Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΠ ΘΡΑΚΗΣ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-ΙΙ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ Διαταραχές του ασβεστίου.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΠ ΘΡΑΚΗΣ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-ΙΙ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ Διαταραχές του ασβεστίου."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΠ ΘΡΑΚΗΣ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-ΙΙ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ Διαταραχές του ασβεστίου (υπερασβεστιαιμία) Ηλ. Δ. Θώδης Καθ.Νεφρολογίας Φεβρουάριος 2011

2 Υπόσχομαι

3 ΑΣΒΕΣΤΙΟ - ΓΕΝΙΚΑ  Το ασβέστιο βρίσκεται σε αφθονία στον ανθρώπινο οργανισμό (4ο κατά σειρά μέταλλο)  Τα επίπεδα του ασβεστίου στον ορό διατηρούνται μέσα σε πολύ στενά όρια (8,5-10,2 mg/dl ή 2,2-2,5 mmol/l)  Η συγκέντρωση του στον ενδοκυττάριο είναι κατά φορές κατώτερη από ότι στον εξωκυττάριο χώρο (περίπου 1000 mg)  Το εξωκυττάριο: 40% συνδεδεμένο με αλβουμίνη, 10% με ανιόντα (γαλακτικά, διττανθρακικά και κιτρικά) 50% υπό την ιονισμένη μορφή  Η οξέωση μειώνει την ικανότητα σύνδεσης του ασβεστίου με την αλβουμίνη και αυξάνει το ιονισμένο ασβέστιο

4

5 Η ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΟΡΟΥ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ: Από την πλήρη ρύθμιση Της εντερικής απορρόφησης ( mg) και απέκκρισης ( mg) ασβεστίου Την απέκκριση του ασβεστίου από τους νεφρούς (150 mg) και Την απορρόφηση και την απελευθέρωση ασβεστίου από τα οστά.

6  Ακεραιότητα μεμβρανών  Ενζυμική δράση  Κυτταρική διαίρεση  Μυϊκή συστολή  Νευρομυϊκή αγωγιμότητα  Έκκριση ενδο & εξωκρινών αδένων  Ανοσολογική απάντηση  Ενεργοποίηση συμπληρώματος  Μηχανισμό πήξης ΤΟ Ca ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟ ΓΙΑ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ

7 ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ GroupAge (years)Adequate Intake (mg/day) Upper Intake Level (mg/day) Children4 through Boys and girls9 through Men and women19 through Men and women50 through > Adequate and upper Intake Levels of Calcium for Healthy People by Age *data obtained from Institute of Medicine

8 ΠΗΓΕΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Διατροφή πλούσια σε ασβέστιο Φαρμακευτικά συμπληρώματα Ca ++ Θεραπεία με 1,25 (OH) 2 βιταμίνη D 3

9

10 ΠΗΓΕΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Διατροφή πλούσια σε ασβέστιο Φαρμακευτικά συμπληρώματα Ca ++ Θεραπεία με 1,25 (OH) 2 βιταμίνη D 3

11 Pi Ca 2+ Ca 2+ x Pi iPTHVit-D

12 ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ Ca-P Παραθορμόνη Βιταμίνη D CasR A Despopoulos, S Silbernagl. Color Atlas of physiology, Thieme eds, 2009 :255. VDR 1α-υδροξυλάση

13 ΒΙΤΑΜΙΝΗ D

14 Vitamin D 3 25-Hydroxyvitamin D 3 25 (OH)D 1,25-Dihydroxyvitamin D 3 1,25 (OH) 2 D 3 or Calcitriol HO OH HO OH HO ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ Bιτ D Αποθηκευτική μορφήΕνεργός μορφή

15 Επίπεδα 25(OH)D (ng/mL) < 10 → σοβαρή ανεπάρκεια → ήπια έως μέτρια ανεπάρκεια → φυσιολογικά επίπεδα > 80 → πιθανή τοξικότητα

16 1970: Fraser, Kodicek The kidney as the source of the biological active metabolite of vitamin D Δημοσιεύσεις που αφορούν στην Vit D

17 ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ Συμμετέχει στην καθήλωση του Ca ++ & του φωσφόρου στα οστά. Αυξάνει την επαναρρόφηση Ca ++ στο άπω εσπειραμ. σωληνάριο. Οι μεταβολίτες της Βιτ.D και τα επίπεδα του φωσφόρου ορού, ρυθμίζουν επίσης το επίπεδο της PTH στο αίμα. Αυτοί οι ομοιοστατικοί μηχανισμοί διαταράσσονται από τα πρώτα κιόλας στάδια της ΧΝΝ

18 ΒΙΤΑΜΙΝΗ D – VDR ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ   VDR πυρηνικός ορμονικός υποδοχέας η έκφρασή του ρυθμίζεται από 1.25(OH)2D3, Ca, PTH δεσμεύεται 1.25(OH)2D3   Η δέσμευση της βιταμίνης D στους VDR ς προάγει τη γαστρεντερική απορρόφηση Ca 2+  PTH τροποποιεί τη δραστηριότητα των οστικών κυττάρων Andress DL, Kidney Int. 2006; 69: Brown AJ, et al. Am J Physiol. 1999; 277; Healy KD, et al. Proc Nati Acad Sci USA. 2005; 102:

19 Μυοσκελετικό  οστεοβλάστες  οστεοκύτταρα  κύτταρα χόνδρων  γραμμωτοί μύες Κατανομή των VDR στους ιστούς Καρδιαγγειακό  ενδοθήλιο  λείες μυϊκές ίνες  μυοκάρδιο Ανοσολογικό σύστημα  T και Β κύτταρα  μακροφάγα  ουδετερόφιλα Ενδοκρινικό  παραθυρεοειδείς  β κύτταρα παγκρέατος  θυρεοειδής Νεφρός  ποδοκύτταρα  μεσαγγειακά κύτταρα  σπειραματικά κύτταρα Συνδετικός ιστός  ινοβλάστες  διάμεσα κύτταρα Άλλα συστήματα  εξωκρινικό  νευρολογικό  αναπαραγωγικό Άλλα συστήματα  επιδερμίδα  ήπαρ  γαστρεντερικό  αναπνευστικό ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΩΝ VDR ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ

20 ΠΛΕΙΟΤΡΟΠΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ Βιτ D ΣΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΠΤΩΣΕΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Απορρόφηση Ca Οστικής απορρόφησης Δημιουργία οστού Οστικού μεταβολισμού Μυϊκής δύναμης Μεταβολισμού Γνωστικής ικανότητας ΔΥΠΘ

21 ΑΙΤΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΒΙΤ D    Σύνθεση στο δέρμα - Έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία - Ηλικία - Εποχή, γεωγραφική περιοχή   ↓ Βιοδιαθεσιμότητα - Κακή απορρόφηση (κυστ. ίνωση, ν.Whipple, ν.Crohn) - Παχυσαρκία   ↑ Καταβολισμός- Αντιπηκτικά, γλυκοκορτικοειδή αντιαπορριπτική θεραπεία   ↓ Σύνθεση 25(ΟΗ)D- Ηπατική ανεπάρκεια   Κληρονομικά Νοσήματα - Αυτοσωματική επικρατούσα ραχίτιδα - Χ-συνδ. υποφωσφαταιμική ραχίτιδα - Ραχίτιδα ανθεκτική στη βιταμίνη D   Επίκτητες Διαταραχές - Tumor induced osteomalacia (TIO) - Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός - Κοκκιωματώδεις νόσοι (σαρκοείδωση, φυματίωση, λεμφώματα) - Υπερθυρεοειδισμός

22 ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ  πολυπεπτίδιο 84 αμινοξέων  αποικοδομείται στο ήπαρ και στο νεφρό σε ενεργή αμινοτελικά τμήματα και ανενεργή καρβοξυτελικά τμήματα

23 ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ  Αρχικές μελέτες χρησιμοποιούσαν στις μετρήσεις τους το καρβοξυτελικό άκρο της παραθορμόνης. Ανακριβείς μετρήσεις στη νεφρική ανεπάρκεια  Μετρήσεις με το αμινοτελικό άκρο ήταν επίσης ανακριβείς στις χαμηλές τιμές παραθορμόνης  Μετρήσεις intact (ακέραιας) παραθορμόνης iPTH είναι οι πιο ακριβείς καλή συσχέτιση με την ιστολογική εικόνα ο καλύτερος μη επεμβατικός δείκτης του οστικού μεταβολισμού

24 ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ Διεγείρει την οστική απορρόφηση Ca ++ Διεγείρει την εκλεκτική νεφρική επαναρρόφηση του Ca ++ στα άπω σωληνάρια Παράλληλα ελαττώνει την απέκκριση του Ca ++ στα ούρα και Ενεργοποιώντας την νεφρική υδροξυλίωση της 25 (ΟΗ) D 3 σε 1,25 (ΟΗ) 2 D 3, αυξάνει την εντερική επαναρρόφηση Ca ++ Αυξάνει τα επίπεδα του ασβεστίου αίματος

25

26 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ  Ορίζεται: ολικό ασβέστιο στο πλάσμα > 10,2 mg/dl (ή ιονισμένο ασβέστιο >4,6 mg/dl)  Χαρακτηρίζεται:  Ήπια επίπεδα ολικού ασβεστίου ορού: 10,3-12,9 mg/dl  Σοβαρή επίπεδα ολικού ασβεστίου ορού: >13 mg/dl Η υπερασβεστιαιμία δεν είναι τόσο συχνή όσο η υπασβεστιαιμία Αναφέρεται σε ποσοστό <1% των νοσηλευόμενων ασθενών Σε χειρουργημένους ασθενείς ΜΕΘ: 15%

27 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΕΡ CA  Ήπια <12 – συνήθως χωρίς εκδηλώσεις  Μέτρια – πολλές εκδηλώσεις  Σοβαρή >18 – επικίνδυνες εκδηλώσεις

28 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ - ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Γενικά: Αδυναμία, καταβολή, κόπωση Γαστρεντερικά: Ανορεξία, ναυτία, εμετοί, δυσκοιλιότητα, απώλεια βάρους, ξηροστομία και πολυδιψία Νεφρολογικά: Πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια καλίου, υποκαλιαιμία Νευρομυϊκά: Μυαλγίες, μυϊκή αδυναμία, υποτονία και μειωμένα (απόντα) τενόντια ανακλαστικά Νευροψυχιατρικά: Αδυναμία συγκέντρωσης, απώλεια μνήμης, σύγχιση, πονοκέφαλοι, λήθαργος, κώμα Σκελετικά: Οστικά άλγη και αρθραλγίες Καρδιολογικά: Υπέρταση, ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία, κόλπο-κοιλιακός αποκλεισμός πρώτου βαθμού, βράχυνση του διαστήματος QT στο ΗΚΓ, καρδιακή ανακοπή, ευαισθησία στη δακτυλίτιδα

29 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΕΡ Ca  Ήπια Ca <12 Ασυμπτωματική τυχαίο εύρημα ή δυσκοιλιότητα,ανορεξία,ναυτία, εμετοί,κοιλιακοί πόνοι, ειλεός, πολυουρία, νυκτουρία, πολυδιψία  Μέτρια Ca Συναισθηματική αστάθεια, σύγχυση, παραλήρημα, ψύχωση, κατατονία, κώμα, μυϊκή αδυναμία, νεφρολιθίαση, έλκος, παγκρεατίτιδα  Σοβαρή Ca >18 βράχυνση QT, αρρυθμίες, shock, θάνατος

30 Hypercalcemia Rate: Atrial and ventricular rates within normal limits, but bradycardia can occur P wave: Normal size and configuration PR interval: May be prolonged QRS complex: Within normal limits, but may be prolonged QT interval: Shortened ST segment: Shortened, may be elevated T wave: Normal size and configuration; may be flattened

31

32 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΕ ΟΥΡΑΙΜΙΚΑ ΠΕΙΡΑΜΑΤΟΖΩΑ ΛΟΓΩ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΥ CA  Εγκέφαλος διαταραχές ΗΕΓ  διαταραχές συνάψεων  Περιφερικά νεύρα μειωμένη αγωγιμότητα  Καρδιά υπερτροφία δ. κοιλίας  Πνεύμονες διαταραχή διάχυσης  Πάγκρεας Διαταραχή έκκρισης ινσουλίνης  Λιπίδια μειωμένη LPL μειωμένη ηπατική λιπάση  Λειτουργία ΠΜΠ διαταραχή φαγοκυττάρωσης διαταραχή κατανάλωσης Ο 2  Λειτουργία Β κυττάρων μειωμένη παραγωγή ανοσοσφαιρινών

33 ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ  Συχνότερα  Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός 55 % (στον γενικό πληθυσμό)  Κακοήθεια 35% (στη ΜΕΘ) νεοπλ. μαστού νεοπλ. πνεύμονος νεοπλ.αίματος(πολλαπλό μυέλωμα,λέμφωμα…)  Λιγότερο συχνά  Παρατεταμένη κατάκλιση  Θυρεοτοξίκωση  Φάρμακα (λίθιο, θειαζιδικά διουρητικά), και  Κοκκιωματώδεις νόσοι (σαρκοείδωση) Απελευθέρωση Ca 2+ από τα οστά (συνήθως)

34 ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ  Κακή αιμοληψία  Ακινησία - αυξημένη οστική αποδέσμευση νόσος του Paget μακροχρόνια κατάκλιση  Γενετικές διαταραχές (σπάνιες) ιδιοπαθής υπερCaμία νεότητας (συν. Williams) οικογενής υπασβεστιουρική υπερCaμία

35 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΒΙΤ D  Υπερδοσολογία Βιτ D  Κοκκιωματώδη νοσήματα σχετίζονται με ↑ επίπεδα 1,25 (ΟΗ)2 D3 φυματίωση σαρκοείδωση ιστοπλάσμωση λέπρα βηρυλλίωση  Λέμφωμα (ν. Hodgkin)

36 ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ  1 ο παθής 90% αδένωμα 7% υπερπλασία >2 αδένων 3% καρκίνος ΜΕΝ σύνδρομα  2 ο παθής (αντίδραση σε μακροχρόνια υπο Ca) ΧΝΝ, σ.δυσσαπορόφησης  3 ο παθής (αυτόνομη υπερέκριση PTH) 2οπαθής, ΧΝΑ, ένδεια Βιτ D

37 ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ STONES, BONES, GROANS, MOANS ΝΕΦΡΟΙ ‘STONES’  Νεφρολιθίαση  Νεφρογ. άποιος διαβήτης  Αφυδάτωση  Νεφρασβέστωση ΣΚΕΛΕΤΟS ‘BONES’  Οστικοί πόνοι  Αρθρίτιδα  Οστεοπόρωση  Ινώδης κυστική οστεΐτιδα (υποπεριοστική απορρόφηση, οστικές κύστεις)

38 Calcium Oxalate stones are related to PPTH in only 7% of all cases nephrolithiasis, therefore for a first time kidney stone, calcium screening is not indicated. NEPHROLITHIASIS

39 Now seen in less than 10% of cases of PHPT. Leads to bone pain, pathologic fractures. Elevated alkaline phosphatase. Increased osteoclasts, marrow fibrosis, may form cystic lesions. OSTEITIS FIBROSA CYSTICA

40 ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ STONES, BONES, GROANS, MOANS ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ‘ ABDOMINAL MOANS’ ναυτία εμετοί ανορεξία απώλεια βάρους δυσκοιλιότητα κοιλιακοί πόνοι παγκρεατίτιδα πεπτικό έλκος ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΟ ‘PSYCHIC GROANS’ διαταραχή συγκέντρωσης & μνήμης λήθαργος, κόπωση μυϊκή αδυναμία σύγχυση, stupor, κώμα

41 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ Υπ/μός - ΕΝΤΟΠΙΣΗ  Υπερηχογράφημα παραθυρεοειδών  Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών  Αξονική τομογραφία παραθυρεοειδών  Μαγνητική τομογραφία παραθυρεοειδών

42

43

44

45

46 64 yrs male - “hyper parathyroid storm” serum calcium level of 16.4 mg% SESTAMIBI NUCLEAR SCAN

47 PARATHYROID IMAGING MODALITIES Sensitivity 99m Tc-MIBIHigh Resol Ultrasound C/TMRI Solitary adenoma 88%79%68%71% Multigland hyperplasia 44%35% Double adenomas 30%16% Carcinoma 33%100% Ruda JM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:

48 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗΣ συμπτωματική νόσος Νεφρολιθίαση Ca 2+ ορού >12 mg/dl Ca ούρων > 400 mg/d μειωμένη οστική μάζα T score ≥ -2.5 ηλικία <50 έτη αδυναμία σωστής παρακολούθησης ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ  φυσική δραστηριότητα ενυδάτωση (2-3 L/ημέρα) οχι θειαζίδες

49

50

51

52 99M TC-MIBI IN ECTOPIC PARATHYROID GLANDS preoperativepostoperative

53 MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA  MEN 1  Pituitary adenoma  Pancreatic endocrine tumor  Parathyroid neoplasia 90%  MEN 2a  Medullary thyroid cancer 100%  Pheochromocytoma 50%  Parathyroid neoplasia 10-40%  MEN 2b  Medullary thyroid cancer 100%  Pheochromocytoma 50%  Neuromas 100%

54 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ  Υπερθυρεοειδισμός  Επινεφριδιακή ανεπάρκεια  Μεγαλακρία  Φαιοχρωμοκύττωμα

55 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ: ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ  Υπερθυρεοειδισμός  Επινεφριδιακή ανεπάρκεια  Μεγαλακρία  Φαιοχρωμοκύττωμα

56 ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια υποφυσιακής ή περιφερικής αιτιολογίας είναι μια σοβαρότατη αιτία υπερασβεστιαιμίας γιατί μπορεί να αποδειχθεί θανατηφόρα ενώ είναι βέβαια, κατ΄εξοχήν θεραπεύσιμη. Η παθοφυσιολογία είναι αδιευκρίνιστη αλλά κεντρικό ρόλο διαδραματίζει η συνυπάρχουσα έντονη αφυδάτωση και αύξηση των ολικών λευκωμάτων και αλβουμίνης με δέσμευση ασβεστίου

57 ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Η Α.Φ., 50 ετών, παρουσιάσθηκε τον Οκτώβριο του 1998, στον νευροχειρουργικό θάλαμο με ευμεγέθη υπόφυση, αδένωμα υπόφυσης, υποθυρεοειδισμό, υπερασβεστιαιμία στα 13.7 mg/100ml, κρεατινίνη 1.5 mg/100ml και ολικά λευκώματα 8.98 g/100ml.Συζητείτο το σύνδρομο Werner, πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 1, με αδένωμα στην υπόφυση και πρωτοπαθή υπερπλασία των παραθυρεοειδών όταν στη συστηματική προσέγγιση η παραθορμόνη του αίματος βρέθηκε πολύ χαμηλή, 26 pg/ml (Φ.Τ:10-70). Aπεικονιστικά δεν διαπιστώθηκε μεγέθυνση των παραθυρεοειδών. Τα επίπεδα κορτιζόλης ήταν πολύ χαμηλά και έγινε η ορθή διάγνωση ολικής υποφυσιακής ανεπάρκειας με συνυπάρχουσα επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Annalls of Surgery,Case Report (89),2008.

58 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ: ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Υπερθυρεοειδισμός Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Μεγαλακρία Φαιοχρωμοκύττωμα

59 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια… Κακοήθειες Πολλαπλούν Μυέλωμα Κοκκιωματώδεις νόσοι Μακροχρόνια Ακινητοποίηση

60 ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ- ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Έκκριση πεπτιδίου ανάλογου της παραθορμόνης (PTHrp) οστεολυτικές σκελετικές μεταστάσεις. Yπερασβεστιαιμία σε ασθενείς με κακοήθεια, συναντάται στο 25%-40% είτε ενωρίς σε ασθενείς που δεν έχουν αναπτύξει σκελετικές μεταστάσεις ή αργά σε ασθενείς με διάχυτες σκελετικές μεταστάσεις προς το τέλος της ζωής τους.

61 Νεοπλασίες (35%)  Τοπική οστεολυτική υπερασβεστιαιμία μεσολάβηση κυταροκινών, προσταγλανδινών (Ca-μαστού, μυέλωμα, λεμφώματα)  Χυμική υπερασβεστιαιμία προϊόντα νεοπλασματικών κυττάρων,(PTH-related peptide) (επιδερμοειδή πνεύμονα, τραχήλου, οισοφάγου, νεφρών, ωοθηκών)

62 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια…  Κακοήθειες  Πολλαπλούν Μυέλωμα  Κοκκιωματώδεις νόσοι  Μακροχρόνια Ακινητοποίηση

63 ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Υπερασβεστιαιμία περιγράφεται στο 20-30% των ασθενών με πολλαπλούν μυέλωμα κατά την παρουσίαση τους ενώ σε ένα άλλο 30% η υπερασβεστιαιμία αναπτύσσεται αργότερα. Κακός προγνωστικός δείκτης

64 HYPERCALCEMIA IN MULTIPLE MYELOMA  From wide-spread tumor-induced bone destruction  Cytokines from myeloma cells and microenvironment: RANKL, TNFa, TNFb Up to Date 20010

65 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια… Κακοήθειες Πολλαπλούν Μυέλωμα Κοκκιωματώδεις νόσοι σαρκοείδωση λέπρα φυματίωση….

66 ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ Η σαρκοείδωση είναι η συχνότερη κοκκιωματώδης ασθένεια στη Μεσογειακή περιοχή και συχνά συνοδεύεται από υπερασβεστιαιμία, ειδικά σε άτομα με χρόνια και γενικευμένη νόσο. Η υπερασβεστιαιμία οφείλεται σε αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο λόγω παραγωγής του ενζύμου 1 α-υδροξυλάσης από τα κύτταρα των κοκκιωμάτων και από τα πνευμονικά μακροφάγα των κυψελίδων που έχει ως αποτέλεσμα την υπερπαραγωγή μεγάλων ποσοτήτων 1α,25 διυδροξυχοληκαλσιφερόλης (ΒΙΤ.D)

67 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια… Κακοήθειες Πολλαπλούν Μυέλωμα Κοκκιωματώδεις νόσοι Μακροχρόνια Ακινητοποίηση

68 ΟΞΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΛΟΓΩ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΕΩΣ Ιωάννα Πασπάτη. Ζωή Καρακατσάνη, Κ. Φιλιόπουλος, Φ. Αλοϊζου, Δ. Δημητριάδης Ορθοπεδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης, Αθήνα Περιπατητικό κορίτσι, ηλικίας 9 ετών, εισήχθη στο χειρουργείο για να υποβληθεί σε οπίσθια σπονδυλοδεσία λόγω συγγενούς σκολίωσης. Στην ασθενή τοποθετήθηκε κορμικός γύψινος επίδεσμος και παρέμεινε κλινήρης στην ορθοπεδική κλινική. Η μετεγχειρητική της πορεία υπήρξε ομαλή. Δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση διαπιστώνεται σταδιακή αποκατάσταση της αισθητικότητας των κάτω άκρων, ενώ η κινητικότης αρχίζει να αποκαθίσταται έξι εβδομάδες μετά την επέμβαση. Επτά εβδομάδες μετά την επέμβαση η ασθενής εμφάνισε κλινική εικόνα υπερασβεστιαιμίας. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε Ca:14,9mg% (8,5-10,5). Ρ:2.1mg%(4.5-5,5), Cr:0,7mg (0,3-0,7), Ουρία:48 (15-43), Ca ούρων 24ώρου:346mg (14mg/Kg ΒΣ). Η υπερασβεστιαιμία αντιμετωπίσθηκε αρχικά με ενυδάτωση και διούρηση. Η κλινική εικόνα αποκαταστάθηκε άμεσα, ενώ το ασβέστιο του ορού εμφάνισε σταδιακή πτώση. Ανακοίνωση 20 ο Συνέδριο Ορθοπεδικής,Αθήναι 2006

69 Ο βιοχημικός έλεγχος οστικού μεταβολισμού έδειξε ταχεία οστική εναλλαγή, ενώ απέκλεισε την παρουσία άλλου νοσήματος. Αποφασίσθηκε η χορήγηση καλσιτονίνης σολομού ενδορρινικά (100 IU / ημέρα). Τρεις μήνες μετά την έναρξη της αγωγής με καλσιτονίνη σολομού οι βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού έχουν αποκατασταθεί ως ακολούθως: Ca:8,9mg % (8,5-10,5), Ρ:4,5mg% (4,5-5,5), Ca. ούρων 24ώρου:64.9mg (2,6mg/Kg ΒΣ). Η ασθενής δεν εμφάνισε καμία παρενέργεια στη θεραπεία, ενώ σχεδιάζεται η συνέχιση της αγωγής μέχρι τους έξι μήνες, με σκοπό την αποκατάσταση, όσο το δυνατόν, της απολεσθείσας οστικής μάζας. Η περίπτωση αυτή ενισχύει την άποψη της ταχείας οστικής απώλειας στα παιδιά μετά από ακινητοποίηση και θέτει το ερώτημα της προληπτικής χορήγησης αντιοστεοκλαστικής αγωγής σε παιδιά τα οποία πρόκειται να υποβληθούν σε μακρά ακινητοποίηση λόγω κάποιας ορθοπεδικής ή άλλης επέμβασης. ΟΞΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΛΟΓΩ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΕΩΣ Ιωάννα Πασπάτη. Ζωή Καρακατσάνη, Κ. Φιλιόπουλος, Φ. Αλοϊζου, Δ. Δημητριάδης Ορθοπεδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης, Αθήνα Ανακοίνωση 20 ο Συνέδριο Ορθοπαιδικής,Αθήναι 2006

70 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια ΦΑΡΜΑΚΑ  Θειαζίδες  Λίθιο  Αντιόξινα με ασβέστιο (milk alkali syndrome)  Ασβέστιο  Υπερδοσολογία Βιταμινών(Α,D)

71 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡ Ca  Ca πλάσματος >10.4 ή 2.6  iCa πλάσματος >5.2 ή 1.3 με φυσιολογικές πρωτεΐνες χωρίς τεχνητά σφάλματα  Η αιτία είναι εμφανής από το ιστορικό & τα ευρήματα σε 95% των ασθενών Ca <12 υπερπαραθυρεοειδισμός Ca >12 κακοήθεια αλλιώς, χρειάζεται ειδικός έλεγχος

72 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡCa  Ca <12 mg/dl Συνήθως υπερπαραθυρεοειδισμός ↑iCa, ↓PO4, ↑PO4 νεφρών,↑ΑΦ Δυσανάλογη ↑ iPTH (διαγνωστική)  Απεικονιστική διερεύνηση αδένων  Ca >12 mg/dl Κυρίως κακοήθειες ↑Ca, ↓PO4, ↑ ΑΦ, ↓ iPTH ↑ PTH rp ↓ αλβουμίνης μεταβολική αλκάλωση υπερχλωραιμία

73 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΕΡCa  Διόρθωση της τιμής Ca 2+ με την αλβουμίνη (0.8 /1)  Ιστορικό-φυσική εξέταση: υπερασβεστιαιμία >6 μήνες ( υπερπαραθυρεοειδισμός)  Προσδιορισμός PTH  σε υπερπαραθυρεοειδισμό,  σε νεοπλασίες  Προσδιορισμός Ca 2+ ούρων διάγνωση οικογενούς υπασβεστιουρικής υπερασβεστιαιμίας

74 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ PTH Χαμηλή PTHΦυσιολογική ή υψηλή PTH Έλεγχος για κακοήθεια 24ωρη συλλογή ούρων για Ca 2+ Φυσιολογικό ή υψηλό Ca 2+ Χαμηλό Ca 2+  Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός  Επάνοδος από οξεία σωληναριακή νέκρωση  Θεραπεία με λίθιο  Οικογενής υπασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία  Ασβέστιο/Κρεατινίνη<0,01 Μέτρηση στον ορό: φωσφόρου, Κ +, Νa +, Μg +, Ουρία, Κρεατινίνη

75

76 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ ΥπερασβεστιαιμίαΥπερασβεστιουρία Ωσμωτική διούρησηΥποογκαιμία Η διόρθωση της υποογκαιμίας αποτελεί πρώτιστο μέλημα στη θεραπεία της υπερασβεστιαιμίας Προτιμώνται τα ισότονα διαλύματα NaCl, διότι η νατριούρηση προάγει τη νεφρική αποβολή του ασβεστίου Ενδείκνυται σε συμπτωματική υπερασβεστιαιμία (ασβέστιο ορού >12mg/dl) ή όταν η συγκέντρωση του ασβεστίου στον ορό > 15mg/dl, ανεξάρτητα από συμπτώματα

77  Συνήθως χορηγούνται ml/ώρα  Συνεχής παρακολούθηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (ΚΦΠ)  Στόχος διούρησης: ≥ ml/ώρα Μετά την επαρκή ενυδάτωση χορηγούνται: ml/ώρα ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Η ποσότητα του χορηγούμενου διαλύματος ποικίλλει

78 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡ Ca Στρατηγική ανάλογα με το βαθμό & την αιτία 1.Μείωση εντερικής απορρόφησης 2.Αύξηση νεφρικής απέκκρισης 3.Μείωση οστικής απελευθέρωσης 4.Απομάκρυνση Ca με αιμοδιάλυση

79 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΗΠΙΑΣ ΥΠΕΡ Ca <12  Αύξηση νεφρικής απέκκρισης 1-2 L NaCl γρήγορα σε 2-4 h (προσοχή σε ΣΚΑ) φουροσεμίδη mg IV/2-4 h στόχος η διούρηση >250 mL/h  Μείωση εντερικής απορρόφησης mg στοιχειακού PO4 per os qid χορήγηση φωσφορικών σε PO4 ορού <3 mg/dl & κφ κρεατινίνη ορού) Το Ca μειώνεται σε 2-4 h & επανέρχεται σε 24 h

80 ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ  Ευνοούν τη νεφρική απέκκριση Ca Αναστέλλουν την επαναρρόφηση του Ca στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle  Προφυλάσσουν από την υπερέκπτυξη του εξωκυττάριου όγκου Η έκπτυξη του όγκου πρέπει να προηγείται της χορήγησης φουροσεμίδης, καθώς η δράση του φαρμάκου εξαρτάται από την παροχή Ca στο ανιόν σκέλος Απαιτείται συχνός προσδιορισμός των ηλεκτρολυτών

81 ΜΕΤΡΙΑΣ ΥΠΕΡ Ca  Αύξηση νεφρικής αποβολής NaCl & διουρητικά  Μείωση αποδέσμευσης από οστά καλτσιτονίνη πλικαμουσίνη - Ca κορτικοειδή διφωσφονικά νιτρικό γάλλιο -ca χλωροκίνη (↓1,25(OH)2D3) χημειοθεραπεία ( κακοήθειες)

82 Καλσιτονίνη Είναι φυσική ορμόνη η οποία απελευθερώνεται από τους παραθυρεοειδείς και αναστέλλει την οστική απορρόφηση  Στο εμπόριο κυκλοφορεί σαν καλσιτονίνη σολωμού και χορηγείται ενδομυϊκά ή υποδόρια  Η χορηγούμενη δόση είναι 4 IU/Κg υποδόρια κάθε 4 ώρες  Η ανταπόκριση είναι άμεση μέσα σε λίγες ώρες (24-48)  Το αποτέλεσμα είναι ήπιο (μέγιστη μείωση του ασβεστίου στον ορό κατά 0,5mmol/l) και  Δεν επιτυγχάνεται μακροχρόνια διατήρηση του ασβεστίου μέσα στα φυσιολογικά επίπεδα ορού ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ

83 Καλσιτονίνη σολομού αναστέλλει τους οστεοκλάστες γρήγορη έναρξη – βραχεία δράση συνδυάζεται με διφωσφονικά προκαλεί αλλεργίες, έξαψη, ναυτία έχει καλή απόδοση με κορτικοειδή σε κακοήθειες Κορτικοειδή πρεδνιζόνη mg x 2,υδροκορτιζόνη mg/24h x 5 ημ μείωση παραγωγής καλτσιτριόλης κυρίως σε ασθενείς με σαρκοείδωση, αιματολογικές κακοήθειες, τοξικότητα βιτ D

84 Πλικαμυκίνη Αντινεοπλασματικό φάρμακο, το οποίο αναστέλλει την οστική απορρόφηση με καθυστερημένη έναρξη δράσης Η χορηγούμενη δόση είναι 25μg/Kg σε 50ml D/W 5% i.v. για 4-6 ώρες Το ασβέστιο ορού αρχίζει να μειώνεται μέσα σε 24 ώρες ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Η αιμοκάθαρση με διάλυμα χαμηλής περιεκτικότητας σε ασβέστιο εφαρμόζεται για να αποκατασταθούν γρήγορα τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει οξεία νεφρική ανεπάρκεια και καρδιακή ανεπάρκεια

85 Διφωσφονικά Υψηλή συγγένεια με τον υδροξυαπατίτη Αναστολή της οστικής απορρόφησης Η εμφάνιση της δράσης τους είναι καθυστερημένη Τα διφωσφονικά είναι θεραπεία εκλογής για την υπερασβεστιαιμία απο κακοήθη νοσήματα Σε ενδοφλέβια μορφή κυκλοφορούν τα παρακάτω: Editronate disodium (7,5mg/kg/ώρα για 2 ώρες i.v. για 3-7 ημέρες) Zoledronic acid (4-8mg σε 100ml 0,9% NaCl i.v. για 15min) Pamidronate disodium (60-90mg i.v. για ώρες) Το μέγιστο αποτέλεσμα φαίνεται σε 2-4 ημέρες Το ασβέστιο ορού επανέρχεται στα φυσιολογικά σε 4-7 ημέρες στο 60-90% των περιπτώσεων Η δόση μπορεί να επαναληφθεί σε 4-10 ημέρες ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ

86 ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ Ισχυροί παράγοντες - αναστέλλουν τη λειτουργία των οστεοκλαστών & την οστική απορρόφηση Ανεπιθύμητες ενέργειες – ήπια παροδική αύξηση της θερμοκρασίας, παροδική λευκοπενία, μικρή μείωση PO4 ορού απεκκρίνονται από τους νεφρούς προσοχή σε συνχορήγηση με νεφροτοξικά τροποποίηση της δόσης.

87 From: Ref # 3

88 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΟΒΑΡΗΣ ΥΠΕΡCa Ca >18 mg/dl Αιμοδιάλυση PO4 IV 1 g/24h (1-2 δόσεις) σε απειλητική αύξηση που δεν απαντά στη λοιπή αγωγή

89 Pi Ca 2+ Ca 2+ x Pi iPTHVit-D

90 Ευχαριστώ


Κατέβασμα ppt "ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΠ ΘΡΑΚΗΣ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-ΙΙ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ Διαταραχές του ασβεστίου."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google