Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Προεμφυτευτική Γενετική Διάγνωση ως εναλλακτική λύση σε γυναίκες με πτωχή αναπαραγωγική πρόγνωση Ε.Μακράκης Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Διδάκτωρ Πανεπιστημίου.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Προεμφυτευτική Γενετική Διάγνωση ως εναλλακτική λύση σε γυναίκες με πτωχή αναπαραγωγική πρόγνωση Ε.Μακράκης Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Διδάκτωρ Πανεπιστημίου."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Προεμφυτευτική Γενετική Διάγνωση ως εναλλακτική λύση σε γυναίκες με πτωχή αναπαραγωγική πρόγνωση Ε.Μακράκης Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών

2 Ε.Μακράκης 2006 π ροεμφυτευτική γενετική διάγνωση (Preimplantation Genetic Diagnosis – PGD) λήψη κυττάρων από έμβρυα που δημιουργούνται με εξωσωματική γονιμοποίηση ανίχνευση γενετικών διαταραχών χρωμοσωμικές διαταραχές τεχνική φθορίζοντος υβριδισμού (FISH) γονιδιακές διαταραχές τεχνική αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) μεταφορά στην μήτρα μόνο του/των υγιών εμβρύων

3 Ε.Μακράκης 2006 π ροεμφυτευτική γενετική διάγνωση Βιοψία πολικών σωματίων Βιοψία εμβρύου Βιοψία τροφεκτοδερμικών κυττάρων -στο στάδιο βλαστοκύστης (5 η -6 η ημέρα) -λήψη περισσοτέρων κυττάρων -έμβρυα 6-10 κυττάρων (3 η ημέρα) -λήψη 1-2 κυττάρων -ανίχνευση μόνο μητρικών διαταραχών

4 Ε.Μακράκης 2006 PGD: ενδείξεις γονιδιακά νόσηματα γονέων όταν και οι δύο γονείς είναι φορείς νοσήματος υπολειπόμενου χαρακτήρα όταν ο ένας γονέας φέρει νόσημα επικρατούντος ή φυλοσύνδετου χαρακτήρα

5 Ε.Μακράκης 2006 ανίχνευση χρωμοσωμικών ανωμαλιών ζευγάρια με απογόνους ή κυήσεις εμβρύων με χρωμοσωμική διαταραχή γυναίκες προχωρημένης ηλικίας (>36 ετών)* ζευγάρια με ιστορικό αποβολών (>2)* ζευγάρια με ιστορικό πολλαπλών αποτυχιών IVF* απόκτηση HLA συμβατών απογόνων* για θεραπεία πάσχοντος παιδιού με μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων * ESHRE PGD Consortium 2005 PGD: ενδείξεις

6 Ε.Μακράκης 2006 ESHRE PGD Consortium data collection / – 12/ κυήσεις Ωοληψίες για PGD Βιοψίες για PGD217620%170216%201617% -για χρωμοσ. ανωμαλίες για φυλοσύνδετα νοσήματα για μονογονιδιακά νοσήματα για προχωρημένη ηλικία32024%2799%39512% -για καθέξιν αποβολές8730%18718%19019% -για πολλαπλές IVF αποτυχίες 18510%40715%26218% -άλλες ενδείξεις Λάθη PGD4%2.2%0%

7 Ε.Μακράκης 2006 γυναίκες πτωχής αναπαραγωγικής πρόγνωσης γυναίκες προχωρημένης ηλικίας οι εμβρυϊκές ανευπλοειδίες αυξάνονται με την ηλικία της γυναίκας μη διαχωρισμός χρωμοσωμάτων-ανευπλοειδίες –13, 14, 15, 16, 18, 21, 22, X και Y οι πιθανότητες κυήσης (φυσικής ή μετά IVF) μειώνονται με την ηλικία της γυναίκας γυναίκες με πολλές αποτυχίες IVF >3, παρά την μεταφορά καλών εμβρύων ασαφή αίτια (περιβάλλον εμφύτευσης, εμβρυϊκά) τα έμβρυα των γυναικών αυτών είναι συχνά ανευπλοειδικά γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές 1% πληθυσμού το 50-80% των αποβολών 1 ου τριμήνου αφορούν έμβρυα με χρωμοσωμικές ανωμαλίες μη ισοζυγισμένες μεταθέσεις (Robertsonian ή ανάστροφες)

8 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες προχωρημένης ηλικίας Munne et al, Hum Reprod 1999;14:2191 Ομάδα μελέτηςΟμάδα σύγκρισης αναδρομική μελέτη 117 γυναίκες ≥ 35 ετών που έκαναν IVF με PGD 117 γυναίκες ≥ 35 ετών που έκαναν IVF χωρίς PGD προηγούμενες προσπάθειες IVF, διάρκεια διέγερσης, επίπεδα Ε2, αριθμός ωοθυλακιών : παρόμοια Ποσοστό εμφύτευσης 13% αποβολές (% κλινικών κυήσεων) 9%23% τοκετοί (% κλινικών κυήσεων) 16,110,5 p<0,05

9 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες προχωρημένης ηλικίας Gianaroli et al, Fertil Steril 1999;72:837 Ομάδα μελέτηςΟμάδα σύγκρισης προοπτική μελέτη 73 γυναίκες ≥ 36 ετών που έκαναν IVF με PGD 84 γυναίκες ≥ 36 ετών που έκαναν IVF χωρίς PGD αίτια υπογονιμότητας, επίπεδα Ε2, αριθμός ωαρίων, αριθμός εμβρύων : παρόμοια ποσοστό εμφύτευσης 25,8%14,3% p<0,01

10 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες προχωρημένης ηλικίας Munne et al, RBM online 2003;7:91 Ομάδα μελέτηςΟμάδα σύγκρισης αναδρομική μελέτη 138 γυναίκες ≥ 35 ετών που έκαναν IVF με PGD 138 γυναίκες ≥ 35 ετών που έκαναν IVF χωρίς PGD προηγούμενες προσπάθειες IVF, διάρκεια διέγερσης, επίπεδα Ε2, αριθμός 2PNs : παρόμοια ποσοστό εμφύτευσης 17,6%10,6% p<0,05

11 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες προχωρημένης ηλικίας Staessen et al, Hum Reprod 2004;19:2849 Ομάδα μελέτηςΟμάδα σύγκρισης προοπτική τυχαιοποιημένημ ελέτη 73 γυναίκες ≥ 36 ετών που έκαναν IVF με PGD 84 γυναίκες ≥ 36 ετών που έκαναν IVF χωρίς PGD αίτια υπογονιμότητας, επίπεδα Ε2, αριθμός ωαρίων, αριθμός εμβρύων : παρόμοια ποσοστό εμφύτευσης 17,1%11,5% κυήσεις > 12 εβδομάδες 16,5%10,4% p=0,09 p=0,06

12 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες προχωρημένης ηλικίας Platteau et al, Fertil Steril 2005;84:319 Ομάδα μελέτης αναδρομική394 κύκλοι IVF με PGD σε γυναίκες ≥ 37 ετών έμβρυα με ανευπλοειδίες 65,3% παράλληλη αύξηση με την ηλικία (55%-79%) κύκλοι χωρίς εμβρυομεταφορά 32,2% παράλληλη αύξηση με την ηλικία (16%-66%) ποσοστό εμφύτευσης 10,7% σταθερό παρά την αύξηση της ηλικίας κυήσεις > 12 εβδομάδες 16,4% σταθερές παρά την αύξηση της ηλικίας τοκετοί/100 κυήσεις 81,1% σταθερές παρά την αύξηση της ηλικίας (1)

13 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες προχωρημένης ηλικίας Platteau et al, Fertil Steril 2005;84:319 Ομάδα μελέτηςΟμάδα σύγκρισης αναδρομική394 κύκλοι IVF σε γυναίκες ≥ 37 ετών με PGD όλες οι γυναίκες ≥ 37 ετών με επιτυχή IVF χωρίς PGD έμβρυα με ανευπλοειδίες 65,3% κύκλοι χωρίς εμβρυομεταφορά 32,2% ποσοστό εμφύτευσης 10,7% αποβολές 16,9%23,8% κυήσεις > 12 εβδομάδες 16,4% τοκετοί/100 κυήσεις 81,1%74% p=0,42 p=0,39 (2)

14 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες προχωρημένης ηλικίας οι υπάρχουσες μελέτες διαφέρουν κατά πολύ στον σχεδιασμό τους τα αποτελέσματά τους είναι δύσκολο να συγκριθούν όλες οι μελέτες συμφωνούν ότι οι γυναίκες αυτές έχουν μεγάλη αναλογία ανευπλοειδικών εμβρύων (40%-64%) πολύ συχνά (25%) δεν έχουν τελικά έμβρυα για μεταφορά η πλέον πρόσφατη, ισχυρή και προοπτική μελέτη δεν ανέδειξε σημαντικά ωφέλη ως προς την έκβαση των προσπαθειών στις γυναίκες που έκαναν PGD Συμπεράσματα

15 Ε.Μακράκης 2006 γυναίκες πτωχής αναπαραγωγικής πρόγνωσης γυναίκες προχωρημένης ηλικίας οι εμβρυϊκές ανευπλοειδίες αυξάνονται με την ηλικία της γυναίκας μη διαχωρισμός χρωμοσωμάτων-ανευπλοειδίες –13, 14, 15, 16, 18, 21, 22, X και Y οι πιθανότητες κυήσης (φυσικής ή μετά IVF) μειώνονται με την ηλικία της γυναίκας γυναίκες με πολλές αποτυχίες IVF >3, παρά την μεταφορά καλών εμβρύων ασαφή αίτια (περιβάλλον εμφύτευσης, εμβρυϊκά) τα έμβρυα των γυναικών αυτών είναι συχνά ανευπλοειδικά γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές 1% πληθυσμού το 50-80% των αποβολών 1 ου τριμήνου αφορούν έμβρυα με χρωμοσωμικές ανωμαλίες μη ισοζυγισμένες μεταθέσεις (Robertsonian ή ανάστροφες)

16 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες με πολλές αποτυχίες IVF Gianaroli et al, Fertil Steril 1999;72:837 επίδραση PGD σε γυναίκες με πολλές αποτυχίες IVF Ομάδα μελέτηςΟμάδα σύγκρισης προοπτική27 γυναίκες με ≥ 3 αποτυχίες IVF που έκαναν νέα προσπάθεια με PGD 27 γυναίκες με ≥ 3 αποτυχίες IVF που έκαναν νέα προσπάθεια χωρίς PGD αίτια υπογονιμότητας, επίπεδα Ε2, αριθμός ωαρίων, αριθμός εμβρύων : παρόμοια ποσοστό εμφύτευσης 17,3%9,5%

17 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες με πολλές αποτυχίες IVF Pehlivan et al, RBM online 2002;6:232 σύγκριση αποτελεσμάτων PGD μεταξύ γυναικών με και χωρίς πολλές αποτυχίες IVF Ομάδα μελέτηςΟμάδα σύγκρισης αναδρομική49 κύκλοι IVF με PGD σε γυναίκες με ≥ 3 αποτυχίες IVF 9 κύκλοι IVF με PGD λόγω φυλοσύνδετης νόσου οι δύο ομάδες ήταν εμφανώς μη συγκρίσιμες έμβρυα με ανευπλοειδίες 50,2% ποσοστό εμφύτευσης 19,8%24,1% ποσοστό κυήσεων 34%33,1%

18 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες με πολλές αποτυχίες IVF Munne et al, RBM online 2003;7:91 επίδραση PGD σε γυναίκες ≥ 35 ετών με πολλές αποτυχίες IVF Υποομάδα μελέτηςΥποομάδα σύγκρισης αναδρομική μελέτη 54 γυναίκες ≥ 35 ετών και με ≥ 3 αποτυχίες IVF που έκαναν IVF με PGD 54 γυναίκες ≥ 35 ετών και με ≥ 3 αποτυχίες IVF που έκαναν IVF χωρίς PGD προηγούμενες προσπάθειες IVF, διάρκεια διέγερσης, επίπεδα Ε2, αριθμός 2PNs : παρόμοια ποσοστό εμφύτευσης 14,3%11,5%

19 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες με πολλές αποτυχίες IVF Taranisi et al, RBM online 2005;10:628 επίδραση ηλικίας σε κύκλους PGD σε γυναίκες με πολλές αποτυχίες αναδρομική μελέτη 78 γυναίκες < 40 ετών με ≥ 3 αποτυχίες IVF που έκαναν 86 PGD 38 γυναίκες ≥ 41 ετών με ≥ 3 αποτυχίες IVF που έκαναν 44 PGD ποσοστό κλινικής κύησης 36,1%16,6% ποσοστό τοκετών 32%12,5%

20 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες με πολλές αποτυχίες IVF Platteau et al, RBM online 2006;12:334 Ομάδα μελέτης αναδρομική121 κύκλοι IVF με PGD σε γυναίκες με ≥ 3 αποτυχίες IVF έμβρυα με ανευπλοειδίες 48,3% αυξημένα κύκλοι χωρίς εμβρυομεταφορά 22,3% ποσοστό εμφύτευσης 19,5% τοκετοί/100 μεταφορές 29,7% για να εξασφαλίσουμε 90% πιθανότητα να υπάρχει έμβρυο προς μεταφορά πρέπει να έχουμε τουλάχιστον: 10 ώριμα ωάρια και 6 έμβρυα προς βιοψία

21 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες με πολλές αποτυχίες IVF οι μελέτες δείχνουν ότι οι γυναίκες αυτές έχουν υψηλή αναλογία ανευπλοειδικών εμβρύων όλες οι υπάρχουσες συγκριτικές μελέτες δεν ανέδειξαν σημαντικά ωφέλη από την εφαρμογή PGD στις γυναίκες αυτές, ως προς την έκβαση μιάς νέας προσπάθειας Συμπεράσματα

22 Ε.Μακράκης 2006 γυναίκες πτωχής αναπαραγωγικής πρόγνωσης γυναίκες προχωρημένης ηλικίας οι εμβρυϊκές ανευπλοειδίες αυξάνονται με την ηλικία της γυναίκας μη διαχωρισμός χρωμοσωμάτων-ανευπλοειδίες –13, 14, 15, 16, 18, 21, 22, X και Y οι πιθανότητες κυήσης (φυσικής ή μετά IVF) μειώνονται με την ηλικία της γυναίκας γυναίκες με πολλές αποτυχίες IVF >3, παρά την μεταφορά καλών εμβρύων ασαφή αίτια (περιβάλλον εμφύτευσης, εμβρυϊκά) τα έμβρυα των γυναικών αυτών είναι συχνά ανευπλοειδικά γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές 1% πληθυσμού το 50-80% των αποβολών 1 ου τριμήνου αφορούν έμβρυα με χρωμοσωμικές ανωμαλίες μη ισοζυγισμένες μεταθέσεις (Robertsonian ή ανάστροφες)

23 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες με καθ’έξιν αποβολές Rubio et al, Hum Reprod 2003;18:182 σύγκριση αποτελεσμάτων PGD μεταξύ γυναικών με και χωρίς ιστορικό καθέξιν αποβολών Ομάδα μελέτηςΟμάδα σύγκρισης αναδρομική86 κύκλοι IVF με PGD σε γυναίκες με ≥ 2 αποβολές 28 κύκλοι IVF με PGD λόγω φυλοσύνδετης νόσου οι δύο ομάδες ήταν εμφανώς μη συγκρίσιμες έμβρυα με ανευπλοειδίες 56,5% κύκλοι χωρίς ευπλοϊδικά έμβρυα για μεταφορά 22,1% ποσοστό εμφύτευσης 28%29% ποσοστό κυήσεων 34,3%33,1%

24 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες με καθ’έξιν αποβολές Werlin et al, 60 th ASRM Conference,2004 επίδραση PGD σε γυναίκες με καθέξιν αποβολές Ομάδα μελέτηςΟμάδα σύγκρισης προοπτική τυχαιοποιημένη 15 κύκλοι IVF με PGD σε γυναίκες με ≥ 2 αποβολές 12 κύκλοι IVF χωρίς PGD σε γυναίκες με ≥ 2 αποβολές ποσοστό εμφύτευσης 60%41,7% ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΑΚΟΛΟΥΘΗΣΕΙ ΕΠΙΣΗΜΗ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ

25 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες με καθ’έξιν αποβολές Platteau et al, Fertil Steril 2005;83:393 επίδραση ηλικίας σε κύκλους PGD σε γυναίκες με καθέξιν Ηλικίες 26-37Ηλικίες προοπτική πληθυσμιακή χωρίς ομάδα ελέγχου 31 κύκλοι IVF με PGD σε γυναίκες με ≥ 3 αποβολές 18 κύκλοι IVF με PGD σε γυναίκες με ≥ 3 αποβολές έμβρυα με ανευπλοειδίες 43%67% ποσοστό εμφύτευσης 16,6%2,7% ΧΑΜΗΛΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗΣ ΠΑΡΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ PGD

26 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες με καθ’έξιν αποβολές Munne et al, Fertil Steril 2005 επίδραση ηλικίας σε κύκλους PGD σε γυναίκες με καθέξιν αποβολές ηλικίες < 35 ετώνηλικίες ≥ 35 ετών αναδρομική με ομάδα ελέγχου τις ίδιες τις γυναίκες 25 κύκλοι IVF με PGD σε γυναίκες με ≥ 3 αποβολές 44 κύκλοι IVF με PGD σε γυναίκες με ≥ 3 αποβολές ποσοστό κυήσεων 57% !!!46% !!! ποσοστό αποβολών 29%12% αναμενόμενο ποσοστό αποβολών (με βάση μαθηματικό τύπο) 23%44,5% τύπος ανευπλοειδίας (κατά σειρά συχνότητας): χρωμ. 22, 16, 21,15 13, 18, 17, φυλετικά μπορεί να βοηθήσει τις γυναίκες προχωρημένης ηλικίας με καθέξιν αποβολές p=0,007

27 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες με καθ’έξιν αποβολές οι μελέτες δείχνουν ότι οι γυναίκες αυτές έχουν υψηλή αναλογία ανευπλοειδικών εμβρύων (30-60%) παρατηρείται υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ανωμαλιών στα χρωμοσώματα 16 και 22 υπάρχει διχογνωμία για την αξία του PGD υπέρμαχοι: τονίζουν τα υψηλά ποσοστά ανευπλοειδιών ενάντιοι: τονίζουν τα υψηλά ποσοστά (έως και 70%) επόμενης κύησης χωρίς καμία παρέμβαση τα μέχρι τώρα δεδομένα δεν υποστηρίζουν την υπόθεση ότι η εφαρμογή PGD αυξάνει τα ποσοστά κύησης στις γυναίκες αυτές Συμπεράσματα

28 Ε.Μακράκης 2006 PGD και γυναίκες πτωχής πρόγνωσης Verlinsky et al, RBM Online 2005; 11: PGD για ανευπλοειδίες σε γυναίκες πτωχής αναπαραγωγικής πρόγνωσης αναδρομική με ομάδα ελέγχου τις ίδιες τις γυναίκες 432 κυήσεις μετά PGD483 προηγούμενες κυήσεις ποσοστό αποβολών 28,4%68% ποσοστό τοκετών 71,9%32% γυναίκες με 308 προηγούμενους κύκλους IVF ποσοστό εμφύτευσης 35%6,9% 45 γυναίκες με ισοζυγισμένη μετάθεση ποσοστό αποβολών 17,8%87,8% ποσοστό τοκετών 81,4%11,5%

29 Ε.Μακράκης 2006 συζήτηση φαίνεται παράδοξο το ότι οι μελέτες γιατί να συμβαίνει αυτό ? ενώ αποδεικνύουν τα υψηλά ποσοστά ανευπλοειδιών στις γυναίκες με πτωχή αναπαραγωγική πρόγνωση δεν αποδεικνύουν καθαρά ότι η εφαρμογή PGD αυξάνει τις πιθανότητες κύησης στις γυναίκες αυτές

30 Ε.Μακράκης 2006 συζήτηση πρόβλημα επάρκειας μελετών δείγμα γυναικών συνήθως μικρό ομάδες ελέγχου συχνά, μη συγκρίσιμες (γυναίκες μικρής ηλικίας που κάνουν PGD για επιλογή φύλου) ή, οι ίδιες οι γυναίκες ποιότητα των εμβρύων δεν αναφέρεται/αξιολογείται, ιδίως στις ομάδες ελέγχου μεθοδολογία PGD: διαφορετική (ανάλυση διαφορετικών χρωμοσωμάτων, βιοψία σε διαφορετικές ημέρες) παράμετρος σύγκρισης τα ποσοστά εμφύτευσης –που είναι επόμενο να εμφανίζονται αυξημένα επί εφαρμογής PGD διότι απλά μεταφέρονται λιγότερα έμβρυα

31 Ε.Μακράκης 2006 συζήτηση περιορισμοί τεχνικής PGD περιορισμένος αριθμός χρωμοσωμάτων (έως 10) που μπορούν να αναλυθούν ταυτόχρονα με την μέθοδο FISH η μέθοδος FISH ανιχνεύει μόλις το 69% των ανωμαλιών που ανιχνεύονται με την τεχνική comparative genomic hybridization το φαινόμενο του μωσαϊκισμού το κύτταρο που λαμβάνεται μπορεί να μην αντιπροσωπεύει το γενετικό υλικό του εμβρύου PGD σε 1 κύτταρο: μεγαλύτερη πιθανότητα λάθους PGD σε 2 κύτταρα: πιό ασφαλής, αλλά ίσως επηρεάζει το έμβρυο και συνεπώς τα ποσοστά εμφύτευσης ίσως να υπάρχει φυσικός περιορισμός των ανευπλοειδικών κυττάρων σε ένα έμβρυο PGD μπορεί τελικά να μειώνει τον αριθμό των διαθέσιμων εμβρύων

32 Ε.Μακράκης 2006 συμπεράσματα τα μέχρι τώρα δεδομένα δεν υποδεικνύουν καθαρά κλινικό ώφελος από την μαζική υιοθέτηση PGD σε γυναίκες πτωχής αναπαραγωγικής πρόγνωσης χρειάζονται μεγαλύτερες και καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες η PGD μπορεί να βοηθήσει στην στρατηγική μεταφοράς λιγοτέρων εμβρύων για την μείωση των πολυδύμων κυήσεων η PGD μπορεί να βοηθήσει στην απόφαση για αλλαγή στρατηγικής σε ζευγάρια που παράγουν μόνο ή μεγάλο ποσοστό ανευπλοειδικών εμβρύων

33 Ευχαριστώ γιά την προσοχή σας Ε.Μακράκης Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών


Κατέβασμα ppt "Προεμφυτευτική Γενετική Διάγνωση ως εναλλακτική λύση σε γυναίκες με πτωχή αναπαραγωγική πρόγνωση Ε.Μακράκης Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Διδάκτωρ Πανεπιστημίου."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google