Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΕΝΑΣ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ.Ν. Κομοτηνής.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΕΝΑΣ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ.Ν. Κομοτηνής."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΕΝΑΣ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ.Ν. Κομοτηνής

2 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΑΠ vs Νορμοτασικών Με Σ.Δ. vs Χωρίς Σ.Δ. 2,4x ↑ ΣΔ 1,5-3x ↑ υπέρταση NEJM 2000; 342:905 Diabetes Care 2005; 28:310

3 ΧΡΟΝΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΔ τύπου Ι: Μετά από αρκετά χρόνια νόσου και κατά κανόνα σηματοδοτεί την εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας ΣΔ τύπου ΙΙ: Συχνά παρούσα κατά τη διάγνωση ή και πριν από αυτήν

4 % με ΑΠ  140/90 Όλοι οι ενήλικες στις ΗΠΑ30% Οι διαβητικοί ενήλικες στις ΗΠΑ60% • ΣΔ τύπου Ι - Normoalbuminuria30% - Microalbuminuria40% - Macroalbuminuria80% • ΣΔ τύπου ΙΙ - Κατά τη διάγνωση50% - Microalbuminuria80% - Macroalbuminuria95% NEJM 2000; 342:905 Diabetes Care 2005; 28:310 Am J Kid Dis 2007; 49 (Suppl 2):S74 J Cardiometab Syndr 2006; 1:95 Συχνότητα υπέρτασης στους διαβητικούς (86% ≥ 130/80)

5 ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ  Ιδιοπαθής (10%): ιδίως στους ηλικιωμένους  Συνυπάρχει με παχυσαρκία και αντίσταση στην ινσουλίνη, ως συνιστώσα του μεταβολικού συνδρόμου  Λόγω διαβητικής νεφροπάθειας

6 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΙΑΒΗΤΗΣ & ΥΠΕΡΤΑΣΗ

7 ΟΡΙΣΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Η παρουσία τουλάχιστον 3 κριτηρίων:  Κοιλιακή παχυσαρκία Α >102 cm (περίμετρος μέσης) Γ > 88 cm  Τριγλυκερίδια > 150 mg/dl  HDL-C Α < 40 mg/dl Γ < 50 mg/dl  Αρτηριακή πίεση > 130/85 mmHg  Γλυκόζη νηστείας > 110 mg/dl

8 Υπεργλυκαιμία Δυσλιπιδαιμία Υπερινσουλιναιμία Υπέρταση Αντίσταση στην ινσουλίνη Παχυσαρκία Ανεπάρκεια ινσουλίνης ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

9 ΠΩΣ Η ΥΠΕΡΙΝΣΟΥΛΙΝΑΙΜΙΑ ΟΔΗΓΕΙ ΣΕ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΠΙΘΑΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

10 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Κατακράτηση Νa + και Η 2 Ο στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο ΥΠΕΡΤΑΣΗ Διέγερση αντλίας Νa + - Κ + ΑΤΡάσης Ενδοκυττάριου Νa + και Ca 2+ στις λείες μυϊκές ίνες Συσταλτικότητας και περιφερικών αντιστάσεων Διέγερση πολ/σμού λείων μυϊκών ινών Υπερτροφία αγγειακού τοιχώματος Περιφερικών αντιστάσεων Διέγερση συμπαθητικού

11 ΚΑΙ Η ΣΑΠ ΚΑΙ Η ΔΑΠ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΜΕ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΔΕΙΚΤΗ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ

12 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ: Η συχνότητα αυξάνει με την ηλικία Prevalence, % Age, yr Adapted from: Ford ES, et al. JAMA. 2002;287: εκατ. ή 23% των ενηλίκων στις ΗΠΑ έχουν Μεταβολικό Σύνδρομο ? 70 Α (n=4265) Γ (n=4559) Έτη

13 ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

14 ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ Ι Η υπέρταση σχετίζεται με τη νεφρική βλάβη Εμφάνιση μικρολευκωματινουρίας (λευκωματίνη >30 mg/24ωρο) Εμφάνιση μακρολευκωματινουρίας (λευκωματίνη > 300 mg/24ωρο) Αύξηση της αρτηριακής πίεσης Υπέρταση

15 ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ ΙΙ Μικρολευκωματινουρία δείκτης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και όχι απαραίτητα νεφροπάθειας ΣΑΠ βασικός παράγοντας εξέλιξης της μικρολευκωματινουρίας

16 Η ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΩΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ

17 Διαστρωμάτωση του καρδιαγγειακού κινδύνου

18 Πιθανότητα (%) καρδιαγγειακού συμβάματος στα επόμενα 5 χρόνια

19 Πιθανότητα (%) καρδιαγγειακού συμβάματος στα επόμενα 5 χρόνια

20 Σχετικός κίνδυνος Διαβήτης vs Χωρίς διαβήτη: • Καρδιαγγειακή νόσος2.0 – 4.0 • ΧΝΑ7.0 Διαβήτης   ΑΠ vs Διαβήτη • Καρδιοπάθεια3.0 • ΑΕΕ4.0 • Αμφιβληστροειδοπάθεια2.0 • Νεφροπάθεια2.0 • Νευροπάθεια1.6 • Θνητότητα2.0 75% πεθαίνουν από καρδιαγγειακή νόσο JAMA 2004; 292:2495 Kid Internat 2000; 59:703 NEJM 2005; 352:341

21 Η ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΒΕΛΤΙΩΝΕΙ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ;

22 Αυστηρός έναντι λιγότερο αυστηρού ελέγχου της αρτηριακής πίεσης Κάθε συμβάν σχετιζόμενο με το διαβήτη Θάνατος σχετιζόμενος με το διαβήτη ΑΕΕ Μικροαγγειακές επιπλοκές Συμβάματα / 1000 ασθενείς/ έτος P=0.005 P=0.02 P=0.01 P=0.009 Λιγότερο αυστηρός (n=390) μέση επιτευχθείσα ΑΠ 154/87 mmHg Αυστηρός (n=758) μέση επιτευχθείσα ΑΠ 144/82 mmHg UKPDS Group, BMJ, 1998;317:703– % 32% 44% 37%

23 Ο έλεγχος της Αρτηριακής Πίεσης μειώνει τους θανάτους που σχετίζονται με το Διαβήτη 17% μείωση στους θανάτους από διαβήτη ανά 10 mm Hg ελάττωση p< Μέση Συστολική αρτηριακή πίεση (mmHg) UKPDS 36, BMJ 2000;321: Κίνδυνος

24 Υποομάδα Διαβητικών στη HOT Μείωση στα καρδιαγγειακά συμβάματα Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755–1762. Αριθμός συμβαμάτων/ 1000 ασθενείς/ έτος P=0.005 ΔΑΠ στόχος (mmHg) Επιτευχθείσα ΣΑΠ (mmHg) Επιτευχθείσα ΔΑΠ (mmHg) # ασθενών με διαβήτη   

25 Μετα- ανάλυση: Χαμηλότερη μέση ΑΠ οδηγεί σε πιο αργούς ρυθμούς έκπτωσης του GFR σε και Μετα- ανάλυση: Χαμηλότερη μέση ΑΠ οδηγεί σε πιο αργούς ρυθμούς έκπτωσης του GFR σε διαβητικούς και μη διαβητικούς r = 0.69; P < 0.05 MAΠ (mmHg) GFR (mL/min/year) 130/85140/90 Untreated HTN Parving HH, et al. Br Med J Moschio G, et al. N Engl J Med Viberti GC, et al. JAMA Bakris GL, et al. Kidney Int Klahr S, et al. N Eng J. Med Bakris GL. Hypertension Hebert L, et al. Kidney Int The GISEN Group. Lancet Lebovitz H, et al. Kidney Int Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000;36(3):

26 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

27 Έναρξη της αντιυπερτασικής αγωγής

28 Θεραπευτικός στόχος για την αρτηριακή πίεση σε άτομα με διαβήτη ΣΑΠ <130 mmHg ΔΑΠ <80 mmHg American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2009 Εάν συνυπάρχει πρωτεϊνουρία > 1gr ή νεφρική ανεπάρκεια ο στόχος είναι ΣΑΠ < 125 mmHg ΔΑΠ < 75 mmHg

29 Οδηγίες για τον χειρισμό της αρτηριακής υπέρτασης στον σακχαρώδη διαβήτη  ΑΠ / mmHg υγειινοδιαιτητική αγωγή για 3 μήνες και επί αποτυχίας προσθήκη φαρμακευτικής αγωγής  ΑΠ >140/90 mmHg εξ αρχής χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής  έναρξη με ACE-I ή ARBs + θειαζιδικά διουρητικά ή διουρητικά της αγκύλης (GFR < 30-50ml/min)  στην πλειονότητα των ασθενών χρειάζεται συνδυασμένη αγωγή με 2 ή περισσότερα φάρμακα  παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και του Κ + όταν χορηγούνται φάρμακα που αποκλείουν το RAS American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2009

30  Δίαιτα υποθερμιδική πτωχή σε λίπος μέτρια σε πρωτείνες πλούσια σε υδατάνθρακες / φυτικές ίνες  Μέτρια μείωση άλατος  Μείωση σωματικού βάρους  Διακοπή καπνίσματος  Αερόβια σωματική άσκηση Μη φαρμακευτική θεραπεία

31 Lewis EJ et al, N Engl J Med 1993;329: Θάνατος, κάθαρση ή μεταμόσχευση (%) Captopril Placebo Πρακολούθηση (έτη) Αποτέλεσμα των αναστολέων ΜΕΑ στη νεφροπάθεια ασθενών με Διαβήτη τύπου Ι Collaborative Study Group * p = vs placebo.

32 Ravid M et al, Ann Intern Med 1993;118: Placebo Enalapril Έτη Πρωτεϊνουρία (mg/24 h) Αποτέλεσμα των αναστολέων ΜΕΑ στο Διαβήτη τύπου ΙΙ

33 ΟΜΑΔΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΣΤΗ MICRO-HOPE HOPE Study Investigators. Lancet. 2000;355: Συνδυασμός endpoints* Έμφραγμα μυοκαρδίου ΑΕΕ Καρδιαγγειακό ς θάνατος RR=25% P<0.001 RR=22% P=0.01 RR=33% P=0.007 RR=37% P<0.001 Συμβάματα (%) RR=Μείωση σχετικού κινδύνου *Η εμφάνιση εμφράγματος μυοκαρδίου,ΑΕΕ ή καρδιαγγειακού θανάτου

34 Είναι χρήσιμος και ίσως απαραίτητος ο συνδυασμός α-ΜΕΑ και αποκλειστών αγγειοτασίνης ΙΙ στον σακχαρώδη διαβήτη

35 Αριθμός αντιυπερτασικών φαρμάκων UKPDS (<85 mmHg, ΔΑΠ) MDRD (92 mmHg, MAΠ) HOT (<80 mmHg, ΔΑΠ) AASK (<92 mmHg, ΜΑΠ) RENAAL (<140/90 mmHg) IDNT (  135/85 mmHg) Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36: Brenner et al. NEJM 2001;345: Lewis et al. NEJM 2001; 345: Διαβητικοί ασθενείς με ή χωρίς νεφροπάθεια Μ.Ο. αντιυπερτασικών για τη ρύθμιση της Α.Π. Διαβητικοί ασθενείς με ή χωρίς νεφροπάθεια Μ.Ο. αντιυπερτασικών για τη ρύθμιση της Α.Π.

36 Ρύθμιση της Αρτ. Πίεσης στις Μελέτες Επιβίωσης σε Υπέρταση + Διαβήτη

37 “Υπάρχει ισχυρή επιδημιολογική συσχέτιση μεταξύ υπέρτασης και κακής πρόγνωσης του διαβήτη. Οι κλινικές μελέτες δείχνουν την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής σε σχέση με το placebo στη βελτίωση της πρόγνωσης και την αξία της προσπάθειας επιθετικής μείωσης της αρτηριακής πίεσης με στόχο <130/80 mmHg.” Υπέρταση και Διαβήτης American Diabetes Association Arauz-Pacheco C et al, Diabetes Care, 2003;26(suppl):S80–S82.

38 Δύσκολο αλλά όχι ακατόρθωτο


Κατέβασμα ppt "ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΕΝΑΣ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ.Ν. Κομοτηνής."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google