ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ή ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ή ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ΣΕ ΠΟΛΥΑΓΓΕΙΑΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Επεμβατική προσέγγιση ΣΑΜΕΡ ΜΙΧΑΗΛ Διευθυντής Α' Καρδιολογικής Κλινικής ΓΝ Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη αποτελούσε την καθιερωμένη αντιμετώπιση για την πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο, επειδή σε πολλές συγκριτικές μελέτες έδειξε όφελος έναντι: - της φαρμακευτικής αγωγής. - της PTCA με μπαλόνι. - της PCI με BMS.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Η κυκλοφορία των stents που απελευθερώνουν φάρμακο (D.E.S.) οδήγησε σε μεγάλη μείωση της επαναστένωσης, με αποτέλεσμα την εκτεταμένη εφαρμογή της τεχνολογίας αυτής και σε ασθενείς με πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Διενεργήθηκε στο καρδιολογικό τμήμα του πανεπιστημίου της Ulsana (Seoul, Korea) από τον Ιανουάριο του 2003 έως το Δεκέμβριο του 2005. Περιέλαβε 3042 ασθενείς με πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο. 1547 ασθενείς υποβλήθηκαν σε PCI και 495 ασθενείς σε CABG. Η απόφαση ήταν στην διακριτική ευχέρεια του ιατρού ή του ασθενούς.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν: - ΟΕΜ εντός 24 ωρών. - Καρδιογενές shock. - Παλαιά CABG. - Συνύπαρξη βαλβιδικής ή αορτικής νόσου.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Α. Η ομάδα της CABG σε σύγκριση με την ομάδα της PCI είχε: - περισσότερους άνδρες και καπνιστές. - μεγαλύτερη πιθανότητα νόσου στον LAD και 3 αγγείων. - συχνότερα χρόνια πνευμονική νόσο. - πιο συχνή περιφερική αγγειακή νόσο. - ΑΕΕ. - ΧΝΑ. Β. Στην ομάδα της CABG: - χρησιμοποιήθηκαν αρτηριακά μοσχεύματα σε 96% των ασθενών. - ο μέσος όρος μοσχευμάτων ανά περιστατικό ήταν 3,5 ±1. - χορηγήθηκε ασπιρίνη εφ'όρου ζωής σε όλους τους ασθενείς.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Α. Στην ομάδα της PCI οι ασθενείς ήταν πιθανότερο να έχουν: - ΣΔ. - ΑΥ. - Παλαιά PCI. - Ασταθή στηθάγχη. Β. Η επιλογή του τύπου του stent (DES) ήταν στην διακριτική ευχέρεια του ιατρού. - 79% των stents (DES) ήταν με sirolimous και 21% με πακλιταξέλη. - Ο αριθμός των stents ανά περιστατικό ήταν 2,8±1,2. - Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για 6 μήνες. - Η χορήγηση της κλοπιδογρέλης πέραν του 6μήνου ήταν στη διακριτική ευχέρεια του ιατρού.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Τα δευτερεύοντα τελικά σημεία ήταν: 1. Η επαναληπτική επαναιμάτωση ήταν υψηλότερη στην ομάδα της PCI (11,8%), σε σχέση με την ομάδα της CABG (4,6%). 2. Το συνδυασμένο τελικό σημείο θανάτου, ΕΜ με έπαρμα Q και ΑΕΕ δεν διέφερε μεταξύ των δύο ομάδων. 3. Η θρόμβωση του stent οριζόταν βάσει των κριτηρίων του Academic Research Consortium ήταν:

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Από τους 12 ασθενείς με βέβαιη ή πιθανή θρόμβωση του stent ήταν: - 25% των ασθενών σε διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. - 25% των ασθενών με ασπιρίνη μόνο. - 50% χωρίς καμία αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.

Το κύριο τελικό σημείο ήταν η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες. Η μη διορθωμένη θνησιμότητα ήταν: - Η ενδονοσοκομειακή PCI (DES) 0,6% CABG 1,5% - Κατά τη διάρκεια διάμεσης παρακολούθησης 940 ημερών (3 έτη). PCI (DES) 4% CABG 7%

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Α. Μετά από πολυπαραγοντική ανάλυση με διορθώσεις για τις διαφορές στα αρχικά χαρακτηριστικά μεταξύ των ομάδων, η μακροπρόθεσμη θνησιμότητα ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες. Β. Τα ποσοστά διορθωμένης θνησιμότητας στους διαβητικούς ασθενείς και εκείνους με μειωμένο EF ΑΡ κοιλίας δεν έδειξαν διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Συμπέρασμα. Οι Park και συνεργάτες κατέληξαν ότι η PCI με DES έχει ισοδύναμη μακροπρόθεσμη θνησιμότητα σε σύγκριση με την CABG σε ασθενείς με πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο.

ΜΕΛΕΤΗ SYNTAX Percutaneus coronary intervention ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική ΜΕΛΕΤΗ SYNTAX Percutaneus coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for severe coronary artery disease Patrick W. Serruys et al NEJM (New England Journal of Medicine) Volume 360:961-972, March 5 2009

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική SYNTAX Είναι πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 85 κέντρα και περιέλαβε ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο. Δηλαδή, νόσο 3 αγγείων ή του προσθίου κατιόντα κλάδου που αντιμετωπίσθηκαν με PCI ή CABG. Η επιλογή και η αξιολόγηση του ασθενούς έγινε από επεμβατικό καρδιολόγο και καρδιοχειρουργό στο τοπικό κέντρο τους, με στόχο την πλήρη επαναγγείωση όλων των αγγείων με διάμετρο τουλάχιστον 1,5 mm και με βαρύτητα στένωσης τουλάχιστον 50%.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Α. Τ κριτήρια ένταξης ήταν: - η συμπτωματική στηθάγχη. - η ισχαιμία. Β. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν: - το ιστορικό προηγούμενης PCI ή CABG. - οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου. - να συνυπάρχει και άλλη καρδιοπάθεια.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Η διαμόρφωση της βαθμολογίας SYNTAX από τη μελέτη είναι πολύτιμη, αφού αποδίδει μια αριθμητική τιμή στην αξιολόγηση της πολυπλοκότητας της ανατομίας των στεφανιαίων αρτηριών, γεγονός που παραβλέπεται στη διαμάχη μεταξύ PCI και CABG.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική

PCI 903 ασθενείς CABG 897 ασθενείς - η μέση ηλικία ήταν 65 έτη. ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Εξετάσθηκαν 4337 ασθενείς. | Επιλέχθηκαν 1800 ασθενείς. / \ PCI 903 ασθενείς CABG 897 ασθενείς - η μέση ηλικία ήταν 65 έτη. - 77% των ασθενών ήταν άνδρες. - 25% των ασθενών ήταν διαβητικοί. - ο δείκτης σωματικής μάζας ήταν 28 σε κάθε ομάδα.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Οι μόνες διαφορές αφορούσαν σε ελαφρώς περισσότερους ασθενείς με υπέρταση στη ομάδα της PCI και σε περισσότερους ασθενείς με αυξημένα τριγλυκερίδια και χαμηλή HDL χοληστερόλη στην ομάδα της CABG.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Ο χρόνος από την τυχαιοποίηση, η διάρκεια της επέμβασης και η διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο μετά την επέμβαση ήταν σημαντικά μεγαλύτερες στο σκέλος της CABG.

Στην ομάδα της CABG: - 97,3% των ασθενών έλαβαν αρτηριακά μοσχεύματα. - έγινε χρήση της έσω μαστικής αρτηρίας (LIMA) προς τον πρόσθιο κατιόντα κλάδο της LCA σε όλους τους ασθενείς. - στους ασθενείς κάτω των 70 ετών συστήθηκε χρήση αρτηριακού μοσχεύματος. - ο μέσος όρος των μοσχευμάτων ήταν 2,8 ανά ασθενή.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Στην ομάδα της PCI: - εφαρμόσθηκαν οι καθιερωμένες τεχνικές. - τοποθετήθηκαν περισσότερα από 4 stents ανά ασθενή. - σε 14% των περιπτώσεων έγινε PCI κατά στάδια. - 63% των ασθενών είχαν τουλάχιστον μία βλάβη σε διχασμό ή διακλάδωση αγγείων. - σε όλους χορηγήθηκε ασπιρίνη και έγινε φόρτιση με κλοπιδογρέλη, η οποία συνεχιζόταν τουλάχιστον για 6 μήνες. - 100% των stents ήταν με πακλιταξέλη.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Η επίτευξη πλήρους επαναιμάτωσης ήταν: - 63% στην ομάδα της CABG. - 57% στην ομάδα της PCI. Κατά μέσο όρο 4,4 βλάβες ανά ασθενή.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Ο Serruys και συν. Κατέληξαν μετά από 12μηνη παρακολούθηση των ασθενών στο ότι το ποσοστό των μειζόνων καρδιακών και αγγειακών εγκεφαλικών συμβαμάτων (MACCE) ήταν: 1 έτος 2 έτη - 12,4% 16,3% στην ομάδα της CABG. - 17,8% 23,4% στην ομάδα της PCI. Αυτό αποδεικνύει ότι η CABG είναι ανώτερη της PCI. Το ποσοστό θανάτου ήταν: - 3,5% 4,9% στην ομάδα της CABG. - 4,4% 6,2% στην ομάδα της PCI.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Το ποσοστό των ΑΕΕ ήταν υψηλότερο στην ομάδα της CABG: 1 έτος 2 έτη - 2,2% 2,8% στην ομάδα της CABG. - 0,6% 1,4% στην ομάδα της PCI. Το ποσοστό της επαναιμάτωσης ήταν υψηλότερο στην ομάδα της PCI: - 5,9% 8,6% στην ομάδα της CABG. - 13,5 17,4% στην ομάδα της PCI. - Τα ποσοστά συμπτωματικής απόφραξης του μοσχεύματος και της θρόμβωσης του stent ήταν παρόμοια.

Συμπεράσματα: Οι εκβάσεις αναλύθηκαν με βάση την πολυπλοκότητα της πολυαγγειακής στεφανιαίας νόσου όπως αξιολογήθηκαν με τη χρήση της βαθμολογίας SYNTAX. - Η CABG έχει καλή απόδοση ανεξάρτητα από την πολυπλοκότητα της στεφανιαίας νόσου και σχετίζεται με χαμηλότερο ποσοστό μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων και ΑΕΕ (MACCE) στο 1ο και το 2ο έτος έναντι της PCI, σε ασθενείς με υψηλή βαθμολογία SYNTAX και σύνθετη ανατομία. - Η PCI έχει υψηλότερα ποσοστά MACCE στο 1ο και το 2ο έτος σε ασθενείς με υψηλή βαθμολογία SYNTAX σε σύγκριση με ασθενείς χαμηλής ή ενδιάμεσης βαθμολογίας.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Συμπεράσματα (συνέχεια): - Οι ασθενείς με λιγότερο σύνθετη ανατομία έχουν εξίσου καλές εκβάσεις είτε με την CABG είτε με την PCI για 1 και 2 έτη παρακολούθησης. - Το ποσοστό των MACCE στο 1ο και το 2ο έτος ήταν ίδια και στις δύο ομάδες, σε ασθενείς με χαμηλή ή ενδιάμεση βαθμολογία SYNTAX. - Η παρακολούθηση έως και 2 χρόνια των ασθενών της μελέτης SYNTAX δείχνει ότι η CABG παραμένει η καλύτερη επιλογή θεραπείας της σύνθετης στεφανιαίας νόσου. Η παρακολούθηση θα συνεχιστεί για συνολικά 5 έτη.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική Ο χρόνος παρακολούθησης των 2 εργασιών αποτελεί τον κύριο περιορισμό τους, επειδή οι εκβάσεις των DES είναι άγνωστες πέραν του χρονικού διαστήματος των μελετών. Η CABG αντιθέτως μετά από μακροχρόνια κλινική εμπειρία δείχνει την εξαιρετική έκβαση των ασθενών που υποβάλλονται σε αυτήν. Η εφαρμογή νέων τύπων DES θα βοηθήσει στη μείωση της επαναστένωσης και θα ισχυροποιήσει τη θέση της PCI έναντι της CABG. Η μακροχρόνια χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής και επιπλέον το νέο ισχυρό αντιαιμοπεταλιακό (πρασουγρέλη) θα βοηθήσουν στη μείωση της θρόμβωσης του stent και θα καταστήσουν την PCI περισσότερο χρήσιμη.

ΓΝ “Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ” Α' Καρδιολογική Κλινική - Οι εξελίξεις στην τεχνολογία των υλικών της PCI και στη φαρμακευτική αγωγή αναμένεται να βελτιώσουν την απόδοση και την ασφάλεια της PCI σε ασθενείς με σύνθετη στεφανιαία νόσο, ακόμα και με νόσο στελέχους. Για το σκοπό αυτό σχεδιάζονται μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες όπως η μελέτη EXCEL (Evaluation of Xience Prime versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization).