Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Διαταραχές ύδατος και νατρίου του οργανισμού

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Διαταραχές ύδατος και νατρίου του οργανισμού"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Διαταραχές ύδατος και νατρίου του οργανισμού
Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος 1

2 Φυσιολογία του ύδατος και του Na+
2

3 Ολικό σωματικό βάρος (γυναίκες)
Ολικό σωματικό βάρος (άνδρες) 3

4 Διαμερίσματα του ύδατος στον οργανισμό
Κανόνας « » Εξωκυττάριο υγρό (20% σωματικού βάρους) Πλάσμα 4% Διάμεσο 16% Εξωκυττάριο υγρό (40% σωματικού βάρους) 4

5 Διακυτταρικό υγρό Μέρος του εξωκυττάριου υγρού (περίπου 1%)
Είναι σημαντικό και περιλαμβάνει: ΕΝΥ Περικαρδιακό υγρό Υγρό πλευροδιαφραγματικών χώρων Αρθρικό υγρό Ενδοφθάλμιο υγρό Εκκρίσεις πεπτικού 5

6 Ο λιπώδης ιστός περιέχει 10% Η2Ο, ενώ ο μυϊκός 70-75%
6

7 Διαφορές στα υγρά του οργανισμού
Ηλικιωμένοι: Έχουν % λιγότερα υγρά από τους νεαρούς ενήλικες Γυναίκες: Έχουν % λιγότερα υγρά από τους άνδρες Διότι: Οι ηλικιωμένοι έχουν μικρότερη μυική μάζα Οι γυναίκες έχουν περισσότερο λίπος 7

8 Ιοντική σύνθεση υγρών οργανισμού
Ca2+ Mg2+ K+ Na+ Cl- PO43- Οργανικά ανιόντα HCO3- Λευκώματα 50 100 150 Κατιόντα Ανιόντα ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΣ 8

9 Σύνοψη ιοντικής σύνθεσης
Πλάσμα Διάμεσος Κύτταρα 9 32 32

10 Παράγοντες που επηρεάζουν την μετακίνηση υγρών και ηλεκτρολυτών
Μεμβράνες Είδη μεταφοράς Διάχυση Διευκολυνόμενη διάχυση Ενεργητική μεταφορά Δυνάμεις Ωσμωτική πίεση Υδροστατική πίεση Κολλοειδωσμωτική πίεση (ΚΩΠ) 10

11 Φυσιολογία μεμβρανών 11

12 Ωσμωτική πίεση 12

13 Ωσμωτική πίεση (ώσμωση)
Μετακίνηση ύδατος μεταξύ δύο διαμερισμάτων διαμέσου ημιδιαπερατής μεμβράνης, αλλά όχι οι διαλυμένων ουσιών Η μετακίνηση συμβαίνει από τη χαμηλή συγκέντρωση διαλυμένης ουσίας προς την υψηλή Για να επιτευχθεί δεν απαιτεί ενέργεια 13

14 Ωσμωτικότητα Όλα τα υγρά του οργανισμού βρίσκονται σε ωσμωτική ισορροπία (εκτός από πρόσκαιρες μεταβολές και επίσης εκτός από το μυελό του νεφρού) 14

15 Ωσμωτική πίεση Διαλύτης Διάλυμα Ημιδιαπερατή μεμβράνη
Είναι η πίεση που απαιτείται για να διακοπεί η ωσμωτική μετακίνηση του ύδατος μεταξύ δύο χώρων με διαφορετική συγκέντρωση διαλυμένης ουσίας στο διάλυμα Διαλύτης Διάλυμα Ημιδιαπερατή μεμβράνη 15

16 Η ωσμωτικότητα ρυθμίζει την κατανομή του ύδατος μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου
16

17 Ωσμωτικότητα Όσο υψηλή είναι η ωσμωτικότητα, τόσο μικρότερη είναι η συγκέντρωση του ύδατος 17

18 Υπάρχουν διπλάσια ωσμώλια στον ενδοκυττάριο χώρο (κυρίως Κ+ και οργανικές ενώσεις του φωσφόρου) σε σύγκριση με τον εξωκυττάριο (κυρίως Na+ και τα συνοδά ανιόντα CI- και HCO3-) και για το λόγο αυτό τα 2/3 του ολικού Η2Ο βρίσκονται ενδοκυττάρια, ενώ το 1/3 εξωκυττάρια 18

19 Ο σημαντικότερος παράγοντας κατακράτησης του Η2Ο ενδοκυττάρια είναι τα ανιόντα του χώρου αυτού, τα οποία είναι αδύνατο να απομακρυνθούν από αυτόν Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 19

20 Αυτός είναι ο λόγος που ο ενδοκυττάριος όγκος υγρών ρυθμίζεται από τη συγκέντρωση του Na+ του ορού, για το μεγαλύτερο μέρος του Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 20

21 Ο ενδοκυττάριος χώρος δρα ως ρεζερβουάρ Η2Ο
Εμποδίζει τις μεγάλες μεταβολές της ΩΠ του εξωκυττάριου χώρου 21

22 Μετακινήσεις ύδατος 22

23 Μετακινήσεις ύδατος Μετακινήσεις ύδατος μέσα στον εξωκυττάριο χώρο
Ο εξωκυττάριος όγκος υγρών ανακατανέμεται συνεχώς Η ανακατανομή αφορά στο λεμφικό και στο φλεβικό σύστημα (πλάσμα) 23

24 Μετακινήσεις ύδατος οργανισμού
Στο επίπεδο των τριχοειδών μετακινούνται καθημερινά 8-12 L Η2Ο Η λέμφος συνιστά καθημερινά έναν όγκο 1-2,5 L 180 L υγρών διηθούνται/24ωρο στα σπειράματα (GFR x min 24ώρου), τα περισσότερα από τα οποία επαναρροφώνται Στο λεπτό έντερο εκκρίνονται και επαναρροφώνται καθημερινά 8-9 L Η2Ο 24

25 Μετακινήσεις ύδατος Όταν ο οργανισμός χάνει Η2Ο
Ο όγκος του πλάσματος μειώνεται Η συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών αυξάνεται Όταν ο οργανισμός χάνει ηλεκτρολύτες Μειώνεται η ωσμωτική του πίεση 25

26 Η μετακίνηση των υγρών από τον διάμεσο προς τον ενδαγγειακό χώρο γίνεται με ρυθμό 0,25-0,56 L/ώρα
26

27 Κολλοειδωσμωτική πίεση (ΚΩΠ)
27

28 ΚΩΠ: Η πίεση που ασκείται από τα κολλοειδή (πρωτεΐνες, όπως η λευκωματίνη)
28

29 Και η κολλοειδωσμωτική πίεση ρυθμίζει την κατανομή του ύδατος μεταξύ ενδαγγειακού και διαμέσου χώρου
29

30 Μετακίνηση υγρών στα τριχοειδή
Η ποσότητα και η κατεύθυνση μετακίνησης προσδιορίζονται από: Την τριχοειδική υδροστατική πίεση Την ΚΩΠ του πλάσματος Την υδροστατική πίεση του διαμέσου χώρου Την ΚΩΠ του διαμέσου χώρου 30

31 Ανταλλαγή υγρών μεταξύ τριχοειδών και ιστών
31

32 Η λευκωματίνη κατανέμεται ανισότιμα στον ενδαγγειακό και διάμεσο χώρο (φυσιολογικά βρίσκεται σε πυκνότητα 40 g/L στον αγγειακό και 10 g/L στο διάμεσο χώρο) και δεν υπάρχει στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα Freshwater-Turner et al, Anaesthesia 2006 32

33 Επισήμανση Σε συνθήκες με αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα (λ.χ. λοιμώξεις, φλεγμονώδεις καταστάσεις), πρωτεΐνες μετακινούνται από τον ενδαγγειακό χώρο και εισέρχονται στο διάμεσο Εάν παράλληλα τα λεμφαγγεία δεν είναι σε θέση να απάγουν την αυξημένη αυτή ποσότητα, προκαλείται διάμεσο οίδημα Στους πνεύμονες, η διαδικασία αυτή μπορεί να οδηγήσει στο σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) 33

34 Υδροστατική πίεση Η δύναμη που ασκείται από ένα υγρό που βρίσκεται μέσα σ’ ένα διαμέρισμα Ωθεί το ύδωρ έξω από το αγγειακό σύστημα στο επίπεδο των τριχοειδών 34

35 Κατανομή ύδατος 35

36 Κατανομή ύδατος (πιθανές περιπτώσεις)
Πρώτη Φυσιολογική κατανομή μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου Δεύτερη Παθολογική συσσώρευση ύδατος στο διάμεσο χώρο (οίδημα) 36

37 Κατανομή ύδατος Τρίτη Συσσώρευση ύδατος σε μέρη του οργανισμού όπου δεν είναι εύκολο να γίνει ανταλλαγή με τον εξωκυττάριο χώρο. Δηλαδή το ύδωρ παγιδεύεται και δεν είναι διαθέσιμο για κάποια ανάγκη (λ.χ. ασκίτης) 37

38 Δημιουργία οιδήματος Η μετακίνηση πλάσματος στο διάμεσο χώρο προκαλεί το οίδημα και μπορεί να οφείλεται σε: Αύξηση της υδροστατικής πίεσης Μείωση της ΚΩΠ Αύξηση της ΚΩΠ στο διάμεσο χώρο 38

39 Οίδημα: Κατάσταση όπου ύδωρ μετακινείται από τον ενδαγγειακό χώρο στο διάμεσο
39

40 Ισοζύγιο ύδατος 40

41 Ανάγκες ύδατος 1,5 L/m2 επιφάνειας σώματος/24ωρο 30-40 ml/kgΣB/24ωρο
41

42 Ομοιοστασία Η2Ο και ηλεκτρολυτών (ωσμώλια)
Η νεφρική δυνατότητα απώλειας Η2Ο εξαρτάται από το φορτίο των διαλυμένων ουσιών και από τα επίπεδα της ADH mOsm 24ώρου/50 = L ύδατος που μπορούν να αποβληθούν 42

43 Κάθε g προσλαμβανόμενης πρωτεΐνης αποδίδει 5 mOsm ουρίας
43

44 Ισοζύγιο ύδατος Πεπτικό σύστημα Ουροποιητικό σύστημα
Το κυρίαρχο σύστημα κέρδους ύδατος Συν η μικρή ποσότητα από το μεταβολικό ύδωρ Ουροποιητικό σύστημα Το κυρίαρχο σύστημα αποβολής ύδατος 44

45 Ισοζύγιο ύδατος Το μεταβολικό Η2Ο είναι αυτό που παράγεται κατά την οξείδωση (μεταβολισμό) των τροφών Υπολογίζεται ότι είναι ml/24ωρο (5 ml/kgΣΒ) 45

46 Ισοζύγιο ύδατος ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΑΠΟΒΟΛΗ
Μη ελεγχόμενη: Φαγητό & ποτά Άδηλες και υποχρεωτικές απώλειες Ρυθμίζεται από: Δίψα ADH (νεφρική αποβολή Η2Ο) 46

47 Ρύθμιση του ισοζυγίου του ύδατος
Υποθαλαμική - Υποφυσική (Δίψα, ADH) Επινεφριδιακή (φλοιική) (ALD) Νεφρική (AG-II, ANP, ALD, ADH) Καρδιακή (ANP, BNP) Γαστρεντερική (ADH, ALD) Άδηλες απώλειες (Δέρμα, Πνεύμονες) 47

48 Υποθαλαμική - Υποφυσική ρύθμιση
48

49 Υποθαλαμική - Υποφυσική ρύθμιση (Δίψα - ADH)
Ωσμωυποδοχείς στον υποθάλαμο αντιλαμβάνονται την ένδεια ή την περίσσεια ύδατος Σε ένδεια: Διεγείρεται η δίψα και η απελευθέρωση ADH Σε περίσσεια: Μειώνεται η ωσμωτικότητα του πλάσματος και αυξάνεται η κάθαρση ελευθέρου ύδατος 49

50 (συρρίκνωση κυττάρων) Οπίσθιος λοβός υπόφυσης
Οι ωσμωυποδοχείς συνδέονται, τόσο με το κέντρο της δίψας, όσο και με ένα άλλο που ευθύνεται για την απελευθέρωση της ADH και σε:  τονικότητας (συρρίκνωση κυττάρων) Άλλοι διεγέρτες + + + Οπίσθιος λοβός υπόφυσης  Δίψας  ADH Ν4ΕΦΡΟΙ (αντιδιούρηση) Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 50

51 Οπίσθιος λοβός υπόφυσης
Οι ωσμωυποδοχείς συνδέονται, τόσο με το κέντρο της δίψας, όσο και με ένα άλλο που ευθύνεται για την απελευθέρωση της ADH και σε:  Τονικότητας (εξοίδηση κυττάρων) - - Οπίσθιος λοβός υπόφυσης  Δίψας  ADH ΝΕΦΡΟΙ (διούρηση) Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 51

52 Δίψα 52

53 Δίψα Η ικανότητα των ζώων και των ανθρώπων να «μετρούν» την προσλαμβανόμενη ποσότητα υγρών είναι σημαντική, επειδή εμποδίζει τη δημιουργία υπερυδάτωσης Μετά από τη λήψη ύδατος από κάποιο άτομο, χρειάζονται min για να απορροφηθεί και να κατανεμηθεί στον οργανισμό Αν το αίσθημα της δίψας δεν υποχωρούσε αμέσως μετά τη λήψη νερού, το άτομο θα συνέχιζε να πίνει πολύ περισσότερο και τελικά θα οδηγούνταν σε υπερυδάτωση και υπερβολική αραίωση των υγρών του οργανισμού Πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι τα ζώα πίνουν ακριβώς την απαραίτητη ποσότητα για να επαναφέρουν την ΩΠ του πλάσματος και τον όγκο στο φυσιολογικό 53

54 Διέγερση της δίψας Υπερωσμωτική (ωσμωυποδοχείς)
Το κέντρο της δίψας βρίσκεται στον υποθάλαμο και απαντά όταν: Η ΩΠ του πλάσματος αυξηθεί κατά 2-3% Το Na+ του ορού αυξηθεί κατά ~2 mEq/L Υπογκαιμική (τασεοϋποδοχείς) Προκαλείται από μείωση του όγκου του πλάσματος κατά 10-15% 54

55 Δηλαδή ο οργανισμός είναι πιο ευαίσθητος στη μεταβολή της ΩΠ (αύξηση) ή στην ενδοκυττάρια αφυδάτωση, σε σύγκριση με την εξωκυττάρια αφυδάτωση (υπογκαιμία) 55

56 Δίψα Φυσιολογικά δεν είναι ενεργός όταν η πρόσληψη Η2Ο είναι μεγαλύτερη από τις ανάγκες 56

57 Παράγοντες που επηρεάζουν τη δίψα
Αύξηση δίψας Μείωση δίψας  ΩΠ πλάσματος  ΩΠ πλάσματος  Όγκου αίματος  Όγκου αίματος  Πίεσης αίματος  Πίεσης αίματος  Αγειοτενσίνης-ΙΙ  Αγγειοτενσίνης-ΙΙ Ξηρότητα στόματος Γαστρική διάταση 57

58 ADH (αντιδιουρητική ορμόνη)
58

59 2 κύριες δράσεις, 2 διαφορετικοί υποδοχείς και 2 ονόματα!
Δράσεις της ADH 2 κύριες δράσεις, 2 διαφορετικοί υποδοχείς και 2 ονόματα! 59

60 ADH H ADH παίζει κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση της ομοιόστασης των υγρών και της ΩΠ του πλάσματος 60

61 Επίδραση της ADH στην ωσμωτικότητα
61

62 Θεμέλια κύτταρα αθροιστικών σωληναρίων
62

63 Υδατοπορίνη-2 Αποθηκεύεται σε ενδοκυττάρια κυστίδια των επιθηλιακών κυττάρων των αθροιστικών σωληναρίων Διαμέσου σήματος του cAMP, τα κυστίδια μετακινούνται προς την ελεύθερη επιφάνεια των κυττάρων Επί απουσίας της ADH, τα κανάλια Η2Ο εκ νέου επανέρχονται στη θέση τους (στο εσωτερικό των κυττάρων) 63

64 Φυσιολογικός όγκος ούρων/ώρα
Φυσιολογικά πρέπει να αποβάλλεται 1 ml/kgΣΒ ούρων (0,5-2 ml/kgΣΒ/ώρα) Η ελάχιστη ποσότητα ούρων που είναι φυσιολογικά αποδεκτή είναι τα 0,5 ml/kgΣΒ/ώρα McMillen & Pitcher, J Health Care Assist 2010; 5: Scales & Pilsworth, Nursing Stand 2008; 22: 50-57 64

65 ADH Δράσεις ADH Διεγείρει την επαναρρόφηση Η2Ο στους νεφρούς
Ρυθμίζει τη νεφρική απώλεια Η2Ο Συμπυκνώνει τα ούρα Διεγείρει τη δίψα στο κέντρο της Προάγει την πρόσληψη Η2Ο 65

66 Έκκριση ADH Η έκκριση της ADH μπορεί να συμβεί εξαιτίας διέγερσης:
Των ωσμωυποδοχέων του υποθαλάμου (αύξηση ωσμωτικής πίεσης του πλάσματος) Των τασεοϋποδοχέων των καρωτιδικών σωματίων (μείωση της αρτηριακής πίεσης ή του όγκου αίματος) Lee et al, Am Heart J 2003; 146: 9-18 66

67 Ρύθμιση ADH Ευαισθησία διεγερτών 1. Ωσμωτικοί 2. Ογκωτικοί
Υποθαλαμικοί ωσμωυποδοχείς Ευαισθησία (1%) 2. Ογκωτικοί Τασεοϋποδοχείς Μη ευαίσθητοι (10-15%) αλλά επίμονοι 67 67

68 Δραστικός όγκος κυκλοφορίας και επίπεδα ADH
Roberson, The Kidney 2000 68

69 Ωσμωρρύθμιση έναντι ογκορρύθμισης
Ογκορρύθμιση Σήμα (διεγέρτης) Ωσμωτικότητα πλάσματος Δραστικός όγκος κυκλοφορίας Αισθητήρες Υποθαλαμικοί ωσμωυποδοχείς Καρωτιδικός κόλπος, μεγάλες φλέβες, δ. κόλπος και ενδονεφρικοί υποδοχείς Δράσεις ADH, δίψα ΡΑΑ, συμπαθητικά νεύρα, ANP, ADH Αποτελέσματα δράσης Ωσμωτικότητα ούρων, πρόσληψη Η2Ο Αποβαλλόμενη ποσότητα Na+ στα ούρα 69 69

70 Οι μεταβολές αυτές συμβαίνουν ανεξάρτητα η μία από την άλλη
70

71 Υπενθύμιση!!!! Για τον οργανισμό ως προς την έκκριση της ADH υπάρχει ιεραρχία, δηλαδή ισχύει «ο νόμος του κυκλοφορούντος όγκου»: «Η διατήρηση του όγκου και η προστασία της αρτηριακής πίεσης έχουν προτεραιότητα έναντι της διατήρησης της ΩΠ» Sirota & Berl 2013 71

72 Επισήμανση Σε φυσιολογικές συνθήκες, η ADH δεν λειτουργεί για να ρυθμίσει τον όγκο των εξωκυττάριων υγρών Ωστόσο, όταν αυτός κινδυνεύει να μειωθεί σοβαρά (λ.χ. σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρωσικό σύνδρομο), διεγείρεται η έκκρισή της Έτσι, σε σημαντική υπογκαιμία, η λειτουργία της ADH μεταβάλλεται και συμβάλλει στη διατήρηση του όγκου άσχετα με την κατάσταση της ωσμωτικότητας 72

73 Σχέση όγκου και ADH (τασεοϋποδοχείς) Σχέση ΩΠ και ADH
Οι τασεοϋποδοχείς είναι λιγότερο ευαίσθητοι από τους ωσμωυποδοχείς (ελέγχουν μία μεταβολή του όγκου ή της πίεσης από 8-10%) Σχέση ΩΠ και ADH Σε ΩΠ<282 δεν ανιχνεύεται ADH στο αίμα Σε ΩΠ>282 η συγκέντρωση της ADH αυξάνει 73

74 Ωσμωτικότητα πλάσματος (mOsm/kg H2O) ADH πλάσματος (pg/ml)
Ωσμωτικότητα ούρων (mOsm/kg H2O) Δίψα Ωσμωτικός ουδός Μέγιστος ρυθμός αποβολής ούρων (ml/ώρα) ADH Ωσμωτικός ουδός Όγκος ούρων (ml/ώρα) 74

75 Σύγκριση ευαισθησίας δίψας έναντι διέγερσης έκκρισης ADH
Η δίψα διεγείρεται όταν η ΩΠ του πλάσματος αυξηθεί κατά ~10 mOsm πάνω από αυτή που προκαλεί διέγερση της έκκρισης ADH Έτσι η διέγερση έκκρισης της ADH χρειάζεται αύξηση της ΩΠ κατά 1%, ενώ χρειάζεται αύξηση της ΩΠπλάσματος κατά 2-3% για να αυξηθεί η δίψα Thompson et al, Am J Physiol 1991 75

76 Μεταβολές ΩΠ και όγκου διηθήματος κατά μήκος του σωληναρίου
76

77 Επίδραση της μεγάλης μεταβολής του προσλαμβανόμενου Na+ στη συγκέντρωση του Na+ του εξωκυττάριου χώρου Na+ πλάσματος (mEq/L) Προσλαμβανόμενο Na+ (mEq/24ωρο) 77

78 Επίδραση της μεγάλης μεταβολής του προσλαμβανόμενου Na+ στη συγκέντρωση του Na+ του εξωκυττάριου χώρου Na+ πλάσματος (mEq/L) Προσλαμβανόμενο Na+ (mEq/24ωρο) Αυτό σημαίνει ότι τα επίπεδα του Na+ του ορού εξαρτώνται από την ADH και τη δίψα και όχι από τη δράση της ALD 78

79 Παράγοντες που επηρεάζουν την έκκριση της ADH
Παράγοντες που διεγείρουν την έκκριση Αυξημένη ΩΠ εξωκυττάριου χώρου Μειωμένος όγκος αίματος Χαμηλή ΑΠ (διαμέσου AG-II και ογκοϋποδοχέων) Stress (περιλαμβανομένου του πόνου), νικοτίνη, μορφίνη Ναυτία Παράγοντες που καταστέλλουν την έκκριση Μειωμένη ΩΠ εξωκυττάριου χώρου Αυξημένος όγκος αίματος Αυξημένη ΑΠ Αλκοόλ Η ναυτία μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα της ADH κατά 500 φορές 79

80 Νατριουρητικά πεπτίδια
Το ANP και το BNP εκκρίνονται από τα μυοκύτταρα του δεξιού κόλπου Υπάρχει και το CNP που παράγεται από τον εγκέφαλο και το ενδοθήλιο των αγγείων 80

81 Καρδιακή ρύθμιση Τα νατριουρητικά πεπτίδια είναι φυσικοί ανταγωνιστές του ΣΡΑΑ Η έκκρισή τους διεγείρεται σε αύξηση της πίεσης στον κόλπο (διάταση) και σε αύξηση του Na+ του ορού Καταστέλλουν την έκκριση της ρενίνης, αλδοστερόνης και ADH για να μειώσουν τον όγκο και την πίεση αίματος Μειώνουν τη δίψα Αυξάνουν την απέκκριση του Na+ (άρα και του Η2Ο) διαμέσου αύξησης του GFR και αναστολής της επαναρρόφησης του Na+ στα αθροιστικά σωληνάρια 81

82 82

83 Επινεφριδιακή ρύθμιση
Απελευθέρωση ορμονών που ρυθμίζουν το ύδωρ και τους ηλεκτρολύτες Κορτικοειδή Κορτιζόλη Αλατοκορτικοειδή Αλδοστερόνη 83

84 Νεφρική ρύθμιση Βασικό όργανο για τη ρύθμιση του ισοζυγίου των υγρών και ηλεκτρολυτών είναι ο νεφρός Εκλεκτική επαναρρόφηση ύδατος και ηλεκτρολυτών Τα νεφρικά σωληνάρια αποτελούν τις θέσεις δράσης της ADH, της αλδοστερόνης, της νορεπινεφρίνης, της αγγειοτενσίνης-ΙΙ και των νατριουρητικών πεπτιδίων 84

85 Αλδοστερόνη Έκκριση - Δράση
Εκκρίνεται από το φλοιό των επινεφριδίων σε απάντηση: Αύξησης του K+ ή μείωσης του Na+ του ορού Ενεργοποίησης του συστήματος ΡΑΑ Καθορίζει το ρυθμό επαναρρόφησης του Na+ και αποβολής του K+ από τα άπω εσπειραμένα σωληνάρια 85

86 «Το Η2Ο ακολουθεί το Na+»
Αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης πλάσματος Κάνουν τους νεφρούς να επαναρροφούν NaCI Επαναρρόφηση Na+ από τη δράση της αλδοστερόνης Διεγείρει και την κατακράτηση Η2Ο 86

87 Νορεπινεφρίνη και η αγγειοτενσίνη-ΙΙ
Η νορεπινεφρίνη και η αγγειοτενσίνη-ΙΙ αυξάνουν την εγγύς επαναρρόφηση του Na+ και του H2O (ισοωσμωτικά) 87

88 Ισοζύγιο ηλεκτρολυτών
88

89 Το ενδοθήλιο των τριχοειδών είναι ελεύθερα διαπερατό στο Na+
Γι’ αυτό το Na+ του διαμέσου χώρου είναι ίσο με το Na+ του πλάσματος 89

90 Ισοζύγιο ηλεκτρολυτών
Η μετακίνηση ύδατος μεταξύ διαμέσου και ενδοκυττάριου χώρου ελέγχεται κυρίως από την παρουσία ή απουσία του Na+ και K+ Na+ K+ K+ Na+ Na+ Na+ K+ K+ 90 90

91 Ισοζύγιο ηλεκτρολυτών
Μεταβολή στη συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών, προκαλείται από μετακίνηση H2O ενδοκυττάρια ή εξωκυττάρια διαμέσου ώσμωσης Μία μείωση του Na+ θα προκαλέσει μετακίνηση H2O από τον ενδοκυττάριο χώρο, ενώ μία μείωση του Κ+ θα προκαλέσει μετακίνηση H2O από τον ενδοκυττάριο Κάντε κλικ εδώ Na+ K+ K+ H2O Na+ H2O H2O H2O Na+ K+ Na+ K+ H2O H2O H2O H2O 91 91

92 Φυσιολογία νεφρού Οι φυσιολογικοί νεφροί μπορούν και αποβάλλουν ανά ώρα περίπου 1 L ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών Barlw & de Wardener, Q J Med 1959; 28: Rendell et al, JAMA 1978; 240: Vieweg et al, J Nerv Ment Dis 1985; 173: 92

93 Επαναρρόφηση Na+ κατά μήκος του σωληναρίου
93

94 Μία αύξηση της επαναρρόφησης του διηθούμενου Na+ από το 98% στο 99,6% από κάποια δράση στα αθροιστικά σωληνάρια μπορεί να φαίνεται μικρή, αλλά αντιστοιχεί περίπου σε 400 mEq/24ωρο (ή 2,5-3 L εξωκυττάριου υγρού) 94

95 Πρόβλημα : Φάγατε 4 σακουλάκια πατατάκια, τι περιμένετε να συμβεί σε σχέση με;
Δίψα; ADH; Ωσμωτικότητα ορού; Αλδοστερόνη; Αποβαλλόμενα ούρα;

96 Απάντηση Δίψα Επίταση, λόγω αύξησης της ΩΠ πλάσματος ADH
Αύξηση έκκρισης, λόγω αύξησης της ΩΠ πλάσματος Ωσμωτικότητα ορού Αύξηση, λόγω αύξησης Na+ πλάσματος Αλδοστερόνη Μείωση έκκρισης, λόγω αύξησης Na+ πλάσματος Αποβαλλόμενα ούρα Μείωση, λόγω αύξησης ADH 96

97 Πρόβλημα: Αποφασίζατε να πιείτε 20 L νερού, τι περιμένετε να συμβεί σε:
Δίψα; ADH; Ωσμωτικότητα; Όγκο αίματος; Αποβαλλόμενα ούρα; 97

98 Απάντηση Δίψα Μείωση, λόγω μείωσης της ΩΠ του πλάσματος ADH
Μείωση έκκρισης, λόγω μείωσης της ΩΠ του πλάσματος και υπερογκαιμίας Ωσμωτικότητα ορού Μείωση, λόγω μείωσης Na+ πλάσματος Όγκος πλάσματος Αύξηση, λόγω συνολικής αύξησης Η2Ο οργανισμού Αποβαλλόμενα ούρα Αύξηση, λόγω μείωσης ADH 98

99 Ρύθμιση ισοζυγίου του Η2Ο και του Na+
99

100 Αρχές που διέπουν το Na+
H2O H2O H2O H2O H2O Na+ Na+ 100 100

101 Αρχές που διέπουν το νάτριο
Αντλία Na+ των κυττάρων το βγάζει από τα κύτταρα (Na+-K+-ATPάση) Na+ Na+ Na+ Na+ 101 101

102 Αρχές που διέπουν το Na+
Η αύξηση των επιπέδων του εξωκυττάριου Na+ δεν επηρεάζει τα επίπεδα της συγκέντρωσης του ενδοκυττάριου Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ 102 102

103 Υπονατριαιμία (φυσιολογία)
Η ρύθμιση των επιπέδων του Na+ του ορού διατηρείται φυσιολογική εξαιτίας του ισοζυγίου πρόσληψης και αποβολής του ύδατος Η πρόσληψη ρυθμίζεται με το αίσθημα της δίψας και η αποβολή με την έκκριση ή μη της ADH Kovesdy, Nephrol Dial Transpant 2012; 27: 103

104 Ορμόνες που αυξάνουν την επαναρρόφηση του Na+ (ADH)
Η ADH προκαλεί μικρή επαναρρόφηση Na+, όμως η κατακράτηση Η2Ο είναι αναλογικά πολύ μεγαλύτερη Freshwater-Turner et al, Anaesthesia 2006 104

105 Γαστρεντερική ρύθμιση
Από του στόματος πρόσληψη αντιπροσωπεύει το μεγαλύτερο μέρος του προσλαμβανόμενου νερού Μικρή ποσότητα ύδατος αποβάλλεται δια του γαστρεντερικού σωλήνα στα κόπρανα Διάρροια και οι έμετοι μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών 105

106 Άδηλες απώλειες Οι άδηλες απώλειες από τους πνεύμονες και το δέρμα ρυθμίζουν τη θερμοκρασία του οργανισμού Χάνονται περίπου ml/24ωρο Δεν χάνονται ηλεκτρολύτες;;;;; 106

107 Ρύθμιση του ισοζυγίου Na+ και H2O (γενικές αρχές)
2. Σε φυσιολογικές καταστάσεις, ο όγκος ρυθμίζεται μέσω του ισοζυγίου του Na+, ενώ η ωσμωτικότητα και η συγκέντρωση του Na+ ρυθμίζονται από το ισοζύγιο του Η2Ο (ADH) 3. Οι νεφροί ρυθμίζουν τον εξωκυττάριο όγκο υγρών (ΔΟΑ), διαμέσου ρύθμισης της αποβαλλόμενης ποσότητας Na+ Σημείωση: Η συγκέντρωση του εξωκυττάριου Na+ δεν σχετίζεται υποχρεωτικά με τον εξωκυττάριο όγκο 107

108 Πρόβλημα 1 Η πολυουρία και η αυξημένη συγκέντρωση Na+ του ορού ποιας από τις παρακάτω καταστάσεις είναι χαρακτηριστικά; α) Ψυχογενής αυξημένη πρόσληψη νερού; β) Άποιος διαβήτης; γ) Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια; δ) Αυξημένη εξωγενής πρόσληψη NaCI;

109 Η πολυουρία και η αυξημένη συγκέντρωση Na+ του ορού ποιας από τις παρακάτω καταστάσεις είναι χαρακτηριστικά; α) Ψυχογενής αυξημένη πρόσληψη νερού; β) Άποιος διαβήτης; γ) Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια; δ) Αυξημένη εξωγενής πρόσληψη NaCI;

110 Πρόβλημα 2 Ο κύριος ρυθμιστής της απελευθέρωσης ADH είναι; α) Η αύξηση του Κ+ στον ενδοκυττάριο χώρο; β) Η αναστολή των ωσμωυποδοχέων; γ) Η μείωση του όγκου του αίματος; δ) Η αύξηση της συγκέντρωσης του εξωκυττάριου ύδατος; ε) Η διέγερση των τασεοϋποδοχέων;

111 Ο κύριος ρυθμιστής της απελευθέρωσης ADH είναι;
α) Η αύξηση του Κ+ στον ενδοκυττάριο χώρο; β) Η αναστολή των ωσμωυποδοχέων; γ) Η μείωση του όγκου του αίματος; δ) Η αύξηση της συγκέντρωσης του εξωκυττάριου ύδατος; ε) Η διέγερση των τασεοϋποδοχέων;

112 Πρόβλημα 3 Το μεγαλύτερο ποσοστό του ύδατος στον οργανισμό σε ποιο διαμέρισμα βρίσκεται; α) Εξωκυττάριο; β) Ενδοκυττάριο; γ) Διάμεσο; δ) Πλάσμα του αίματος;

113 Το μεγαλύτερο ποσοστό του ύδατος στον οργανισμό σε ποιο διαμέρισμα βρίσκεται;
α) Εξωκυττάριο; β) Ενδοκυττάριο; γ) Διάμεσο; δ) Πλάσμα του αίματος;

114 Πρόβλημα 4 Ποιος παράγοντας αυξάνει την έκκριση ADH; α) Ο υπότονος εξωκυττάριος χώρος; β) Η κατανάλωση αιθανόλης; γ) Η υπερβολική κατανάλωση άλατος; δ) Η αυξημένη νεφρική ροή αίματος; ε) Η δίψα;

115 Ποιος παράγοντας αυξάνει την έκκριση ADH;
α) Ο υπότονος εξωκυττάριος χώρος; β) Η κατανάλωση αιθανόλης; γ) Η υπερβολική κατανάλωση άλατος; δ) Η αυξημένη νεφρική ροή αίματος; ε) Η δίψα;

116 Πρόβλημα 5 Η κύρια αιτία μετακίνησης του ύδατος μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού είναι; α) Η ώσμωση; β) Η πρωτοπαθής ενεργητική μεταφορά; γ) Η δευτεροπαθής ενεργητική μεταφορά; δ) Η διευκολυνόμενη μεταφορά; ε) Η πινοκύττωση;

117 Η κύρια αιτία μετακίνησης του ύδατος μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού είναι;
α) Η ώσμωση; β) Η πρωτοπαθής ενεργητική μεταφορά; γ) Η δευτεροπαθής ενεργητική μεταφορά; δ) Η διευκολυνόμενη μεταφορά; ε) Η πινοκύττωση;

118 Πρόβλημα 6 Η κατεύθυνση μετακίνησης του ύδατος μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού εξαρτάται από: α) Την ηλεκτρική κλίση; β) Την διαλυτότητα του ύδατος στα λιπίδια των μεμβρανών; γ) Τη συγκέντρωση των σωματιδίων; δ) Τη διάμετρο των αιμοφόρων αγγείων; ε) Τις διαφορές του pH;

119 Η κατεύθυνση μετακίνησης του ύδατος μεταξύ των διαμερισμάτων του οργανισμού εξαρτάται από:
α) Την ηλεκτρική κλίση; β) Την διαλυτότητα του ύδατος στα λιπίδια των μεμβρανών; γ) Τη συγκέντρωση των σωματιδίων; δ) Τη διάμετρο των αιμοφόρων αγγείων; ε) Τις διαφορές του pH;

120 Πρόβλημα 7 Οι γυναίκες γενικά περιέχουν λιγότερο ύδωρ στον οργανισμό τους από τους άνδρες επειδή: α) Είναι μικρόσωμες σε σχέση με τους άνδρες; β) Τα οιστρογόνα προκαλούν μεγαλύτερη απώλεια ύδατος από την τεστοστερόνη; γ) Έχουν υψηλότερη θερμοκρασία σώματος; δ) Έχουν μεγαλύτερο ποσοστό λίπους στον οργανισμό τους; ε) Όλα τα παραπάνω είναι σωστά;

121 Οι γυναίκες γενικά περιέχουν λιγότερο ύδωρ στον οργανισμό τους από τους άνδρες επειδή:
α) Είναι μικρόσωμες σε σχέση με τους άνδρες; β) Τα οιστρογόνα προκαλούν μεγαλύτερη απώλεια ύδατος από την τεστοστερόνη; γ) Έχουν υψηλότερη θερμοκρασία σώματος; δ) Έχουν μεγαλύτερο ποσοστό λίπους στον οργανισμό τους; ε) Όλα τα παραπάνω είναι σωστά;

122 Πρόβλημα 8 Το κέντρο της δίψας διεγείρεται από όλα τα παρακάτω, εκτός από (ένα λάθος): α) Τους ωσμωυποδοχείς του υποθαλάμου; β) Τους περιφερικούς χημειοϋποδοχείς; γ) Τους τασεοϋποδοχείς; δ) Το ξηρό στόμα; ε) Την αγγειοτενσίνη-ΙΙ;

123 Το κέντρο της δίψας διεγείρεται από όλα τα παρακάτω, εκτός από (ένα λάθος):
α) Τους ωσμωυποδοχείς του υποθαλάμου; β) Τους περιφερικούς χημειοϋποδοχείς; γ) Τους τασεοϋποδοχείς; δ) Το ξηρό στόμα; ε) Την αγγειοτενσίνη-ΙΙ;

124 Πρόβλημα 9 Ο διεγέρτης απελευθέρωσης ANP είναι: α) Η ρενίνη; β) Η ADH; γ) Η αλδοστερόνη; δ) Η διάταση του τοιχώματος του κόλπου; ε) Ωσμωυποδοχείς;

125 Ο διεγέρτης απελευθέρωσης ANP είναι:
α) Η ρενίνη; β) Η ADH; γ) Η αλδοστερόνη; δ) Η διάταση του τοιχώματος του κόλπου; ε) Ωσμωυποδοχείς;

126 Πρόβλημα 10 H ADH εξοικονομεί ύδωρ διαμέσου: α) Αύξησης της απέκκρισης Na+; β) Διέγερσης της έκκρισης ρενίνης; γ) Αύξησης της παθητικής μετακίνησης του ύδατος στα αθροιστικά σωληνάρια; δ) Διέγερση της συστολής του αυλού του άπω εσπειραμένου σωληναρίου; ε) Μείωσης του GFR;

127 H ADH εξοικονομεί ύδωρ διαμέσου:
α) Αύξησης της απέκκρισης Na+; β) Διέγερσης της έκκρισης ρενίνης; γ) Αύξησης της παθητικής μετακίνησης του ύδατος στα αθροιστικά σωληνάρια; δ) Διέγερση της συστολής του αυλού του άπω εσπειραμένου σωληναρίου; ε) Μείωσης του GFR;

128 Πρόβλημα 11 Η υπερβολική πρόσληψη νερού οδηγεί σε: α) Υπερτονία του αίματος; β) Αύξηση της διαπερατότητας των αθροιστικών σωληναρίων στο ύδωρ; γ) Μείωση του όγκου του αίματος; δ) Μείωση της έκκρισης ADH; ε) Όλες οι παραπάνω απαντήσεις είναι σωστές;

129 Η υπερβολική πρόσληψη νερού οδηγεί σε:
α) Υπερτονία του αίματος; β) Αύξηση της διαπερατότητας των αθροιστικών σωληναρίων στο ύδωρ; γ) Μείωση του όγκου του αίματος; δ) Μείωση της έκκρισης ADH; ε) Όλες οι παραπάνω απαντήσεις είναι σωστές;

130 Πρόβλημα 12 Μία αύξηση της ADH οδηγεί σε: α) Είσοδο των καναλιών της υδατοπορίνης-2 στις μεμβράνες των θεμελίων κυττάρων; β) Αύξηση της αλδοστερόνης; γ) Διέγερση του κέντρου της δίψας; δ) Έκκριση HCO3-; ε) Τα α και γ είναι σωστά;

131 Μία αύξηση της ADH οδηγεί σε:
α) Είσοδο των καναλιών της υδατοπορίνης-2 στις μεμβράνες των θεμελίων κυττάρων; β) Αύξηση της αλδοστερόνης; γ) Διέγερση του κέντρου της δίψας; δ) Έκκριση HCO3-; ε) Τα α και γ είναι σωστά;

132 Πρόβλημα 13 Ο κύριος παράγοντας που κάνει τους νεφρούς να εξοικονομούν νερό είναι: α) Η ADH; β) Η ώσμωση; γ) Η παραγωγή ρενίνης; δ) Η πίεση διήθησης του πλάσματος;

133 Ο κύριος παράγοντας που κάνει τους νεφρούς να εξοικονομούν νερό είναι:
α) Η ADH; β) Η ώσμωση; γ) Η παραγωγή ρενίνης; δ) Η πίεση διήθησης του πλάσματος;

134 Πρόβλημα 14 Η ADH εκκρίνεται από: α) Τον υποθάλαμο; β) Τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης; γ) Τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης; δ) Τους νεφρούς;

135 Η ADH εκκρίνεται από: α) Τον υποθάλαμο; β) Τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης; γ) Τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης; δ) Τους νεφρούς;

136 Πρόβλημα 15 Τα συμπτώματα της αφυδάτωσης προέρχονται από την απώλεια: α) Του ενδοκυττάριου ύδατος; β) Του εξωκυττάριου ύδατος; γ) Του αίματος; δ) Του διακυτταρικού υγρού;

137 Τα συμπτώματα της αφυδάτωσης προέρχονται από την απώλεια:
α) Του ενδοκυττάριου υγρού; β) Του εξωκυττάριου υγρού; γ) Του αίματος; δ) Του διακυτταρικού υγρού;

138 Ισοζύγιο νατρίου 138

139 Ισοζύγιο νατρίου Στις αναπτυγμένες χώρες η προσλαμβανόμενη ποσότητα Na+ είναι γύρω στα mEq/24ωρο, αν και οι άνθρωποι μπορούν να επιβιώσουν προσλαμβάνοντας mEq/24ωρο 139

140 Υπενθύμιση Δεν υπάρχει όρεξη για το Na+ σε οποιαδήποτε αιτία σοβαρής ένδειας Na+ και μείωσης του εξωκυττάριου όγκου υγρών (αιμορραγίες, διουρητικά, υπόταση), εκτός από τη νόσο του Addison 140

141 Σχέση υποωσμωτικότητας-υπερωσμωτικότητας με υπονατριαιμία και υπερνατριαιμία
Αφού το ύδωρ του οργανισμού είναι ο κύριος ρυθμιστής της ωσμωτικότητας των εξωκυττάριων υγρών, οι διαταραχές του μεταβολισμού του μπορούν να χωριστούν σε υποωσμωτικές και υπερωσμωτικές Επειδή όμως το Na+ είναι το κυρίως υπεύθυνο ιόν ρύθμισης της ΩΠ του πλάσματος, οι διαταραχές του στις παραπάνω καταστάσεις χαρακτηρίζονται αντίστοιχα ως υπονατριαιμία και υπερνατριαιμία Verbalis 2003 141

142 Είναι σημαντικό να αναγνωριστεί ότι το ισοζύγιο του Na+ και του Η2Ο ρυθμίζονται ξεχωριστά:
142

143 Ισοζύγιο νατρίου Ομοιόσταση Na+
Ημερήσιες διαιτητικές ανάγκες 0,5 g/24ωρο Διατροφικά συστήνεται η μέτρια πρόσληψη άλατος Λαμβάνονται διαιτητικά 3-7 g/24ωρο Οι νεφροί αποβάλλουν το επιπλέον Na+ (~5 g/24ωρο) Η αποβολή του Na+ ρυθμίζεται κυρίως από 3 ορμόνες Αλδοστερόνη (ALD) Αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) Νατριουρητικά πεπτίδια (ANP, BNP) 143

144 Ένδεια όγκου υγρών Κλινικές εκδηλώσεις Ολιγουρία Συμπυκνωμένα ούρα
Ορθοστατική υπόταση Αδύνατος και ταχύς σφυγμός Επιπεδωμένες φλέβες τραχήλου Αύξηση θερμοκρασίας Μείωση ΚΦΠ 144

145 Περίσσεια όγκου υγρών Κλινικές εκδηλώσεις Οίδημα
Διατεταμένες φλέβες τραχήλου Τρίζοντες πνεύμονα Ταχυκαρδία Αύξηση αρτηριακής πίεσης Αύξηση σωματικού βάρους 145

146 Υπονατριαιμία 146

147 Υπονατριαιμία (ορισμός)
Ως υπονατριαιμία ορίζεται η συγκέντρωση του Na+ ορού<136 mEq/L 147

148 Υπονατριαιμία Διαταραχή της συγκέντρωσης του Na+ του ορού συνήθως σημαίνει διαταραχή του ισοζυγίου του ύδατος 148

149 Υπονατριαιμία Οι νεφροί έχουν τεράστιες δυνατότητες αποβολής ελευθέρου ύδατος ή αραιών ούρων για διατήρηση της ομοιόστασης Σπάνια μπορεί να προκληθεί υπονατριαιμία σε άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, αφού οι νεφροί μπορούν και αποβάλλουν L νερού ελευθέρου ηλεκτρολυτών το 24ωρο (έως 20 ml/min ύδατος) Noakes et al, S Afr Med 2001; 91: 149

150 Συχνότητα υπονατριαιμίας
150

151 Υπονατριαιμία (συχνότητα)
Η υπονατριαιμία είναι η συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή που διαπιστώνεται σε γενικά νοσοκομεία Al-Saiman, Best Practice 2002; 176: 151

152 Υπονατριαιμία (συχνότητα)
Περίπου το 5% των εισαγόμενων στα νοσοκομεία έχει υπονατριαιμία οποιασδήποτε αιτιολογίας Συχνότερη αιτία είναι τα φάρμακα (θειαζίδες, αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, αναστολείς αντλίας πρωτονίων, αντινεολασματικά) Clin J Am Soc Nephrol 2010; 15: Am J Physiol Renal Physiol 2008; 295: F619-F624 152

153 Υπονατριαιμία (συχνότητα)
Η υπονατριαιμία είναι πολύ συχνή: Η συνολική συχνότητα της υπονατριαιμίας (Na+<137 mEq/L) ήταν ~7% Caird et al, Brit Med J 1973; 35: 527 Στο 15-30% των νοσοκομειακών ασθενών (Na+<135 mEq/L) Anderson et al, Ann Intern Med 1985; 102: Στο ~50% των νοσηλευόμενων σε ιδρύματα/έτος Kleinfeld et al, J Am Geriatr Soc 1995; 43: 1410 Στο 30-42% των οξέως πασχόντων των ιδρυμάτων Hawkins et al, Clin Chin Acta 2003; 337: 153

154 Υπονατριαιμία (συχνότητα)
20-25% σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς 30% σε νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ 87% σε νοσηλευόμενους με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 4,4% σε μετεγχειρητικούς ασθενείς (μέσα σε 1 εβδομάδα από την επέμβαση) Upadhyay et al, Am J Med 2006; 119(7): S130-S135 154

155 Υπονατριαιμία (συχνότητα)
Na+ ορού < 135 mEq/L 15-22% Na+ ορού < 130 mEq/L 1-7% Na+ ορού < 120 mEq/L 1% Hawkins, Clin Chem Acta 2003; 337: Upadhyay et al, Am J Med 2006; 119(7 Suppl 1): S30-S35 155

156 Αιτιολογία 156

157 Υπερογκαιμική Ευογκαιμική Υπογκαιμική
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Κίρρωση ήπατος Προχωρημένη ΧΝΝ ΟΝΒ Ευογκαιμική Ένδεια γλυκοκορτικοειδών Υποθυρεοειδισμός SIADH Ψυχογενής πολυδιψία Φάρμακα Καρβαμαζεπίνη Οπιοειδή Βαρβιτουρικά Δεσμοπρεσσίνη Κλοφιμπράτη Κυκλοφωσφαμίδη Χλωροπροπαμίδη Φενυντοΐνη Κοτριμοξαζόλη Παντοπραζόλη Ecstasy Μειωμένη πρόσληψη ωσμωλίων Υπογκαιμική Νεφροπάθεια με απώλεια Na+ Σοβαρή διάρροια και έμετοι Παροχέτευση γαστρικών υγρών Ν. Addison Επαναλαμβανόμενη παροχέτευση υγρών (ασκίτης, πλευρίτιδα) Διουρητικά 157

158 Υπονατριαιμία Η υπονατριαιμία από αραίωση είναι η συχνότερη (με διαφορά) και προκαλείται από κατακράτηση Η2Ο Al-Saiman, Best Practice 2002; 176: 158

159 Υπονατριαιμία (αίτια)
Η πρωτοπαθής πολυδιψία (διαταραχή αίσθησης δίψας στον υποθάλαμο) Οφείλεται συνηθέστερα σε όγκους (κυρίως μεταστατικούς μαστού και πνευμόνων), αγγειακές βλάβες και τραύματα Robertson, J Lab Clin Med 1983; 101: 351 159

160 Υπονατριαιμία και εκλεκτικοί αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης
Ο κίνδυνος υπονατριαιμίας είναι μεγαλύτερος κατά τις πρώτες λίγες εβδομάδες της θεραπείας Spigset, Drugs Safety 1995; 12: Matsumoto, Internal Med 2005; 44: 160

161 Υπονατριαιμία και εκλεκτικοί αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης (συχνότητα)
0,5-32% Είναι συχνότερη σε άτομα >65 ετών, σε γυναίκες, σε ταυτόχρονη χρήση διουρητικών, σε μικρό σωματικό βάρος και σε χαμηλό Na+ κατά την έναρξη χρήσης τους Grossman, Am Fam Physician 2009; 79 Συχνότερα αναφέρεται με τη χρήση της φλουεξιτίνης (ladose) Jung et al, Int J Clin Pharmacol 2013; 49: Liu et al, Can Med Assoc J 1996; 155: 519=527 Το 78% των γυναικών που λαμβάνουν τα φάρμακα αυτά εμφανίζει υπονατριαιμία Spigset & Hedenmalm, Pharmacotherapy 1997;17:348-52 161

162 Σχέση Κ+ και υπονατριαιμίας
Η απώλεια Κ+ μειώνει τα ενδοκυττάρια αποθέματά του, οδηγώντας σε μεταφορά Na+ από τον εξωκυττάριο χώρο, δημιουργώντας υπονατριαιμία σε συνδυασμό με υποκαλιαιμία Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 162

163 Υπονατριαιμία (XNN) Υπονατριαιμία που να οφείλεται μόνο στην παρουσία ΧΝΝ είναι σπάνια έως ανύπαρκτη, ακόμη και σε ασθενείς με πολύ προχωρημένο στάδιο Σε μία μελέτη με 70 ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΑ (GFR<10 ml/min), το Na+ του ορού παρέμεινε φυσιολογικό μέχρι την έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης Wallia et al, Am J Kidney Dis 1986; 8: 163

164 Υπονατριαιμία (XNN) Σε μία μελέτη με βετεράνους με ΧΝΝ που δεν ήταν αιμοκαθαιρόμενοι, η συχνότητα της υπονατριαιμίας (Na+<136 mEq/L) διαπιστώθηκε στο 13,5% Kovesdy et al, Circulation 2012; 125: 164

165 Συχνότητα της υπονατριαιμίας σε ασθενείς με ποικίλου βαθμού ΧΝΝ (n=655 493) από ΗΠΑ πριν την αιμοκάθαρση Η συχνότητα της υπονατριαιμίας δε φαίνεται να σχετίζεται με το βαθμό της ΧΝΑ και είναι ίδια από το 3Α στάδιο και πάνω 165 Kovesdy, Nephrol Dial Transplant 2012; 27:

166 Ηλικιωμένοι Διαπιστώθηκε συσχέτιση των επιπέδων του Na+ με την ηλικία και ότι από το 141 mEq/L κατά τη νεαρή ηλικία, το Na+ του ορού μειώνεται κατά 1 mEq/L για κάθε 10ετία αύξησης της ηλικίας Luckey & Parsa, Arch Surg 2003; 138: δετρτγ ηξθΤΤ 166

167 Παράγοντες κινδύνου για υπονατριαιμία
Ηλικιωμένοι Γυναίκες Υποθρεψία Αλκοολισμός Πνευμονικές νόσοι Νόσοι ΚΝΣ (λοιμώδεις, αγγειακές, μεταβολικές, τραυματικές) Καρκίνοι 167

168 Απρόσφορη έκκριση ADH (SIADH)
168

169 Σχέση έκκρισης ADH και υπονατριαιμίας
Αύξηση ΩΠ πλάσματος Μείωση ενδαγγειακού όγκου Μη αναμενόμενη (απρόσφορη) έκκριση ADH Μειωμένη ΩΠ πλάσματος Oh, Nephron 2002; 92(Suppl 1): 2-8 169

170 Υπονατριαιμία Η φυσιολογική απάντηση του οργανισμού στην υπονατριαιμία είναι η πλήρης καταστολή έκκρισης της ADH, που συνεπάγεται την αποβολή ούρων με μέγιστη αραίωση (με ΩΠ<100 mOsm/kg H2O και ΕΒ≤1003) Al-Saiman, Best Practice 2002; 176: 170

171 Αιτίες SIADH Νεοπλάσματα Ca πνευμόνων, παγκρέατος, κύστεως Λευχαιμία
Θύμωμα Λέμφωμα Σάρκωμα Μεσοθηλίωμα Ν. πνευμόνων Πνευμονία TBC Πνευμοθώρακας Άσθμα Νευρολογικές νόσοι Μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα Όγκοι εγκεφάλου Υπαραχνοειδής αιμορραγία Εγκεφαλική και παρεγκεφαλιδική ατροφία Σύν. Guillain-Barré Οξεία διαλείπουσα πορφυρία ΚΕΚ 171

172 Αιτίες SIADH Φάρμακα Βαζοπρεσσίνη Ωκυτοκίνη Σισπλατίνη Χλωροπροπαμίδη
Καρβαμαζεπίνη Φαινοθειαζίνες Θειαζίδες Αναστολείς MAO Ανασ. υποδ. σεροτονίνης Τρικ. αντικαταθλιπτικά Νικοτίνη Έκστασυ Διάφορα Οξεία ψύχωση Μετεγχειρητική περίοδος AIDS Ιδιοπαθή 172

173 Συχνότητα SIADH Είναι η συχνότερη αιτία υπονατριαιμίας
Huda et al, Postgrad Med J 2006; 82: SIADH υπολογίζεται ότι υπάρχει στο ~50% των χρόνιων υπονατριαιμιών 173

174 Το 35-50% των ασθενών με απρόσφορη έκκριση ADH έχουν μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα
174

175 Παθογένεια SIADH Με δύο τρόπους προκύπτει έκκριση της ADH, παρά την ύπαρξη υποωσμωτικότητας Απορρύθμιση των κυττάρων έκκρισης της ADH που συμβαίνει σε περιπτώσεις όγκων (SIADH) Περιπτώσεις όπου οι ογκοϋποδοχείς αντιλαμβάνονται μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας (καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος, υπογκαιμία) 175

176 Παθογένεια SIADH Το SIADH εμφανίζεται όταν υπάρχει συνέχιση της πρόσληψης Η2Ο επί παρουσίας δραστηριότητας ADH Οι ασθενείς με SIADH συνεχίζουν να θέλουν να πίνουν Η2Ο παρά το ότι έχουν υπότονη υπονατριαιμία, αφού η ανασταλτική επίδραση της ωσμωρρυθμιζόμενης δίψας δεν είναι αρκετά έντονη να διακόψει την πρόσληψη Η2Ο Baylis, Cell Biol 2003; 35: 176

177 Υπονατριαιμία νευροχειρουργικών ασθενών
Στις περισσότερες των περιπτώσεων οφείλεται σε μία από τις δύο παρακάτω καταστάσεις: SIADH Σύνδρομο κεντρικής νευρικής απώλειας Na+ Upadhyay et al, J Intensive Care Med 2011; DOI: / 177

178 Μηχανισμοί υπονατριαιμίας
178

179 Υπονατριαιμία σχετιζόμενη με μετακίνηση ύδατος
179

180 Υπάρχει μετακίνηση του Η2Ο διαμέσου των μεμβρανών σε ασθενή με υπονατριαιμία;
Χωρίς μεταβολή του ενδοκυττάριου χώρου Προσθήκη ισοωσμωτικού διαλύματος που περιέχει διαλυμένη ουσία που δεν είναι Na+, η οποία παραμένει στον εξωκυττάριο χώρο - Διαλύματα πλύσεων διουρηθρικής αφαίρεσης προστάτη Με μείωση του ενδοκυττάριου χώρου Προσθήκη διαλύματος με ΩΠ> του ενδοκυττάριου χώρου, το οποίο παραμένει σ’ αυτό το χώρο (μαννιτόλη) Με αύξηση του ενδοκυττάριου χώρου Προσθήκη διαλύματος με δραστική ωσμωτικότητα μικρότερη του εξωκυττάριου χώρου (λ.χ. Η2Ο ή υπότονου διαλύματος σορβιτόλης) Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 180

181 Υπονατριαιμία από εξωγενή χορήγηση ύδατος
(αραίωση) 181

182 Αιτίες περίσσειας ύδατος
Νεφρική ανεπάρκεια Απρόσφορη ή έκτοπη έκκριση ADH Φάρμακα (λ.χ. ένδεια κορτιζόνης, θυροξίνης) 182

183 Υπονατριαιμία (Προσοχή!!!)
Ο οργανισμός προσπαθεί να διατηρήσει τον εξωκυττάριο όγκο υγρών θυσιάζοντας το Na+ του ορού Για το λόγο αυτό η αιμοδυναμική διέγερση για παραγωγή ADH υπερτερεί οποιασδήποτε κατασταλτικής υποωσμωτικής επίδρασης της υπονατριαιμίας στην έκκριση της ADH Dunn et al, J Clin Invest 1973; 52: 183

184 Υπονατριαιμία Με εξαίρεση την ψυχογενή πολυδιψία και τη μειωμένη διαιτητική πρόσληψη ωσμωλίων, ουσιαστικά όλες οι περιπτώσεις αληθούς υπονατριαιμίας παριστάνουν μία αδυναμία για μέγιστη δυνατότητα αραίωσης των ούρων Επί παρουσίας φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας οι περισσότερες περιπτώσεις σχετίζονται με δράση της ADH Romanovsky et al, Inter J Nephrol 2011 184

185 Υπονατριαιμία Ο νεφρός μπορεί και αποβάλλει κάθε λίτρο ύδατος με τουλάχιστον 50 ωσμώλια Σε έλλειψη ωσμωλίων δεν μπορεί να αποβληθεί ελεύθερο ύδωρ 185

186 Υπονατριαιμία (μηχανισμοί)
Τελικά για να υπάρξει υπονατριαιμία χρειάζονται: Αυξημένα επίπεδα ADH Αυξημένη πρόσληψη Η2Ο 186

187 Υπονατριαιμία (μηχανισμοί)
Υπάρχει διαταραχή στην αποβολή ελευθέρου Η2Ο σε: Σημαντική μείωση του GFR (αδυναμία αραίωσης) Σε νεφρική υποδιήθηση (υπογκαιμία) 187

188 Υπονατριαιμία νοσηλευόμενων
(χορηγήσεις) Η υπό μορφή ρουτίνας χορήγηση υπότονων ορών σε νοσηλευόμενους ασθενείς μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρο εγκεφαλοπάθεια από υπονατριαιμία Moritz & Ayus, Nature Clin Pract Nephrol 2007; 3:

189 Νεφρική αποβολή ύδατος σε νοσηλευόμενους
(ADH) Στους περισσότερους νοσηλευόμενους ασθενείς, είναι μειωμένη η αποβολή ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών, εξαιτίας παρουσίας της ADH Εξαιρέσεις του κανόνα αυτού αποτελούν: Οι ασθενείς με άποιο διαβήτη, Αυτοί με ωσμωτική διούρηση από ύπαρξη γλυκοζουρίας ή ουραιμίας και Αυτοί με σημαντική διαταραχή της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών Robertson et al, 2000 Spira, Am J Kidney Dis 1997; 30: 189

190 Υπονατριαιμία και εκλεκτικοί αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης
(μηχανισμοί) Πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι η σεροτονίνη πρέπει να ασκεί διεγερτικές επιδράσεις στην έκκριση της ADH (μη ωσμωτική έκκριση ADH) Pergola et al, Neuroendoctrinology 1993; 57: Covyeou & Jackson, N Engl J Med 2007; 356:94-95 Ορισμένοι εκλεκτικοί αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης μπορεί να ενισχύσουν τη δράση της ADH στο επίπεδο του νεφρού Honnon & Thompson, EJE 2010; 162: S5-S12 190

191 Υπονατριαιμία και NSADs
Η PGΕ1 ανταγωνίζεται τη δράση της ADH στο μυελό του νεφρού (οι PGs επηρεάσουν αρνητικά τη μέγιστη συμπυκνωτική ικανότητα των νεφρών - προκαλούν δηλαδή διούρηση) Τα NSADs προκαλούν υπονατριαιμία αναστέλλοντας την παραγωγή των PGs (οπότε προκύπτει αντι-διούρηση) Chan & Thormas, Drug & Aging 1997; 11: 27-44 191

192 Υπονατριαιμία στους ηλικιωμένους
Στους ηλικιωμένους υπάρχει: Αύξηση της έκκρισης του ANP Μείωση των επιπέδων της αλδοστερόνης Μείωση της κάθαρσης ελευθέρου Η2Ο Lucjey & Parsa, Ach Surg 2003; 138: 192

193 Ταξινομήσεις υπονατριαιμίας
193

194 Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση τα επίπεδα Na+ του ορού)
Ήπια Na+= mEq/L Μέτρια Na+= mEq/L Έντονη (σοβαρή) Na+<125 mEq/L Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 194

195 Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση τον χρόνο έναρξης)
Οξεία Εμφάνιση μέσα σε <48 ώρες Χρόνια Εμφάνιση σε >48 ώρες Όταν δεν μπορεί να προσδιοριστεί ο χρόνος έναρξης θεωρείται χρόνια Γιατί το όριο των 48 ωρών; Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 195

196 Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση τα συμπτώματα)
Ελαφρά συμπτωματική Ναυτία χωρίς εμέτους, σύγχυση, κεφαλαλγία Σοβαρή (βαριά) συμπτωματική Έμετοι, σπασμοί, υπνηλία, κώμα Γιατί δεν γίνεται αναφορά για την ασυμπτωματική; Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 196

197 Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση την τονικότητα)
Υπέρτονη ή υπότονη (βοηθά στο διαχωρισμό της όταν χρησιμοποιείται η υπολογιζόμενη ΩΠ και όχι η μετρούμενη) Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 197

198 Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση την κατάσταση του όγκου)
Δραστικός όγκος κυκλοφορίας Εξωκυττάριος όγκος υγρών Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 198

199 Ταξινόμηση υπονατριαιμίας (με βάση την κατάσταση του όγκου)
Διαστολή εξωκυττάριου χώρου (υπερογκαιμία) Φυσιολογικό Συστολή εξωκυττάριου χώρου (υπογκαιμία) ΕΞΧ ΕΞΧ ΕΞΧ Ένδεια όγκου προκαλείται από: Ένδεια Η2Ο Υπερνατριαιμία Ένδεια Na+  Υπονατριαιμία Ένδεια ισότονου υγρού  Φυσιολογικό Na+ Περίσσεια όγκου προκαλείται από: Περίσσεια Η2Ο Υπονατριαιμία Περίσσεια Na+  Υπερνατριαιμία Περίσσεια ισότονου υγρού  Κ.φ. Na+ 199

200 Ευρήματα υπογκαιμίας Φυσικής εξέτασης Εργαστηριακά Υπόταση Ουρία 
Ορθοστατική υπόταση Ταχυκαρδία Σφυγμός αδύνατος Ξηρότητα βλεννογόνων Εργαστηριακά Ουρία  Ουρικό  Αιματοκρίτης  Λευκώματα  Na+ ούρων (<20-30 mEq/L)

201 Κλινική εικόνα υπονατριαιμίας
201

202 Υπονατριαιμία (κλινική εικόνα)
Η συμπτωματολογία εξαρτάται από τη βαρύτητά της και από την ταχύτητα εγκατάστασής της Nzerue et al, J Natl Med Assoc 2003; 95: 202

203 Η κλινική σημειολογία:
Ασυμπτωματική;;;;;; Σχετιζόμενη με το ισοζύγιο του ύδατος Σχετιζόμενη με το ΚΝΣ 203

204 Ασυμπτωματική;;;;;;;
204

205 Υπονατριαιμία (υπάρχει ασυμπτωματική;)
Διαπιστώθηκε ότι ασθενείς με «ασυμπτωματική υπονατριαιμία» είχαν διαταραχές της βάδισης και επιβράδυνση του χρόνου αντίδρασης (ωσάν να είχαν κάνει χρήση αλκοόλ) Renneboog et al, Am J Med 2006; 119: 71e1-71e8 Βρέθηκε ότι περιπατητικοί ασθενείς με Na+ ορού<131 mEq/L είχαν αυξημένη πιθανότητα καταγμάτων από πτώσεις Gankam Kengne et al, QJM 2008; 101(7): Επίσης έχει διαπιστωθεί ότι: Οι ηλικιωμένοι ιδρυμάτων έχουν υπονατριαιμία σε ποσοστό 30%, οι οποίοι συχνά έχουν υποκλινική ή κλινική εικόνα άνοιας Η υπονατριαιμία σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς πρόσληψης σεροτονίνης (χαρακτηρίζεται από πτώσεις και κατάγματα) Η υπονατριαιμία είναι συχνό εύρημα των ασθενών με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια (σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα) Schrier, Editorial, Narure Reviews 2010; 6: 185 205

206 Υπονατριαιμία και οστεοπόρωση
Περίπου το 1/3 του ολικού Na+ του οργανισμού αποθηκεύεται στα οστά και η απελευθέρωσή του από εκεί, σε καταστάσεις παρατεταμένης ένδειας Na+, προϋποθέτει οστική απορρόφηση της θεμέλιας ουσίας, παρόμοια με αυτή που συμβαίνει με το αποθηκευμένο Ca2+ κατά την αποκατάσταση της ένδειας Ca2+ Σε μοντέλο ποντικών με SIADH διαπιστώθηκε σε 3 μήνες σοβαρής υπονατριαιμίας μείωση της οστικής πυκνότητας περίπου κατά 2 φορές σε σύγκριση μ’ αυτή που διαπιστώνεται σε ποικίλα γνωστά μοντέλα οστεοπόρωσης ποντικών Verbalis et al, J Bone Miner Res 2010; 25: 206

207 Υπονατριαιμία και κατάγματα από πτώσεις
Από τη βιβλιογραφία σήμερα φαίνεται ότι υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ καταγμάτων από πτώσεις και υπονατριαιμίας στους ηλικιωμένους, γεγονός που συμβαίνει με δύο μηχανισμούς: Η υπονατριαιμία προκαλεί ήπια νοητική εξασθένηση, με αποτέλεσμα την αστάθεια στο βάδισμα και τις πτώσεις Συμβάλλει απ’ ευθείας στη δημιουργία οστεοπόρωσης και οστική ευθραυστότητα, διαμέσου αύξησης της απορρόφησης των οστών λόγω κινητοποίησης του Na+ Ayus et al, NDT 2012; 27: 207

208 Ασυμπτωματική υπονατριαιμία και κατάγματα από πτώσεις
Η συχνότητα της υπονατριαιμίας ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σ’ αυτούς που είχαν κατάγματα από πτώσεις, σε σύγκριση με ίδιας ηλικίας φυσιολογικούς μάρτυρες 208 Gankan, QJM 2008

209 Η υπονατριαιμία αυξάνει τον κίνδυνο για κατάγματα στη ΧΝΝ ανεξάρτητα από την οστεοπόρωση
209

210 Έχοντας όλα αυτά υπόψη, πόσο σωστό είναι να θεωρείται η υπονατριαιμία των ασθενών αυτών ως «ασυμπτωματική»;;;;;; 210

211 Υπονατριαιμία με βάση την εκτίμηση του όγκου
Υπερογκαιμική Ευογκαιμική Υπογκαιμική 211

212 Εκτίμηση υδρικής ισορροπίας
Ένας καλός τρόπος εκτίμησης της υδρικής ισορροπίας είναι να ελέγχεται η αποβαλλόμενη ποσότητα ούρων και το χρώμα τους Ένας καλά ενυδατωμένος πρέπει να έχει ml ούρων/24ωρο και το χρώμα τους να μην είναι σκοτεινότερο από το ωχρό κίτρινο 212

213 Υπονατριαιμία Υπογκαιμική Ευογκαιμική Υπερογκαιμική
Σημείο κλειδί (παθογένεια) Απώλεια και των δύο (Na+ και Η2Ο), όμως η απώλεια Na+ να είναι > από την απώλεια του Η2Ο Κατακράτηση Η2Ο με μικρή μεταβολή του ολικού Na+ Κέρδος και των δύο με αυτή του Η2Ο να είναι > από αυτή του Na+ Αιτίες Γαστρεντερικές απώλειες (έμετοι, διάρροιες) Χρήση διουρητικών Ανεπάρκεια επινεφριδίων Νεφρίτιδα με απώλεια άλατος SIADH Υποθυρεοειδισμός Ποτομανία Επαναρρύθμιση ωσμωστάτη Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Κίρρωση Νεφρωσικό σύνδρομο 213

214 ΔΔ υπονατριαιμίας με βάση το Na+ των ούρων
<20 mEq/L >40 mEq/L Υπογκαιμική Ξερή γλώσσα Κ ΦΠ  Ουρίας Ταχυκαρδία  ΑΠ  PRA Έμετοι Διάρροιες Απώλειες δια του δέρματος Εγκαύματα Διουρητικά Νόσος Addison Απώλεια άλατος ΚΝΣ Νεφρική απώλεια άλατος Ευογκαιμική Υποθυρεοειδισμός Κάθε αιτία προσθήκης υπότονων υγρών SIADH Ένδεια γλυκοκορτικοειδών Υπερογκαιμική Οίδημα Ασκίτης  ΚΦΠ Διατεταμένες σφαγίτιδες Χρόνια συμφ. καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Κίρρωση ήπατος Νεφρική ανεπάρκεια Εξωγενείς χορηγήσεις 214 Algorithm Beaumont Hospital

215 Διάγνωση υπονατριαιμίας (κατάσταση όγκου)
Η κλινική εκτίμηση της υπονατριαιμίας δεν είναι ακριβής στο 50% των περιπτώσεων κατά τη διαφορική διάγνωση του ευογκαιμικού ασθενούς από τον υπογκαιμικό Chung et al, Am J Med 1987; 83(5): 215

216 Verbalis & Korzalius, Am J Med 2013; 126: S1-S42
Ευογαιμία Προσοχή!!!! Η μείωση του προσλαμβανομένου Na+ διαιτητικά σε SIADH μειώνει το Na+ των ούρων, ενώ η λήψη διουρητικών το αυξάνει Na+ ούρων >30-50 mEq/L σε ασθενή που λαμβάνει διουρητικά δεν μπορεί να εκληφθεί ως ευογκαιμία Ευογκαιμικός είναι ο ασθενής που δεν έχει ευρήματα υπογκαιμίας (ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, σφυγμός αδύνατος), ούτε και υπερογκαιμίας (έλλειψη οιδήματος, ασκίτη, διατεταμένων σφαγίτιδων) Εργαστηριακά η ουρία είναι φυσιολογική ή χαμηλή και το ουρικό χαμηλό, ενώ το Na+ των ούρων>20-30 mEq/L Verbalis & Korzalius, Am J Med 2013; 126: S1-S42

217 Οίδημα Περιφερικό Μη καρδιογενές πνευμονικό Εγκεφαλικό 217

218 Περιφερικό οίδημα Η παθολογική μετακίνησης ποσότητας Η2Ο από το πλάσμα στο διάμεσο χώρο 218

219 Περιφερικό οίδημα Για να εμφανιστεί κλινικά το οίδημα, θα πρέπει ο διάμεσος όγκος υγρών να αυξηθεί κατά 2,5-3 L (αυτό σημαίνει ότι η πηγή των υγρών αυτών δεν μπορεί να είναι το πλάσμα, το οποίο στο σύνολό του είναι περίπου 3 L) Η νεφρική κατακράτηση του Na+ είναι ο κύριος παράγοντας διατήρησης του οιδήματος 219

220 0+ Δεν αφήνεται εντύπωμα μετά από πίεση
1+ Ήπιο οίδημα μετά από πίεση: 2 mm βάθους, το οποίο εξαφανίζεται γρήγορα 2+ Μέτριο οίδημα μετά από πίεση: 4 mm βάθους, το οποίο εξαφανίζεται μετά από sec 3+ Μετρίως σοβαρό οίδημα μετά από πίεση: 6 mm, το οποίο παραμένει για >1 min 4+ Σοβαρό οίδημα μετά από πίεση: 8 mm, το οποίο μπορεί να παραμείνει για >2 min 220

221 Μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα
221

222 Υπονατριαιμία και μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα (παθογένεια)
Κυτταροτοξικό εγκεφαλικό οίδημα Αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης Απελευθέρωση κατεχολαμινών Κεντρική αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων στις πρωτεΐνες Πνευμονική αγγειοσύσπαση Αυξημένη τριχοειδική υδροστατική πίεση Βλάβη τριχοειδικού τοιχώματος Μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα 222 Moritz & Ayus, Pediatr Nephrol 2010; 25:

223 Εγκεφαλικό οίδημα 223

224 Φυσιολογικός εγκέφαλος Υπονατριαιμικός εγκέφαλος
Τα περισσότερα συμπτώματα της οξείας υπονατριαιμίας οφείλονται στο εγκεφαλικό οίδημα Φυσιολογικός εγκέφαλος Υπονατριαιμικός εγκέφαλος 224

225 Εγκεφαλικό οίδημα (Προσοχή!!!)
Δεν σχετίζονται όλες οι υπονατριαιμίες με εγκεφαλικό οίδημα Λ.χ. ασθενής που υπέστη διουρηθρική προστατεκτομή το διάλυμα έκπλυσης μπορεί να εισέλθει στην κυκλοφορία από τα διαταμέντα αγγεία (φλέβες) Αν αυτό το διάλυμα περιέχει ωσμώλια (είναι ισοωσμωτικό) όπως η γλυκίνη, η σορβιτόλη ή η μαννιτόλη, τα οποία παραμένουν στον εξωκυττάριο χώρο, τότε αυτά διαστέλλουν το χώρο αυτό Hahn, Acta Anaesthesiol Scand 1991; 35: 225

226 Υπονατριαιμία Τα ευρήματα και συμπτώματα της υπονατριαιμίας βασικά προέρχονται από το ΚΝΣ και εμφανίζονται κυρίως όταν η μείωση του Na+ του ορού είναι γρήγορη και σημαντική Gennari, NEJM 1984; 310: Snyder et al, Ann Intern Med 1987; 107: 226

227 Συμπτωματική υπονατριαιμία (ΚΝΣ)
Σοβαρά συμπτώματα είναι πιθανότερο να υπάρχουν σε: Οξεία υπονατριαιμία (<24 ωρών) Σημαντική μείωση του Na+ ορού (Na+<120 mEq/L) Η υπονατριαιμική εγκεφαλοπάθεια είναι συνήθως αναστρέψιμη 227

228 Υπονατριαιμία Όταν οι ασθενείς με χρόνια υπονατριαιμία έχουν συμπτώματα, το Na+ του πλάσματος είναι γενικά <110 mEq/L και υπάρχει συνήθως οξεία επιδείνωσή της 228

229 Υπονατριαιμία (συμπτώματα ΚΝΣ)
Οξεία Εγκεφαλικό οίδημα (σπασμοί, κώμα, αναπνευστική ανακοπή και θάνατος από κήλη του σκηνιδίου ιδιαίτερα σε νεαρές γυναίκες και παιδιά) Χρόνια Ναυτία, έμετοι (πολύ συχνά) Σύγχυση, μεταβολές προσωπικότητας και νοητικών λειτουργιών Διαταραχές βάδισης Σπασμοί (σε πολύ χαμηλές τιμές Na+ ορού) Όχι κήλη σκηνιδίου 229

230 Οξεία υπονατριαιμία (συμπτώματα και σοβαρότητα)
(δεδομένα από ένα νοσοκομείο σε διάστημα ενός έτους ασθενών με Na+<128 mEq/L) Arieff et al, Medicine (Baltimore) 1976; 55: 230

231 Υπονατριαιμία (σύγκριση οξείας έναντι χρόνιας)
Οξεία Χρόνια Αριθμός ασθενών 14 52 Διάρκεια <12 ώρες >3 ημέρες Na+ ορού 112±2 118±1 Λήθαργος, κώμα 100% 6% Σπασμοί 19% 4% Θνητότητα 50% 6% Arieff et al, Medicine (Baltimore) 1976; 55: 231

232 Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση υπονατριαιμικής εγκεφαλοπάθειας
Παράγοντας κινδύνου Μηχανισμός Παιδική ηλικία Υψηλότερος λόγος μάζας εγκεφάλου/όγκου ενδοκρανιακού χώρου Γυναικείο φύλο (αναπαραγωγική ηλικία) Τα οιστρογόνα αναστέλλουν την προσαρμογή του εγκεφάλου στην υπονατριαιμία, διαμέσου μείωσης της δραστηριότητας της Na+-K+-ATPάσης (οπότε αναστέλλεται η έξοδος Na+ από τα αστροκύτταρα) Υψηλότερα επίπεδα βαζοπρεσσίνης απ’ ότι στους άνδρες, όπου έχει και ισχυρότερη δράση Υποξαιμία Μειώνει την προσαρμογή του εγκεφάλου στην υπονατριαιμία Μείωση εγκεφαλικής αιμάτωσης Προκαλεί βλάβη του εγκεφάλου Ayus et al, Ann Intern Med 1992; 117: Vexler et al, J Clin Invest 1994; 93: 232

233 Υπονατριαιμία (προσαρμογή του εγκεφάλου)
233

234 Υπονατριαιμία (προσαρμογή του εγκεφάλου)
Απώλεια Na+ και CI- (μέσα σε min) Απώλεια Κ+ (μέσα σε ώρες) Απώλεια οργανικών ωσμωλίων (μέσα σε 1-2 ημέρες) Τελικά μ’ αυτά ο εγκέφαλος έχει κατά 50% λιγότερο οίδημα απ’ αυτό που θα είχε αν δεν έχανε τα ωσμώλια Sterns et al, Am J Physiol 1993; 264(5 pt 2): F833-F836 234

235 Μείωση των οργανικών ωσμωλίων του εγκεφάλου μετά από 14 ημέρες παρατεταμένης υποωσμωτικότητας
235

236 Μείωση των οργανικών ωσμωλίων του εγκεφάλου μετά από 14 ημέρες παρατεταμένης υποωσμωτικότητας
Σχεδόν το 1/3 της προσαρμογής του όγκου του εγκεφάλου συμβαίνει εξαιτίας απώλειας των οργανικών ωσμωλίων 236

237 Εργαστηριακός έλεγχος
237

238 Υπονατριαιμία (εργαστηριακά)
Na+ ορού <135 mEq/L Ωσμωτικότητα ορού <280 mOsm/kg ΕΒ ούρων<1010 238 238

239 Τέσσερα εργαστηριακά που βοηθούν να τεθεί η δ. διάγνωση
Κ+ ορού: Τόσο η υπο-, όσο και η υπερ-καλιαιμία δείχνουν την αιτία της έκκρισης ADH Σε υπογκαιμία εκκρίνεται ALD, η οποία ευθύνεται για την υποκαλιαιμία Σε υπονατριαιμία και υποκαλιαιμία που οφείλεται σε διάρροιες, η αποβαλλόμενη ποσότητα Κ+ στα ούρα είναι μειωμένη Σε υπονατριαιμία και υπερκαλιαιμία τίθεται η υποψία της ν. Addison Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 239

240 Τέσσερα εργαστηριακά που βοηθούν να τεθεί η δ. διάγνωση
HCO3- ορού: Σε ασθενείς με εμέτους ή χρήση διουρητικών τα HCO3- του ορού είναι αυξημένα Στην υπονατριαιμία του υποαλδοστερονισμού τα HCO3- του ορού είναι ελαφρά μειωμένα (~20 mEq/L), λόγω μειωμένης παραγωγής και αποβολής ΝΗ4+, εξαιτίας της υπερκαλιαιμίας DuBose, J Am Soc Nephrol 1991; Halperin et al, 1992 240

241 Υπονατριαιμία (και οξεοβασική ισορροπία) Επινεφριδιακή ανεπάρκεια
Οξεοβασική διαταραχή Αιτία Μεταβολική αλκάλωση με υποκαλιαιμία Χρήση διουρητικών Μεταβολική οξέωση με υποκαλιαιμία Διάρροιες Μεταβολική οξέωση και υπερκαλιαιμία Επινεφριδιακή ανεπάρκεια 241

242 Τέσσερα εργαστηριακά που βοηθούν να τεθεί η δ. διάγνωση
Ουρία: Σε ασθενείς με SIADH, η κλασματική απέκκριση της ουρίας αυξάνει και μαζί με την αραίωση του ορού (που προκαλεί η υπερογκαιμία) διαπιστώνεται μείωση της συγκέντρωσης της ουρίας στο αίμα Σε υπονατριαιμία που σχετίζεται με μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας διαπιστώνονται υψηλοτέρα επίπεδα ουρίας ορού (διότι ο διεγέρτης έκκρισης της ADH, δηλαδή η υπογκαιμία οδηγεί σε πτώση του GFR και αυξημένη επαναρρόφηση του Η2Ο και της ουρίας) Bankir, 1996 242

243 Τέσσερα εργαστηριακά που βοηθούν να τεθεί η δ. διάγνωση
Ουρικό ορού: Τα επίπεδα του ουρικού του ορού είναι ελαφρά μειωμένα σε υπονατριαιμία από SIADH (λόγω διαστολής του εξωκυττάριου όγκου υγρών) Σε συστολή του εξωκυττάριου όγκου υγρών (υπογκαιμία) είναι αυξημένα Malluche et al, Clinical Nephrology, Gowrishnkar, Kamel, Halperin 2009 243

244 Κλασματική απέκκριση ουρικού>12% διαχωρίζει την υπονατριαιμία από SIADH και μη SIADH, σε ασθενείς που λαμβάνουν ή δεν λαμβάνουν διουρητικά, με πολύ μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 244

245 Διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας (FF)
Διαγνωστικά βοηθά και η κλασματική απέκκριση του Na+ (δεν βοηθά σε συνεχιζόμενη λήψη διουρητικών) Σε τέτοιες περιπτώσεις καλύτερο είναι να χρησιμοποιείται η κλασματική απέκκριση του ουρικού (φ.τ.<10%) (διότι η μεταφορά του γίνεται στο εγγύς σωληνάριο και δεν επηρεάζεται από τη δράση των διουρητικών), η οποία όταν είναι <8% σημαίνει μειωμένο δραστικό όγκο (ακόμη κι όταν λαμβάνει ο ασθενής διουρητικά) (επίμονη υπουριχαιμία) Fenske et al, J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(8): Maesaka & Fishbane, Am J Kidney Dis 1998; 32(6): 245

246 Διάγνωση & διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας
246

247 Διάγνωση υπονατριαιμίας
Η υπονατριαιμία δεν είναι μία νόσος, αλλά η συνέπεια μιας υποκείμενης κατάστασης που περιορίζει τη δυνατότητα των νεφρών να αποβάλουν Η2Ο ελεύθερο ηλεκτρολυτών Τα συμπτώματά της αντανακλούν το βαθμό της (βαρύτητα) και το ρυθμό (ταχύτητα) μείωσης του Na+ του ορού Adrogue & Madias, NEJM 2000; 342: 247

248 Προσέγγιση ασθενούς με υπονατριαιμία
Επιβεβαιώστε αν ο ασθενής έχει αληθή υπο-ωσμωτική κατάσταση ελέγχοντας την ΩΠ του ορού Εκτιμήστε την ύπαρξη σοβαρών συμπτωμάτων ή ευρημάτων που υποδηλώνουν την παρουσία εγκεφαλικού οιδήματος Προσδιορίστε τη διάρκεια παρουσίας της υπονατριαιμίας (<από 48 ώρες ή >48 ώρες) Εκτιμήστε την κατάσταση του εξωκυττάριου όγκου από την κλινική εξέταση και τα εργαστηριακά ευρήματα (Na+ και ουρικό τυχαίου δείγματος) Ελέγξτε την ΩΠ των ούρων για να δείτε αν αυτά είναι αραιά όσο πρέπει λόγω της υπονατριαιμίας-υποωσμωτικότητας (<100 mOsm/kg) ή αν είναι απρόσφορα πυκνά (≥100 mOsm/kg) Εκτιμήστε την ύπαρξη υποκείμενης αιτίας της υπονατριαιμίας, η οποία θα μπορούσε να διορθωθεί με τη θεραπεία της (λ.χ. υπονατριαιμία από θειαζιδικά διουρητικά) Ελέγξτε τα φάρμακα του ασθενούς (έγχυση ενδοφλέβιων αντιβιοτικών ως πηγή ύδατος) και τη διατροφή (ολική παρεντερική, εντερική) Δείτε αν παίρνει φάρμακα που ενισχύουν τη δράση της ADH (λ.χ. εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης) ΩΠ ούρων>100 mOsm/kg για να τεθεί η διάγνωση της SIADH προκύπτει από το γεγονός ότι σε υπονατριαιμία τα ούρα πρέπει να είναι μέγιστα αραιωμένα Vaidya et al, Cleveland Clin J Md 2010; 77: 248

249 Υπονατριαιμία (κλινική προσέγγιση)
Προσδιορισμός του μηχανισμού δημιουργίας της υπονατριαιμίας Αποκλεισμός της ψευδοϋπονατριαιμίας Προσδιορισμός κατάστασης του όγκου Διάγνωση Εργαστηριακός έλεγχος Εκτίμηση της χρονιότητας της υπονατριαιμίας Εκτίμηση της σοβαρότητας και των πιθανών θεραπευτικών παγίδων Επιλογή αρχικής θεραπείας Είδος του ορού που θα χορηγηθεί Ρυθμός έγχυσης Χρήση φουροσεμίδης Χρήση ανταγωνιστών βαζοπρεσσίνης Στενή παρακολούθηση, παρακολούθηση της κλινικής διάγνωσης και προσαρμογή της θεραπείας Σε 2-3 ώρες από την εμφάνιση του ασθενούς Σε 2-3 ώρες από την εμφάνιση του ασθενούς Σε 2-3 ώρες από την εμφάνιση του ασθενούς Σε 2 ώρες μετά από τα 3 παραπάνω Για 24 ώρες από την εμφάνιση του ασθενούς 249

250 Διάγνωση υπονατριαιμίας με βάση την ΩΠ
250

251 Διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας (ΩΠ ούρων)
Επειδή η ΩΠ των ούρων προσδιορίζεται εύκολα και επιβεβαιώνει την ύπαρξη υπερογκαιμίας (όταν είναι <100 mOsm/kg) προτάθηκε να αποτελεί την πρώτη εξέταση στη διαδικασία της διάγνωσης Spasovski et al, NTD 2014; 1-399 251

252 Διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας (ΩΠ ούρων και Na+ ούρων)
Όταν η ΩΠ ούρων>100 mOsm/kg το Na+ των ούρων σε τυχαίο δείγμα βοηθά για να γίνει κατανοητό αν η υπονατριαιμία σχετίζεται με ευογκαιμία ή υπογκαιμία (όταν αυτό είναι <30 mEq/L υποδηλώνει την παρουσία υπογκαιμίας, ακόμη κι αν ο ασθενής λαμβάνει διουρητικά) Spasovski et al, NTD 2014; 1-399 252

253 Υπονατριαιμία με αυξημένη ΩΠ ούρων
ΩΠ ούρων>300 mOsm/kg υποδηλώνει αυξημένη συγκέντρωση ADH ορού (στις περιπτώσεις αυτές ο περιορισμός του Η2Ο είναι απίθανο να διορθώσει την υπονατριαιμία) Verbalis et al, Am J Med 2007; 120(11 Suppl 1): S1-S21 Σε ασθενείς με διαταραχή της αποβολής Η2Ο εξαιτίας υπογκαιμίας, η ΩΠ των ούρων συχνά ξεπερνά τα 450 mOsm/kg H2O 253

254 Είναι δύσκολο να αποφανθεί κανείς για την αιτία της υπονατριαιμίας όταν η ΩΠ των ούρων είναι μεταξύ 100 και 300 mOsm/kg 254

255 Υπονατριαιμία με χαμηλή ΩΠ ούρων (Πρωτοπαθής πολυδιψία ή υπογκαιμία)
Στην πρωτοπαθή πολυδιψία η αποβολή του Η2Ο είναι φυσιολογική, αλλά η προσλαμβανόμενη ποσότητα Η2Ο είναι ιδιαίτερα μεγάλη Αν η ΩΠ των ούρων είναι <100 mOsm/L, τότε η αιτία της υπονατριαιμίας μπορεί να είναι και η επανατοποθέτηση του ωσμωστάτη ή η μειωμένη πρόσληψη ωσμωλίων (τροφής με ουσίες που αποδίδουν ωσμώλια) Hariprasad et al, Arch Intern Med 1980; 140: 255

256 Ο νεφρός δεν μπορεί να αποβάλει ούρα με ΩΠ<50 mOsm/kg, που σημαίνει ότι αν δεν έχει να αποβάλει ωσμώλια δεν θα αποβάλλει και Η2Ο 256

257 Υπονατριαιμία με χαμηλή ΩΠ πλάσματος
(ΔΔ με υποωσμωτικότητα και απρόσφορα πυκνά ούρα) Επί απουσίας ανεπάρκειας επινεφριδίων και υποθυρεοειδισμού: Οι δύο κύριες αιτίες υπονατριαιμίας με υποωσμωτικότητα και απρόσφορα συμπυκνωμένα ούρα είναι: α) Η υπογκαιμία και β) Το σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH Οι κατατάσσεις αυτές διαχωρίζονται συνήθως με τη μέτρηση της συγκέντρωσης του Na+ των ούρων, το οποίο χαρακτηριστικά είναι <25 mEq/L σε υπογκαιμία και >40 mEq/L σε απρόσφορη έκκριση ADH 257

258 Υπονατριαιμία (Na+<135 mEq/L)
Έλεγχος ΩΠ ορού Μειωμένη ΩΠ Αυξημένη ή φυσιολογική ΩΠ Έλεγχος ΩΠ ούρων (τυχαίου δείγματος) Υπεργλυκαιμία Μαννιτόλη Υπερλευκωματιναιμία Υπερλιπιδαιμία <100 mOsm/L >100 mOsm/L Δηλητηρίαση με Η2Ο Ψυχογενής πολυδιψία Επανατοποθέτηση ωσμωστάτη Υπερογκαιμία Κίρρωση Συμφ. καρδ. ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Κατάσταση όγκου Υπογκαιμία Νορμοογκαιμία SIADH Υποθυρεοειδισμός Ανεπάρκεια επινεφριδίων Na+ ούρων<20 mEq/L Εξωνεφρική απώλεια υγρών Na+ ούρων>20 mEq/L Νεφρική απώλεια υγρών 258

259 Διαφορική διάγνωση ένδειας Na+ και ύδατος
259

260 Κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα σε ένδεια Na+ και ύδατος
Ένδεια H2O Na+ πλάσματος ΚΦΠ  κ.φ. ή ελαφρά  Όγκος εξωκυττάριου χώρου  κ.φ. Ουρία πλάσματος Συμπύκνωση ούρων  260

261 Διάγνωση υπονατριαιμίας με βάση τον όγκο
261

262 Υπονατριαιμία (ηλικιωμένων)
Στους ηλικιωμένους ασθενείς που έχουν χαμηλή ΩΠ πλάσματος είναι δύσκολος ο ακριβής προσδιορισμός της κατάστασης του όγκου τους 262

263 Διαγνωστικά κριτήρια της SIADH
Απαραίτητα κριτήρια Na+ ορού χαμηλό (κατακράτηση Η2Ο, απώλεια Na+) Τόσο ο υποθυρεοειδισμός, όσο και η ένδεια γλυκοκορτικοειδών πρέπει να αποκλείονται (η διάγνωση γίνεται εξ αποκλεισμού) Η ΩΠ πλάσματος να είναι <270 mOsm/kg H2O Απρόσφορη συμπύκνωση των ούρων (ΩΠ>100 mOsm/kg H2O) Υπάρχει ευογκαιμική κατάσταση Δεν υπάρχει οίδημα, ασκίτης ή  ΔΟΚ Το Na+ των ούρων να είναι αυξημένο (>40 mEq/L) όταν η πρόσληψη Na+ και Η2Ο είναι φυσιολογική Φυσιολογική νεφρική λειτουργία και λειτουργία επινεφριδίων Barrter & Schwwartz, Am J Med 1967; 42: Kovacs & Robertson, Endocrinol Metab Clin North Am 1992; 21: Muther, ACCP Crit Care Board Review 2003 263

264 Διαγνωστικά κριτήρια της SIADH
Συμπληρωματικά κριτήρια Δοκιμασία φόρτισης με νερό [Αδυναμία αποβολής>80% του φορτίου Η2Ο (20 ml/kgΣΒ) σε 4 ώρες ή/και αδυναμία επίτευξης ΩΠ ούρων<100 mOsm/kg] Επίπεδα ADH πλάσματος απρόσφορα αυξημένα για τα επίπεδα της ΩΠ του πλάσματος (προβλήματα!!!!!) Χαμηλή ουρία και ουρικό ορού Μη σημαντική αύξηση του Na+ του ορού μετά από διαστολή του όγκου, αλλά βελτίωση με περιορισμό του Η2Ο Kumar & Berl 2010 264

265 Διάγνωση SIADH Δεν πρέπει να υπάρχει μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας Για να διευκρινιστεί αυτό χορηγήστε 2 L NaCI 0,9% Αν μετά την έγχυση το Na+ του ορού αυξηθεί κατά 5 mEq/L υπάρχει ένδεια Na+, ενώ δεν μεταβάλλεται σε περιπτώσεις SIADH (αν και αυξάνεται το Na+ των ούρων) 265

266 Διαγνωστικά κριτήρια της SIADH (σύνοψη)
Η διάγνωση τίθεται όταν υπάρχει: Υπονατριαιμία Κλινικά ευογκαιμία Ενδείξεις απρόσφορης συμπύκνωσης των ούρων Νατριούρηση Thompson, Eur J Endocrinol 2010; 162: S1-S3 266

267 Θεραπεία υπονατριαιμίας
267

268 Γενικοί αφορισμοί και οδηγίες
268

269 Ερώτημα: Θα πρέπει όλες οι χρόνιες υπονατριαιμίες χωρίς εμφανή συμπτώματα να αντιμετωπίζονται;
Το πρόβλημα είναι ότι δεν γνωρίζουμε αν η υπονατριαιμία που συνοδεύει την καρδιακή ανεπάρκεια, την κίρρωση ή το νεφρωσικό σύνδρομο είναι αυτή καθαυτή βλαπτική ή απλά ένας δείκτης επιδείνωσης της νόσου, όμως: Η υπονατριαιμία προδιαθέτει σε πτώσεις (κατάγματα) και η διόρθωσή της περιορίζει τις διαταραχές της βάδισης και εγρήγορσης Οι μελέτες SALT-1 και SALT-2 έδειξαν βελτίωση της υπονατριαιμίας με τολβαπτάνη και σημαντική βελτίωση των νοητικών λειτουργιών των συμμετεχόντων Renneboog et al, Am J Med 2006; 119: 71-78 Gankam et al, QJM 2008; 101: Schrier et al, NEJM 2006; 355: 269

270 Παράκληση!!!! Να μη δίνετε οδηγίες για υγρά, σε ασθενείς για τους οποίους δεν γνωρίζετε τίποτα, πριν να εξετάσετε ορισμένες παραμέτρους 270

271 «Κάποιος δεν μπορεί παρά να εντυπωσιαστεί από τον κίνδυνο της παντελούς απερισκεψίας με την οποία ένα αλατούχο διάλυμα συχνά συνταγογραφείται, ιδιαίτερα κατά τη μετεγχειρητική περίοδο ...» «... ο καταστροφικός ρόλος του αλατούχου διαλύματος συχνά δεν γίνεται αντιληπτός, εξαιτίας των σοβαρών καταστάσεων που απαιτούν τη χρήση του» The Abuse of Normal Salt Solution George H. Evans, JAMA 1911 271

272 Θεραπεία υπονατριαιμίας (στέρηση νερού)
Γενικά, σε ασθενείς με ευογκαιμική υπονατριαιμία επιβάλλεται ο περιορισμός των υγρών Όταν επιβάλλεται περιορισμός υγρών δεν πρέπει να προσλαμβάνεται καθημερινά ύδωρ περισσότερο από αυτό που χάνεται με οποιοδήποτε τρόπο από τον ασθενή Για να θεωρηθεί ότι επιτυγχάνεται κάτι τέτοιο, το άθροισμα του αποβαλλόμενου Na+ + Κ+ των ούρων πρέπει να είναι μικρότερο από το άθροισμα των ιόντων αυτών στον ορό Berl, J Am Soc Nephrol 2008; 19: 272

273 Θεραπεία υπονατριαιμίας (διουρητικά)
Τα διουρητικά της αγκύλης μπορούν να δοθούν αφού προκαλούν κάθαρση ελευθέρου ύδατος (χάνουν και Na+) 273

274 Υπονατριαιμία (θεραπεία)
Η κατάλληλη θεραπεία οποιουδήποτε ασθενούς με υπονατριαιμία, άσχετα με την κατάσταση όγκου του εξωκυττάριου χώρου, αρχίζει με την διεξοδική κλινική εκτίμηση, η οποία στοχεύει να απαντήσει στις παρακάτω ερωτήσεις: α) Έχει ο ασθενής συμπτώματα ή ευρήματα εγκεφαλικού οιδήματος; β) Ποιο είναι το χρονικό πλαίσιο μέσα στο οποίο προκλήθηκε η υπονατριαιμία (οξεία ή χρόνια); γ ) Έχει ο ασθενής παράγοντες κινδύνου για να εμφανίσει νευρολογικές επιπλοκές από την υπονατριαιμία ή τη θεραπεία της; 274

275 Υπονατριαιμία Ποτέ να μη θεραπεύετε τη συγκέντρωση του Na+ του ορού
Εάν υπάρχουν συμπτώματα όπως σπασμοί και κώμα, αυτά υποδηλώνουν την παρουσία επείγουσας κατάστασης Βέβαια και η υποκείμενη αιτία της υπονατριαιμίας θα πρέπει να αντιμετωπίζεται 275

276 Υπονατριαιμία Η ύπαρξη συμπτωμάτων και η διάρκεια της υπονατριαιμίας καθορίζουν τη στρατηγική της αντιμετώπισης Kumar & Berl, Lancet 1998; 352: 276

277 (σκέψεις πριν την έναρξη θεραπείας)
Υπονατριαιμία (σκέψεις πριν την έναρξη θεραπείας) Η κατάλληλη θεραπεία της υπονατριαιμίας εξαρτάται από: Τη σωστή ταξινόμηση Τη συνυπάρχουσα νοσηρή κατάσταση Τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων Τη βαρύτητά της Assadi, J Nephrol 2012; 25(4): 277

278 Διόρθωση της υπονατριαιμίας (ποιος είναι ο κατάλληλος ρυθμός διόρθωσης)
Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με υπονατριαιμία δε χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση Ασθενείς με σοβαρή συμπτωματική υπονατριαιμία και με νευρολογικές εκδηλώσεις βρίσκονται σε κίνδυνο επιδείνωσης της ενδοκράνιας υπέρτασης και αποτελούν επείγοντα περιστατικά Όταν η παραβίαση του ορίου διόρθωσης είναι πιθανή, απαιτούνται επείγοντα μέτρα για να επιβραδυνθεί ή να διακοπεί η περαιτέρω διόρθωση Η υπερδιόρθωση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως επείγον περιστατικό. Πρέπει να γίνεται έγκαιρη επαναμείωση του Na+ του ορού Η επείγουσα παρέμβαση μπορεί να είναι απαραίτητη σε συνυπάρχουσες νόσους (σοβαρή μείωση του όγκου θα μπορούσε να προκαλέσει κυκλοφοριακό shock και ΟΝΒ, υποκαλιαιμία) Adrogué & Madias JASN 2012; 23: 278

279 Διόρθωση της υπονατριαιμίας
(ποιος είναι ο κατάλληλος ρυθμός διόρθωσης) Είναι τα συμπτώματα ανύπαρκτα ή ελάχιστα; Κεφαλαλγία, ευερεθιστότητα, αδυναμία συγκέντρωσης, μεταβολή της διάθεσης, κατάθλιψη ΔΙΟΡΘΩΣΕ ΣΙΓΑ-ΣΙΓΑ Είναι τα συμπτώματα σοβαρά; Σπασμοί, μείωση επιπέδου συνείδησης, αναπνευστική δυσχέρεια, κώμα ΔΙΟΡΘΩΣΕ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΣ ΚΑΙ ΓΡΗΓΟΡΑ Είναι τα συμπτώματα μέτρια; Ναυτία, σύγχυση, αποπροσανατολισμός, μεταβολή της νοητικής κατάστασης ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΣΩΣΤΟ ΠΛΛΑΝΟ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ; 279 Verbalis, Society of Hospital Medicine (SHM) Annual Meeting, 2010

280 Χρονιότητα υπονατριαιμίας
Όταν δεν μπορεί να προσδιοριστεί με βεβαιότητα ο χρόνος εγκατάστασης της υπονατριαιμίας, είναι προτιμότερο να θεωρείται χρόνια Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 280

281 Υπονατριαιμία Ακόμη και μέτρια αύξηση του εγκεφαλικού οιδήματος μπορεί να είναι καταστροφική Η άμεση παρέμβαση σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να περιλαμβάνει και: Αντιεπιληπτικά φάρμακα Διασωλήνωση (μηχανική υποστήριξη αναπνοής) Χορήγηση Ο2 Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 281

282 Αιτιολογική θεραπεία της υπονατριαιμίας
Αιτία υπονατριαιμίας Μηχανισμός διαφυγής από την αντι-διούρηση Υπογκαιμία Αποκατάσταση του όγκου, διακόπτει την διαμέσου τασεοϋποδοχέων έκκριση ADH Ποτομανία, δίαιτα με τσάι και τοστ Αύξηση της προσλαμβανόμενης ποσότητας διαλυμένων ουσιών, που θα αποβληθούν και θα φτάσουν στα σημεία αραίωσης των ούρων Θειαζιδικά διουρητικά Διακοπή τους αποκαθιστά την αραιωτική ικανότητα των άπω σωληναρίων Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης Διακοπή του αντικαταθλιπτικού, εξαλείφει το SIADH Δεσμοπρεσσίνη Διακοπή του φαρμάκου, εξαλείφει την αντιδιουρητική κατάσταση Υποφυσισμός Η χορήγηση κορτιζόνης αποκαθιστά την ικανότητα καταστολής της έκκρισης ADH Νόσος Addison Αποκατάσταση όγκου και επιπέδων κορτιζόνης Υποξαιμία Διόρθωση της υποξαιμίας εξαλείφει την μη ωσμωτική διέγερση έκκρισης ADH Ναυτία, επεμβάσεις, πόνος ή στρες Αυτόματη λύση του SIADH 282

283 Υπονατριαιμία και θεραπεία Θεραπευτικές επιλογές
Σχόλια/περιορισμοί NaCI 0,9% Κατάλληλος για υπογκαιμική υπονατριαιμία, όμως μπορεί να προκαλέσει υπερδιόρθωση και είναι αναποτελεσματικός σε SIADH Υπέρτονος NaCI (3%) Μπορεί να προκαλέσει υπερδιόρθωση, δεν ενδείκνυται στην υπογκαιμική υπονατριαιμία Περιορισμός πρόσληψης υγρών Καθυστερεί η διόρθωση και δεν υπάρχει καλή συμμόρφωση Δισκία άλατος (NaCI) Πρέπει να χρησιμοποιούνται με περιορισμό των προσλαμβανόμενων υγρών, δεν ενδείκνυνται στην υπογκαιμική υπονατριαιμία Δεμεκλοκυκλίνη Μη σταθερή απάντηση, νεφροτοξική σε κίρρωση και ΣΚΑ Βαπτάνες Αποτελεσματικές σε χρόνιο SIADH και υπερογκαιμική υπονατριαιμία, όμως πολύ ακριβές 283

284 Υπέρτονοι οροί NaCI 3% (απαιτείται κεντρική γραμμή ή μεγάλη φλέβα)
Μαννιτόλη 284

285 Η βραδεία αύξηση του Na+ του ορού σε διάστημα ημερών, με συνεχή έγχυση υπέρτονου ορού μειώνει αποτελεσματικά το εγκεφαλικό οίδημα ΜΥΘΟΣ 285

286 Υπονατριαιμία (θεραπεία εγκεφαλικού οιδήματος με μαννιτόλη ή NaCI 3%)
Μαννιτόλη Καλύτερα να χορηγείται σε άτομα με υψηλή ΑΠ Καλύτερα να χορηγείται αν υπάρχει συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια NaCI 3% Να χορηγείται κατά προτίμηση αν η ΑΠ είναι χαμηλή Neurol Res 2009 AACN 2011; 22: 286

287 Θεραπεία υπονατριαιμίας (υπέρτονος ορός)
Υπέρτονος NaCI ορός είναι απαραίτητος σε ασθενείς με σοβαρή υπονατριαιμική εγκεφαλοπάθεια και πυκνά ούρα Fried & Palevsky, Med Clin North Am 1997; 81: Προσοχή!!! Η έγχυση υπέρτονου ορού θα πρέπει να διακόπτεται ευθύς αμέσως όταν τα ευρήματα και συμπτώματα βελτιωθούν 287

288 Χορήγηση υπέρτονου NaCI 3% (επιπλοκές)
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια!! 288

289 Προβλήματα με τη χορήγηση υπέρτονων διαλυμάτων
Επαναδημιουργία εγκεφαλικού οιδήματος;;;;; Υποκαλιαιμία Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Κεντρική γεφυρική μυελινόλυση 289

290 Στόχος ωσμωτική πίεση 300-320 mOsm/kg H2O
290

291 Θεραπεία σοβαρής υπονατριαιμίας (αγωγή πρώτης ώρας)
Χορήγηση 150 ml NaCI 3% μέσα σε 20 min Έλεγχος Na+ ορού μετά 20 min και επαναχορήγηση 150 ml NaCI 3% μέσα στα επόμενα 20 min Το NaCI 3% μπορεί να δοθεί 2 φορές ή μέχρι το Na+ του ορού να αυξηθεί κατά 5 mEq/L Ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται σε περιβάλλον όπου μπορεί να ελέγχεται με ασφάλεια και με εντατική παρακολούθηση Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 291

292 Θεραπεία σοβαρής υπονατριαιμίας (μετά την αύξηση του Na+ του ορού κατά 5 mEq/L)
Διακοπή χορήγησης NaCI 3% Διατήρηση της ενδοφλέβιας χορήγησης με NaCI 0,9%, έως ότου γίνει αιτιολογική διάγνωση Έναρξη ειδικής θεραπείας (αιτιολογικής) Δεν πρέπει να αυξάνει το Na + του ορού πάνω από 10 mEq/L την πρώτη ημέρα και τα 8 mEq/L τις επόμενες ημέρες Επιβάλλεται έλεγχος του Na+ του ορού στις 6 και 12 ώρες μετά την αρχική μεταβολή τους κατά 5 mEq/L και μετά ανά 24ωρο Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 292

293 Θεραπεία σοβαρής υπονατριαιμίας (στις περιπτώσεις που δεν αυξηθεί το Na+ του ορού κατά 5 mEq/L)
Συνέχιση της ΕΦ χορήγησης NaCI 3% για πρόσθετη αύξηση του Na+ του ορού κατά 1 mEq/L/ώρα Διακοπή της έγχυσης του NaCI 3% όταν τα συμπτώματα υφεθούν ή όταν το Na+ του ορού αυξηθεί κατά 10 mEq/L ή όταν το Na + του ορού φτάσει τα 130 mEq/L (όποιο από αυτά επιτευχθεί πρώτο) Πρόσθετη προσπάθεια διαφορικής διάγνωσης της αιτίας Έλεγχος Na+ ορού κάθε 4-6 ώρες όσο διαρκεί η έγχυση του NaCI 3% Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 293

294 Θεραπεία σοβαρής υπονατριαιμίας (χρήσιμες κλινικές οδηγίες)
Όταν ο ασθενής έχει ασύνηθες βάρος (πολύ αδύνατος ή υπέρβαρος) καλό είναι το NaCI 3% να χορηγείται σε δόση 2 ml/kgΣΒ (και όχι ως δόση 150 ml) Δεν πρέπει να αναμένεται πλήρης ύφεση των συμπτωμάτων, διότι ο εγκέφαλος χρειάζεται λίγο χρόνο για να ανανήψει (φυσικά ακόμη δυσκολότερο είναι να εκτιμηθεί ο διασωληνωμένος και ο κατασταλμένος ασθενής) Αν υπάρχει υποκαλιαιμία θα πρέπει να διορθώνεται ταυτόχρονα (και αυτή η διόρθωση συμβάλλει στη διόρθωση του Na+ του ορού) Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 294

295 Θεραπεία σε μετρίως σοβαρή υπονατριαιμία
Συστήνεται η άμεση διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς Διακόπτονται τα φάρμακα που ευθύνονται για υπονατριαιμία Γίνεται αιτιολογική θεραπεία Χορηγείται NaCI 3% όπως και στη σοβαρή υπονατριαιμία Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 295

296 Θεραπεία χρόνιας υπονατριαιμίας με ή χωρίς σοβαρά ή με μετρίως σοβαρά συμπτώματα
Απαιτείται επιβεβαίωση των επιπέδων Na+ του ορού Διακοπή υγρών και φαρμάκων που ευθύνονται για υπονατριαιμία Έναρξη ελέγχου για αιτιολογική διάγνωση Έναρξη αιτιολογικής θεραπείας Η διόρθωση να μη ξεπερνά τα 10 mOsm/kgΣΒ/24ωρο Έλεγχος Na+ ορού κάθε 6 ώρες (έως Na+>125 mEq/L) Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 296

297 Σημασία του καλίου 297

298 Θεραπεία υπονατριαιμίας (χορήγηση καλίου)
Προσοχή!!! Η χορήγηση Κ+ σε υπονατριαιμικούς αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ωσμωτικής απομυελίνωσης (πρέπει να προσμετράται στη διόρθωση του Na+) 298

299 Υπονατριαιμία (σημασία K+)
Για κάθε 1 mEq K+ που κατακρατείται στον οργανισμό, το Na+ του ορού επηρεάζεται κατά 1 mEq Η κατακράτηση 3 mEq/kgΣΒ K+ από τον οργανισμό είναι αρκετή για να αυξήσει το Na+ του ορού κατά 6 mEq/L/ημέρα (για ολικό Η2Ο οργανισμού το 50% του σωματικού βάρους) Adrogue & Madias, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 299

300 Όριο μεταβολής (αύξησης) Na+ ορού
300

301 Γενικές απόψεις 301

302 Προσοχή!!! Δεν είναι απαραίτητο να διορθώνεται το Na+ στα φυσιολογικά του επίπεδα!! 302

303 Υπονατριαιμία (θεραπεία)
Ως προς το πόσο θα πρέπει να διορθώνεται το Na+ του ορού ο Ayus που είπε πρώτος ότι θα πρέπει να διορθώνεται κατά 25 mEq/L/24ωρο, το 2006 υποστήριξε ότι δεν πρέπει να ξεπερνά τα mEq/L τις πρώτες 48 ώρες Achinger, Moritz, Ayus, South Med J 2006; 99: 303

304 Υπονατριαιμία (προτάσεις για την σωστή διόρθωση του Na+)
Ερευνητής Μεταβολή Na+/24ωρο Μεταβολή Na+/48ωρο Sterns 12 18 Ellis 10 Karp 24 Karp et al, Medicine 1993; 72(6): Sterns et al, J Am Soc Nephrol 1994; 4(8): Ellis et al, QJM 1995; 88(12): 304

305 Υπονατριαιμία (θεραπεία)
Σήμερα οι περισσότεροι συστήνουν χαμηλότερα όρια για τη διόρθωση της υπονατριαιμίας: 6-8 mEq/L το πρώτο 24ωρο 12-14 mEq/L τις πρώτες 48 ώρες 14-16 mEq/L τις πρώτες 72 ώρες Pradhan et al, Clin Neurol Neurosurg 1995; 97: Yu et al, World J Gastroenterol 2004; 10: Sterns et al, Semin Dialysis 2009; 29: 305

306 Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας συμφωνούν ότι επιτρέπεται η αύξηση του Na+ του ορού την πρώτη ημέρα κατά 10 mEq/L και κατά το 48ωρο κατά 18 mEq/L Spasovsky et al, NTD 2014; 1-39 306

307 Υπονατριαιμία (θεραπεία)
Σε ασθενείς με υπονατριαιμία που εμφανίστηκαν με σπασμούς και κώμα, η διόρθωση του Na+ μέσα σε 4 ώρες κατά 4-6 mEq/L ήταν αρκετή για τη διάσωσή τους Fisher et al, Adverse Drug React Toxicol Rev 2002; 21: Schneiber et al, Am J Kidney Dis 2004; 44: e3-e6 Goudie et al, NEJM 2005; 352: Hew-Butler et al, Clin J Sport Med 2008; 18: Snell & Bartley, Anaesthesia 2008; 63: 92-95 307

308 Προσοχή!!! Ο κίνδυνος από το εγκεφαλικό οίδημα κατά πολύ ξεπερνά τον κίνδυνο της ωσμωτικής απομυελίνωσης 308

309 Αν δεν βελτιωθούν τα συμπτώματα του ασθενούς μετά από την αύξηση του Na+ του ορού κατά 10 mEq/L (ή αν το Na+ του ορού φθάσει στα 130 mEq/L), κάτι άλλο εκτός από την υπονατριαιμία πρέπει να ευθύνεται Spasovsky et al, NTD 2014; 1-39 309

310 Μπορεί να δοθεί και δεσμοπρεσσίνη σε δόση 2 μg/8ωρο
Αν διορθωθεί πολύ γρήγορα το Na+ του ορού (>10 mEq/L/24ωρο) συστήνεται η χορήγηση ύδατος (διάλυμα γλυκόζης 5%) σε δόση 10 ml/kgΣΒ/ώρα κάθε 8 ώρες Μπορεί να δοθεί και δεσμοπρεσσίνη σε δόση 2 μg/8ωρο Spasovski et al, NTD 2014; 1-39 310

311 Μεταβολή συγκέντρωσης νατρίου ορού τις πρώτες 24 ώρες (mEq/L)
Δεν συστήνεται επαναμείωση Προαιρετική η επαναμείωση Συστήνεται η επαναμείωση Μεταβολή συγκέντρωσης νατρίου ορού τις πρώτες 24 ώρες (mEq/L) ΣΤΟΧΟΣ ΣΤΟΧΟΣ Οξεία δηλητηρίαση με H2O Χαμηλός ή μέτριος κίνδυνος για απομυελίνωση Υψηλός κίνδυνος για απομυελίνωση Verbalis, Am J Med  , S1-S42DOI: ( /j.amjmed )

312 Περιορισμός υγρών 312

313 Υπονατριαιμία (περιορισμός υγρών)
Ο περιορισμός στην πρόσληψη των υγρών παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας των ολιγοσυμπτωματικών ασθενών με ευογκαιμική ή υπερογκαιμική υπονατριαιμία Αν και έχει ποικίλη αποτελεσματικότητα, ο περιορισμός των υγρών δεν ενέχει κανένα κίνδυνο για όσο διάστημα η διαταραχή της αποβολής του ύδατος εξακολουθεί να υφίσταται Η αποκατάσταση της διούρησης (λ.χ. με αναστολή δράσης της ADH) μπορεί να οδηγήσει σε υπερδιόρθωση και συνεπώς υπάρχει ο κίνδυνος ανάπτυξης της ωσμωτικής απομυελίνωσης Adrogué & Madias, JASN 2012; 23: 313

314 Υπονατριαιμία (θεραπεία)
Μόνο ο περιορισμός του νερού σε υπονατριαιμία από αραίωση (λ.χ. ποτομανία) μπορεί να αυξήσει το Na+ του ορού κατά 2 mEq/L την ώρα Furts et al, Am J Med Schi 2000; 319: Sterns et al, Semin Dialysis 2009; 29: 314

315 Βαπτάνες 315

316 Βαπτάνες Βαπτάνες: Συνδεόμενες με τους V2 υποδοχείς αναστέλλουν τη δράση της ADH, με αποτέλεσμα τη μείωση της ΩΠ των ούρων, την υδατο-διούρηση (απώλεια Η2Ο χωρίς ηλεκτρολύτες) και την αύξηση του Na+ του ορού Conivaptan: Ανταγωνιστής V1a/V2 υποδοχέων Ενδοφλέβια χορήγηση Άδεια κυκλοφορίας από FDA, Δεκέμβριος 2005 Tolvaptan: Εκλεκτικός ανταγωνιστής V2 υποδοχέων PerOs Άδεια κυκλοφορίας από FDA, Μάιος 2009 Wong et al, Hepatology 2003; 37: Soupart et al, Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: Berl et al, J Am Soc Nephrol 2010; 21: 316

317 Βαπτάνες Η SALT-1 και η SALT-2 που έγιναν σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ή SIADH που είχαν υπερογκαιμική ή ευογκαιμική υπονατριαιμία, έδειξαν ότι η τολβαπτάνη είχε ωφέλιμη επίδραση, τόσο σ’ αυτούς που είχαν ήπια υπονατριαιμία (<135 mEq/L), όσο και σ’ αυτούς που είχαν αξιοσημείωτη (<130 mEq/L) Gheorgiade et al, Am J Cardiol 2006; 97: Schrier et al, N Engl J Med 2006; 355: 317

318 Βαπτάνες (μελέτη SALTWATER)
Οι περισσότερες μελέτες με τις βαπτάνες ήταν μικρής διάρκειας (1-30 ημερών) Η μόνη μακράς διάρκειας ήταν η SALTWATER με 111 άτομα, διάμεσης διάρκειας 639 ημερών Οι 64 διέκοψαν τη θεραπεία (οι 30 λόγω θανάτου ή παρενεργειών) Στις 50 εβδομάδες το 60% είχε φυσιολογοποιήσει το Νa+ Κανένας ασθενής δεν εμφάνισε ωσμωτική απομυελίνωση Συμπέρασμα: Η πλειοψηφία των ασθενών ωφελήθηκε από το φάρμακο, μείωσε την ανάγκη για περιορισμό λήψης νερού και βελτίωσε τη συγκέντρωση του Na+ του ορού Berl et al, J Am Soc Nephrol 2010; 21: 318

319 Βαπτάνες (μελέτη SALTWATER)
Η μελέτη SATLWATER έδειξε ότι μπορούμε να θεραπεύουμε την υπονατριαιμία επιτυχώς με τολβαπτάνη, όμως αυτή ενδιαφέρθηκε για τη διόρθωση της υπονατριαιμίας και όχι για τη βελτίωση των συμπτωμάτων και την επιβίωση Προς το παρόν οι κλινικοί γιατροί πρέπει να αποφασίζουν και να επιλέγουν ποιοι με χρόνια υπονατριαιμία θα πρέπει να παίρνουν τολβαπτάνη και ποιοι όχι Greenberg & Lehrich, J Am Soc Nephrol 2010; 21: 319

320 Βαπτάνες Από την υπάρχουσα βιβλιογραφία, φαίνεται ότι δεν υπάρχει προς το παρόν κανένας ρόλος για τις βαπτάνες στη θεραπεία της οξείας συμπτωματικής υπονατριαιμίας Οι βαπτάνες είναι αποτελεσματικές στην αύξηση του Na+ του ορού στις χρόνιες «ασυμπτωματικές» υπονατριαιμίες Ωστόσο, το κόστος της μόνης βαπτάνης που αδιοδοτήθηκε από τον FDA για λήψη από το στόμα (τολβαπτάνη) είναι απαγορευτικό για τους περισσότερους ασθενείς Negrete, 2013 320

321 Βαπτάνες (επισημάνσεις)
Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε υπογκαιμική υπονατριαιμία Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες της υπονατριαιμίας Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αμέσως μετά τη διακοπή άλλων θεραπειών της υπονατριαιμίας, κυρίως όχι μετά τη χορήγηση NaCI 3% Κατά τη χρήση τους πρέπει το Na+ να προσδιορίζεται κάθε 6-8 ώρες Κατά τη χορήγησή τους πρέπει να μην υπάρχει κανένας περιορισμός στην πρόσληψη νερού Verbalis & Korzelius, Am J Med 2013; 126: S1-S42

322 Υπάρχει όριο ωσμωτικής πίεσης ούρων για τη χρήση των βαπτανών;
Δεν υπάρχει τέτοιο κατώτερο όριο για τη χρήση τους (εκτός κι αν είναι <100 mOsm/kgΣΒ ή <150 mOsm/kg για τους ηλικιωμένους), αρκεί να είναι ευογκαιμικοί ή υπερογκαιμικοί Verbalis, ASN Renal Week 2009 322

323 Θεραπεία της υπονατριαιμίας (υπέρτονο NaCI + Δεσμοπρεσσίνη)
Αποτελεί απλή και ασφαλή στρατηγική στη διόρθωση της σοβαρής υπονατριαιμίας Αυτός ο τρόπος θεραπείας φαίνεται να μειώνει την πιθανότητα υπερδιόρθωσης της υπονατριαιμίας Sood & Sterns, Am J Kidney Dis 2013; 61: 323

324 Θεραπεία υπονατριαιμίας (ασθενούς με επιρρέπεια σε μυελινόλυση)
Σε ασθενείς με βαριά συμπτωματική υπονατριαιμία ο συνδυασμός NaCI 3% με δεσμοπρεσσίνη προκαλεί προβλέψιμο ρυθμό αύξησης του Na+ του ορού (αφού δεν υπάρχει διούρηση) Η αποβολή 1 L ούρων/ώρα με τη μέγιστη αραίωση, αυξάνει το Na+ του ορού κατά >2 mEq/L/ώρα Sterns et al, Am J Kidney Dis 2010; 56(4): 324

325 325

326 Θεραπεία ειδικών καταστάσεων
326

327 Θεραπεία της SIADH Αναγνώριση και θεραπεία της υποκείμενης αιτίας
Κάθαρση ελευθέρου ύδατος Δεν είναι απαραίτητη σε ασυμπτωματική υπονατριαιμία Περιορισμός προσλαμβανόμενων υγρών σε ml/24ωρο Δεμεκλοκυκλίνη mg/24ωρο Μπορεί να χρειαστεί να περάσουν 3 εβδομάδες για να φτάσει στο μέγιστο επίπεδο Προσοχή χρειάζεται σε νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια Χορήγηση βαπτανών Διακοπή φαρμάκων που ευθύνονται για SIADH 327

328 Περιορισμός πρόσληψης νερού (χωρίς περιορισμό του Na+)
Υπονατριαιμία (SIADH) Περιορισμός πρόσληψης νερού (χωρίς περιορισμό του Na+) 328