spasovsky et al, NTD 2014;

308 307 Υπονατριαιμία (θεραπεία) Σε ασθενείς με υπονατριαιμία που εμφανίστηκαν με σπασμούς και κώμα, η διόρθωση του Na + μέσα σε 4 ώρες κατά 4-6 mEq/L ήταν αρκετή για τη διάσωσή τους Fisher et al, Adverse Drug React Toxicol Rev 2002; 21: Schneiber et al, Am J Kidney Dis 2004; 44: e3-e6 Goudie et al, NEJM 2005; 352: Hew-Butler et al, Clin J Sport Med 2008; 18: Snell & Bartley, Anaesthesia 2008; 63:

309 308 Προσοχή!!! Ο κίνδυνος από το εγκεφαλικό οίδημα κατά πολύ ξεπερνά τον κίνδυνο της ωσμωτικής απομυελίνωσης 308

310 309 Αν δεν βελτιωθούν τα συμπτώματα του ασθενούς μετά από την αύξηση του Na + του ορού κατά 10 mEq/L (ή αν το Na + του ορού φθάσει στα 130 mEq/L), κάτι άλλο εκτός από την υπονατριαιμία πρέπει να ευθύνεται Spasovsky et al, NTD 2014;

311 310 Αν διορθωθεί πολύ γρήγορα το Na + του ορού (>10 mEq/L/24ωρο) συστήνεται η χορήγηση ύδατος (διάλυμα γλυκόζης 5%) σε δόση 10 ml/kgΣΒ/ώρα κάθε 8 ώρες Μπορεί να δοθεί και δεσμοπρεσσίνη σε δόση 2 μg/8ωρο Spasovski et al, NTD 2014;

312 311 Verbalis, Am J Med , S1-S42DOI: ( /j.amjmed ) Οξεία δηλητηρίαση με H 2 O Χαμηλός ή μέτριος κίνδυνος για απομυελίνωση Υψηλός κίνδυνος για απομυελίνωση Δεν συστήνεται επαναμείωση Προαιρετική η επαναμείωση Συστήνεται η επαναμείωση Μεταβολή συγκέντρωσης νατρίου ορού τις πρώτες 24 ώρες (mEq/L) ΣΤΟΧΟΣ

313 312 Περιορισμός υγρών 312

314 313 Υπονατριαιμία (περιορισμός υγρών) Adrogué & Madias, JASN 2012; 23: Ο περιορισμός στην πρόσληψη των υγρών παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας των ολιγοσυμπτωματικών ασθενών με ευογκαιμική ή υπερογκαιμική υπονατριαιμία Αν και έχει ποικίλη αποτελεσματικότητα, ο περιορισμός των υγρών δεν ενέχει κανένα κίνδυνο για όσο διάστημα η διαταραχή της αποβολής του ύδατος εξακολουθεί να υφίσταται Η αποκατάσταση της διούρησης (λ.χ. με αναστολή δράσης της ADH) μπορεί να οδηγήσει σε υπερδιόρθωση και συνεπώς υπάρχει ο κίνδυνος ανάπτυξης της ωσμωτικής απομυελίνωσης

315 314 Μόνο ο περιορισμός του νερού σε υπονατριαιμία από αραίωση (λ.χ. ποτομανία) μπορεί να αυξήσει το Na + του ορού κατά 2 mEq/L την ώρα Υπονατριαιμία (θεραπεία) Furts et al, Am J Med Schi 2000; 319: Sterns et al, Semin Dialysis 2009; 29:

316 315 Βαπτάνες 315

317 316 Βαπτάνες Βαπτάνες:Συνδεόμενες με τους V 2 υποδοχείς αναστέλλουν τη δράση της ADH, με αποτέλεσμα τη μείωση της ΩΠ των ούρων, την υδατο-διούρηση (απώλεια Η 2 Ο χωρίς ηλεκτρολύτες) και την αύξηση του Na + του ορού Conivaptan:Ανταγωνιστής V 1a /V 2 υποδοχέων Ενδοφλέβια χορήγηση Άδεια κυκλοφορίας από FDA, Δεκέμβριος 2005 Tolvaptan:Εκλεκτικός ανταγωνιστής V 2 υποδοχέων PerOs Άδεια κυκλοφορίας από FDA, Μάιος 2009 Wong et al, Hepatology 2003; 37: Soupart et al, Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: Berl et al, J Am Soc Nephrol 2010; 21:

318 317 Βαπτάνες Η SALT-1 και η SALT-2 που έγιναν σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ή SIADH που είχαν υπερογκαιμική ή ευογκαιμική υπονατριαιμία, έδειξαν ότι η τολβαπτάνη είχε ωφέλιμη επίδραση, τόσο σ’ αυτούς που είχαν ήπια υπονατριαιμία (<135 mEq/L), όσο και σ’ αυτούς που είχαν αξιοσημείωτη (<130 mEq/L) Gheorgiade et al, Am J Cardiol 2006; 97: Schrier et al, N Engl J Med 2006; 355:

319 318 Βαπτάνες (μελέτη SALTWATER) Οι περισσότερες μελέτες με τις βαπτάνες ήταν μικρής διάρκειας (1-30 ημερών) Η μόνη μακράς διάρκειας ήταν η SALTWATER με 111 άτομα, διάμεσης διάρκειας 639 ημερών Οι 64 διέκοψαν τη θεραπεία (οι 30 λόγω θανάτου ή παρενεργειών) Στις 50 εβδομάδες το 60% είχε φυσιολογοποιήσει το Νa + Κανένας ασθενής δεν εμφάνισε ωσμωτική απομυελίνωση Συμπέρασμα: Η πλειοψηφία των ασθενών ωφελήθηκε από το φάρμακο, μείωσε την ανάγκη για περιορισμό λήψης νερού και βελτίωσε τη συγκέντρωση του Na + του ορού Berl et al, J Am Soc Nephrol 2010; 21:

320 319 Βαπτάνες (μελέτη SALTWATER) Η μελέτη SATLWATER έδειξε ότι μπορούμε να θεραπεύουμε την υπονατριαιμία επιτυχώς με τολβαπτάνη, όμως αυτή ενδιαφέρθηκε για τη διόρθωση της υπονατριαιμίας και όχι για τη βελτίωση των συμπτωμάτων και την επιβίωση Προς το παρόν οι κλινικοί γιατροί πρέπει να αποφασίζουν και να επιλέγουν ποιοι με χρόνια υπονατριαιμία θα πρέπει να παίρνουν τολβαπτάνη και ποιοι όχι Greenberg & Lehrich, J Am Soc Nephrol 2010; 21:

321 320 Βαπτάνες Από την υπάρχουσα βιβλιογραφία, φαίνεται ότι δεν υπάρχει προς το παρόν κανένας ρόλος για τις βαπτάνες στη θεραπεία της οξείας συμπτωματικής υπονατριαιμίας Οι βαπτάνες είναι αποτελεσματικές στην αύξηση του Na + του ορού στις χρόνιες «ασυμπτωματικές» υπονατριαιμίες Ωστόσο, το κόστος της μόνης βαπτάνης που αδιοδοτήθηκε από τον FDA για λήψη από το στόμα (τολβαπτάνη) είναι απαγορευτικό για τους περισσότερους ασθενείς Negrete,

322 321 Βαπτάνες (επισημάνσεις) Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε υπογκαιμική υπονατριαιμία Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες της υπονατριαιμίας Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αμέσως μετά τη διακοπή άλλων θεραπειών της υπονατριαιμίας, κυρίως όχι μετά τη χορήγηση NaCI 3% Κατά τη χρήση τους πρέπει το Na + να προσδιορίζεται κάθε 6-8 ώρες Κατά τη χορήγησή τους πρέπει να μην υπάρχει κανένας περιορισμός στην πρόσληψη νερού Verbalis & Korzelius, Am J Med 2013; 126: S1-S42

323 322 Υπάρχει όριο ωσμωτικής πίεσης ούρων για τη χρήση των βαπτανών; Δεν υπάρχει τέτοιο κατώτερο όριο για τη χρήση τους (εκτός κι αν είναι <100 mOsm/kgΣΒ ή <150 mOsm/kg για τους ηλικιωμένους), αρκεί να είναι ευογκαιμικοί ή υπερογκαιμικοί Verbalis, ASN Renal Week

324 323 Θεραπεία της υπονατριαιμίας (υπέρτονο NaCI + Δεσμοπρεσσίνη) Αποτελεί απλή και ασφαλή στρατηγική στη διόρθωση της σοβαρής υπονατριαιμίας Αυτός ο τρόπος θεραπείας φαίνεται να μειώνει την πιθανότητα υπερδιόρθωσης της υπονατριαιμίας Sood & Sterns, Am J Kidney Dis 2013; 61:

325 324 Θεραπεία υπονατριαιμίας (ασθενούς με επιρρέπεια σε μυελινόλυση) Σε ασθενείς με βαριά συμπτωματική υπονατριαιμία ο συνδυασμός NaCI 3% με δεσμοπρεσσίνη προκαλεί προβλέψιμο ρυθμό αύξησης του Na + του ορού (αφού δεν υπάρχει διούρηση) Η αποβολή 1 L ούρων/ώρα με τη μέγιστη αραίωση, αυξάνει το Na + του ορού κατά >2 mEq/L/ώρα Sterns et al, Am J Kidney Dis 2010; 56(4):

326 325

327 326 Θεραπεία ειδικών καταστάσεων 326

328 327 Θεραπεία της SIADH Αναγνώριση και θεραπεία της υποκείμενης αιτίας Κάθαρση ελευθέρου ύδατος – Δεν είναι απαραίτητη σε ασυμπτωματική υπονατριαιμία – Περιορισμός προσλαμβανόμενων υγρών σε ml/24ωρο – Δεμεκλοκυκλίνη mg/24ωρο Μπορεί να χρειαστεί να περάσουν 3 εβδομάδες για να φτάσει στο μέγιστο επίπεδο Προσοχή χρειάζεται σε νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια – Χορήγηση βαπτανών Διακοπή φαρμάκων που ευθύνονται για SIADH 327

329 328 Υπονατριαιμία (SIADH) Περιορισμός πρόσληψης νερού (χωρίς περιορισμό του Na + ) 328

330 329 Όταν η ΩΠ ούρων είναι μικρότερη από την ΩΠ πλάσματος, τα ούρα είναι υπότονα και υπάρχει κάθαρση ελευθέρου Η 2 Ο 329

331 330 Υπονατριαιμία SIADH (συμπτωματική, με Na + <105 mEq/L) Θεραπευτικά χορηγείται NaCI 3% σε ρυθμό τέτοιο ώστε να αυξάνει το Na + του ορού κατά 1-2 mEq/L/ώρα ( ~ 150 ml σε 20 min - επανάληψη αν χρειαστεί για μία ακόμη φορά) Η ταυτόχρονη χορήγηση φουροσεμίδης σε δόση 1 mg/kgΣΒ βοηθά στην αύξηση της διούρησης (κάνει κάθαρση ελευθέρου Η 2 Ο, αφού χάνονται περίπου mEq Na + + K + σε 1 L ούρων) Όταν το Na + γίνει 125 mΕq/L ο ορός μπορεί να γίνει NaCI 0,9% Barden, 1997 Braunwald

332 331 Πότε γίνεται στέρηση ύδατος; 331 Περιορισμός πρόσληψης υγρών (έως < ml/24ωρο), με εξαίρεση εκείνους με έντονη διούρηση

333 332 Σε υπονατριαιμία από μειωμένη πρόσληψη ωσμωλίων Αύξηση πρόσληψης διαλυμένων ουσιών (πρωτεΐνες, Na + και Κ + ), αλλά περιορισμένη πρόσληψη Na + σε υπερογκαιμική υπονατριαιμία 332

334 333 Πότε χορηγείται NaCI 0,9%; 333

335 334 Θεραπεία υπονατριαιμίας (NaCI 0,9%) Οι Musch & Decaux κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ΕΦ έγχυση NaCI 0,9% αυξάνει το Na + του ορού όταν η ΩΠ των ούρων είναι <530 mOsm/L (αραιά ούρα και υπογκαιμία) Musch & Decaux, QJM 1998; 91(11):

336 335 Επίδραση στο Na + του ορού ασθενούς με 26 L Η 2 Ο και Na που έλαβε 1,75 L NaCI 0,9%, σε σχέση με το αποβαλλόμενο στα ούρα Na + +K + Tzamaloulas et al, J Am Heart Association 2013 DOI: /JAHA, Όγκος ούρων (L) Τελικό Na + ορού (mEq/L) Na + + K + ούρων = 120 mEq/L Na + + K + ούρων = 75 mEq/L Na + + K + ούρων = 20 mEq/L

337 336 Σε όλες τις περιπτώσεις συνύπαρξης υπογκαιμίας με υπονατριαιμία, η υπογκαιμία πρέπει να διορθώνεται με NaCI 0,9% (αυτό αφαιρεί την απάντηση στην ADH και άρα στην άνιση κατακράτηση Na + και Η 2 Ο) Freshwater-Turner et al, Anaesthesia 2006 Θεραπεία υπονατριαιμίας (με υπογκαιμία) 336 Απαιτείται έγχυση NaCI 0,9%, σε δόση 1-3 ml/kgΣΒ/ώρα και περιορισμός της πρόσληψης νερού Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23:

338 337 Σημεία (ενδείξεις) υπογκαιμίας Η αποβαλλόμενη ποσότητα ούρων είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης της συστολής του όγκου (μεταβάλλεται πρώτος) Ο καρδιακός ρυθμός μεταβάλλεται στη συνέχεια (δεύτερος) Η αρτηριακή πίεση μεταβάλλεται τελευταία

339 338 Θεραπεία υπονατριαιμίας από διουρητικά Σε ασθενή με υπονατριαιμία από διουρητικά, το πρόβλημα έγκειται στην αποκατάσταση του όγκου του εξωκυττάριου χώρου κι αυτό μπορεί να γίνει με NaCI 0,9% Υπάρχει όμως ο κίνδυνος με τη χορήγηση όγκου να διακοπεί η έκκριση της ADH και να προκύψει έντονη διούρηση, η οποία επίσης θα αυξήσει το Na + του ορού (κίνδυνος γεφυρικής μυελινόλυσης) 338

340 339 Είναι οξεία ή χρόνια η υπονατριαιμία; 339

341 340 Υπονατριαιμία (θεραπεία) Οξεία υπονατριαιμία Απαιτείται η άμεση διόρθωση, διότι μπορεί να αποφευχθεί η νοσηρότητα και θνητότητα από εγκεφαλικό οίδημα Χρόνια υπονατριαιμία Η μη βιαστική διόρθωση μπορεί να οδηγήσει σε αποφυγή ιατρογενών βλαβών 340

342 341 Πότε χορηγούνται διουρητικά; 341

343 342 Θεραπεία της υπονατριαιμίας Στην υπερογκαιμική υπονατριαιμία εξαιτίας καρδιακής ανεπάρκειας ή κίρρωσης του ήπατος, ένας συνδυασμός περιορισμού των υγρών και χρήσης διουρητικών, μπορεί να περιορίσει το συνολικό Η 2 Ο του οργανισμού Gill & Lease, Postgrad Med J 1998; 74: Verbalis, Clin Endocrinol Metabol 1989; 3: Anderson et al, Ann Intern Med 1985; 102:

344 343 Θεραπεία υπονατριαιμίας ( σε καρδιακή ανεπάρκεια) Σε υπονατριαιμία της καρδιακής ανεπάρκειας η χορήγηση φουροσεμίδης και υπέρτονου ορού αυξάνει το Na + του ορού και μειώνει το χρόνο νοσηλείας σε σύγκριση με τη χορήγηση μόνο φουροσεμίδης Paterne et al, Eur J Heart Fail 2000; 2:

345 344 Πως εκτιμάται η επίδραση της ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών; Πότε χρειάζεται η χρήση τους; 344

346 345 Ισοζύγιο τονικότητας Εισαγόμενα L Η 2 Ο Εισαγόμενα mEq Na + και Κ + Νa+H2OΝa+H2O Αποβαλλόμενα L Η 2 Ο Αποβαλλόμενα mEq Na + και Κ + 345

347 346 Υπονατριαιμία (εκτίμηση μεταβολής Na + ορού) Διαιρώντας το άθροισμα των κατιόντων των ούρων με τη συγκέντρωση του Na + του πλάσματος αν βρεθεί αριθμός 1 τότε δεν υπάρχει κάθαρση ελευθέρου ύδατος και άρα δεν αναμένεται βελτίωση της υπονατριαιμίας Sterns et al, Semin Dialysis 2009; 29:

348 347 Δηλαδή, ο περιορισμός της προσλαμβανόμενης ποσότητας Η 2 Ο για να είναι αποτελεσματικός στην υπονατριαιμία θα πρέπει τα προσλαμβανόμενα υγρά να είναι λιγότερα από τα αποβαλλόμενα ούρα + τις άλλες απώλειες (άδηλος αναπνοή) 347

349 348 Βαπτάνες

350 349 Υπονατριαιμία (βαπτάνες) Οι μελέτες:α) ACTIV-CHEF β) EVEREST γ) DILIPO Εκτίμησαν την αποτελεσματικότητα των βαπτανών σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και υπονατριαιμία Δεν διαπιστώθηκε σε καμία βελτίωση των κλινικών συμπτωμάτων ή της επιβίωσης Konstam et al, JAMA 2007; 297: Aronson et al, Eur Heart Fail 2011; 13: Chrysochoou et al, Hospital Chronicles 2012; 7(2):

351 350 Αντιμετώπιση βαριάς υπονατριαιμίας 350

352 351 Η χρήση των εξισώσεων Adrogue-Madias για τον υπολογισμό του ποσοστού της διόρθωσης φαίνεται να είναι πολύ χρήσιμη (αν και δεν είναι), αλλά δεν υποκαθιστά την πραγματική στενή παρακολούθηση των επιπέδων Na + του ορού Διαχείριση βαριάς υπονατριαιμίας (κύρια σημεία) 351

353 352 Υπονατριαιμία (ασφαλέστερη θεραπεία βαριάς συμπτωματικής υπονατριαιμίας) Κατά τη διόρθωση της υπονατριαιμίας δεν χρειάζεται η χρήση τύπων που δείχνουν το έλλειμμα, διότι το σύστημα είναι ανοιχτό (υπάρχει διούρηση) και άρα οι υπολογισμοί περιέχουν λάθη 352

354 353 Θεραπεία της υπονατριαιμίας (σημασία του τύπου Adgogue & Madias) Η πρόβλεψη στις 12 ώρες της μεταβολής του Na + με τον τύπου Adrogue & Madias δεν είναι ασφαλής σε ασθενείς με υπογκαιμία ή πολυδιψία Liamis et al, Nephrol Dial Transplant 2006; 21:

355 354 Θεραπεία υπονατριαιμίας (υπέρτονο NaCI 3%) Αναμενόμενη μεταβολή Na + ορού σε χορήγηση 1 L υπέρτονου ορού= (Na + Χορηγούμενο - Na + Ασθενούς )/Ολικό ύδωρ + 1 Adroque & Madias, Intensive Care Med 1997; 23:

356 355 Υπονατριαιμία με νευρολογικές εκδηλώσεις (συνεχής χορήγηση NaCI 3%) Η συνεχής χορήγηση υπέρτονου ορού (NaCI 3%) μαζί με 20 mg φουροσεμίδης (για αποφυγή υπερυδάτωσης) αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στην υπονατριαιμία με νευρολογικές εκδηλώσεις Adrogue & Madias NEJM 2000; 342: Sterns et al, Semin Nephrol 2009; 29: Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23:

357 356 Υπονατριαιμία (αντιμετώπιση) Το πλεονέκτημα της bolus χορήγησης NaCI 3% για την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας είναι ότι ρυθμίζεται με ελεγχόμενο τρόπο η μεταβολή του Na + του ορού και δεν υπάρχει κίνδυνος υπερδιόρθωσης που υπάρχει στη συνεχή χορήγηση διαλύματος NaCI 3% Moritz & Ayus, Pediatr Nephrol 2010; 25:

358 357 Υπονατριαιμία με νευρολογικές εκδηλώσεις (όριο διόρθωσης σε ειδικές ομάδες) Σε αλκοολικούς, κιρρωτικούς, υποθρεπτικούς, υποξικούς και υποκαλιαιμικούς, δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να γίνεται διόρθωση πάνω από 6 mEq/L/24ωρο Αυτό το όριο ισχύει τόσο στην οξεία, όσο και στη χρόνια υπονατριαιμία Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23:

359 358 Θεραπεία βαριάς υπονατριαιμίας Σε ύπαρξη σπασμών χορηγήστε Na + ώστε να αυξηθεί η συγκέντρωσή του στον ορό σε επίπεδα που αυτοί παύουν να υπάρχουν (αύξηση κατά 5 mEq/L) και συνήθως απαιτούνται 5 mEq Na + /L σωματικού νερού Προσοχή: Σε σπασμούς το Na + του πλάσματος αυξάνει κατά mΕq/L λόγω μετακίνησης Η 2 Ο μέσα στα μυοκύτταρα (δηλαδή κατά τη διάρκεια των σπασμών το Na + είναι ψευδώς αυξημένο) και για το λόγο αυτό το Na + του ορού δεν πρέπει να αυξάνει πάνω από 8 mEq/L από την πρώτη τιμή Na + που διαπιστώθηκε στον ασθενή Lohr, Am J Med 1994; 29: Oh et al, Nephron 1995; 70:

360 359 Παρατηρήσεις στη θεραπεία της υπονατριαιμίας 359

361 360 Υπονατριαιμία (παρανοήσεις) Και ο ορός NaCI 0,9% σχετίζεται με υπερδιόρθωση της υπονατριαιμίας NEJM 1997; 317:

362 361 Υπονατριαιμία (ενδείξεις) Ο περιορισμός μόνο της πρόσληψης νερού δεν έχει κανένα ρόλο στην αντιμετώπιση της συμπτωματικής υπονατριαιμίας Ο ορός NaCI 0,9% δεν είναι κατάλληλος για τη θεραπεία της υπονατριαιμικής εγκεφαλοπάθειας του SIADH (εξαιτίας του ότι η αυξημένη έκκριση ADH δεν οφείλεται σε αιμοδυναμικά αίτια)  Η παρουσία αυξημένων επιπέδων ADH δεν επιτρέπει τους νεφρούς να αποβάλουν ελεύθερο ύδωρ με ΩΠ κατώτερη από αυτή του πλάσματος (κατάσταση ανθιστάμενη στον ορό NaCI 0,9%) Moritz & Ayus, Pediatr Nephrol 2010; 25:

363 362 Υπονατριαιμία (βαπτάνες και εγκεφαλοπάθεια) Οι βαπτάνες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνες τους για τη θεραπεία της υπονατριαιμικής εγκεφαλοπάθειας, διότι χρειάζονται τουλάχιστον 1-2 ώρες για να δράσουν Decaux et al, Lancet 2008; 371: Moritz & Ayus, Pediatr Nephrol 2010; 25:

364 363 Θεραπεία της υπονατριαιμίας Οι συμβατικές (κλασικές) θεραπείες της υπονατριαιμίας (λ.χ. περιορισμός Η 2 Ο, δεμεκλοκυκλίνη, ουρία, λίθιο) έχουν χρησιμοποιηθεί εδώ και 10ετίες, ωστόσο αν και είναι αποτελεσματικές σε ειδικές περιπτώσεις, δεν είναι καλές, διότι: έχουν ποικίλη και μη προβλέψιμη αποτελεσματικότητα ανάλογα με τον ασθενή βραδεία επίδραση και σημαντικές παρενέργειες και σοβαρές τοξικές εκδηλώσεις Verbalis et al, Am J Med 2007; 120(11 Suppl 1): S1-S21 363

365 364 Θεραπεία της υπονατριαιμίας Στην οξεία υπονατριαιμία η ταχεία διόρθωσή της είναι απαραίτητη επειδή υπάρχει ο κίνδυνος εγκολεασμού (κήλης), ο οποίος είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο πρόκλησης μυελινόλυσης Adrogue & Madias, NEJM 2000; 342: Schrier & Berl,

366 365 Κατανομή και επίδραση χορηγούμενων διαλυμάτων 365

367 366 Κολλοειδή Πλάσμα Τριχοειδική μεμβράνη Η μεμβράνη των τριχοειδών είναι ελεύθερα διαπερατή στο ύδωρ και τους ηλεκτρολύτες, όμως όχι και στα μεγάλα μόρια όπως είναι τα λευκώματα (αλβουμίνη) ΕΞΧ Διάμεσος χώρος 366

368 367 Η αλβουμίνη δίνει στο πλάσμα τη δυνατότητα αύξησης της ΚΩΠ, η οποία ευνοεί την μετακίνηση ύδατος προς το πλάσμα H2OH2O H2OH2O ΕΞΧ ΩΠ κολλοειδών (ΚΩΠ) Πλάσμα Τριχοειδική μεμβράνη Διάμεσος χώρος 367

369 368 Κρυσταλλοειδή Ισότονα κρυσταλλοειδή - Ringer’s Lactated, 0,9% NaCl Μόνο το 20-25% παραμένει ενδαγγειακά Υπέρτονα διαλύματα NaCI - 3% NaCl (έχει 3πλάσια ωσμωτική δράση έναντι του NaCI 0,9%) Υπότονα διαλύματα - D/W 5%, 0,45% NaCl Λιγότερο από 10% παραμένει ενδαγγειακά 368

370 ml D/W 5% Πλάσμα 8% Διάμεσο υγρό 27% ΕΔΥ 65% 70 ml 280 ml 650 ml ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΑΙΟΣΕΞΩΚΥΤΤΑΡΑΙΟΣ ΕΔΟΚΥΤΑΡΙΟΣΕΔΟΚΥΤΑΡΙΟΣ 369

371 ml NS 800 ml 200 ml 370 ΕΔΥ 65% Μη ένυδρο Πλάσμα 8% Διάμεσο υγρό 27% ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΑΙΟΣΕΞΩΚΥΤΤΑΡΑΙΟΣ ΕΔΟΚΥΤΑΡΙΟΣΕΔΟΚΥΤΑΡΙΟΣ

372 Οι ασθενείς καταλήγουν ως αποτέλεσμα της χορήγησης πολύ περισσότερων ή λιγότερων υγρών από μη έμπειρο ιατρικό προσωπικό Οι νεαροί γιατροί δεν έχουν επαρκείς γνώσεις και ικανοποιητικές δυνατότητες συνταγογράφησης υγρών Η συνταγογράφηση των υγρών πρέπει να γίνεται με τον ίδιο τρόπο που γίνεται και η συνταγογράφηση των ναρκωτικών 371 Εθνική εμπιστευτική έρευνα

373 372 Η κακή διαχείριση των υγρών συνέβαλε στο ήμισυ περίπου των θανάτων SASM Report 2008 Τα λάθη στη συνταγογράφηση των υγρών στο νοσοκομείο είναι στην κλινική πράξη συχνά και επικίνδυνα Shaifee et al, QJM 2003 Το 17% των μετεγχειρητικών ασθενών εμφανίζει θνητότητα που σχετίζεται άμεσα με τη συνταγογράφηση των υγρών Walsh et al, Ann Roy Coll Surg Engl 2005 Άλλαξε τίποτε από το 1999; 372

374 373 Υπονατριαιμία και λάθη Οι ενδείξεις της βιβλιογραφίας δείχνουν ότι η υπονατριαιμία όχι μόνο ερευνάται υποβέλτιστα, αλλά αντιμετωπίζεται και ανεπαρκώς, γεγονός που οφείλεται: Στο ότι δεν υπάρχουν εξειδικευμένοι στο θέμα Στην περιορισμένη ενημέρωση των πρωτοκόλλων διερεύνησης και Στην αδυναμία να αναγνωριστεί ότι η υπονατριαιμία συμβάλλει στη νοσηρότητα και θνητότητα Thompson, Eur J Endocrinol 2010; 162: S1-S3 373

375 374 Συνταγογράφηση υγρών Αφήνεται σε νεαρούς γιατρούς Lobo et al, Clin Nutr

376 375 Μία σύντομη αξιολόγηση των νεαρών γιατρών των ΜΑΦ και του αναισθησιολογικού έδειξε: Φτωχή γνώση εκτίμησης των αναγκών συντήρησης σε υγρά Φτωχή γνώση των αναγκών σε Na + και Κ + Έλλειψη συστήματος υπολογισμού των περιεγχειρητικών αναγκών σε υγρά Fife

377 376 Η θεραπεία με υγρά διδάσκεται κακώς, είναι ελάχιστα κατανοητή και εφαρμόζεται κακώς 376

378 377 Τι πρέπει να κάνουμε; Συμπεράσματα από τη φυσιολογία 377

379 378 Η σωστή ποσότητα, των σωστών υγρών, τη σωστή στιγμή 378

380 379 Ερωτήσεις που πρέπει να απαντηθούν πριν δοθούν οδηγίες για υγρά Χρειάζεται ο ασθενής μου υγρά ενδοφλέβια; Γιατί ο ασθενής μου χρειάζεται υγρά ενδοφλεβίως; Πόσα χρειάζεται και τι είδους πρέπει να είναι αυτά; 379

381 380 Τι βοηθάει στην εκτίμηση της κατάστασης του όγκου; Ιστορικό, διάγραμμα ισοζυγίου υγρών (προσλαμβανόμενα, αποβαλλόμενα) Κλινική εκτίμηση, πρόσφατες γνωστές απώλειες Ηλεκτρολύτες, Hct, λευκώματα (αυξάνουν σε αφυδάτωση) 380

382 381 Ημερήσιες ανάγκες (GIFTASUP) Ύδωρ25-35 ml/kgΒΣ ( ~ 30) Na + Περίπου 1 mEq/kgΒΣ K + Περίπου 1 mEq/kgΒΣ ΘερμίδεςΚατ’ ελάχιστο 400 (λ.χ. 100 g γλυκόζης) 381 Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients

383 382 Λάθη κατά την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας Ανεπαρκής εκτίμηση ασθενούς, η οποία αν ήταν πλήρης θα μπορούσε να επηρεάσει τη θεραπεία Περιορισμός των προσλαμβανόμενων υγρών σε υπονατριαιμία από χρήση διουρητικών!!! Συνέχιση της χρήσης των θειαζιδών, παρά το γεγονός ότι θεωρήθηκαν υπεύθυνες για την υπονατριαιμία!!! «Τυφλή» ενδοφλέβια χορήγηση NaCI σε μέτρια υπονατριαιμία (Na + >125 mEq/L), σε άτομο χωρίς κλινικές εκδηλώσεις Ιατρογενείς αιτίες υπονατριαιμίας (χορήγηση ορών D/W 5%) 382

384 383 Λάθη κατά την αντιμετώπιση ασθενών με υπονατριαιμία Σε μία μελέτη σε Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο στο 33% των περιπτώσεων υπονατριαιμίας θεωρήθηκε ότι έγιναν σημαντικά λάθη (περιλαμβανομένης της τυφλής έγχυσης υπέρτονου NaCI 3% σε μη βαριές περιπτώσεις και του περιορισμού των υγρών σε υπονατριαιμία από διουρητικά) Huda et al, Postgrad Med J 2006; 82:

385 384 Γεφυρική μυελινόλυση 384

386 385 Υπάρχει σημαντική απειλή για τη ζωή του ασθενή από την υπονατριαιμία Η επιθετική διόρθωση της υπονατριαιμίας οδηγεί σε συρρίκνωση των εγκεφαλικών κυττάρων (σύνδρομο γεφυρικής μυελινόλυσης) Malluche et al, Clin Nephrol, Gowrishnkar, Kamel, Halperin