Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

4 ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας Μαρώνεια, 2 4 -2 5 Σεπτεμβρίου 20 10 Κάλιο και υπέρταση (αίτια, διάγνωση,

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "4 ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας Μαρώνεια, 2 4 -2 5 Σεπτεμβρίου 20 10 Κάλιο και υπέρταση (αίτια, διάγνωση,"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 4 ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας Μαρώνεια, Σεπτεμβρίου Κάλιο και υπέρταση (αίτια, διάγνωση, θεραπεία) Δρ. Παντελής Α. Σαραφίδης Τμήμα Νεφρολογίας-Υπέρτασης Α΄ Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ. Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

2 ΚΑΡΔΙΑΚΑ Αυξημένη καρδιακή παροχή Θυρεοτοξίκωση, Αναιμία Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας Ανοικτός βοτάλειος πόρος Ελαττωμένη περιφερική αντίσταση Αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες, Ν όσος Paget, Beri-beri Στένωση ισθμού αορτής Δυσκαμψία αορτής λόγω γήρανσης ΑΙΤΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΑΥ ΝΕΦΡΙΚΑ Νεφρική παρεγχυματική νόσος Όξεία σπειραματονεφρίτιδα Χρόνια νεφρίτιδα Αγγειακή νόσος κολλαγόνου Διαβητική νεφροπάθεια Υδρονέφρωση Πολυκυστική νόσος Νεφρική αγγειακή νόσος Μεταμόσχευση νεφρού Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ Επινεφρίδια Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Υπερπαραγωγή 11-δεοξυκορτ ι κοστερόνης (DOC),18-OH-DOC, και άλλων αλατοκορτικοειδών Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Σύνδρομο Cushing Φαιοχρωμοκύττωμα Εξωεπινεφριδιακοί χρωμαφινικοί όγκοι Υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερ- Υποθυρεοειδισμός Ακρομεγαλία ΛΟΙΠΑ Υπέρταση σε κύηση Άπνοια στον ύπνο ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ Ενδοκράνια υπέρταση Τετραπληγία Οικογενής Δυσαυτονομία Σύνδρομο Guillain-Barre Μετεγχειρητική υπέρταση ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΧΗΜΙΚΑ Αμφεταμίνες Ανορεξιογόνα Κοκαίνη Ρινικά αποσυμφορητικά Εργοταμίνη Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Γλυκοκορτικοειδή Αλατοκορτικοειδή- γλυκύριζα Αντισυλληπτικά Κυκλοσπορίνη Ερυθροποιητίνη Αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά, λίθιο) Αναστολείς ΜΑΟ+Τυραμίνη Αιθανόλη Δηλητηρίαση με αρσενικό/μόλυβδο

3 Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης ( 5 σειρές ) ΑιτίαΣυχνότητα (%) Νεφρική παρεγχυματική νόσος Νεφραγγειακή νόσος0,5-4 Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός Στένωση ισθμού αορτής<0,2 Φαιοχρωμοκύττωμα<0,2 Σύνδρομο Cushing<0,2 Φαρμακευτικής αιτιολογίας0,1-1,0 Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9 th Edition. 2006

4 Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης ΑιτίαΣυχνότητα (%) Νεφρική παρεγχυματική νόσος6-8% Νεφραγγειακή νόσος3-4% Πρωτοπαθής αλδοστερονισμόςέως 15% Θυρεοειδική νόσος1-3% Φαιοχρωμοκύττωμα<0,5% Σύνδρομο Cushing<0,5% Φαρμακευτικής αιτιολογίας0,1-1,0 Σύνδρομο απνοιών στον ύπνοέως 30%

5 Εργαστηριακός έλεγχος ρουτίνας σε κάθε υπερτασικό ασθενή ΝΕΦΡΩΝ HΛEKTΡΟΛYTΩN ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ AΠEIKONIΣTIKEΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Κ +, Na +, Ca ++, FΤ 3, FΤ 4, TSH Κρεατινίνη ορού Γενική ούρων (Λεύκωμα, ίζημα) Ακτινογραφία θώρακος ΗΚΓφημα ECHO καρδιάς ECHO νεφρών-επινεφριδίων

6  Σε σοβαρή υποψία από την κλινική εκτίμηση (ύποπτο ιστορικό, ευρήματα στην κλινική εξέταση ή τον εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας)  Στην πλειοψηφία των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση (ΑΠ που δεν ελέγχεται με 3 ή > φάρμακα, ένα εκ των οποίων διουρητικό) Έλεγχος για 2 ο παθή αρτηριακή υπέρταση:

7 Αλγόριθμος ελέγχου δευτεροπαθούς ΑΥ ΚΟΙΝΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ Α.Υ Απότομη έναρξη υπέρτασης (ηλικία 50 έτη) Επεισόδια υπερτασικών κρίσεων Αιφνίδια επιδείνωση Α.Π Μη ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΓΙΑ ΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Φυσήματα άνω κοιλίας Υποκαλιαιμία Παροξυσμική Διαταραχές Εξάλειψη ή Ετερόπλευρη εντόπιση Δυσκολία υπέρταση ύπνου καθυστέρηση Συστολικό- διαστολικό υποκατάστασης Εφίδρωση. Ροχαλητό. σφύξεων κάτω Συνεχές Κ+ ορού. Αίσθημα παλμών. Υπνηλία την άκρων Αρτηριοσκληρωτική ν. Κεφαλγία. ημέρα. Επιδείνωση νεφρικής Παχυσαρκία λειτουργίας κατά την άνω μέρους αγωγή με ΜΕΑ. του σώματος. Νεφραγγειακή υπέρταση Υπεραλδοστε- ρονισμός Φαιοχρωμο- κύττωμα Συνδρομο άπνοιας ύπνου Στένωση ισθμού αορτής

8 Υπέρταση και Υποκαλιαιμία Α) Με υψηλή ρενίνη Α1) 2 ο παθής υπεραλδοστερονισμός με έκπτυξη εξωκυττάριου χώρου και υπέρταση 1) Νεφροπαρεγχυματική υπέρταση 2) Νεφραγγειακή υπέρταση 3) Επιταχυνόμενη-Κακοήθης υπέρταση 4) Όγκος που εκκρίνει ρενίνη Α2) 2 ο παθής υπεραλδοστερονισμός με μείωση δραστικού ενδαγγειακού όγκου σε ασθενή με γνωστή ιδιοπαθή υπέρταση* 1) Θεραπεία με διουρητικά 2) Μείζονες οιδηματικές καταστάσεις (καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση με ασκίτη, νεφρωσικό σύνδρομο) Β) Με χαμηλή ρενίνη 1) 1 ο παθής υπεραλδοστερονισμός (αδένωμα, υπερπλασία, καρκίνωμα επινεφριδίων) 2) Glucocorticoid-remediable aldosteronism 3) Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων (ανεπάρκεια 11-β-υδροξυλάσης) 4) Σύνδρομο Cushing 5) Αντίσταση του υποδοχέα των γλυκορτικοειδών 6) Ανεπάρκεια 11-β-δεϋδρογενάσης (αpparent mineralocorticoid excess, λήψη γλυκύριζας) 7) Ενεργοποιητική μετάλλαξη του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών 8) Σύνδρομο Liddle 9) Εξωγενής χορήγηση γλυκο- ή άλατοκορτικοειδών *Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να εμφανίζουν ή όχι (συνήθως) υπέρταση ανάλογα με την κατάσταση του ενδοαγγειακού χώρου

9 Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης ΑιτίαΣυχνότητα (%) Νεφρική παρεγχυματική νόσος6-8% Νεφραγγειακή νόσος3-4% Πρωτοπαθής αλδοστερονισμόςέως 15% Θυρεοειδική νόσος1-3% Φαιοχρωμοκύττωμα<0,5% Σύνδρομο Cushing<0,5% Φαρμακευτικής αιτιολογίας0,1-1,0 Σύνδρομο απνοιών στον ύπνοέως 30%

10 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η υψηλή αρτηριακή πίεση που προκαλείται από αποφρακτική νόσο μίας ή και των δύο νεφρικών αρτηριών ή των κλάδων τους (και συνοδό νεφρική ισχαιμία) που είναι δυνητικά ιάσιμη μετά από αποκατάσταση της βατότητας του αγγείου.

11 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ήπια (<50%) Στένωση νεφρικής αρτηρίας Στένωση νεφρικής αρτηρίας μέτρια (50-75%) σοβαρή (75-99%) 6% γενικού πληθυσμού Ανευρίσκεται σε Ανευρίσκεται σε6,8% ασθενών>65 ετών 30% αγγειογραφιών 50% ασθενών με αθηροσκληρωτική νόσο

12 ΜΟΡΦΕΣ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΕΝΩΣΗΝΕΦΡΙΚΗΣΑΡΤΗΡΙΑΣ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ «ΤΥΧΑΙΑ» RAS ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ = 27% ΕSRD (>45 ετών) ΕΠΙΤΑΧΥΝΟΜΕΝΗ KAΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΣΥΧΝΟ Π.ΟΙΔΗΜΑ) ΑΕΕ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ

13 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Συχνότητα  <1% υπερτασικών που δεν παραπέμπονται  Έως 10% υπερτασικών που παραπέμπονται για περ. έλεγχο  7-15%παρουσία ενδεικτικών κλινικών ευρημάτων  30-40% σε επιταχυνόμενη - κακοήθη υπέρταση Προϋπόθεση παρουσία νεφρικής ισχαιμίας Απόδειξη ίαση ή σημαντική βελτίωση υπέρτασης μετά την αποκατάσταση της στένωσης Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9 th Edition. 2006

14 ΔΙΑΓΝΩΣΗ RVH Knipp et al, J Vasc Surg 2004 ↑46%

15 Major types of CKD and prevalence among patients with end-stage renal disease K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004

16 Σχέση στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, υπέρτασης και χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

17 Αίτια στένωσης νεφρικής αρτηρίας ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΑΕΞΩΑΥΛΙΚΑ ΑθηροσκλήρωσηΑθηροσκληρωτικό ή διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Ινώδης και ινομυωματώδης στένωσηΦαιοχρωμοκύτωμα Ανεύρυσμα νεφρικής αρτηρίαςΌγκοι, διογκωμένοι λεμφαδένες πύλης νεφρού Θρόμβωση ή εμβολή νεφρικής αρτηρίας ή κλάδων της (συχνά έμβολα χοληστερίνης) Υποκάψιο ή περινεφρικό αιμάτωμα Απόρριψη νεφρικού μοσχεύματοςΚάμψη ή στροφή νεφρικής αρτηρίας Μετά νεφρική μεταμόσχευσηΝεφρόπτωση > 7,5 cm Αρτηριίτιδες (οζώδης πολυαρτηριίτιδα, Takayasu, θρομβαγγειίτιδα Burger) Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση Τραυματική απόφραξηΌγκοι κοιλίας Μετακτινική στένωσηΚύστη νεφρού

18 Χαρακτηριστικά δύο κύριων τύπων νεφραγγειακής ΑΥ ΧαρακτηριστικάΑθηροσκλήρωσηΙνομυωματώδης δυσπλασία Συχνότητα (%) Ηλικία εμφάνισηςΜετά τα 50 έτηΑπό την εφηβεία ΦύλοΑμφότερα (συνήθως ♂)Γ/Α 10/1 Θέση της βλάβηςΣυνήθως στην έκφυση (εγγύτερο προς την αορτή τριτημόριο) Στα άπω τμήματα της νεφρικής αρτηρίας ή στους κλάδους της Ακτινογραφική εικόναΜονήρης βλάβηΣυχνά πολλαπλές, μικρές βλάβες ΕξέλιξηΣυχνή (ρυθμός επιδείνωσης ~ 7% (έλεγχος με doppler), ακόμη και εάν ελέγχεται η ΑΠ) Σπάνια Αρτηριακή απόφραξη/θρόμβωση Με την πάροδο του χρόνουΣπάνια Παρουσία αθηροσλήρυνσης σε άλλες θεσεις ΣυχνήΠιο σπάνια Νεφρική ανεπάρκειαΜε την πάροδο του χρόνουΣπάνια

19 STUDIES ON EXPERIMENTAL HYPERTENSION I. The production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia Harry Coldblatt et al. Journal of Experimental Medicine 1934; 59: ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

20

21

22 Στένωση Ρενίνη Αγγειοτενσινογόνο Αγγειοτενσίνη Ι Αγγειοτενσίνη ΙΙ ΜΕΑ αγγειο- σύσπαση νεφρική κατακράτηση νατρίου έκκριση αλδοστερόνης αγγειακές δράσεις υπερτροφία ανακατασκευή έκλυση ενδοθηλίνης προσταγλανδίνες ενεργοποίηση ΣΝΣ μυοκαρδιακές δράσεις υπερτροφία LV ανακατασκευή LV ανάπτυξη μυοκυττάρων μετάβαση σε εναλλακτικούς αγγειακούς μηχανισμούς - οξειδωτικό stress-ελάττωση ΝΟ - ενδοθηλίνη - αγγειοσυσπαστικές προσταγλανδίνες ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Textor, 2003

23 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ 3 πιθανά στάδια σε ετερόπλευρη βλάβη Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9 th Edition )Βραχυπρόθεσμα: έντονη διέγερση ΣΡΑ οδηγεί σε κατακράτηση Na + & αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων. 2)Μεσοπρόθεσμα επέρχεται ισορροπία με αυξημένο ΣΡΑ, αυξημένο ολοσωματικό Na + και αυξημένες περιφερικές αντιστάσεις. Η επιπλέον ποσότητα Na + αποβάλλεται από τον υγιή νεφρό με τίμημα την υπέρταση (μετακίνηση καμπύλης πίεσης- νατριούρησης προς τα δεξιά). Χορήγηση αναστολέα του ΣΡΑ βελτιώνει την ΑΠ με πτώση GFR του στενωτικού νεφρού. Άρση της στένωσης αναστρέφει όλα τα γεγονότα. 3)Μακροπρόθεσμα η άρση της στένωσης δεν βελτιώνει την ΑΠ & τo GFR λόγω: χρόνιων αλλοιώσεων των περιφερικών αγγείων, νεφροσκλήρυνσης του υγιούς νεφρού & ατροφίας του στενωτικού νεφρού. Μπορεί όμως να σταθεροποιήσει την ΑΠ και το GFR.

24 Υπόνοια νεφραγγειακής υπέρτασης σε: Ιστορικό  Υπέρταση σε παιδιά, γυναίκες 50 ετών  Αιφνίδια εμφάνιση ή επιδείνωση υπέρτασης  Σοβαρή ή ανθεκτική υπέρταση (μη ελεγχόμενη με > 3 αντιυπερτασικά)  Συμπτώματα αθηροσκληρωτικής νόσου σε άλλα αγγεία  Κάπνισμα  Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας με χορήγηση α-ΜΕΑ ή ARB  Ανεξήγητη καρδιακή ανεπάρκεια και επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξέος πνευμονικού οιδήματος (“flash” pulmonary edema) Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9 th Edition. 2006

25 Κλινική εξέταση  Φύσημα επιγαστρίου ή άλλα φυσήματα  Βυθός: Υπερ/κη Αμφιβληστροειδοπάθεια 3ου-4ου σταδίου Εργαστηριακά ευρήματα   PRA  ↓ Κάλιο (Υποκαλιαιμία σε 15-20%)  Μέτρια πρωτεϊνουρία  >1.5 cm διαφορά στο μέγεθος των νεφρών με Echo  Φλοιική ατροφία με CT-αγγειογραφία Υπόνοια νεφραγγειακής υπέρτασης σε: Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9 th Edition. 2006

26 Κύριες κλινικές και εργαστηριακές διαφορές της νεφραγγειακής από την ιδιοπαθή υπέρταση (Simon, et al. JAMA 1972) Ηλικία έναρξης >50 ετών Διάρκεια υπέρτασης < 1 έτους Οικογενειακό ιστορικό Βυθός: στάδιο III ή IV Φύσημα παρομφαλικά Φύσημα οσφυϊκά Κάλιο ορού < 3.4mEq/L Hct >50% Πρωτεϊνουρία Κύλινδροι στα ούρα Ιδιοπαθής Νεφραγγειακή Υπέρταση (%)

27 Πριν την έναρξη των διαγνωστικών δοκιμασιών ο γιατρός θα πρέπει να αξιολογεί το πιθανό κόστος-όφελος της επαναγγείωσης. Έτσι: Α) Ασθενείς με σταθερή νεφρική λειτουργία και σταθερή ΑΠ, που ελέγχεται εύκολα με καλά ανεκτά φάρμακα, μάλλον δε θα ωφεληθούν από την επαναγγείωση και δεν πρέπει να υποβληθούν σε περαιτέρω έλεγχο. Β) Ασθενείς με ενδείξεις RVHT πρέπει ελεγχθούν για να διαπιστωθεί α) η ανατομική έκταση και β) η λειτουργική σημασία της RAS. ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9 th Edition ΠΡΟΣΟΧΗ! (1)

28 Η εξακρίβωση της λειτουργικής σημασίας της στένωσης είναι αναγκαία γιατί βοηθά στην (πολλές φορές δύσκολη, ιδίως στα προχωρημένα στάδια), διάκριση μεταξύ: Α) Ασθενών με αληθή νεφραγγειακή υπέρταση και ασθενών με υπέρταση και στένωση νεφρικής αρτηρίας άνευ κλινικής σημασίας Β) Ασθενών με ισχαιμική νεφροπάθεια (νεφρική ατροφία από υποαιμάτωση σε αμφοτερόπλευρη RAS η ετερόπλευρη RAS σε μονήρη νεφρό) και ασθενών με υπερτασική νεφροσκλήρυνση ή άλλη πρωτοπαθή νεφρική νόσο ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΟΣΟΧΗ! (2) Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9 th Edition. 2006

29 ΔΕΙΚΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΥΠΟΨΙΑΣ (INDEX OF CLINICAL SUSPICION) ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ Α.Υ ΧαμηλόςΜέσος Υψηλός Οριακή, Ήπια προς Μέτρια Α.Υ χωρίς άλλες κλινικοεργαστηριακές ενδείξεις Σοβαρή ΑΥ (ΔΑΠ >120) Ανθεκτική ΑΥ (Εξαίρ. αΜΕΑ) Αιφνίδια έναρξη μέτριας ή σοβαρής ΑΥ ( 50 ετών ) Μέτρια (ΔΑΠ > 105) + κάπνισμα ή άλλοι ΠΚ + αθηροσκλήρωση από άλλα όργανα + ανεξήγητη SCr Έλεγχος με αΜΕΑ σε μέτρια- σοβαρή ΑΥ Φυσήματα Σοβαρή ΑΥ (ΔΑΠ >120) ανθεκτική ή με GFR Επιταχυνόμενη-Κακοήθης ΑΥ ΑΥ με SCr πρόσφατη, εξελισσόμενη, προκλητή με αΜΕΑ ή ΑΤ 1 Μέτρια προς σοβαρή Α.Υ + νεφρική ασυμμετρία (> 1cm) σε τυχαίο έλεγχο Mann & Pickering, Ann Intern Med 1992 Όχι έλεγχος Μη-επεμβατικός έλεγχος Πιθανώς απευθείας αγγειογραφία

30 Εκτίμηση άξονα ρενίνης- αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης PRA + αλδοστερόνη Δοκιμασία καπτοπρίλης Μέτρηση δραστικότητας ρενίνης νεφρικών φλεβών Λειτουργικές δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας Κρεατινίνη ορού Γενική ούρων Υπολογισμός CrCl Εκτίμηση αιμάτωσης νεφρών Ραδιενεργό νεφρόγραμμα 99m Tc MAG3 πριν και μετά χορήγηση καπτοπρίλης Απεικόνιση νεφρικών αρτηριών Duplex υπερηχογράφημα MRA CT αγγειογραφία Κλασσική αγγειογραφία ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ

31 ΕξέτασηΕυαισθησίαΕιδικότητα Δραστικότητα ρενίνης PRA57%66%15% των ασθενών με ιδιοπαθή ΑΥ έχουν αυξημένη PRA Λόγος δραστικότητας ρενίνης νεφρικών φλεβών 80%62%καταστολή στον υγιή-υπερέκκριση στον ίσχαιμο >1,5 Αυξητική μέθοδος90%,95-100%σχέση ρενίνης νεφρού/ρενίνης συστηματικής κυκλοφορίας IV Πυελογραφία σε ταχείς χρόνους (1964) 75% Πληροφορεί για παρέγχυμα & αγγειακά αίτια υπέρτασης Δοκιμασία καπτοπρίλης83%93%Μη αιματηρή μέθοδος, προσδιορισμός PRA στο περιφερικό αίμα πριν και 60΄μετά χορήγηση mg καπτοπρίλης per os Ραδιοϊσοτοπικό Νεφρόγραμμα 75% Λήψη δύο καμπυλών, μία για κάθε νεφρό (↓ πρόσληψη 99mTcDTPA ή ↓ απέκκριση 131I-ιππουρινικού ή 99TcMAG3). Επιπέδωση καμπύλης ίσχαιμου νεφρού ή μείωση ύψους του, με παράταση φάσεων σπειραματικής διήθησης ή/και απέκκρισης Νεφρόγραμμα Με χορήγηση καπτοπρίλης (25 ή 50 mg ) 83% & 93% σε κ.φ. νεφρική λειτουργία 93% & 100% σε κ.φ. νεφρική λειτουργία Μεγιστοποίηση διαφοράς καμπυλών λόγω άρσης αγγειοσύσπασης αγγειοτενσίνης στο απαγωγό αρτηρίδιο

32 Δοκιμασία καπτοπρίλης ΜΕΘΟΔΟΣ 1.PRA στο περιφερικό αίμα 2.Χορήγηση 25 mg καπτοπρίλης per os 3.PRA στο περιφερικό αίμα μετά από 60 min ΘΕΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΠΤΟΠΡΙΛΗΣ 1.PRA στο περιφερικό αίμα ≥ 12 ngAI/ml/h 2.Απόλυτη αύξηση της PRA ≥ 10 ngAI/ml/h 3.Αύξηση της PRA ≥ 100% ή ≥ 400% όταν τα βασικά επίπεδα είναι <3 ngAI/ml/h

33 Νεφρόγραμμα με και χωρίς χορήγηση καπτοπρίλης χωρίςμε

34 Ευαισθησία και εξειδίκευση διαφόρων μεθόδων για τη διάγνωση της RVH PRA RVRR PRA after ACEI Renal scan Renal scan after ACEI Ευαισθησία (%)Εξειδίκευση (%)

35 Αορτονεφρική αγγειογραφία Πλέον αξιόπιστη μέθοδος για ανατομική απεικόνιση στένωσης, με δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης. ( > 30 mmHg κλίση πίεσης σε 60% στένωση = ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ) Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία 10-20% μη απεικόνιση νεφρικών αρτηριών CT και MRI αγγειογραφία Μέθοδοι ανατομική ς απεικόνιση ς στένωσης, χωρίς κίνδυνο νεφρικής βλάβης από χορήγηση μεγάλης ποσότητας σκιαστικού. ΠΡΟΣΟΧΗ: Δεν διακρίνουν στενώσεις κλάδων νεφρικής αρτηρίας! Spiral CT >100 ml σκιαστικού. Δίνει 3D εικόνες – εικόνες κλάδων. Υπερηχογράφημα έγχρωμο doppler Μ έτρηση αιμοδυναμικών αλλαγών στον κύριο κλάδο τη ς νεφρική ς αρτηρία ς, με δυνατότητα ανατομικής και -σε επαρκή βαθμό- λειτουργικής εκτίμησης της νεφραγγειακής ΑΥ. Επιτάχυνση ροής > 200 cm/sec = ένδειξη σημαντικής στένωσης

36 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Συντηρητική  α-ΜΕΑ, ΑRB, b-blockers, θειαζιδικά διουρητικά, CCB  Yπολιπιδαιμικά (LDL<100mg/dl)  Αντιαιμοπεταλιακά  Διακοπή καπνίσματος Παρεμβατική Παρεμβατική  Αγγειοπλαστική με ή χωρίς τοποθέτηση stent  Χειρουργική αποκατάσταση  (Νεφρεκτομή) ESH/ESC 2007

37 RVH: ενδείξεις για φαρμακευτική αγωγή 1.Ήπια υπέρταση. 2.Ρύθμιση της ΑΠ με τη φαρμακευτική αγωγή. 3.Φυσιολογική και σταθερή νεφρική λειτουργία. 4.Ηλικιωμένοι ασθενείς. 5.Συνύπαρξη άλλων σοβαρών νοσημάτων. 6.Ανατομικοί περιορισμοί ή παράγοντες που θα μπορούσαν να συμβάλλουν στην εμφάνιση επιπλοκών μετά από επαναγγείωση.

38 RVH: ενδείξεις για επαναγγείωση Υπέρταση Νεφρική λειτουργία Καρδιαγγειακό σύστημα Ηλικία 60 ετών κατά τη διάγνωση Πρόσφατη έναρξη με ιστορικό ιδιοπαθούς υπέρτασης Ανθεκτική ή κακοήθης υπέρταση Ανεξήγητη ή μετά από ACEI νεφρική ανεπάρκεια Ελάττωση του μεγέθους του νεφρού Επιδείνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας Ασταθής στηθάγχη Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Υποτροπιάζον πνευμονικό οίδημα

39 ΙΝΟΜΥΪΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ ΠΡΟ ΜΕΤΑ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

40 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΔΕΞΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΡΟ

41 Renovascular Hypertension Blood Pressure Responses to PTRA in 2000 patients “Cured” *ImprovedFailed Fibromuscular Disease %36.2%21.4% 53.0%38.7%8.4% %51.7%34.6% 18.4%48.9%32.7% Atherosclerotic Disease -*Variable Definition of “Cure” -Includes Only “technically successful procedures” Adapted from: Aurell, 1997 Ramsay, 1990 Textor, 1999

42 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ενδείξεις  Πλήρης απόφραξη νεφρικής ( παρουσία παράπλευρου δικτύου )  Συνύπαρξη αορτικού ανευρύσματος  Αποτυχία αγγειοπλαστικής ή τοποθέτησης stent Μέθοδοι  Ενδαρτηρεκτομή  By pass (αορτονεφρικό, κοιλιονεφρικό, μεσεντεριονεφρικό, λαγονιονεφρικό, σπληνονεφρικό, ηπατονεφρικό) λαγονιονεφρικό, σπληνονεφρικό, ηπατονεφρικό)

43 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ 1.Διάγνωση της αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας. 2.Δεν είναι ακόμη γνωστή η υποομάδα των ασθενών που θα ωφεληθεί από την επαναγγείωση ή τη φαρμακευτική θεραπεία. 3.Είναι αντικρουόμενες οι απόψεις για την επιλογή της τεχνικά ενδεικνυόμενης μεθόδου επαναγγείωσης.

44 The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic RVH (DRASTIC study) Group A: 56 patients assigned to angioplasty 54 underwent angioplasty 2 received a stent Group B: 50 patients assigned to drug therapy 22 underwent angioplasty (after 3 months) Results: angioplasty has little advantage over antihypertensive drug therapy van Jaarsveld et al., N Engl J Med 2000; 342:

45 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ vs ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Α ρτηριακή Πίεση Nordmann, Am J Med 2003

46 Effect of Angioplasty on BP in RAS

47 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ vs ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Νεφρική Λειτουργία Δεν υπήρξαν διαφορές μεταξύ των 2 ομάδων σε ότι αφορά τη νεφρική λειτουργία Αλλά: 1.Μικρό μέγεθος μελετών 2.Μικρή διάρκεια παρακολούθησης 3.Σημαντικό cross-over μεταξύ των ομάδων στη DRASTIC study (με βασικό λόγο την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας) Nordmann, Am J Med 2003

48 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ vs ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Nordmann, Am J Med, 2003

49 ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ RVH Pizzolo, J Vasc Surg 2004 PTA-stent, 63 Medical treatment, 37

50 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ vs ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ STAR Study Bax et al., Ann Intern Med, 2009 Primary end-point Primary end-point & death

51 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ χωρίς ή με stenting “Arterial stenting and Balloon Angioplasty in ostial Atherosclerotic Renovascular disease: a randomised trial” Van de Ven, et.al.: Lancet : 353: , 1999 PTA (n=41)PTAS (n=40) Renal Function Improved 45 Unchanged2926 Deteriorated 89 Hypertension Cured 26 Improved 1817 Failing 2117 “The question remains whether radiological intervention for ostial atherosclerosis renal artery stenosis can prevent or slow the deterioration of renal function”

52 ΕΚΒΑΣΗ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗΣ Ποσοστά επαναστένωσης  PTRA σε ινομυική δυσπλασία στένωση 23% σε ένα έτος Birrer et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23:  PTRA σε αθηρωματώδη στένωση 50% σε ένα έτος DRASTIC study, NEJM 2000; 342:  PTRA + stent σε αθηρωματώδη στένωση 18% σε 9  5 μήνες White et al, JACC 1997; 30:

53 Τακτική αντιμετώπισης ανάλογα με το είδος της βλάβης Αθηροσκληρωτική RVHRΙνομυϊκή δυσπλασία + RVHR 1 ο ΒήμααΜΕΑ (ARB) + αντ. Ca (Υπολιπιδαιμική & αντιαμοπεταλιακή αγωγή, διακοπή καπνίσματος) αΜΕΑ (ARB) + αντ. Ca (Υπολιπιδαιμική & αντιαμοπεταλιακή αγωγή, διακοπή καπνίσματος) 2 ο Βήμα (Μη απόκριση – μη ανοχή στη φαρμ. θεραπεία) Επαναγγείωση με stentΕπαναγγείωση χωρίς stent 3 ο Βήμα (Ανεπιτυχής επαναγγείωση, άλλα αγγειακά προβλήματα) Χειρουργική αποκατάσταση* * Νεφρεκτομή μόνο σε ατροφικό, μη λειτουργούντα νεφρό και ανθεκτική υπέρταση

54 Resistive index = [1 – (τελοδιαστολική ταχύτητα ροής / μέγιστη συστολική ταχύτητα ροής)] x 100 (μέτρηση σε κλάδο μετά τη στένωση) Είναι δείκτης των αντιστάσεων του νεφρικού αγγειακού δέντρου μετά τη στένωση Resistive index >80 (υψηλές αντιστάσεις): μικρή πιθανότητα βελτίωσης ΑΠ και νεφρικής λειτουργίας μετά την επαναγγείωση Resistive index <80 (χαμηλές αντιστάσεις): μεγάλη πιθανότητα βελτίωσης ΑΠ και νεφρικής λειτουργίας μετά την επαναγγείωση Resistive index: Το κλειδί στην απόφαση; Radermacher et al. N Engl J Med 2001 Dupplex Υπερηχογράφημα

55 Segmental renal artery RI = (1- (Vmin / V max)) * 100 RI = 72RI = 86 How to predict therapeutical outcome Measuring renal resistance index (RI) Radermacher et al. N Engl J Med 2001

56 Therapy IRD – Who will respond to therapy? * indicates p < 0.05 Radermacher et al. N Engl J Med 2001

57 Radermacher et al. N Engl J Med 2003 Comparison of RI with other parameters to predict declining renal function (GFR decrease >10%)

58 ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ RAVE Renal Atherosclerotic Revascularization Evaluation CORAL Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions RESIST Renal Artery Stenting With and Without Distal protection ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Φαρμακευτική αγωγή Φαρμακευτική αγωγή vs επαναγγείωση σε ARAS στην εξέλιξη vs επαναγγείωση σε ARAS στην εξέλιξη νεφρικής λειτουργίας νεφρικής λειτουργίας 240 ασθενείς – 6-24 μήνες follow-up Φαρμακευτική αγωγή Φαρμακευτική αγωγή vs αγωγή + stenting στην εξέλιξη vs αγωγή + stenting στην εξέλιξη καρδιαγγειακών συμβαμάτων και καρδιαγγειακών συμβαμάτων και νεφρικής λειτουργίας νεφρικής λειτουργίας 1080 ασθενείς – 36 μήνες follow-up Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα προστατευτικής συσκευής ή φαρμάκου προστατευτικής συσκευής ή φαρμάκου για πρόληψη νεφρικής βλάβης κατά τη για πρόληψη νεφρικής βλάβης κατά τη διάρκεια τοποθέτησης stent διάρκεια τοποθέτησης stent ΔΙΑΡΚΕΙΑ Αναμενόμενες Μελέτες

59 Κακοήθης υπέρταση Αιτιολογία: TMA, δ/χη νεφρικής μικροκυκλοφορίας, ισχαιμία, έκκριση ρενίνης Παθοφυσιολογία: διέγερση ΣΡΑ & 2 ο παθής αλδοστερονισμός Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρού βαθμού ΑΥ, υποκαλιαιμία (40%), PLT α) Οφθαλμοί:αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς, εξιδρώματα, οίδημα οπτικής θηλής. β) Νεφροί: οξεία έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, αιματουρία, λευκωματουρία. γ) Καρδιά: ευρήματα υπερτασικής καρδιοπάθειας Διάγνωση: PRA & aldo, K + ούρων, CT Θεραπεία:Πτώση ΑΠ με IV αγωγή

60 Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη Εξαιρετικά σπάνιοι – 50 περιγεγραμμένα περιστατικά έως το Οι περισσότεροι είναι: Όγκοι από παρασπειραματικά κύτταρα (αιμαγγειοπερικυττώματα) Αλλά μπορεί να είναι και άλλοι: 1) Νεφρικοί όγκοι (Wilms, Grawitz) 2) Εξωνεφρικοί όγκοι (πνεύμονες, ωοθήκες, ήπαρ, πάγκρεας, σαρκώματα, τερατώματα)

61 Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη Αιτιολογία: αυτόνομη έκκριση ρενίνης Παθοφυσιολογία: διέγερση ΣΡΑ & 2 ο παθής αλδοστερονισμός Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρού βαθμού ΑΥ & υποκαλιαιμία σε νέους ασθενείς (συνήθως ετών) Διάγνωση: PRA & aldo, K + ούρων, CT, MRI, εκλεκτικός καθετηριασμός νεφρικών φλεβών Θεραπεία:Χειρουργική εξαίρεση, (Προεγχ: αΜΕΑ, ΑΤ1 αποκλειστές, αναστ. Ρενίνης)

62 Υπέρταση και Υποκαλιαιμία Α) Με υψηλή ρενίνη Α1) 2 ο παθής υπεραλδοστερονισμός με έκπτυξη εξωκυττάριου χώρου και υπέρταση 1) Νεφροπαρεγχυματική υπέρταση 2) Νεφραγγειακή υπέρταση 3) Επιταχυνόμενη-Κακοήθης υπέρταση 4) Όγκος που εκκρίνει ρενίνη Α2) 2 ο παθής υπεραλδοστερονισμός με μείωση δραστικού ενδαγγειακού όγκου σε ασθενή με γνωστή ιδιοπαθή υπέρταση* 1) Θεραπεία με διουρητικά 2) Μείζονες οιδηματικές καταστάσεις (καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση με ασκίτη, νεφρωσικό σύνδρομο) Β) Με χαμηλή ρενίνη 1) 1 ο παθής υπεραλδοστερονισμός (αδένωμα, υπερπλασία, καρκίνωμα επινεφριδίων) 2) Glucocorticoid-remediable aldosteronism 3) Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων (ανεπάρκεια 11-β-υδροξυλάσης) 4) Σύνδρομο Cushing 5) Αντίσταση του υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών 6) Ανεπάρκεια 11-β-δεϋδρογενάσης (αpparent mineralocorticoid excess, λήψη γλυκίρριζας) 7) Ενεργοποιητική μετάλλαξη του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών 8) Σύνδρομο Liddle 9) Εξωγενής χορήγηση γλυκο- ή άλατοκορτικοειδών *Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να εμφανίζουν ή όχι (συνήθως) υπέρταση ανάλογα με την κατάσταση του ενδοαγγειακού χώρου

63 Σύνδρομα Περίσσειας Αλατοκορτικοειδών Α) Επινεφριδιακή προέλευση 1) Περίσσεια αλδοστερόνης (πρωτοπαθής) αδένωμα, υπερπλασία, καρκίνωμα επινεφριδίων, glucocorticoid- remediable aldosteronism 2) Περίσσεια δεοξυκορτικοστερόνης συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (ανεπάρκεια 11-β ή 17α- υδροξυλάσης), καρκίνωμα που εκκρίνει DOC 3) Περίσσεια κορτιζόλης σύνδρομο Cushing, glucocorticoid-receptor resistance Β) Νεφρική προέλευση 1) Ενεργοποιητική μετάλλαξη του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών 2) Ανεπάρκεια 11-β-δεϋδρογενάσης αpparent mineralocorticoid excess, λήψη γλυκίρριζας 3) Σύνδρομο Gordon Γ) Εξωγενής χορήγηση γλυκο- ή άλατοκορτικοειδών Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9 th Edition. 2006

64 Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης ΑιτίαΣυχνότητα (%) Νεφρική παρεγχυματική νόσος6-8% Νεφραγγειακή νόσος3-4% Πρωτοπαθής αλδοστερονισμόςέως 15% Θυρεοειδική νόσος1-3% Φαιοχρωμοκύττωμα<0,5% Σύνδρομο Cushing<0,5% Φαρμακευτικής αιτιολογίας0,1-1,0 Σύνδρομο απνοιών στον ύπνοέως 30%

65 ΑΙΤΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ 1.ΑΔΕΝΩΜΑ επινεφριδίων αυτόνομο ρενινοεξαρτώμενο οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου ΙΙ 2.ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ επινεφριδίων ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός (ΙΗΑ) - αμφοτερόπλευρη πρωτοπαθής υπερπλασία επινεφριδίου (PAH) - ετερόπλευρη οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου Ι (που καταστέλλεται από γλυκοκορτικοειδή) 3.ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ επινεφριδίων εξωεπινεφριδιακό

66 ΜΟΡΦΕΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ Conn (100) 0 (0) Priestly (96) 2 (4) Hunt (86)11 (14) Ferris (78)17 (22) Bravo (87)10 (13) Melby (71)60 (29) Biglieri (65)52 (35) Opocher (51)56 (49) Gordon1993 (<50) ΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ n (%) n (%)

67 “…a new clinical syndrome which is designated temporarily as primary aldosteronism. In its fully developed state it is characterized by the presence in the urine of excessive amounts of a sodium-retaining corticoid, by severe hypokalemia, hypernatremia, alkalosis…” Conn’s Syndrome Conn JW. Primary aldosteronism, a clinical syndrome. J Lab Clin Med 1955;45:3-17.

68 Fiquet-Kempf. Clin Exp Pharm Physiol,2001 PAPY 2006 MAYO CLINIC 2005 Η “επιδημία” του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού

69 Five Continents Study: the change in primary aldosteronism detection rate Mulatero et al, JCEM, 2004, 89, 1045 Pre ARR Post ARR

70 Επιπολασμός 2% 8 % 13 % Calhoun et al 2006 According hypertension severity In Resistant Hypertension 19% 17% 22% 20% Mosso et al, 2003

71 Bilateral LREH Essential Bilateral LREH Essential Adrenal Hypertension Adrenal Hypertension Hyperplasia Hyperplasia Multiple nodules; adrenal? Multiple nodules; adrenal? both adrenals hyperplasia both adrenals hyperplasia Increasing ARR Spectrum of relative aldosterone excess ? Predisposing genetic background

72 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Παθοφυσιολογία 1οπαθώς: επαναρρόφηση Na+ και ανταλλαγή με K+ και H+ (στο φλοιώδες τμήμα του αθροιστικού και το συνδετικό σωληνάριο) Αύξηση σε: –ολικό και ανταλλάξιμο Na+ –δραστικό ενδαγγειακό όγκο –καρδιακή παροχή ή περιφερικές αντιστάσεις 2οπαθώς: PRA Μετά από ένα σημείο έκπτυξης ενδ. χώρου η περαιτέρω κατακράτηση Na+ αναστέλλεται (σωληναριοσπειραματική ανατροφοδότηση, νατριουρητικοί παράγοντες) = φαινόμενο « διαφυγής »

73 Αρτηριακή υπέρταση100%* Σοβαρή Ανθεκτική non-dipping Με ΒΟΣ Πιο βαριά στο αδένωμα (πιο νέοι, γυναίκες) ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Κλινική εικόνα

74 Υποκαλιαιμία 42% μυϊκή αδυναμία, νυκτουρία/πολυουρία, αρρυθμίες (έκτακτες κοιλιακές συστολές), δ/χες ΑΝΣ, δ/χη έκκρισης ινσουλίνης Αυτόματη: παλιές σειρές %, νέες = 40% Πιο έκδηλη στο αδένωμα Συνήθης μετά από θειαζιδικά διουρητικά Δεν υπάρχει φαινόμενο « διαφυγής » Λόγοι μη ανεύρεσης ΥποΚ+: –Πτώση Κ+, αλλά όχι σε υποκαλιαιμικά επίπεδα –Φτωχή σε Na+ δίαιτα ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Κλινική εικόνα Προσοχή!!! Το φυσιολογικό Κ + δεν αποκλείει την ύπαρξη ΠΑ

75 Beretta-Piccoli et al. J Hypertens Electrolyte & BP relationships in primary aldosteronism

76 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ανθεκτική ΑΥ, επίμονη διαστολική υπέρταση, ΑΥ με υποκαλιαιμία ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Κάλιο ορού και ούρων 24ώρου PRA, ALD σε ύπτια και όρθια θέση ALD/PRA>30 ALD>15 ng/dl Δ/ΣΙΕΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ Φόρτωση με 2 L NaCl 0,9% Φθοριοκορτιζόνη 0,1 1x4 για 4 μέρες ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διάγνωση 60-70%

77 Κάλιο ορού <3.5 meq/L Προσοχή: λάθος μέτρησης & άνοδος Κ+ όταν: –παρατ. περίδεση, πολλαπλές κινήσεις άκρας χειρός –αιμόλυση, καθυστ. φυγοκέντρησης, θρόμβος, WBC/PLT Κάλιο ούρων 24/ώρου: >30 meq/ημ σεYποΚ όταν: – Na ούρων 24ώρου >100 meq/ημ –ασθενής ενυδατωμένος και με φυσιολογικά HCO 3 - Προσοχή!!! Συνέχεια μετά από α) αναπλήρωση ελλειμμάτων Κ + προς φυσ/κό Κ + ορού β) διακοπή καλιοσυντ. διουρητικών, β-blockers, αΜΕΑ-ARB για 2-3 εβδομάδες! Προσοχή!!! Έλεγχος Κ + ούρων μετά από α) διακοπή διουρητικών για 4-5 ημέρες β) δίαιτα Na + >100 meq/d

78 PRA και αλδοστερόνη ΥπτιαΔιέγερση ΑΛΔΟ (ng/dl) ΦΤ<15 ΦΤ<30 PRA (ngAI/ml/h) ΦΤ 0,2-2,7 ΦΤ 1,7-5,2 Λόγος ΑΛΔ/PRA ΦΤ 20 με αυξ. ΑΛΔΟ) ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διάγνωση

79 θετική προγνωστική αξία 41% αρνητική προγνωστική αξία 95%

80 Screening test Λόγος αλδοστερόνης - ρενίνης Πολύ ισχυρή υπόνοια της νόσου Cost- effectiveness

81 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΛΟΓΟΥ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ / ΡΕΝΙΝΗΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ 1.Θέση σώματος 2.Λήψη φαρμάκων 3.Δίαιτα υψηλή σε νάτριο 4.Ασθενείς πολύ χαμηλής ρενίνης 5.Αλδοστερόνη <15 ng/dl

82 Παράγοντες που επηρεάζουν της μετρήσεις PRA & ALD Θέση του σώματοςΘέση του σώματος PRA ALD

83 Παράγοντες που επηρεάζουν της μετρήσεις PRA & ALD Θέση του σώματοςΘέση του σώματος Φαρμακευτική αγωγήΦαρμακευτική αγωγή β- αποκλειστές ΑΜΕΑ ΑΤ1 Αντ. Ασβεστίου α- αποκλειστές ALD PRA ARR ψευδώς θετικά αποτελέσματα ALD PRA ARR ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα PRA,ALD Διουρητικά

84 ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΟΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟ ΑδένωμαΥπερπλασίαΥπέρταση PRA PRA ΑΛΔ ΑΛΔαυτόνομηΑ ΙΙΑ ΙΙ AΛΔ/PRA>30>30<30

85 ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ 1.Δοκιμασία φόρτωσης με 2L NaCl 0,9% 2.Δοκιμασία φόρτωσης NaCl από το στόμα (3 ημέρες) 3.Δοκιμασία καταστολής με φθοριοκορτιζόνη 4.Δοκιμασία καπτοπρίλης ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διάγνωση

86 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ανθεκτική ΑΥ, επίμονη διαστολική υπέρταση, ΑΥ με υποκαλιαιμία ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Κάλιο ορού και ούρων 24ώρου PRA, ALD σε ύπτια και όρθια θέση ALD/PRA>30 ALD>15 ng/dl Δ/ΣΙΕΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ Φόρτωση με 2 L NaCl 0,9% Φθοριοκορτιζόνη 0,1 1x4 για 4 μέρες ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διάγνωση 60-70%

87 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΩΣΗΣ ΜΕ 2L NaCl 0,9% 500 ml NaCl 0,9% ανά 1 ώρα Διάγνωση πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού: ALD>8 ng/dl μετά από 4 ώρες

88 ALD ng/dl ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΩΣΗΣ ΜΕ 2L NaCl 0,9%

89 ALD ng/dl ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΩΣΗΣ ΜΕ 2L NaCl 0,9%

90 ALD ng/dl ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΩΣΗΣ ΜΕ 2L NaCl 0,9%

91 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΦΘΟΡΙΟΚΟΡΤΙΖΟΝΗ 0,1 mg x 4 για 4 μέρες Διάγνωση πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού: ALD>5 ng/dl μετά από 4 μέρες

92 ALD ng/dl 5 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΦΘΟΡΙΟΚΟΡΤΙΖΟΝΗ

93 ALD ng/dl 5 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΦΘΟΡΙΟΚΟΡΤΙΖΟΝΗ

94 ALD ng/dl 5 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΦΘΟΡΙΟΚΟΡΤΙΖΟΝΗ

95 Δοκιμασία καπτοπρίλης στον Πρωτοπαθή Αλδοστερονισμό ΜΕΘΟΔΟΣ 1.PRA + ALDO στο περιφερικό αίμα 2.Χορήγηση 25 (ή 50) mg καπτοπρίλης per os 3.PRA + ALDO στο περιφερικό αίμα μετά από 120 (ή 90) min ΘΕΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΠΤΟΠΡΙΛΗΣ ARR>26

96 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΔΕΝΩΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΣΤΟΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΚΡΙΒΕΙΑ % Μεταβολές θέσης σώματος60-90 Φόρτωση με νάτριο 70 Αξονική τομογραφία 70 Σπινθηρογράφημα με80-90 ιωδοχοληστερόλη εκλεκτική φλεβική δειγματοληψία 95

97 Διαφορική διάγνωση αδενώματος από υπερπλασία ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διαφορική διάγνωση αδενώματος από υπερπλασία ΜΕΘΟΔΟΣ Αδένωμα Υπερπλασία Διαγ. Ακρίβεια 18-ύδροξυκορτιζόλη 82% 18-οξο- & 18-ύδροξυκορτιζόλη Όρθια θέση (αύξηση άλδο) 30%60-90% Φόρτωση με νάτριο (άλδο)μη μεταβολή πτώση 70% Αξονική τομογραφίααδένωμαάμφω υπερ 70% Σπινθηρογράφημα με ιωδοχοληστερόληετερ. σήμα % Δειγματοληψία επίν. φλεβώνετερ. άμφω 95%

98 Διαφορική διάγνωση αδενώματος από υπερπλασία ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διαφορική διάγνωση αδενώματος από υπερπλασία Εξέταση αλδοστερόνης ορού ύπτια νωρίς το πρωί – μετά 4h ορθοστασίας Αδένωμα Υπερπλασία «Ευαισθησία»(ACTH) (Αγγ ΙΙ) Ύπτια θέση 8 π.μ. Όρθια θέση 12 μεσ.

99 ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Ετερόπλευρη διόγκωση37% Αμφοτερόπλευρη διόγκωση 46% Φυσιολογικά ευρήματα17% Διαφορική διάγνωση αδενώματος από υπερπλασία ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διαφορική διάγνωση αδενώματος από υπερπλασία

100 ΜΕΘΟΔΟΣ Αξονική ή μαγνητική τομογραφία με τομές πάχους 0,3 mm εντοπίζονται όγκοι >0,5 εκ. 17% φυσιολογικά ευρήματα ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διαφορική διάγνωση αδενώματος-υπερπλασίας 30-47% δεν ανιχνεύει τα πολύ μικρά αδενώματα Espiner EA,2003 Phillips JL, % έχει μη λειτουργικό «αδένωμα» Young WF,2004

101

102 ABDOMINAL CT SCAN Arrows indicate 1.8 cm R adrenal nodule and 0.7 cm L adrenal nodule in a patient with PAC=53 ng/dL, PRA<0.6 ng/mL/hr, aldo excretion 40 μg/24 hr Courtesy: WF Young, Mayo Clinic

103 MRI T-1 T-2 OF BENIGN ADENOMA

104 Αξονική ή μαγνητική τομογραφία Σαφές αδένωμα >1 cm Σαφής άμφω υπερπλασία Ασαφή ευρήματα ή + έτερο κ.φ. επίν κ.φ. ή όζος<1 cm Συνέχεια ελέγχου ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διαφορική διάγνωση αδενώματος-υπερπλασίας

105 ΜΕΘΟΔΟΣ ευαισθησία % Εκλεκτική φλεβική δειγματοληψία 80-95% (Καθετηριασμός επινεφριδιακών φλεβών) Σωστή θέση: κορτιζόλη επιν. φλέβας / κάτω κοίλης > 1.1 Αδένωμα: αλδο/κορτιζόλη επιν / αλδο/κορτιζόλη ετερο >2.0 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διαφορική διάγνωση αδενώματος-υπερπλασίας

106 RIGHT Aldo = 565 Cort = 546 A/C = 1.0 Aldo = 66 Cort = 24 A/C = 2.8 Aldo = 5503 Cort = 306 A/C = 18.0 IVC LEFT

107 ΜΕΘΟΔΟΣ ευαισθησία % Σπινθηρογράφημα με Ι 131- ιωδοχοληστερόλη % ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διαφορική διάγνωση αδενώματος-υπερπλασίας

108 ΣΥΝΟΛΙΚΟ « ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ » ΜΕΛΕΤΗΣ « Ανθεκτική » υπέρταση, επίμονη διαστολική υπέρταση, υπέρταση;  Ταυτόχρονη μέτρηση Ρενίνης, Αλδοστερόνης, Κ + ορού / ούρων σε ύπτια και όρθια θέση  ΛΟΓΟΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ / ΡΕΝΙΝΗ > 30  Φόρτωση με 2 L NaCl 0.9%  ΑΛΔ > 8.5 ng/dl  Καταστολή με φθοριοκορτιζόνη 0.1 mg x4 για 4 μέρες ΑΛΔ > 5 ng/dl  Αξονική τομογραφία  Καθετηριασμός επινεφριδικών φλεβών  Σπινθηρογράφημα με ιωδοχοληστερόλη

109 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΙΤΙΑΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Θεραπευτική προσέγγιση ΑΔΕΝΩΜΑΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ

110 Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός Αντιμετώπιση Αδενώματα: λαπαροσκοπική αφαίρεση. Η ΑΠ επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα στο 50-75% και οι βιοχημικές διαταραχές διορθώνονται σχεδόν σε όλους ΙΗΑ : Ανταγωνιστές των αλατοκορτικοειδών: (σπειρονολακτόνη & επλερενόνη) Αν παρενέργειες: υψηλές δόσεις αμιλορίδης ελέγχουν την υποκαλιαιμία και στη συνέχεια αυξανόμενες δόσεις θειαζιδικού διουρητικού

111 Συχνός εργαστηριακός έλεγχος –Κρεατινίνη –Κάλιο –Νάτριο –Ουρία –Ουρικό οξύ –Γλυκόζη πλάσματος ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Φαρμακευτική αγωγή

112 Aλδοστερονισμός θεραπεύσιμος με γλυκοκορτικοειδή ( Aλδοστερονισμός θεραπεύσιμος με γλυκοκορτικοειδή (Glucocorticoid-remediable aldosteronism)

113 Cholesterol Pregnenelone Progesterone 11-deoxycorticosterone [DOC] corticosterone aldosterone 17  OH-pregnenelone 17  OH-progesterone 11-deoxycortisol cortisol Adrenal steroid synthesis

114 Late stages in steroid synthesis Glomerulosa DOC corticosterone 18OH - corticosterone aldosterone Fasciculata 11-deoxycortisol cortisol 11  hydroxylase (CYP11B1) aldosterone synthase (CYP11B2) DOC corticosterone Ang II K + ACTH

115 Aλδοστερονισμός θεραπεύσιμος με γλυκοκορτικοειδή ( Aλδοστερονισμός θεραπεύσιμος με γλυκοκορτικοειδή (Glucocorticoid-remediable aldosteronism) Αιτιολογία: Χιμαιρικό γονίδιο 11β-υδροξυλάσης - συνθετάσης της αλδοστερόνης στη στηλιδωτή ζώνη. Διεγείρεται από ACTH, παράγει κορτιζόλη/αλδοστερόνη/18-κορτ Κληρονομικότητα:Αυτοσωματικός επικρατής τύπος Παθοφυσιολογία: επαναρρόφηση Na + και ανταλλαγή με K + και H + δευτεροπαθώς: PRA Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρή ΑΥ (<20 ετών), υποκαλιαιμία σε 50% 18% ΑΕΕ (ρήξη ανευρύσματος) Διάγνωση: PRA, * aldo, K + ούρων, οικογ. ιστορικό, 18-οξο & 18-ύδροξυκορτιζόλη, δοκ. καταστολής με δεξαμεθαζόνη, γενετικός έλεγχος Θεραπεία:γλυκοκορτικοειδή (δεξαμ. 0.5 mg x 2)

116 Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων

117 Έχουν περιγραφεί αυτοσωματικές υπολειπόμενες μεταλλάξεις όλων των ενζύμων της στεροειδογένεσης των επινεφριδίων Σε όλα υπάρχει ανεπάρκεια του τελικού προϊόντος (κορτιζόλη), με συνοδό υπερέκκριση ACTH και συγγενή υπερπλασία του αδένα Η κλινική εικόνα ποικίλλει, ανάλογα με το μειονεκτικό ένζυμο και το είδος των πρόδρομων στεροειδών (ανδρογόνα, αλατοκορτικοειδή) που υπερπαράγονται Η ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης (90% ΣΕΥ) δεν συνοδεύεται από υπέρταση Υπέρταση σε ανεπάρκεια της 11β-υδροξυλάσης και της 17α-υδροξυλάσης

118 Ανεπάρκεια 11β-υδροξυλάσης Αιτιολογία: Ανεπαρκής μετατροπή 11-δεοξυκορτικοστερόνης σε κορτικοστερόνη & αλδοστερόνη. Άθροιση 11- δεοξυκορτικοστερόνης με δράση στον υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών. Κληρονομικότητα:Αυτοσωματικός υπολειπόμενος τύπος Παθοφυσιολογία: επαναρρόφηση Na + και ανταλλαγή με K + και H + δευτεροπαθώς: ΣΡΑ Κλινικοεργ/κή εικόνα: αρρενοποίηση, ΑΥ και υποκαλιαιμία στο βρέφος (σπάνια: ηπιότερες μορφές στην ενήλικο ζωή Διάγνωση: 11-δεοξυκορτικοστερόνη & 11-δεοξυκορτιζόλη PRA & aldo Θεραπεία:Γλυκοκορτικοειδή

119 Ανεπάρκεια 17α-υδροξυλάσης Αιτιολογία: Ανεπαρκής 17α-υδροξυλίωση πρεγνενολόνης & προγεστερόνης. Άθροιση 11-δεοξυκορτικοστερόνης (+ αλδοστερόνη) με δράση στον υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών. Κληρονομικότητα:Αυτοσωματικός υπολειπόμενος τύπος Παθοφυσιολογία: επαναρρόφηση Na + και ανταλλαγή με K + και H + δευτεροπαθώς: ΣΡΑ Κλινικοεργ/κή εικόνα: ανεπαρκής αρρενοποίηση στα άρρενα, 1οπαθής αμμηνόροια στα θήλεα βρέφη. ΑΥ και υποκαλιαιμία Διάγνωση: 11-δεοξυκορτικοστερόνη, PRA, * aldo Θεραπεία:Ανάλογα με τα ευρήματα

120 Σύνδρομο Cushing: Αιτιολογία 1.Εξαρτώμενο από την ACTH αδένωμα πρόσθιας υπόφυσης (N. Cushing)65-70% έκτοπη παραγωγή ACTH7-12% έκτοπη παραγωγή CRH<1% μεγαλοοζώδης υπερπλασία επινεφριδίων 2% 2.Ανεξάρτητο από την ACTH αδένωμα επινεφριδίων8-18% καρκίνωμα επινεφριδίων 6-8% μικροοζώδης υπερπλασία επινεφριδίων1-2% Υπερπλασία επινεφριδίων από GIP<1% 3.Εξωγενής λήψη γλυκοκορτικοειδών Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9 th Edition. 2006

121 Σύνδρομο Cushing Αρτηριακή Υπέρταση: σε >80% των ασθενών συνήθως σοβαρού βαθμού non-dipping με βλάβη οργάνων-στόχων λιγότερη συχνή και βαριά σε εξωγενή χορήγηση γλυκοκορτ. Υποκαλιαιμία & αλκάλωση, κυρίως σε: έκτοπη παραγωγή ACTH καρκίνωμα επινεφριδίων

122 Σύνδρομο Cushing Μηχανισμοί υπέρτασης & υποκαλιαιμίας: Περίσσεια κορτιζόλης (υπέρβαση της δυνατότητας μεταβολισμού της στο νεφρό) = αλατοκορτικοειδική δράση Αυξημένη παραγωγή δεοξυκορτικοστερόνης και αλδοστερόνης (ιδίως σε όγκους επινεφριδίων) Εικαζόμενοι μηχανισμοί: μείωση της eNOS, αύξηση ενδοθηλίνης, άπνοια στον ύπνο, αύξηση ρενίνης Παθοφυσιολογία: Αύξηση επαναρρόφησης Na+ και ανταλλαγής με K+ και H+ δευτεροπαθώς: καταστολή ΣΡΑ

123 Σύνδρομο Cushing: Σύνδρομο Cushing: Διάγνωση Α) Επιβεβαίωση υπερκορτιζολαιμίας Δοκ. καταστολής με 1 mg δεξαμεθαζόνης Κορτιζόλη ούρων 24ωρου Ημερήσια διακύμανση κορτιζόλης Νυκτερινή κορτιζόλη σιέλου Β) Διάγνωση αιτίας Επίπεδα ACTH Μεγάλη δοκ. Καταστολής με δεξαμεθαζόνη (2 mg x 4 για 48h) Δοκ. διέγερσης με CRH CT επινεφριδίων, MRI επινεφριδίων – υπόφυσης ACTH κάτω λιθοειδών κόλπων

124 Σύνδρομο Cushing: Θεραπεία Α) Αιτιολογική Αδένωμα πρόσθιας υπόφυσης: διασφηνοειδική αφαίρεση, ακτινοβολία Έκτοπη παραγωγή ACTH, CRH: αφαίρεση + χημειοθεραπεία Αδένωμα επινεφριδίων: αφαίρεση Καρκίνωμα επινεφριδίων: αφαίρεση + χημειοθεραπεία Υπερπλασία επινεφριδίων:μετυραπόνη, μιτοτάνη, αμινογλουτεθιμίδη κ.ά. Εξωγενής λήψη γλυκοκορτικοειδών: μείωση της δόσης ανάλογα με κύρια νόσο Β) Υπέρτασης (μέχρι την αιτιολογική θεραπεία) Σπειρονολακτόνη Θειαζιδικά διουρητικά Άλλα αντιυπερτασικά, ανάλογα με τη βαρύτητα

125 Αντίσταση του υποδοχέα των γλύκορτικοειδών ( Αντίσταση του υποδοχέα των γλύκορτικοειδών (Glucocorticoid-receptor resistance) Αιτιολογία: Loss-of-function μεταλλάξεις του υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών με αντιρροπιστική αύξηση της κορτιζόλης. Δράση της κορτιζόλης στον υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών, Κληρονομικότητα:? Παθοφυσιολογία: επαναρρόφηση Na + και ανταλλαγή με K + και H + δευτεροπαθώς: PRA Κλινικοεργ/κή εικόνα: ΑΥ, υποκαλιαιμία και αλκάλωση, χωρίς ευρήματα συνδρόμου Cushing Διάγνωση: PRA & aldo, K + ούρων (?) Θεραπεία: σπειρονολακτόνη (?)

126 Φαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδών ( Φαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδών (Apparent mineralocorticoid-excess) Ι

127 Αιτιολογία: Ανεπάρκεια της 11β-υδροξυστεροειδικής δευδρογε- νάσης που φυσιολογικά μετατρέπει την κορτιζόλη σε αδρανή κορτιζόνη στο νεφρό. Δράση της κορτιζόλης στον υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών. Κληρονομικότητα:Αυτοσωματικός υπολειπόμενος τύπος Παθοφυσιολογία: επαναρρόφηση Na + και ανταλλαγή με K + και H + δευτεροπαθώς: PRA Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρή ΑΥ (+ΒΟΣ), υποκαλιαιμία και αλκάλωση σε παιδιά (συν. <12 ετών), καθ.ανάπτυξης Διάγνωση: PRA & aldo, K + ούρων, οικογ. ιστορικό, Θεραπεία: δεξαμεθαζόνη + σπειρονολακτόνη, μεταμ. νεφρού

128 Φαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδών ( Φαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδών (Apparent mineralocorticoid-excess) ΙΙ Αιτιολογία: Σε μικρό αριθμό ασθενών με ΑΜΕ υπάρχει ανεπάρκεια της 5β-ρεντουκτάσης που φυσιολογικά μετατρέπει την κορτιζόλη σε αδρανή μεταβολίτες μέσω άλλης οδού. Το αποτέλεσμα είναι και πάλι δράση της κορτιζόλης στον υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών.

129 Φαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδών ( Φαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδών (Apparent mineralocorticoid-excess) ΙΙΙ Αιτιολογία: Αναστολή της 11β-δευδρογενάσης προκαλείται από το γλυκοριζινικό οξύ, το ενεργό συστατικό της γλυκόριζας (ακόμη και από το μάσημα καπνού ή τσίχλας) και από την καρβενοξολόνη (παλαιό αντιελκωτικό φάρμακο). Παθοφυσιολογία: επαναρρόφηση Na + και ανταλλαγή με K + και H + δευτεροπαθώς: PRA Κλινικοεργ/κή εικόνα: ΑΥ, υποκαλιαιμία και αλκάλωση (από 50 γρ/ημέρα για 2 εβδομάδες Διάγνωση: PRA & aldo, K + ούρων, Θεραπεία: διακοπή γλυκίρριζας, σπειρονολακτόνη

130 Ενεργοποιητική μετάλλαξη του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών Αιτιολογία: Αυξημένη επαναρρόφηση Na + στο αθροιστικό σωληνάριο λόγω gain-of-fuction μεταλλάξεων του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών. (έχουν περιγραφεί λίγα περιστατικά) Κληρονομικότητα:Αυτοσωματικός επικρατής τύπος Παθοφυσιολογία: επαναρρόφηση Na + και ανταλλαγή με K + και H + δευτεροπαθώς: ΣΡΑ Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρή ογκοεξ. ΑΥ, υποκαλιαιμία και αλκάλωση σε παιδιά ή νέους ενήλικες Διάγνωση: PRA & aldo, K + ούρων, οικογ. ιστορικό Θεραπεία:Περιορισμός Na+, αμιλορίδη/τριαμτερένη. Η ΑΥ επιδεινώνεται από σπιρονολακτόνη & εγκυμοσύνη

131 Σύνδρομο Liddle (Ψευδουπεραλδοστερονισμός)

132 Αιτιολογία: Αυξημένη δίοδος Na + από τον ENaC του αθροιστικού σωληναρίου λόγω gain-of-fuction μεταλλάξεων (χρωμ. 16) που αλλάζουν τη β- ή τη γ-υποομάδα του διαύλου Κληρονομικότητα:Αυτοσωματικός επικρατής τύπος Παθοφυσιολογία: επαναρρόφηση Na + και ανταλλαγή με K + και H + δευτεροπαθώς: ΣΡΑ Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρή ογκοεξ. ΑΥ, υποκαλιαιμία και αλκάλωση σε παιδιά ή νέους ενήλικες Διάγνωση: PRA & aldo, K + ούρων, οικογ. ιστορικό Θεραπεία:Περιορισμός Na +, αμιλορίδη/τριαμτερένη, (μεταμό- σχευση νεφρού). Όχι σπειρονολακτόνη

133 Εξωγενής χορήγηση (γλύκο-) αλατοκορτικοειδών Δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία. Μάλλον η ΑΥ είναι σπάνια, αλλά αναφέρεται: - Σε υψηλές δόσεις κορτιζόλης ή δεξαμεθαζόνης σημ. αύξηση ΑΠ σε 5 ημέρες - Υπέρταση ακόμη και από δερματική χρήση αλατοκορτικοειδών Παθοφυσιολογία: επαναρρόφηση Na + και ανταλλαγή με K + και H + δευτεροπαθώς: ΣΡΑ Κλινικοεργ/κή εικόνα: ΑΥ, υποκαλιαιμία και αλκάλωση (?) Διάγνωση: K + ούρων, ιστορικό χρήσης (?) Θεραπεία:Σταδιακή μείωση / αλλαγή του χορηγούμενου φαρμάκου αν η βασική νόσος το επιτρέπει

134 Υπέρταση και Υπερκαλιαιμία Α) Με χαμηλή ρενίνη 1) Σύνδρομο Gordon 2) Ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση και υπορρενιναιμικό αλδοστερονισμό (διαβητικοί, ηλικιωμένοι) Β) Με υψηλή ρενίνη 1) Ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση που λαμβάνουν αΜΕΑ, ARB ή αναστολέα ρενίνης, ή καλιοσυντηρητικά διουρητικά Γ) Ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση που λαμβάνουν άλλα φάρμακα που μπορεί να αυξήσουν το Κ +

135 Σύνδρομο Gordon (Ψευδουποαλδοστερονισμός τύπου ΙΙ) Αιτιολογία: Αυξημένη δίοδος Na + μέσω των NCCT διαύλων της αυλικής μεμβράνης του άπω εσπειραμένου λόγω μεταλλάξεων στα γονίδια των WNK1 & WNK4 κινασών σερίνης-θρεονίνης (mirror του σ. Gitelman) Κληρονομικότητα:Αυτοσωματικός επικρατής τύπος Παθοφυσιολογία: προσφορά Na + στο αθροιστικό, ανταλλαγή με K +, H + δευτεροπαθώς: ΣΡΑ Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρή ογκοεξ. ΑΥ, υπερκαλιαιμία και οξέωση σε βαριές μορφές: κοντό ανάστημα & διαν. υστέρηση Διάγνωση: PRA, aldo για το επιπεδο K +, (αλλά ARR) K + ούρων Θεραπεία:Περιορισμός Na+, θειαζιδικά διουρητικά (καλά αποτ.)

136 Σύνδρομο Gordon (Ψευδουποαλδοστερονισμός τύπου ΙΙ) ΠΡΟΣΟΧΗ: Στο Σύνδρομο Gordon η PRA Η aldo είναι για το επιπεδο K +, αλλά συνήθως φυσιολογική (ή και ) λόγω διέγερσης από την υπερκαλιαιμία ΕΤΣΙ:μπορεί ο ARR > 30 = ψευδώς θετικό αποτέλεσμα στην αναζήτηση πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού. Βοηθά στη Δ/δ το K + ούρων


Κατέβασμα ppt "4 ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας Μαρώνεια, 2 4 -2 5 Σεπτεμβρίου 20 10 Κάλιο και υπέρταση (αίτια, διάγνωση,"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google