Steroid Induced Myopathy (Μυοπάθεια από κορτιζόνη) Δημήτριος Ζάχαρης Ειδικευόμενος ΦΙΑπ Ασκληπιείο Βούλας

 Μία ασθένεια με σταδιακή εξέλιξη που προκαλεί μυϊκή αδυναμία, κυρίως στους εγγύς μύες των άνω και κάτω άκρων και τους καμπτήρες του τραχήλου. Αρχικά περιγράφηκε από τον Cushing το 1932 και μελετήθηκε συστηματικά από τους Muller και Kugelberg το 1959.

Αιτίες Αυξημένη ποσότητα κορτικοστεροειδών ενδογενούς ή εξωγενούς προελέυσεως Αυξημένα κορτικοστεροειδή ενδογενούς προελεύσεως προέρχονται συνήθως από όγκους των επινεφριδίων. Αυξημένη ποσότητα κορτικοστεροειδών εξωγενούς προέλευσης μπορεί να προκληθούν από θεραπεία με στεροειδή για άσθμα, ΧΑΠ και φλεγμονώδεις διεργασίες, όπως πολυμυοσίτιδα, παθήσεις του συνδετικού ιστού, ρευματοειδή αρθρίτιδα κλπ.

Παθοφυσιολογία Η Μυοπάθεια από στεροειδή συναντάται πιο συχνά με τη χρήση φθοριούχων στεροειδών, όπως η δεξαμεθαζόνη ή η τριαμκινολόνη, παρά με τα μη φθοριούχα όπως η πρεδνιζόνη και υδροκορτιζόνη. Ο ακριβής μηχανισμός της μυϊκής παθολογίας είναι ασαφής. Μειωμένη σύνθεση πρωτεϊνών, αυξημένη αποδόμηση πρωτεϊνών, μεταβολές στον μεταβολισμό υδατανθράκων και μιτοχονδρίων, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και/ή μειωμένη διεγερσιμότητα του σαρκολήμματος.

Δύο διαφορετικοί τύποι μυοπάθειας από κορτικοστεροειδή Χρόνια μορφή (ή κλασσική) προκαλείται από χρόνια συστηματική χρήση στεροειδών με σταδιακή εξέλιξη. Οξεία μορφή (λιγότερο συχνή), σχετιζόμενη με ραβδομυόλυση, που εμφανίζεται ξαφνικά, ενώ ο ασθενής λαμβάνει υψηλές δόσεις στεροειδών.

Επιδημιολογία Συχνότητα Τα ακριβή ποσοστά συχνότητας της μυοπάθειας από κορτιζόνη είναι άγνωστα, διότι η ευαισθησία στα συγκεκριμένα φάρμακα ποικίλει μεταξύ των ασθενών.

Επιδημιολογία(συνέχεια) Θνησιμότητα – Νοσηρότητα Η αδυναμία που εμφανίζεται με την μυοπάθεια από κορτιζόνη, λύεται μετά την μείωση ή την παύση χορήγησης των στεροειδών, αν και για την πλήρη ανάκαμψη μπορεί να χρειασθούν βδομάδες ή μήνες. Η δυσκολία στον απογαλακτισμό των ασθενών από την μηχανική υποστήριξη αναπνοής. Οστεοπόρωση, ως συννοσηρότητα της μυοπάθειας από στεροειδή, εξαιτίας των ίδιων των στεροειδών ή της μειωμένης κινητικότητας του ασθενή και αναπνευστικής βλάβης. Άλλες συννοσηρότητες : συγκάμψεις μυοσκελετικού, έλκη πίεσης, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση κλπ. * Φύλλο Για τις ίδιες δόσεις στεροειδών, οι γυναίκες εμφανίζονται να έχουν δύο (2) φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν μυϊκή αδυναμία, χωρίς προφανή αίτια.

Ιστορικό Χρόνια μυοπάθεια από κορτιζόνη Η συχνότερη μορφή εμφάνισης της μυοπάθειας από στεροειδή Αναπτύσσεται μετά από παρατεταμένη χορήγηση πρεδνιζόνης σε δόσεις 40 – 60 mg την ημέρα. Χωρίς να υπάρχει ξεκάθαρο χρονικό όριο, η έναρξη της αδυναμίας συνήθως εμφανίζεται μέσα σε βδομάδες ή χρόνια μετά την έναρξη χορήγησης των στεροειδών Μελέτες καταδεικνύουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μυοπάθειας σε βαριά ασθματικούς που χρησιμοποιούν στεροειδή από το στόμα. Τα φθοριούχα στεροειδή μάλλον προκαλούν συχνότερα μυοπάθεια από τα μη φθοριούχα. Χαρακτηριστικότερο κλινικό σημείο η σταδιακή ανάπτυξη μυϊκής αδυναμίας στους εγγύς μύες των άκρων. Τυπική συμπτωματολογία : Ο ασθενής δεν μπορεί να σηκωθεί από καρέκλα, να ανέβει σκάλες και να εκτελέσει εργασίες πάνω από το ύψος της κεφαλής. Οι μυαλγίες είναι συχνό σύμπτωμα με την πάροδο του χρόνου. Συμμετοχή των αναπνευστικών μυών οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια.

Ιστορικό (συνέχεια) Οξεία μυοπάθεια από κορτιζόνη Λιγότερο συχνή μορφή Εμφανίζεται με οξεία γενικευμένη αδυναμία, συμπεριλαμβανομένων και των αναπνευστικών μυών, 5 – 7 μέρες μετά την έναρξη θεραπείας με μεγάλες δόσεις στεροειδών. Σε μερικές περιπτώσεις έχει αναφερθεί ανάπτυξη μυϊκής αδυναμίας μετά την λήψη μίας δόσης στεροειδών. Συσχέτιση μεταξύ της εμφάνισης οξείας μυοπάθειας και συνολικής δόσης στεροειδών καταδεικνύει ως οξεία μυϊκή ατροφία μπορεί να εμφανιστεί με συνολικές δόσεις μεγαλύτερες από 5,4 gr υδροκορτιζόνης μέσα σε έξι (6) μέρες, ενώ με συνολικές δόσεις κάτω των 4 gr δεν εμφανίζονται συμπτώματα μυοπάθειας.

Κλινική εικόνα Χρόνια μυοπάθεια από κορτιζόνη Αδυναμία των εγγύς μυϊκών είναι πιό έντονη συγκριτικά με τους περιφερικούς μύες. Η μυϊκή μάζα συνήθως παραμένει φυσιολογική. Τα τενοντομυϊκά αντανακλαστικά είναι συνήθως φυσιολογικά. Οξεία μυοπάθεια από κορτιζόνη Γενικευμένη μυϊκή αδυναμία χωρίς περιορισμό σε κατανομή μυϊκών ομάδων.

Διαφοροδιάγνωση Μυασθένεια Gravis

Εργαστηριακές εξετάσεις Χρόνια μορφή Επίπεδα της κινάσης της κρεατίνης στον ορρό είναι σε φυσιολογικά επίπεδα. Έκριση της κρεατινίνης στα ούρα αυξάνεται πολύ και μπορεί να εμφανιστεί αρκετές μέρες πριν την εκδήλωση κλινικής σημειολογίας της μυοπάθειας. Ραβδομυόλυση και μυοσφαιρινουρία είναι απούσες. Βιοψία μυός : Επιλεκτική ατροφία των τύπου ΙΙ ινών, ιδιαίτερα των γλυκολυτικών ινών ταχείας σύσπασης (τύπος ΙΙΒ). Σε μικρότερο βαθμό παρατηρείται ατροφία μυϊκών ινών τύπου Ι και άλλων ινών τύπου ΙΙ. Επίσης μεγάλη ποικιλία της διαμέτρου των μυϊκών ινών Χωρίς εμφανή στοιχεία φλεγμονής των μυών ή στοιχεία νέκρωσης ή αναγέννησης μυϊκού ιστού. Οι μύες με την λιγότερη χρήση επηρεάζονται κατά κύριο λόγο.

Εργαστηριακές εξετάσεις (συνέχεια) Οξεία μορφή Στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται υψηλά επίπεδα κινάσης της κρεατίνης στο ορρό, μαζί με μυοσφαιρινουρία. Βιοψία μυός: Διάχυτη νέκρωση μυϊκών ινών όλων των τύπων.

Εργαστηριακές εξετάσεις (συνέχεια) Ηλεκτρομυογραφία (EMG) και ηλεκτρονευρογραφικές μελέτες (NCS) Χρόνια μορφή Μυϊκές και αισθητικές NCS, είναι εντός φυσιολογικών ορίων. Ηλεκτρομυογράφημα : Φυσιολογική insertional activity με μικρή αυτόματη δραστηριότητα (θετικά οξύαιχμα κύματα και δυναμικά ινιδισμού (fibrillation potentials) Το EMG μπορεί να καταδείξει μικρή μείωση στο πλάτος του δυναμικού (motor unit action potential) κατά τη μέγιστη δραστηριότητα (maximal recruitment). Οξεία μορφή Ανώμαλη αυτόματη δραστηριότητα (positive sharp waves and fibrillation potentials early recruitment and small polyphasic motor units).

Θεραπεία Δεν υπάρχει συγκεκριμένο πρωτόκολλο αντιμετώπισης της μυοπάθειας από στεροειδή Αερόβιες ασκήσεις και εκγύμναση με βάρη μπορούν να βοηθήσουν στην πρόληψη ή τον περιορισμό της μυϊκής αδυναμίας. Για την αντιμετώπιση της μειωμένης κινητικότητας συνιστώνται ασκήσεις ισορροπίας, μεταφοράς από και προς το κρεβάτι και ασκήσεις ισορροπίας κορμού. Προσοχή να αποφεύγονται η έντονη δραστηριότητα και υψηλής έντασης ασκήσεις. Μείωση της δόσης στεροειδών κάτω από 30 mg/μέρα μπορεί να οδηγήσει σε ύφεση της μυϊκής αδυναμίας. Σε περιπτώσεις οξείας μυοπάθειας η διακοπή της χορήγησης στεροειδών δύναται να οδηγήσει σε μερική ή πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων.

Θεραπεία (συνέχεια) Εργοθεραπεία Εξάσκηση με βοηθητικές συσκευές για της καθημερινές δραστηριότητες (π.χ. όρθωση του αντιβραχίου για την εξισορρόπηση του άνω άκρου κατά την σίτιση). Πειραματικές Θεραπείες Περιλαμβάνουν IGF-1, αμινοξέα διακλαδισμένης αλυσίδας, γλουταμίνη και ανδρογόνα (τεστοστερόνη, DHEA).