Διαστρωμάτωση κινδύνου σε NSTEMI

Παρουσίαση με θέμα: "Διαστρωμάτωση κινδύνου σε NSTEMI"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Διαστρωμάτωση κινδύνου σε NSTEMI
Λάμπρος Καραγκούνης Διευθυντής Αιμοδυναμικού Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονικη

2 Ασθενής σε επαφή με πάροχο υγείας λόγω συμπτωμάτων η ενοχλήσεων στο στήθος
STEMI 5-10% NSTEMI 15-20% Ασταθής στηθάγχη 10% Καρδιολογικά αίτια μυοκαρδίτιδα, βαλβιδοπάθεια κ.λπ. 15% Μη καρδιακής αιτιολογίας 50%

3 ΗΚΓ εντός 10 min από την επαφή ιατρικό προσωπικό,V6-V9,
2ο ΗΚΓ σε υποτροπή άλγους Ιστορικό, χαρακτηριστικά του πόνου Παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου Φυσική εξέταση Αιμοληψία Χορήγηση οξυγόνου <90% κορεσμός Υπέρηχος η και CT σε ασθενή με συνεχιζόμενο άλγος και χωρίς σημαντικές αλλαγές στο ΗΚΓ (διαχωρισμός αορτής, περικαρδίτιδα, πνευμονική εμβολή)

4 ΗΚΓ εντός 10 min Μέγεθος ST καταστάσεων και αριθμός απαγωγών συσχετίζονται με το μέγεθος της ισχαιμίας Κατασπάσεις με παροδικές ανασπάσεις ST ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου Μεμονωμένες ανάστροφες T κύματος δεν χαρακτηρίζουν ιδιαίτερη σοβαρότητας πρόγνωση Κατασπάσεις σε όλες τις απαγωγές, ανάσπαση AVR στέλεχος, εγγύς πρόσθιος κατιόντα + άλλες στενώσεις Κατασπάσεις V4-V6 νόσος μέσου προσθίου κατιόντα Κατασπάσεις V2-V3 νόσος στην περισπωμένη

5 Κλινική εικόνα κ δημογραφικά χαρακτηριστικά
Προχωρημένη ηλικία, ΣΔ, νεφρική ανεπάρκεια Προκάρδιο άλγος σε ηρεμία Αυξανόμενο σε συχνότητα προκάρδιο άλγος Ταχυκαρδία, υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια, κοιλιακές αρρυθμίες κ ανεπάρκεια μιτροειδούς χαρακτηρίζουν ομάδα ασθενών με εξαιρετική φτωχή πρόγνωση πρέπει να οδηγηθεί για καρδιακό καθετηριασμό χωρίς χρονοτριβή αναμένοντας τα βιοχημικά αποτελεσμάτων

6

7 Υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη
Διαγνωστική και προγνωστική πληροφορίες Υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη Τ έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία Υψηλή αρνητική αξία για μυοκαρδιακή βλάβη 5 πλασια αύξηση των επίπεδων 90% διαγνωστική αξία για μυοκαρδιακή βλάβη 3 πλασια αύξηση 50% μυοκαρδιακή βλάβη άλλες οντότητες μπορεί ευθύνονται για τις μεταβολές Η αύξηση και το μέγεθος της αύξησης του επιπέδου της τροπονίνης είναι αξιόπιστα στοιχεία μυοκαρδιακής βλάβης

8 hr-cTn ποσοτικός δείκτης μυοκαρδιακής βλάβης

9 0/3h διαγνωστικός αλγόριθμος βάσει επιπέδων υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη (hs-cTn)
hs-cTn<UNL hs-cTn>UNL > 5 πλασια hs-cTn>UNL συμπτώματα>6h συμπτώματα<6h επανάληψη hs-cTn: 3h Hs-cTn αμετάβλητη Αύξηση Hs-cTn η (1 τιμή>UNL) Hs-cTn αμετάβλητη χωρίς συμπτώματα, GRACE<140 k άλλες παθήσεις αποκλείσθηκαν, διαφορική διάγνωση διαφορική διάγνωση Αύξηση της τροπονίνη ανάλογα με την δοκιμασία αποπομπή/δοκιμασία ισχαιμίας (με απεικόνιση) καρδιακός καθετηριασμός

10 0/1h διάγνωση η αποκλεισμός NSTEMI συμπτώματα>3h

11 0/1h διάγνωση ή αποκλεισμός NSTEMI

12

13 Αποκλεισμός NSTEMI δεν σημαίνει κ αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου
Δοκιμασία κοπώσεως Αξονική στεφανιαία τομογραφία (CCTA) Stress ECHO Thallium η Tc pyrophosphate CMR

14

15

16 TIMI Score Ηλικία >65 ετών
Τουλάχιστον 3 παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο Προηγούμενη στένωση στεφανιαίων 50% ή περισσότερο Παρέκκλιση του διαστήματος ST στο ΗΚΓ κατά την εισαγωγή Τουλάχιστον 2 στηθαγχικά επεισόδια τις προηγούμενες 24h Χρήση ασπιρίνης η κλοπιδογρέλης τις προηγούμενες 7 ημέρες Αυξημένοι καρδιακοί βιολογικοί δείκτες ορού

17

18 Χαρακτηριστικά που επιβάλλουν καρδιακό καθετηριασμό
Εξαιρετικά υψηλός κίνδυνος Αιμοδυναμική αστάθεια η καρδιογενής καταπληξία Υποτροπιάζουσα η συνεχής στηθάγχη Κοιλιακές αρρυθμίες η καρδιακή ανακοπή Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια Άμεσος καρδ. καθετ. παρέμβαση (<2h) Αυξημένος κίνδυνος Άνοδος και πτώση τροπονίνη διαγνωστική εμφράγματος Δυναμικές αλλαγές ST GRACE score >140 Πρώιμος καρδ. καθετ. παρέμβαση (<24h)

19 Χαρακτηριστικά που επιβάλλουν καρδιακό καθετηριασμό
Ενδιαμέσου κινδύνου Σακχαρώδης διαβήτης Νεφρική ανεπάρκεια Μετεμφραγματική στηθάγχη Ιστορικό αγγειοπλαστικής Καρδιακή ανεπάρκεια, ΚΕ<40% Ιστορικό αορτοστεφανιαίας παράκαμψης GRACE risk score >109 και <140 καρδ. καθετ. παρέμβαση (<72h) Δοκιμασία για πρόκληση ισχαιμίας με απεικόνιση κατά προτίμηση Χαμηλού κινδύνου Απουσία των παραπάνω χαρακτηριστικών

20 NSTEMI-ACS διάγνωση Άμεση μεταφορά Μεταφορά εντός της μέρας Μεταφορά
Κέντρο υγείας η κέντρο χωρίς δυνατότητα καρδ. καθετηριασμού Κέντρο καρδ. καθετ. κ παρέμβασης Άμεση μεταφορά Διαστρωμάτωση κινδύνου Εξαιρετικά υψηλός Εξαιρετικά υψηλός Μεταφορά εντός της μέρας Αυξημένος Αυξημένος Μεταφορά Ενδιάμεσος Ενδιάμεσος Χαμηλός Χαμηλός Στρατηγική αντιμετώπισης Άμεσος καρδ. καθετ. παρέμβαση (<2h) Πρώιμος καρδ. καθετ. παρέμβαση (<24h) καρδ. καθετ. παρέμβαση (<72h) Δοκιμασία για ισχαιμία με απεικόνιση κατά προτίμηση

21 Long-Term Outcome of a Routine Versus Selective Invasive Strategy in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Fox et al J Am Coll Cardiol 2010;55:2435

22 Volume 390, Issue 10096, Pages 737-746 (August 2017)
Optimal timing of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomised trials The Lancet  Volume 390, Issue 10096, Pages (August 2017)

23 Volume 390, Issue 10096, Pages 737-746 (August 2017)
Optimal timing of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomised trials The Lancet  Volume 390, Issue 10096, Pages (August 2017)

24 Timing of Coronary Invasive Strategy in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes and Clinical Outcomes An Updated Meta-Analysis Θνητότητα J Am Coll Cardiol 2010;55:2435

25 Long-Term Outcome of a Routine Versus Selective Invasive Strategy in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Εμφραγμα J Am Coll Cardiol 2010;55:2435

26 Υποτροπιάζουσα στηθάγχη
Long-Term Outcome of a Routine Versus Selective Invasive Strategy in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Υποτροπιάζουσα στηθάγχη J Am Coll Cardiol 2010;55:2435

27 Long-Term Outcome of a Routine Versus Selective Invasive Strategy in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Μέρες νοσηλείας J Am Coll Cardiol 2010;55:2435

28 Long-Term Outcome of a Routine Versus Selective Invasive Strategy in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Αιμορραγίες

29 Απόφαση και η χρονική περίοδος για στεφανιογραφία κ είδους της επαναιμάτωση εξαρτάται επίσης και όχι μόνον Από την γενική κατάσταση Συνυπάρχουσες παθήσεις Προσδόκιμο επιβίωσης Ανατομική γεωγραφία των στενώσεων 20% δεν αναγνωρίζονται η είναι μη αποφρακτικές στενώσεις 40-80% παρουσιάζουν πολυαγγειακή νόσο 5% νόσος στελέχους

30 Ένοχος βλάβη/αγγείο Ενδοαυλικό έλλειμμα πλήρωσης
Εξελκωμένη αθηρωματική πλάκα αθηρωματική πλάκα με ανώμαλη παρυφή Διαχωρισμός Μειωμένη ροή 40% πολλαπλές στενώσεις τα παραπάνω χαρακτηριστικά 25% έχουν πλήρη απόφραξη ενός αγγείου 2/3 έχουν ήδη αναπτύξει παράπλευρη κυκλοφορία

31 Συμπεράσματα Διαστρωμάτωση επιτυγχάνεται με την σύνθεση όλων των υπαρχόντων στοιχείων ιστορικό, φυσική εξέταση, ΗΚΓ και εργαστηριακών Χρήση των υψηλής ευαισθησίας cTn συγκεντρώσεων για αποκλεισμό η διάγνωση μυοκαρδιακής βλάβης Έναρξη της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής Έγκαιρη κινητοποίηση για καρδιακό καθετηριασμό

32

33 NSTEMI και κολπική μαρμαρυγή
Έναρξη ASA και όχι P2Y12 αναστολείς PCI χωρίς διακοπή VKA η NOACs Τριπλή αγωγή όσον το δυνατόν βραχεία διαρκείας (1-6 μηνες) Εάν χορηγηθεί τριπλή θεραπεία δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί Ticagrelor or Prasugrel Συντηρητική αγωγή 1 αντιαιμοπεταλιακό + OAC Χωρίς αντιαιμοπεταλιακό περαν του 1 ετους