ΕΛΕΓΧΟΣ : ΒΑΣΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΔΑΦΝΗ ΚΑΪΤΕΛΙΔΟΥ Είναι γεγονός ότι τα τελευταία χρόνια στη χώρα μας έχει αρχίσει μία προσπάθεια βελτίωσης της ποιότητας των νοσοκομειακών υπηρεσιών, παρά την σχεδόν απογοητευτική κατάσταση που επικρατεί στο Σύστημα Υγείας. Ενδεικτικά αναφέρω σύμφωνα με το ευρωβάρόμετρο του 2002 κατέχουμε την χαμηλότερη θέση μεταξύ των χωρών της ΕΕ ως προς την ικανοποίηση των πολιτών από την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών - το 88,1% για παράδειγμα δήλωσε ότι χρειάζεται μεγάλη έως ριζική αναδιάρθρωση του υγειονομικού μας συστήματος. (Επιπρόσθετα σύμφωνα με στοιχεία του ΟΟΣΑ η χώρα μας είναι από τις πρώτες σε ιδιωτικές δαπάνες και παραοικονομία (οι χρήστες δηλώνουν ότι καταβάλουν ίδιες πληρωμές προς αναζήτηση ποιοτικότερων φροντίδων υγείας) ενώ ταυτόχρονα είμαστε στις τελευταίες θέσεις όσον αφορά την στελέχωση των υπηρεσιών σε νοσηλευτικό προσωπικό.) Η προσπάθεια αυτή για αξιολόγηση και αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών είναι απόρροια κυρίως πρωτοβουλιών των ίδιων των επαγγελματιών υγείας και επιτυγχάνεται μέσω της αναζήτησης προτύπων καλής κλινικής πρακτικής και εφαρμογής τεχνικών ελέγχου αφού το πρώτο βήμα σε κάθε προσπάθεια βελτίωσης της ποιότητας είναι η αξιολόγηση του επιπέδου της δηλαδή ο έλεγχος.

Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ Το σύνολο των ενεργειών ή δραστηριοτήτων που εξασφαλίζουν την παρακολούθηση και αξιολόγηση των λειτουργιών, των συμπεριφορών και των αποτελεσμάτων όλων των συντελεστών της οργάνωσης ώστε να επιτυγχάνεται η αποτελεσματικότητα αυτής (Μπουραντάς, 2004) Διαπίστωση αν τα πάντα λειτουργούν σύμφωνα με το σχέδιο που υιοθετήθηκε, τις εντολές που δόθηκαν και τις αρχές που καθορίστηκαν (Fayol) Μέτρηση της επίτευξης των αποτελεσμάτων έναντι του προτύπου που δίνουν τα σχέδια – προγράμματα και η διόρθωση των παρεκκλίσεων ώστε να εξασφαλίζεται η επίτευξη των αντικειμενικών σκοπών σύμφωνα με τα σχέδια (Koontz & O’Donnel, 1984) Ως έλεγχος θα μπορούσε να ορισθεί το σύνολο των ενεργειών που εξασφαλίζουν την παρακολούθηση και αξιολόγηση των λειτουργιών, συμπεριφορών αλλά και αποτελεσμάτων όλων των συντελεστών της οργάνωσης ώστε να επιτυγχάνεται η αποτελεσματικότητα της. Εάν τώρα θέλουμε να το εξειδικεύσουμε ως προς την νοσηλευτική διοίκηση μπορούμε να πούμε ότι αποτελεί τη λεπτομερή και συστηματική καταγραφή της νοσηλευτικής φροντίδας με στόχο την αξιολόγησή της ποιότητάς της.

Ο έλεγχος Βρίσκεται σε στενή σχέση με τον προγραμματισμό Διαπιστώνει αν η κατεύθυνση είναι σωστή & οι στόχοι επιτυγχάνονται Διασφαλίζει την ορθή χρήση πόρων Διορθώνει υπάρχοντα προβλήματα

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΛΕΓΧΟΥ Καθορισμός Προτύπων Παρακολούθηση – Αξιολόγηση - Μέτρηση Σύγκριση με πρότυπα Ανάλυση αποκλίσεων & εντοπισμός αιτιών Διόρθωση των αποκλίσεων Καθορισμός προτύπων. Τα πρότυπα εκφράζουν συγκεκριμένα επιθυμητά αποτελέσματα, επιδόσεις ή στόχους, χαρακτηριστικά συμπεριφορών, τρόπους ενεργειών και ιδιότητες καταστάσεων. Για παράδειγμα τα πρότυπα μπορεί να περιγράφουν ποσότητες και ποιότητες των πρώτων υλών που προμηθεύεται η οργάνωση στο χρόνο, το επιθυμητό ποσοστό ελαττωματικών προϊόντων, το κόστος παραγωγής, τη συμπεριφορά προς τους πελάτες κτλ. Παρακολούθηση – Αξιολόγηση. Οι λειτουργίες και οι συμπεριφορές παρακολουθούνται και αξιολογούνται ώστε τα στελέχη της οργάνωσης να γνωρίζουν αυτό που συμβαίνει στα πλαίσια αυτής Σύγκριση συμπεριφορών με πρότυπα. Σύγκριση με σκοπό να διαπιστωθεί ο βαθμός στον οποίο έχουν επιτευχθεί το επιθυμητό και οι στόχοι. Η σύγκριση στοχεύει στον εντοπισμό πιθανών αποκλίσεων μεταξύ επιθυμητού και πραγματοποιηθέντος Ανάλυση αποκλίσεων. Οι αποκλίσεις αναλύονται με σκοπό την εξήγηση τους μέσω του εντοπισμού των αιτιών που τις έχουν προκαλέσει Διόρθωση αποκλίσεων. Στο σημείο αυτό συνδέεται η λειτουργία του ελέγχου με αυτήν του προγραμματισμού και γίνεται προσπάθεια εξάλειψης των αιτιών που τις προκαλούν

Καθορισμός προτύπων απόδοσης Ποσοτικά & Ποιοτικά - Πρότυπα κόστους (π.χ. κόστος/ημέρα νοσηλείας) - Πρότυπα εσόδων (αύξηση εσόδων ιδιωτικού μαιευτηρίου κατά 5%) - Άλλα μετρήσιμα πρότυπα (αύξηση αριθμού ασθενών, καλύτερη θέση στην αγορά κτλ.) - Μη μετρήσιμα ή δύσκολα μετρήσιμα κριτήρια (συμμετοχή εργαζομένων στη λήψη αποφάσεων, ικανοποίηση ασθενών, βελτίωση υπηρεσιών κτλ.)

Μέτρηση απόδοσης Ποσοτικές μέθοδοι μέτρησης της απόδοσης (π.χ. αύξηση της πληρότητας κατά 5%) Ποιοτικές μέθοδοι μέτρηση της απόδοσης (π.χ. μέτρηση της ικανοποίησης των πελατών – χρηστών υπηρεσιών υγείας, καταμέτρηση παραπόνων)

Σύγκριση προτύπων με απόδοση Τι έπρεπε να γίνει και τι πραγματικά έγινε Εάν υπάρχει απόκλιση της απόδοσης, ποιο το μέγεθος αυτής? - Benchmarking: συγκριτική στάθμιση απόδοσης ή συγκριτική αξιολόγηση (σύγκριση με τις καλύτερες πρακτικές)

Ανατροφοδότηση – διορθωτικές δράσεις Θέσπιση ορίων απόκλισης Είναι η απόκλιση αποδεκτή ή όχι? Αν όχι : διορθωτικές δράσεις

ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Προγενέστερος ή Προδρομικός έλεγχος - προϋπολογισμός, έλεγχος υλικών, επιλογή προσωπικού κτλ. Αντιδραστικός ή Ταυτόχρονος έλεγχος - αξιολόγηση απόδοσης, επίλυση συγκρούσεων, έλεγχος ποιότητας Μεταδραστικός ή Αναδρομικός έλεγχος - αξιολόγηση απόδοσης, απολογισμός, εξετάσεις, έλεγχος αρχείων, έλεγχος ποιότητας Παρότι στην αρχή η διαδικασία του ελέγχου ήταν συνώνυμη με τον μεταδραστικό ή αναδρομικό έλεγχο των αποτελεσμάτων της παρεχόμενης φροντίδας, στην πορεία εξελίχθηκε σε τρεις μορφές ανάλογα με την χρονική του διάσταση. Στον προγενέστερο ή προδρομικό έλεγχο που πραγματοποιείται πριν η δράση λάβει χώρα και ουσιαστικά ελέγχονται εκ των προτέρων οι εισροές που εμπλέκονται στη δράση π.χ. υλικά, μηχανήματα ή άνθρωποι ώστε να εξασφαλισθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Στον τομέα της υγείας έχει τον χαρακτήρα περιπτώσεων που χρήζουν μελέτης (π.χ. εντοπισμός ασθενών που εμπίπτουν σε μία νοσηλευτική διάγνωση). Στον αντιδραστικό ή ταυτόχρονο έλεγχο. Ο έλεγχος αυτός γίνεται κατά τη διάρκεια της δράσης με σκοπό να αξιολογηθεί η πορεία της προόδου και να αντιμετωπιστούν πιθανά προβλήματα. Αναφορικά με την νοσηλευτική φροντίδα θα μπορούσαμε να πούμε ότι ο συγκεκριμένος έλεγχος αξιολογεί την φροντίδα καθώς αυτή παρέχεται στον ασθενή (με το πλεονέκτημα της άμεσης διορθωτικής παρέμβασης) και τέλος ο Μεταδραστικός ή Αναδρομικός έλεγχος που πραγματοποιείται αφού η δράση ολοκληρωθεί. Ουσιαστικά αξιολογείται το κατά πόσο το αποτέλεσμα, το κόστος και ο τρόπος δράσης υπήρξαν σύμφωνα με τα προδιαγραφέντα ή επιθυμητά. Αναφορικά με τη νοσηλευτική φροντίδα θα μπορούσαμε να πούμε ότι αφορά στην αξιολόγηση της μετά την ολοκληρώσή της (οι τεχνικές του αναδρομικού ελέγχου είναι η εξέταση των φακέλων νοσηλείας και οι συνεντεύξεις των ασθενών μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο).

Χαρακτηριστικά αποτελεσματικού ελέγχου Ο έλεγχος να είναι έγκαιρος & ακριβής Ο έλεγχος να είναι αντικειμενικός Η διαδικασία να είναι κατανοητή από όλους Η διαδικασία να είναι ευέλικτη Ο έλεγχος να βρίσκεται σε αντιστοιχία με τη δομή του οργανισμού

Γιατί είναι αναγκαίος ο έλεγχος? Ο καθορισμός των στόχων βασίζεται σε προβλέψεις και παραδοχές σχετικά με το μέλλον που συχνά δεν συμπίπτουν ακριβώς με την πραγματικότητα. Συνεχής προσαρμογή στα νέα δεδομένα Οι αντιλήψεις, οι συμπεριφορές και οι διαθέσεις των εργαζομένων δεν είναι πάντα συμβατές με τους στόχους και τις πολιτικές της οργάνωσης Για τον εντοπισμό των λαθών, των αδυναμιών και των προβλημάτων των οποίων η συσσώρευση μπορεί να οδηγήσει σε δυσάρεστες καταστάσεις και αποτελέσματα Η πολυπλοκότητα (μεγάλος αριθμός ατόμων, υλικών, πληροφοριών, ενεργειών κλπ) της οργάνωσης απαιτεί τον έλεγχο για την επίτευξη του συντονισμού Η μέτρηση και η αξιολόγηση αποτελεσμάτων είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη δημιουργία αισθήματος επιτυχίας που αποτελεί ανάγκη για πολλά άτομα 11 11

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΛΕΓΧΟΥ Προϋπολογισμοί και εκθέσεις Χάρτες Gantt Συστήματα οικονομικού ελέγχου Συστήματα ελέγχου προσωπικού Συστήματα ελέγχου μάρκετινγκ Σχέδια αξιολόγησης: απαιτούνται πρότυπα (δηλαδή καθιερωμένα κριτήρια απόδοσης) που μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μέτρα σύγκρισης για τη μέτρηση της ποιότητας και της ποσότητας των υπηρεσιών (μία από τις βασικές πηγές για τα πρότυπα αυτά είναι ο American Nursing Association). Με βάση αυτά τα πρότυπα αναπτύσσονται στόχοι σε λειτουργικά σχέδια και η επίτευξη αυτών στόχων αποτελεί σημαντικό μέρος του συστήματος αξιολόγησης Νοσηλευτικές περιοδείες: είναι οι προγραμματισμένες περιοδείες που καλύπτουν θέματα όπως η φροντίδα του ασθενούς, η νοσηλευτική πρακτική και η διοίκηση της μονάδας. Χάρτες Gantt απεικονίζουν σχηματικά μία σειρά από γεγονότα που είναι απαραίτητα για την ολοκλήρωση ενός έργου ή προγράμματος (συνήθως με συγκεκριμένο χρονοδιάγραμμα). Κρίσιμα σημεία ελέγχου: επιμέρους σημεία ελέγχου που επιτρέπουν να αξιολογηθεί εάν το σχέδιο προχωρά ικανοποιητικά. Αξιολόγηση προγράμματος και τεχνική αναθεώρησης. Χρησιμοποιεί ένα σύνολο δραστηριοτήτων κάθε μία από τις οποίες αντιπροσωπεύεται από ένα βήμα σε κάποιο χάρτη. Πρέπει να υπάρχει ένδειξη για τον χρόνο και εκτίμηση για το κόστος. Benchmarking: Αναζητούνται οι καλύτερες πρακτικές ώστε να βελτιωθεί η απόδοση της παρεχόμενης υπηρεσίας. Εισάγεται ένα σημείο αναφοράς στη μέτρηση ή την αξιολόγηση παραγόντων και προκύπτουν σταθμισμένοι δείκτες απόδοσης αναφορικά με τα πρότυπα της φροντίδας. Συγκριτική αξιολόγηση (benchmarking)

Benchmarking- συγκριτική αξιολόγηση Η συνεχής έρευνα, μέτρηση και συγκριτική αξιολόγηση των επιδόσεων, των προϊόντων, των υπηρεσιών, των πολιτικών, του κλίματος, της κουλτούρας, των λειτουργιών, των δομών, των διαδικασιών ……… μιας επιχείρησης ή ενός οργανισμού, με αυτές των «τελειότερων ανταγωνιστών» ή με αυτές των επιχειρήσεων ή οργανισμών που αναγνωρίζονται ως «τέλειες» σε συγκεκριμένο αντικείμενο, με σκοπό τη συνεχή μάθηση και συνεχή βελτίωση της αποδοτικότητας, της ανταγωνιστικότητας και της αποτελεσματικότητας συνολικά. (Μπουραντάς, 2002)

Χρησιμότητα του Benchmarking Συμβάλει στην αυτογνωσία η οποία αποτελεί βασική προϋπόθεση προόδου Μειώνει τον εφησυχασμό και την αυταρέσκεια Αποτελεί μέσο μάθησης Δημιουργεί παρακίνηση και δέσμευση των ανθρώπων της επιχείρησης για συνεχώς υψηλότερες επιδόσεις Ενισχύει το κλίμα και την κουλτούρα της καινοτομίας, επιχειρηματικότητας και συνεχούς βελτίωσης

Είδη Benchmarking Εξωτερικό ή εσωτερικό α) Εξωτερικό: η συγκριτική αξιολόγηση γίνεται με φορείς σύγκρισης που βρίσκονται στο εξωτερικό του οργανισμού ή της επιχείρησης (π.χ. άλλα νοσοκομεία με υποδειγματικές πρακτικές) β) Εσωτερικό: η σύγκριση γίνεται μεταξύ των διαφόρων οργανωτικών μονάδων του οργανισμού (π.χ. τα τμήματα ενός νοσοκομείου)

Ανεπιθύμητες παρενέργειες του ελέγχου Προσήλωση στον τύπο σε βάρος της ουσίας Η ικανοποίηση των βραχυπρόθεσμων στόχων (και προτύπων) σε βάρος των μακροπρόθεσμων Απόκρυψη ή παραποίηση των στοιχείων Ανθρώπινη αντίδραση στον έλεγχο

ΕΛΕΓΧΟΣ : Δείκτες vs ολιστικής φροντίδας; Ο έλεγχος δημιουργεί μία κουλτούρα καχυποψίας. Οδεύουμε προς μία κοινωνία που………. “trusts nothing and audits everything” (Pentland, 2000) Δεν είναι τα πάντα μετρήσιμα. Η εξαγωγή δεικτών για μη μετρήσιμες διαστάσεις της φροντίδας είναι επίπονη και μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένα συμπεράσματα. (Porter, 1995) Είναι γεγονός ότι σύμφωνα με την διοικητική τεχνοκρατική αντίληψη ο έλεγχος αποτελεί το πιο αποδοτικό μέσο για την εκτίμηση της ποιότητας και το πρώτο βήμα για τη διασφάλιση της Ωστόσο είναι γεγονός ότι κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί και επιφυλάξεις αναφορικά με τους τρόπους άσκησης του και τις επίσημες τεχνικές ελέγχου. Σύμφωνα με τον Pentland για παράδειγμα ο έλεγχος δημιουργεί μία κουλτούρα καχυποψίας. Οδεύουμε προς μία κοινωνία που μετράμε τα πάντα αλλά δεν εμπιστευόμαστε τίποτε. “trusts nothing and audits everything” (Pentland, 2000) Σύμφωνα με τον Porter δεν είναι τα πάντα μετρήσιμα. Η εξαγωγή δεικτών για μη μετρήσιμες διαστάσεις της φροντίδας είναι επίπονη και μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένα συμπεράσματα.

ΕΛΕΓΧΟΣ : Δείκτες vs ολιστικής φροντίδας; Δυνητικός κίνδυνος από την τυφλή προσήλωση στις μετρήσεις και εξαγωγές δεικτών: οι επαγγελματίες υγείας ενδιαφέρονται περισσότερο για την εξαγωγή του σωστού δείκτη παρά για την παροχή ολιστικής φροντίδας (Pentland, 2000) Μετράμε ότι είναι σημαντικό ή απλώς ονομάζουμε σημαντικό ότι είναι μετρήσιμο; (Wiener, 2004)

ΕΛΕΓΧΟΣ : Δείκτες vs ολιστικής φροντίδας; Ο έλεγχος μπορεί να δημιουργήσει ένα χάσμα μεταξύ αυτών που ανταμείβονται φτωχά για την παροχή φροντίδας και σε αυτούς που ανταμείβονται πολύ για την παρατήρηση και αξιολόγηση των πρώτων, με συνέπεια την μείωση του ηθικού των νοσηλευτών της πρώτης γραμμής (Power, 1997). Ο έλεγχος υποκαθιστά την εμπιστοσύνη με μία ψευδαίσθηση ελέγχου. Η τυφλή προσήλωση στις μετρήσεις μπορεί να οδηγήσει σε «αμυντική νοσηλευτική» με αποτέλεσμα την απόσπαση της προσοχής από την ολιστική φροντίδα του ασθενή (Wiener and Kayser-Jones, 1989).

ΑΠΟΨΕΙΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΩΝ: ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δείγμα: 144 στελέχη νοσηλευτικών υπηρεσιών (κατώτερα, μεσαία, ανώτερα) από τρεις υγειονομικές περιφέρειες της Αγγλίας Στόχος: η εκτίμηση των διαφόρων τεχνικών ελέγχου και τήρησης των προτύπων από στελέχη σε διάφορα επίπεδα της νοσηλευτικής διοίκησης Έτος εκπόνησης: 2005 Ενδεικτικά παραθέτω τα ευρήματα από μία έρευνα που εκπονήθηκε πολύ πρόσφατα σε τρεις υγειονομικές περιφέρειες της Αγγλίας και σε δείγμα 144 νοσηλευτικών στελεχών από όλα τα επίπεδα της διοίκησης. Στόχος της μελέτης ήταν η αξιολόγηση των διαφόρων τεχνικών ελέγχου από αυτούς που στην ουσία ασκούν έλεγχο. Η συλλογή των στοιχείων έγινε με συνέντευξη και παρατήρηση.

ΑΠΟΨΕΙΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΩΝ: ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ανώτερο Επίπεδο (διευθυντές νοσηλευτικών υπηρεσιών νοσοκομείων και διευθυντές υγειονομικών περιφερειών) : η πλειονότητα δεν στηρίζεται στα αποτελέσματα του ελέγχου μέσω προκαθορισμένων κριτηρίων. Φαίνεται ότι τα παράπονα των ασθενών αποτελούν σημαντική πηγή (η σημαντικότερη πηγή πληροφόρησης στην διαβάθμιση του ερωτηματολογίου) για την αξιολόγηση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών και τον εντοπισμό πιθανών προβλημάτων καθώς και οι απόψεις των μεσαίων στελεχών της νοσηλευτικής διοίκησης. Ανώτερο Επίπεδο (διευθυντές νοσηλευτικών υπηρεσιών νοσοκομείων και διευθυντές υγειονομικών περιφερειών) : η πλειονότητα (92%) δεν στηρίζεται στα αποτελέσματα του ελέγχου μέσω προκαθορισμένων κριτηρίων και σύγκρισης των αποκλίσεων. Φαίνεται ότι τα παράπονα των ασθενών αποτελούν σημαντική πηγή (η σημαντικότερη πηγή πληροφόρησης στην διαβάθμιση του ερωτηματολογίου) για την αξιολόγηση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών και τον εντοπισμό πιθανών προβλημάτων καθώς και οι απόψεις των μεσαίων στελεχών της νοσηλευτικής διοίκησης. Οι διευθυντές των νοσηλευτικών υπηρεσιών δήλωσαν ότι διαβάζουν προσεκτικά όλα τα γράμματα με παράπονα των ασθενών και αυτά στη συνέχεια συζητούνται στις επιτροπές. Το 50% των ανώτερων στελεχών θέτει τον έλεγχο σε εφαρμογή όταν διαφαίνεται αναγκαιότητα από τα παράπονα των ασθενών ή την άτυπη πληροφόρηση (grapevine) (Βεβαίως διατυπώθηκαν επιφυλάξεις αναφορικά με τις διαφορετικές προσδοκίες των ασθενών από την παρεχόμενη φροντίδα και συχνά την παράλογη ή υπερβολική διατύπωση παραπόνων (π.χ. μαιευτικά τμήματα). (Επίσης, είναι γεγονός ότι τα περισσότερα ανώτερα στελέχη επιθυμούσαν την εμπλοκή της σε προγράμματα ελέγχου, εξαγωγής δεικτών και σύγκρισης με τα προκαθορισμένα κριτήρια αλλά στην ερώτηση πόσο τα θεωρούν μία αξιόπιστη πηγή για την αξιολόγηση της κλινικής, τα παράπονα των ασθενών ή άτυπη πληροφόρηση (με χρήση συχνά μυστικών πηγών) για το τι συμβαίνει στο συγκεκριμένο τμήμα φάνηκε να αποτελεί καλύτερη πηγή πληροφόρησης.)

ΑΠΟΨΕΙΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΩΝ: ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Μεσαίο επίπεδο: Άτυπη πληροφόρηση και Περιοδείες (management by walking about) Παράπονα ασθενών Συμμετοχή στην κλινική φροντίδα (μικρό ποσοστό): καλύτερη εκτίμηση της παρεχόμενης φροντίδας και ευκαιρίες βελτίωσης 92% Τα περισσότερα μεσαία στελέχη (22 ήταν το δείγμα) θεώρησαν επίσης ότι τα παράπονα είναι μια σημαντική πηγή πληροφόρησης και ελέγχου αλλά μεγαλύτερο ποσοστό δήλωσε ότι η άτυπη πληροφόρηση και οι περιοδείες τους βοηθούν να αντιλαμβάνονται καλύτερα τι συμβαίνει στα τμήματα. (Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα περισσότερα από τα κατώτερα στελέχη έδειξαν να αμφισβητούν πλήρως αυτές τις «συχνές περιοδείες».) (H άτυπη πληροφόρηση προέρχονταν κυρίως από χαμηλόβαθμους ανειδίκευτους νοσηλευτές) (Το 36% των μεσαίων στελεχών δήλωσε ότι το πρόβλημα ήταν τα συχνά διαλλείματα των νοσηλευτών από την δουλειά τους ενώ το 32% η κακή εμφάνιση των ασθενών (βρόμικοι και απεριποίητοι ασθενείς) 23% ανέφερε ως πρόβλημα την ατημέλητη, επικίνδυνη (π.χ. με κοσμήματα) ή προκλητική εμφάνιση των νοσηλευτών καθώς και προκλητική καταθλιπτική συμπεριφορά) Ένα μικρό ποσοστό συμμετείχε στην κλινική φροντίδα και αυτό το ποσοστό χαρακτηρίσθηκε θετικά από τους νοσηλευτές των τμημάτων. Για αυτούς τους manager η συζήτηση για την παροχή της φροντίδας και οι ερωταπαντήσεις ήταν ένας αποτελεσματικός τρόπος ελέγχου και διασφάλισης της ποιοτικής παροχή της φροντίδας και η τήρηση των προτύπων που έχουν τεθεί. Επίσης με τον τρόπο αυτό δεν εκτιμάς απλώς την παρεχόμενη φροντίδα αλλά μπορείς και να την βελτιώσεις. (Τα μεσαία στελέχη σε σχετική ερώτηση, δεν μπόρεσαν να υποδείξουν πρότυπα που βελτιώθηκαν ως αποτέλεσμα του ελέγχου.) I can gain far more knowledge about the quality of a ward by working on it than I could on a thousand audits (Clinical Manager)

ΑΠΟΨΕΙΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΩΝ: ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Κατώτερα στελέχη: Η συνεχής παρουσία και η συμμετοχή στην φροντίδα (76%) ήταν τα καλύτερα μέσα για την διασφάλιση υψηλών στάνταρτς ποιότητας. Το 40% δήλωσε ότι με τη συμμετοχή στην φροντίδα ο προϊστάμενος λειτουργεί ως πρότυπο για την υιοθέτηση καλών πρακτικών και δηλώνει εμμέσως την δέσμευση του για την παροχή βασικής φροντίδας ως βασικό πυρήνα του νοσηλευτικού επαγγέλματος. Επαγρύπνηση – εγρήγορση (60%) Κατώτερα στελέχη (προϊστάμενοι τμημάτων) και νοσηλευτές: Το 76% δήλωσε ότι η συνεχής παρουσία και η συμμετοχή στη φροντίδα του ασθενή (76%) ήταν τα καλύτερα μέσα για την διασφάλιση υψηλών στάνταρτς ποιότητας. Συμφωνα με τους ίδιους η παρουσία δεν βοηθά μόνο στον έλεγχο των διαδικασιών αλλά είναι σημαντική για την υποστήριξη και καθοδήγηση του προσωπικού για τη συνεχή βελτίωση των προτύπων που έχουν τεθεί. Το 40% δήλωσε ότι με τη συμμετοχή στην φροντίδα ο προϊστάμενος λειτουργεί ως πρότυπο για την υιοθέτηση καλών πρακτικών και δηλώνει εμμέσως την δέσμευση του για την παροχή φροντίδας υγείας ως βασικό πυρήνα του νοσηλευτικού επαγγέλματος. Η άποψη αυτή φαίνεται ότι συνάδει πλήρως με τις απόψεις των περισσότερων νοσηλευτών για την άσκηση της σωστής διοίκησης, αφού θεωρούν ότι οι managers δεν μπορούν να τους αξιολογήσουν με ακρίβεια εξαιτίας του περιορισμένου χρόνου που αφιερώνουν στην κλινική πράξη. Το 60% δήλωσε ότι με τη συνεχή επαγρύπνηση και παρακολούθηση μπορείς να διασφαλίσεις υψηλά στάνταρτς ποιότητας. Με δεδομένη την έλλειψη προσωπικού αυτή η μέθοδος είναι απαραίτητη προκειμένου να διασφαλιστεί ότι δεν παραβλέπονται σημαντικά στάδια της φροντίδας των ασθενών.

Είναι τελικά ο έλεγχος σημαντικός για τη διοίκηση? Η επίσημη και λεπτομερής καταγραφή, η εξαγωγή δεικτών καθώς και ο καθορισμός προτύπων για την σύγκριση της απόδοσης (δηλαδή η διαδικασία του ελέγχου) είναι ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΩΣΤΟΣΟ Για τη νοσηλευτική διοίκηση είναι εξίσου σημαντική η στενή επαφή με τον ασθενή και η έμφαση στις εξατομικευμένες ανάγκες του, καθώς και η επαγρύπνηση για την συνεχή παροχή ολιστικής φροντίδας (Clarke 2003, Needleman 2001) Είναι λογικό μετά από αυτά να μας δημιουργείται το ερώτημα για το αν ο έλεγχος τελικά όπως αυτός προκύπτει από τον τυπικό ορισμό του μάνατζμεντ είναι η ενδεδειγμένη λειτουργία για την διασφάλιση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών; Είναι βέβαιο οτι η επίσημη και λεπτομερής καταγραφή της νοσηλευτικής φροντίδας, η εξαγωγή δεικτών καθώς και ο καθορισμός προτύπων για την σύγκριση της απόδοσης (δηλαδή η διαδικασία του ελέγχου) είναι ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ και ο ρόλος τους στην λειτουργία της διοίκησης είναι αναμφισβήτητος. Αναφορικά όμως με τη νοσηλευτική επιστήμη, η οποία είχε ανέκαθεν ως επίκεντρο τον άνθρωπο και όχι την εκτίμηση οικονομικών και λειτουργικών μεγεθών, οι τεχνικές του ελέγχου είναι απαραίτητο να διευρυνθούν από την κλασσική διοικητική έννοια αφού φαίνεται ότι η εγγύτητα με τον ασθενή, η στενή παρακολούθηση των κλινικών δεδομένων, η επαγρύπνηση και η εγρήγορση για την παροχή ουσιαστικής και κυρίως ολιστικής φροντίδας είναι εξίσου σημαντικές ακόμη και αν πρόκειται για άτυπες τεχνικές ελέγχου.

Φροντίδα με έμφαση στον ασθενή και στις ανάγκες του Είναι η φροντίδα που απολαμβάνει την αποδοχή και του ασθενή και ανταποκρίνεται στις ανάγκες, προτιμήσεις και αξίες του και διασφαλίζει ότι οι προσωπικές αξίες του ασθενή αποτελούν οδηγό για όλες τις κλινικές αποφάσεις.

ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΗ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΕΛΕΓΧΟΣ: Το πρώτο βήμα για τη Διασφάλιση της Ποιότητας ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΗ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Μηχανισμός που περιλαμβάνει τη μέτρηση του επιπέδου της ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας και τις προσπάθειες που καταβάλλονται για τη μεταβολή της όταν αυτό είναι αναγκαίο. Ο μηχανισμός που επιβεβαιώνει ότι οι επαγγελματίες υγείας συνεργάζονται και διαχειρίζονται τους πόρους κατά τέτοιο τρόπο ώστε να παρέχουν την καλύτερη δυνατή φροντίδα στους ασθενείς Η διασφάλιση ποιότητας απαιτεί ένα μοντέλο φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή (patient-centered), βασισμένο στην κλινική πράξη και σε τεκμηριωμένη έρευνα (evidence-based) (Devitt, 1992; Evans, 1996; American Nursing Association)

Ελληνική Πραγματικότητα: μελλοντικά βήματα Καταγραφή στοιχείων σε ηλεκτρονική μορφή Ανάπτυξη και εφαρμογή κατάλληλων δεικτών και οδηγιών κατά περίπτωση Συστηματικές έρευνες ικανοποίησης ασθενών Νοσηλευτική βασισμένη σε τεκμηριωμένη γνώση (evidence-based) Εξατομικευμένη φροντίδα με έμφαση στις ανάγκες του ασθενή Εξαγωγή συμπερασμάτων Εντοπισμός σημείων που χρήζουν βελτίωσης Σύγκριση τμημάτων ή και νοσοκομείων Υιοθέτηση καλών πρακτικών

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η εφαρμογή ενός συστήματος ελέγχου και κατ’ επέκταση διασφάλισης ποιότητας των νοσηλευτικών υπηρεσιών συμβάλλει: Στην καλύτερη έκβαση και τη συντομότερη θεραπεία της ασθένειας κατά το δυνατόν. Στην υψηλότερη ικανοποίηση των ασθενών Στην εξοικονόμηση χρόνου για άμεση φροντίδα. Στην εμπλοκή όλων των εργαζομένων και κατά συνέπεια στην υποστήριξη του συστήματος ποιότητας εκ των έσω Μείωση του κόστους των παρεχόμενων υπηρεσιών όχι εις βάρος της ποιότητας αλλά με αποφυγή του κόστους κακής ποιότητας