Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Τμήμα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής Β’ Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Αρεταίειο Νοσοκομείο Μαιευτήρας – Γυναικολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Τμήμα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής Β’ Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Αρεταίειο Νοσοκομείο Μαιευτήρας – Γυναικολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Τμήμα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής Β’ Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Αρεταίειο Νοσοκομείο Μαιευτήρας – Γυναικολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών: Εστιάζοντας στην πρόληψη Ευάγγελος Μακράκης Ευάγγελος Μακράκης

2 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών [ovarian hyperstimulation syndrome - OHSS]  Η σοβαρότερη επιπλοκή της ‘ελεγχόμενης ωοθηκικής διέγερσης’  Η δεύτερη επιπλοκή (μετά τις πολύδυμες κυήσεις) στην Αναπαραγωγική Ιατρική που πρέπει να ελαχιστοποιηθεί ή να εξαλειφθεί  Πότε εμφανίζεται •σε γυναίκες που ακολουθούν πρωτόκολλα IVF •σπάνια σε γυναίκες υπό αγωγή πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας •εξαιρετικά σπάνια σε φυσικούς κύκλους

3 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών  χαρακτηριστικά •εκσεσημασμένη διόγκωση ωοθηκών •υπερπαραγωγή ωοθηκικών ορμονών •υπερπαραγωγή αγγειοδραστικών ουσιών που οδηγούν σε κατάσταση αγγειακής ‘υπερδιαπερατότητας ’  συχνότητα •ήπιας μορφής: έως 5% των κύκλων IVF •μέτριας-σοβαρής μορφής: 1 – 2% των κύκλων IVF  τα 2/3 των περιπτώσεων: σε κύκλους με επιτευχθείσα κύηση •θνησιμότητα: 1/ γυναίκες που λαμβάνουν γοναδοτροπίνες

4 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ αιτιολογία  κορυφαίος ρόλος της hCG (εξωγενούς-ενδογενούς)  κορυφαίος ρόλος του VEGF •ωοθηκική αγγειογένεση  ωοθυλακική φάση: ανάπτυξη τριχοειδικού δικτύου στην θήκη  ωχρινική φάση: εντονότατη και απαραίτητη •αύξηση αγγειακής διαπερατότητας •δράση και στην περιτοναϊκή κοιλότητα

5 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ παθοφυσιολογία Αγγειοδραστικοί παράγοντες αγγειακή διαπερατότητα Διαταραχή εξωαγγειακού ισοζυγίου ύδατος Μετακίνηση υγρών στον εξωαγγειακό(τρίτο) χώρο ΥποβολαιμίαΑσκιτική, υπεζωκοτική, πλευριτική συλλογή Πίεση κάτω κοίλης φλέβας Καρδιακού προφορτίου Καρδιακής παροχής Νεφρικής αιμάτωσης Επαναρρόφησης άλατος-ύδατος στο εγγύς σωληνάριο Απέκκρισης άλατος - Ολιγουρία Εκθεσης του άπω σωληναρίου σε νάτριο Διαταραχή ανταλλαγής Na-H/K στο άπω σωληνάριο Υπερκαλιαιμική οξέωση - προνεφρική αζωθαιμία ωοθηκικών στεροειδών Υπερπηκτικότης Αιμοσυμπύκνωση

6 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ  Ταξινόμηση (κατά Golan) •ήπια υπερδιέγερση  Βαθμός 1: ωοθήκες ≤ 5 cm, κοιλιακή διάταση •μέτρια υπερδιέγερση  Βαθμός 2: ωοθήκες 5-12 cm, ναυτία, έμετος, ίσως διάρροια  Βαθμός 3: ως άνω + ασκιτικό υγρό (υπερηχογραφικώς) •σοβαρή υπερδιέγερση  Βαθμός 4: ωοθήκες ≥ 12 cm+ κλινική διάγνωση ασκίτη ± υδροθώρακα με δυσκολία αναπνοής  Βαθμός 5: ως άνω + υποογκαιμία, αιμοσυμπύκνωση, διαταραχές πηκτικότητας, ολιγουρία, επηρεασμένη νεφρική λειτουργία σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών Golan et al, Obstet Gynecol Surv 1989

7 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών  σοβαρή υπερδιέγερση •ασκίτης ± υδροθώρακας •Hct > 45% •WCC > •Ολιγουρία •Κρεατινίνη 1-1,5 mg/dl •Κάθαρση κρεατινίνης > 50 ml/min •Ηπατική δυσλειτουργία •Γενικευμένο οίδημα  υπερδιέγερση ‘κριτικού’ σταδίου •ασκίτης υπό τάση ± υδροθώρακας ± περικαρδιακή συλλογή •Hct > 55% •WCC > •Ολιγο-ανουρία •Κρεατινίνη>1,6 mg/dl •Κάθαρση κρεατινίνης < 50 ml/min •Νεφρική ανεπάρκεια •Θρομβοεμβολικά επεισόδια •ARDS Navot et al, Fertil Steril 1992

8 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ αντιμετώπιση  Αντιμετώπιση ήπιας – μέτριας μορφής •π αρακολούθηση βάρους, διούρησης-λήψη ισοτονικών ροφημάτων με ηλεκτρολύτες(>1 lt)  Αντιμετώπιση σοβαρής μορφής • απόλυτα εργαστηριακά κριτήρια: Hct>45 ή αύξηση κατά 30%, WCC> • ε ισαγωγή στο Νοσοκομείο • ΕΝΔΕΛΕΧΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ  αυστηρή καταγραφή ισοζυγίου υγρών  εργαστηριακός έλεγχος –ουρία, ηλεκτρολύτες, ωσμωτικότητα ούρων-πλάσματος –έλεγχος πηκτικότητας –έλεγχος ηπατικής λειτουργίας  υπερηχογραφική εκτίμηση ασκίτη – ωοθηκών •ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ  διόρθωση κυκλοφορικών και ηλεκτρολυτικών διαταραχών : κρυσταλοειδή (Nacl ± Dextrose) 1,5->3lt  χορήγηση λευκωματίνης: 25% gr iv κάθε 2-12 ώρες  διουρητικά:φουροσεμίδη mg όταν η ολιγουρία επιμένει και εφόσον όχι αιμοσυμπύκνωση  ντοπαμίνη: όταν η ολιγουρία επιμένει παράλληλα με μη διορθώσιμη αιμοσυμπύκνωση  αναστολείς συνθετάσης προσταγλανδινών (με προσοχή στην νεφρική λειτουργία):?  αντιπηκτική αγωγή (επί κλινικών ή εργαστηριακών ενδείξεων) •ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ  παρακεντήσεις ασκιτικού υγρού –διακολπικά ή διακοιλιακά –ανακουφίζει από τα συμπτώματα –βελτιώνει την νεφρική λειτουργία, την φλεβική επιστροφή του αίματος και την καρδιακή παροχή  λαπαροσκόπηση: επί συστροφής εξαρτήματος  λαπαροτομία: επί ρήξης ωοθήκης ή εξωμητρίου κυήσεως

9 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ πρόληψη  στρατηγική πρόβλεψης •εντοπισμός παραγόντων κινδύνου  στρατηγική κατά την φάση ωοθηκικής διέγερσης •χειρισμοί hCG  ακύρωση χορήγησης  μείωση χορηγούμενης δόσης  αντικατάσταση  καθυστέρηση χορήγησης •χειρισμοί πρωτοκόλλου διέγερσης  πρωτόκολλα με GnRH αγωνιστή  πρωτόκολλα με GnRH ανταγωνιστή  στρατηγική μετά την ωοληψία – εμβρυομεταφορά •προφυλακτική χορήγηση αλβουμίνης •ακύρωση εμβρυομεταφοράς •καθυστέρηση εμβρυμεταφοράς •πρωτόκολλο υποστήριξης μετά εμβρυομεταφορά  άλλες στρατηγικές •αναρρόφηση ωοθυλακίων •εφαρμογή διαθερμίας/laser στις ωοθήκες •in vitro maturation •χορήγηση κορτικοστεροειδών •καταστολή ωοθηκικής στεροειδογένεσης •αιτιολογική θεραπεία

10 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Πρόληψη συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών: στρατηγική πρόβλεψης

11 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ καθορισμός παραγόντων κινδύνου  Υψηλός κίνδυνος •Μικρή ηλικία (<35 έτη) •Ασθενικός σωματότυπος •PCOS •USS: Ωοθήκη με ‘σημείο περιδεραίου’ •Υψηλή οιστραδιόλη ορού  ART > 4000 pg/ml  OI > 1700 pg/ml •Πολλαπλά ωοθυλάκια  ART > 20  OI > 6 •Υποστήριξη με hCG •Κύηση  Χαμηλός κίνδυνος •Μεγάλη ηλικία (>35 έτη) •Ισχυρός σωματότυπος •Υπογοναδοτροφισμός •USS: Σιωπηλή ωοθήκη •Χαμηλή οιστραδιόλη ορού •Λίγα ωοθυλάκια •Υποστήριξη με προγεστερόνη •Ανεπιτυχής προσπάθεια

12 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ υπερηχογραφικοί δείκτες υψηλού κινδύνου  Πολυκυστική εμφάνιση ωοθηκών •Σημείο ‘περιδεραίου’: 79% πρόβλεψη OHSS •Μεγάλος αριθμός & αναλογία ανώριμων ωοθυλακίων  Ογκος ωοθηκών κατά την έναρξη διέγερσης •Θετική συσχέτιση με OHSS  Doppler στα ωοθηκικά αγγεία •Peak systolic velocity: Θετική συσχέτιση με ΟΗSS •PI & RI: χαμηλότερες τιμές επί σοβαρού OHSS σε σχέση με τις τιμές επί ηπίου OHSS Delvign et al, Hum Reprod 1993 Blankstein et al, Fertil Steril 1987 Danninger et al, Hum Reprod 1996 Agrawal et al, Fertil Steril 1998 Moohan et al, Fertil Steril 1997

13 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Πρόληψη συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών: στρατηγική κατά την φάση ωοθηκικής διέγερσης

14 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ακύρωση χορήγησης hCG  Με τίμημα την ματαίωση του κύκλου  Με ή χωρίς συνέχιση του GnRH αναλόγου  Κριτήρια υιοθέτησης μεθόδου •Πολύ υψηλά επίπεδα Ε2 •Αιφνίδια αύξηση επιπέδων Ε2 •Παρουσία >20 ωοθυλακίων, ιδίως μικρών •Ιστορικό PCOS •Ιστορικό OHSS σε προηγούμενο κύκλο Rizk et al, Hum Reprod 1991

15 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ μείωση δόσης hCG  Χορήγηση 5000 iu για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας •πτωχότερη συλλογή ωαρίων παρατηρείται μόνο σε δόση 2000 iu hCG  Χορήγηση 250 μg rhCG για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας •ταχύτερος χρόνος υποδιπλασιασμού •ίδια αποτελέσματα με hCG Abdalla et al, Fertil Steril 1987 χορήγηση ανασυνδυασμένης hCG International rhCG Study Group, Fertil Steril 2001

16 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ αντικατάσταση hCG  GnRH-a για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας STUDIES IN HIGH RISK PATIENTS ART TYPETYPE OF GnRH-aSUCCESSOHSS Emperaire et al, Hum Repod 1991IUI-CC/hMGBuserelin nasal 0,2mg x 397%0% Kulikowski et al, Gyn Endocrinol 1995IUI – IVF CC/hMG 0,3 mg s.c.0% Imoedemhe et al, Hum Reprod 1991IVFSuprefact nasal 0,1 mg x 293% mature0% Itskovitz et al, Fertil Steril 1991IVFBuserelin s.c. 0,5mg x 1 ή 0,25mg x 278% mature0% Shalev et al, Hum Reprod 1994IVFTriptoreline s.c. Single dose0% Balasch et al, Gyn Endocrinol 1994IVFLeuprolide s.c. 0,5 mg x 10% Van der Meer, Hum Reprod 1993IVFBuserelin nasal3/48 moderate Gerris et al, Hum Reprod 1995IVFGnRH 500 mgr1/38 moderate

17 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ αντικατάσταση hCG  GnRH-a για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ •Μείωση κινδύνου OHSS σε σύγκριση με hCG •Εξακολουθεί να υπάρχει μια μικρή πιθανότητα ανάπτυξης OHSS, πάντα όμως ηπίας/μετρίας μορφής •Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε κύκλους όπου GnRH-a χορηγείται για down-regulation •Η επικείμενη ωχρινική φάση απαιτεί ισχυρή υποστήριξη με προγεστερόνη

18 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ αντικατάσταση hCG  rLH για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας •Συγκριτική μελέτη iu rLH vs 5000iu hCG Ovarian enlargement, ascites, symptoms rLH up to iu0% rLH iu1/26 (3,8%) hCG 5000 iu13/121 (10,7%) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ •Πιθανώς ασφαλέστερη σε γυναίκες υψηλού κινδύνου •Προτεινόμενη δόση: iu εφάπαξ •Η rLH φαίνεται να έχει μεγαλύτερο χρόνο ημισίας ζωής in vivo συγκρινόμενη με την φυσική LH Loumaye et al, 1999 European Recombinant LH study Group, 2001

19 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ coasting – καθυστέρηση hCG  Μέθοδος •Διακοπή χορήγησης γοναδοτροπινών •Καθυστέρηση χορήγησης hCG μέχρι τα επίπεδα της οιστραδιόλης να πέσουν σε ‘ασφαλέστερα’ επίπεδα  Μηχανισμός •Η διακοπή γοναδοτροπινών επηρεάζει τα κοκκιώδη κύτταρα –Αναστολή ανάπτυξης-πολ/μου κυττάρων –Down regulation των LH υποδοχέων: λιγότερα κύτταρα προς ωχρινοποίηση –Επιτάχυνση απόπτωσης: ατρησία μικρών ωοθυλακίων (που είναι τα κυρίως υπεύθυνα για την υψηλή Ε2 και την παραγωγή αγγειοδραστικών παραγόντων) •Τελικά: μείωση αγγειοδραστικών παραγόντων

20 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ coasting – καθυστέρηση hCG Levinsohn-Tavor, Hum Reprod 2003

21 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ coasting – καθυστέρηση hCG Κριτήρια έναρξης – διάρκειας  Επίπεδα Οιστραδιόλης: •Αντανακλούν τον ολικό πληθυσμό λειτουργικών κοκκιωδών κυττάρων •Εναρξη στα pg/ml  Μικρότερος κίνδυνος OHSS, καλύτερα αποτελέσματα κύκλου, μικρότερη διάρκεια coasting •Τα επίπεδα οιστραδιόλης θα ανέρχονται για 1-2 ημέρες μετά την έναρξη coasting •Χορήγηση hCG όταν Ε2< pg/ml  η Ε2 δεν πρέπει να πέσει υπερβολικά (καθημερινή μέτρηση) –Λήψη λίγων ωαρίων πτωχής ποιότητας –Κίνδυνος αιμόρροιας

22 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ coasting – καθυστέρηση hCG Κριτήρια έναρξης – διάρκειας  Αριθμός – διάμετρος ωοθυλακίων •Προβλέπει την δυναμική για περαιτέρω ανάπτυξη των κοκκιωδών κυττάρων και αύξηση της E2 •Μετά την διακοπή των γοναδοτροπινών  Μόνο ωοθυλάκια>15mm μπορούν να μεγαλώσουν περαιτέρω  Η κατάληξη των ωαρίων εντός ωοθυλακίων<15mm μπορεί να είναι: ωρίμανση, ατρησία, ή αναστολή  Αν υπάρχουν πολλά ωοθυλάκια>15mm το αποτέλεσμα ίσως είναι κυστικά ωοθυλάκια & ωάρια πτωχής ποιότητας •Το όριο των 15-18mm για τα κυρίαρχα ωοθυλάκια προτείνεται για την έναρξη coasting

23 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ coasting – καθυστέρηση hCG δεν αναφέρεται το πότε χορηγήθηκε η hCG το coasting ξεκίνησε σε πολύ υψηλά επίπεδα Ε2 > 6000 pg/ml Επιτυχία στην πρόληψη OHSS

24 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ coasting – καθυστέρηση hCG Επιπτώσεις στην επιτυχία του κύκλου - Τα αποτελέσματα επηρεάζονται όταν το coasting διαρκεί > 4 ημέρες (έως και 20% μείωση) - Το παρατεταμένο coasting επηρεάζει την υποδεκτικότητα του ενδομητρίου - Δεν επηρεάζεται η ποιότητα των ωαρίων όταν coasting < 4 ημέρες

25 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ τύπος πρωτοκόλλου και OHSS  Παράδοξο φαινόμενο ως προς OHSS  Ισχύει τόσο για το μακρύ όσο και το βραχύ πρωτόκολλο Πρωτόκολλα με GnRH αγωνιστή καταστολή από GnRH-a όχι αιχμή LHσυνεχής διέγερση από FSH περισσότερα ωοθυλάκια με πλήρη/ μερική ωρίμανση Αύξηση Ε2 Υψηλότερος κίνδυνος OHSS

26 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ  πρωτόκολλο σταθερά χαμηλής δόσης±step up •σε γυναίκες με PCOS •σε 70% ανάπτυξη ενός ωοθυλακίου •συχνότητα OHSS: 0,14% CYCLE DAY-3 : FSH 75 iu / day 7 DAYS -follicle < 10 mm -maintain dose 7 DAYS -follicle > 10 mm -follicle < 10 mm -increase dose by 37,5 iu/day -follicle > 10 mm -maintain dose until follicle >18mm -hCG injection 7 DAYS -follicle < 10 mm -increase dose by 37,5 iu/day weekly to a max. of 225 iu -follicle > 10 mm -follicle < 10 mm -cancel cycle -next start with 112 iu/day τύπος πρωτοκόλλου και OHSS

27 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ  πρωτόκολλο step down •σε γυναίκες με PCOS •μιμείται τις διακυμάνσεις FSH κατά τον φυσιολογικό κύκλο •οδηγεί περισσότερα ωοθυλάκια σε ατρησία •ελαχίστη συχνότητα OHSS CYCLE DAY-3 : FSH 150 – 250 iu / day/5 DAYS USS every 2-3 days -follicle < 10 mm-follicle > 10 mm -increase dose by 37,5 iu/day -maintain 10 days -decrease dose by 37,5 iu/day every 3 days -maintain 75 iu/day until hCG injection -follicle < 10 mm -follicle > 10 mm -cancel cycle τύπος πρωτοκόλλου και OHSS

28 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ τύπος πρωτοκόλλου και OHSS  Σύγκριση πρωτοκόλλων ανταγωνιστή vs. αγωνιστή (μακρύ) •Μετα-ανάλυση 7 μελετών  Cetrorelix (Cetrotide): –σημαντική μείωση OHSS: OR 0,23—95% CI 0,10-0,54 –σχεδόν σημαντική μείωση 3ου βαθμού OHSS: OR 0,26— 95% CI 0,07-1,01  Ganirelix (Orgalutran) –όχι σημαντική μείωση OHSS: OR 1,13—95% CI 0,24-5,31 •Cochrane ανάλυση 4 μελετών –όχι σημαντική μείωση 3ου βαθμού OHSS: OR 0.79; 95% CI 0.22–1.18 Πρωτόκολλα με GnRH ανταγωνιστή Ludwig et al, Arch Gynecol Obstet 2001 Al-Inany et al, Hum Reprod 2002

29 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ τύπος πρωτοκόλλου και OHSS  Δυνατή η χρήση αγωνιστή για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας  Αύξηση της δόσης του ανταγωνιστή σε επικίνδυνες περιπτώσεις (με βάση την E2) •ώστε να επιταθεί η καταστολή •όταν Ε2>16500 pmol/l Πρωτόκολλα με GnRH ανταγωνιστή de Jong et al, Hum Reprod 1998

30 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ τύπος γοναδοτροπίνης και OHSS  Σύγκριση rFSH και uFSH ΜΕΛΕΤΗ ΤΥΠΟΣ FSH ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ OHSS Bergh et al, Hum Reprod 1997GONAL-F vs METRODIN 5,2% vs 1,7% (not significant) Schats et al, Hum Reprod 2000GONAL-F vs METRODIN 2,8% vs 1,2% (not significant) Frydman et al, Hum Reprod 2000GONAL-F vs METRODIN 5% vs 2,2% (not significant) Al Inany et al, 2005COCHRANE REVIEW (not significant)

31 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Πρόληψη συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών: στρατηγική κατά την φάση ωοληψίας - εμβρυομεταφοράς

32 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ προφυλακτική χορήγηση αλβουμίνης  Κατά την ωοληψία (και αμέσως μετά)  Θεωρία δράσης •δέσμευση αγγειοδραστικών παραγόντων •διατήρηση ενδαγγειακού χώρου, πρόληψη υποβολαιμίας, ασκίτη, αιμοσυμπύκνωσης  Δυνητικοί κίνδυνοι •ναυτία, έμετος •πυρετός •αλλεργική αντίδραση, αναφυλακτικό shock •μετάδοση ιογενών λοιμώξεων

33 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ προφυλακτική χορήγηση αλβουμίνης  Αντικρουόμενα αποτελέσματα μελετών  Cochrane ανάλυση 5 μελετών (378 γυναίκες) •σημαντική μείωση σοβαρού OHSS: OR:0.28; (95% CI 0.11– 0.73]. •σχετικός κινδυνος 0,35—απόλυτος κίνδυνος 5,5 •για κάθε 18 γυναίκες υψηλού κινδύνου το OHSS θα αποφευχθεί σε μία επιπλέον  Τυχαιοποιημένη μελέτη 988 γυναικών •κριτήριο εισόδου: >20 ωάρια στην ωοληψία •χορήγηση 40gr αλβουμίνης vs. όχι αγωγή •όχι σημαντική διαφορά στην εμφάνιση μετρίου/σοβαρού OHSS (7,1% vs. 6,7%) Aboulghar et al, Hum Reprod 2002 Bellver et al, Hum Reprod 2003

34 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ακύρωση εμβρυομεταφοράς  κρυοσυντήρηση εμβρύων  δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την πραγματική αξία της μεθόδου

35 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ καθυστέρηση εμβρυομεταφοράς  παρακολούθηση και εκτίμηση της πορείας του συνδρόμου  εμβρυομεταφορά στο στάδιο της βλαστοκύστης  μεταφορά ενός εμβρύου με υψηλή εμφυτευτική ικανότητα •περιορισμός πολυδύμων κυήσεων •μείωση βαρύτητας OHSS Trout et al, Fertil Steril 2001

36 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ υποστήριξη μετά ωοληψία - εμβρυομεταφορά  Αποφυγή ενέσεων hCG  Χορήγηση προγεστερόνης •κολπικά •ενδομυϊκά

37 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Πρόληψη συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών: άλλες στρατηγικές

38 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ αναρρόφηση ωοθυλακίων  ετερόπλευρη αναρρόφηση ωοθυλακίων 6-8 ώρες πριν την χορήγηση hCG •μελέτη 31 γυναικών •όχι σημαντική μείωση εμφάνισης OHSS (25% vs. 33,3%)  ετερόπλευρη αναρρόφηση ωοθυλακίων ώρες μετά την χορήγηση hCG •σύγκριση με μέθοδο coasting •συγκρίσιμα αποτελέσματα (26,6% vs. 20%) Egbase et al, Hum Reprod 1997 Egbase et al, Hum Reprod 1999

39 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ εφαρμογή διαθερμίας/laser στις ωοθήκες •πιθανώς ευεργετικά αποτελέσματα στις γυναίκες με PCOS •ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα •μπορεί να εφαρμοσθεί στον προ της διεγέρσεως κύκλο Fukaya et al, Am J Gynecol 1995Egbase et al, Hum Reprod 2000Rimington et al, Hum Reprod 1997

40 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ In vitro maturation (IVM) •πιθανώς ευεργετικά αποτελέσματα στις γυναίκες με PCOS •κύκλοι IVM vs. IVF  λήψη λιγοτέρων ωρίμων ωαρίων-λιγότερα έμβρυα  χαμηλότερο ποσοστό εμφύτευσης  συγκρίσιμα ποσοστά κλινικών κυήσεων  εμφάνιση OHSS: 0% Child et al, Obstet Gynecol 2002Tan et al, RBM Online 2002

41 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ χορήγηση μετφορμίνης  σε γυναίκες με PCOS - υπερινσουλιναιμία  ενθαρρυντικά δεδομένα •μελέτη σύγκρισης κλομιφένης vs. κλομιφένης + μετφορμίνης  μείωση συχνότητας OHSS (όχι στατ. σημαντική) •μελέτη χορήγησης μετφορμίνης παράλληλα με γοναδοτροπίνες  χορήγηση 500 mg x 3, ξεκινώντας ένα μήνα πριν την διέγερση  χαμηλότερα επίπεδα Ε2  μικρότερη πιθανότητα ακύρωσης κύκλου λόγω υπερδιέγερσης Malkawi et al, Saudi Med J 2002 DeLeo et al, Fertil Steril 1999

42 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ χορήγηση κορτικοστεροειδών  αντιφλεγμονώδης δράση  αντικρουόμενα δεδομένα •θετική επίδραση  16mg μεθυλ-πρεδνιζολόνης ημερησίως από την 6η ημέρα διέγερσης έως 13η ημέρα μετά μεταφορά  OHSS στο 10% (έναντι 43,9% ομάδας ελέγχου) •ουδεμία επίδραση Lainas et al, Fertil Steril 2002 Tan et al, Fertil Steril 1992

43 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ καταστολή της ωοθηκικής στεροειδογένεσης μετά την ωοληψία  κύκλοι όπου όλα τα έμβρυα κρυοσυντηρήθηκαν •συνέχιση χορήγησης GnRH αναλόγου για 1 εβδομάδα  κύκλοι όπου έγινε εμβρυομεταφορά •χορήγηση συνδυασμού υδροξυπρογεστερόνης im και οιστραδιόλης po Edno et al, Hum Reprod 2002 Rjosk et al, Hum Fertil 2002

44 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ αιτιολογική θεραπεία πειραματικό στάδιο  χορήγηση ανταγωνιστή του υποδοχέα VEGF •σε πειραματόζωα (αρουραίοι) •πρόληψη της αυξημένης τριχοειδικής διαπερατότητας  χορήγηση fms-like tyrosine kinase •σε πειραματόζωα (αρουραίοι) •δέσμευση VEGF Gomez et al, Endocrinol 2002 McElhinney et al, J Reprod Med 2003

45 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ συμπεράσματα  OHSS: σοβαρότατη επιπλοκή της ωοθηκικής διέγερσης  αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου και εφαρμογή πρωτοκόλλων χαμηλής δόσης  μέθοδοι πρόληψης •ακύρωση χορήγησης hCG: η πλέον σίγουρη •coasting ? •προφυλακτική χορήγηση αλβουμίνης ? •ακύρωση εμβρυομεταφοράς ? •in vitro maturation •πρωτόκολλο GnRH ανταγωνιστή με χορήγηση GnRH αγωνιστή ή rLH για πυροδότηση ωοθυλακιορηξίας  αιτιολογική θεραπεία: το μέλλον ?

46 ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ σας ευχαριστώ


Κατέβασμα ppt "Τμήμα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής Β’ Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Αρεταίειο Νοσοκομείο Μαιευτήρας – Γυναικολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google