Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Διαταραχές ασβεστίου & φωσφόρου στη ΜΕΘ Γαβαλά Αλεξάνδρα Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμελήτρια Α Πανεπιστημιακή ΜΕΘ ΓΟΝΚ «οι Άγιοι Ανάργυροι»

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Διαταραχές ασβεστίου & φωσφόρου στη ΜΕΘ Γαβαλά Αλεξάνδρα Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμελήτρια Α Πανεπιστημιακή ΜΕΘ ΓΟΝΚ «οι Άγιοι Ανάργυροι»"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Διαταραχές ασβεστίου & φωσφόρου στη ΜΕΘ Γαβαλά Αλεξάνδρα Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμελήτρια Α Πανεπιστημιακή ΜΕΘ ΓΟΝΚ «οι Άγιοι Ανάργυροι»

2 Διαταραχές ηλεκτρολυτών στη ΜΕΘ Συχνό πρόβλημα Μη έγκαιρη αναγνώριση & καθυστερημένη ή ανεπαρκής αντιμετώπιση → καταστροφική Υπέρμετρα & ακατάλληλα επιθετική αντιμετώπιση → μοιραία

3 Διαταραχές ασβεστίου & φωσφόρου στη ΜΕΘ Βασικότερα αίτια & παθογενετικοί μηχανισμοί Κύριες κλινικές εκδηλώσεις Κύρια θεραπευτικά μέτρα της συμπτωματικής αντιμετώπισης των οξέων διαταραχών στους βαριά πάσχοντες

4 Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ

5 Ασβέστιο

6 Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ: τι μετράμε? Ολικό ασβέστιο αίματος tCa ? Ιονισμένο ασβέστιο αίματος iCa? J Am Soc Nephrol 2008; 19:

7 Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ: τι μετράμε? Ολικό ασβέστιο tCa η βιολογικά δραστική μορφή του Ca στον ορό του αίματος διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στην ομοιόσταση του Ca βρίσκεται υπό τον στενό έλεγχο της παραθορμόνης 4,7-5,3 mg/dl Ιονισμένο ασβέστιο iCa 50% σε ιονισμένη μορφή (ελεύθερο) 40% συνδεδεμένο με πρωτεΐνες (κυρίως με αλβουμίνη) 10% σύμπλοκο (υπό τη μορφή αλάτων) 9-10,4 mg/dl J Am Soc Nephrol 2008; 19:

8 Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ: τι μετράμε? [tCa]: 9-10,4 mg/dl ↓ αλβουμίνης ορού κατά 1g/dl (κάτω από τα 4 mg/dl) ↓[tCa] κατά 0,8mg/dl, iCa αμετάβλητο Οξέωση: ↓ την ικανότητα σύνδεσης με την αλβουμίνη ↑ iCa Aλκάλωση αντίθετη δράση ↑ αλβουμίνης ορού (υπογκαιμία, παραπρωτεΐνη-πολλαπλούν μυέλωμα) ↑[tCa] (ψευδοϋπερασβεστιαιμία) pH αίματος επηρεάζει την ικανότητα σύνδεσης του Ca με την αλβουμίνη συγκέντρωση αλβουμίνης Διορθωμένο Ca =Μετρούμενο Ca + 0,8 x (3,5 - αλβουμίνη ορού) J Am Soc Nephrol 2008; 19:

9 Διαταραχές ασβεστίου στη ΜΕΘ: τι μετράμε? Ιονισμένο ασβέστιο iCa Άμεση μέτρηση Έμμεσος υπολογισμός διορθωμένο tCa (mg/dl) = tCa (mg/dl) ( 4 – Alb g/dl) διορθωμένο tCa σε mmol/Litre = διορθωμένο tCa (mg/dl) x 0.25 % Protein bound = 0.8 x Alb (g/L) x Glob (g/L) + 3 υπολ/σμένο iCa (mg/dl) = tCa - Protein bound Ca υπολ/σμένο iCa σε mmol/Litre = υπολ/σμένο iCa (mg/dl) x 0,25 δεν αποτελεί αξιόπιστο & ακριβή δείκτη για τη διάγνωση αποτυγχάνει να αναδείξει έως και το 40% από τις περιπτώσεις υπασβεστιαιμίας J Am Soc Nephrol 2008; 19:

10 Υπασβεστιαιμία στη ΜΕΘ [iCa] <1,12 mmol/L ή <4,7 mg/dl Συχνή διαταραχή: 15-50% Αιτιοπαθογένεια πολυπαραγοντική Μειωμένη δράση ή και παραγωγή PTH Μειωμένη παραγωγή βιταμίνης D 3 Ενδοκυττάρια εναπόθεση ασβεστίου Δέσμευση ιόντων ασβεστίου Αυξημένη νεφρική απώλεια ασβεστίου Crit Care Clin 2001; 17(1): Ann Thorac Med 2008; 3(2): 57-59

11 Υπασβεστιαιμία στη ΜΕΘ Υπομαγνησιαιμία Αναπνευστική αλκάλωση Νεφρική ανεπάρκεια Τραύμα Σήψη Παγκρεατίτιδα Λιπώδης εμβολή Μεταγγίσεις αίματος Φάρμακα (διουρητικά της αγκύλης, φωσφορικά, κετοκοναζόλη, αμινογλυκοσίδες) Ann Thorac Med 2008; 3(2): Electrolyte Blood Press 2010; 8: Disorders Critical Care and Resuscitation 2002; 4:

12 Yπασβεστιαιμία & Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας / ηλεκτρολυτών Αλκάλωση: αυξάνει την ικανότητα σύνδεσης του ασβεστίου με την αλβουμίνη Αναπνευστική αλκάλωση: προκαλεί συνηθέστερα συμπτωματική υπασβεστιαιμία (συγκριτικά με τη μεταβολική αλκάλωση) Υπομαγνησιαιμία: μειώνεται, τόσο η έκκριση όσο και η δράση της PTH Υπερφωσφαταιμία: εξαιτίας δέσμευσης των ελεύθερων ιόντων ασβεστίου

13 Yπασβεστιαιμία: κλινικές εκδηλώσεις Σημείο Chvostek: σύσπαση του συστοίχου άνω χείλους μετά από πλήξη του προσωπικού νεύρου μπροστά από τον τράγο του αυτιού) Σημείο Trousseau: επώδυνος σύσπαση του καρπού και των δακτύλων - «χείρα μαιευτήρος» - μετά σφίξιμο του βραχίονα με την περιχειρίδα του σφυγμομανομέτρου λίγα mmHg πάνω από τη συστολική πίεση για 3 λεπτά

14 Yπασβεστιαιμία: αντιμετώπιση στη ΜΕΘ Βαριά νόσος: συσχέτιση της υπασβεστιαιμίας με τη θνητότητα Άγνωστο εάν η συσχέτιση αυτή είναι αιτιολογική Η συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου στη βαριά νόσο μπορεί να είναι επιβλαβής Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα, που να κατευθύνουν Δεν είναι γνωστό εάν η αποκατάσταση-διόρθωση της υπασβεστιαιμίας στους βαριά πάσχοντες βοηθά στην έκβαση Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD Clinical Chemistry 55: , 2009

15 Yπασβεστιαιμία: αντιμετώπιση στη ΜΕΘ ΕΦ χορήγηση ασβεστίου: συνιστάται στη συμπτωματική ή σοβαρή υπασβεστιαιμία [iCa] <0,65 mmol/L Aσυμπτωματική υπασβεστιαιμία ??? H χορήγηση ασβεστίου σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι βλαβερή

16 iv χορήγηση ασβεστίου δ/μα γλυκονικού ασβεστίου 10% (2,2 mmol/10 ml) δ/μα χλωριούχου ασβεστίου 10% (6,8 mmol/10ml) δ/μα χλωριούχου ασβεστίου καλύτερη βιοδιαθεσιμότητα κίνδυνος ιστικής νέκρωσης χορήγηση από κεντρική φλεβική γραμμή

17 iv χορήγηση ασβεστίου Σοβαροί κίνδυνοι: Βραδυκαρδία Αρρυθμίες Καρδιακή ανακοπή (ιδιαίτερα σε ασθενείς με υποψία τοξικού δακτυλιδισμού) Απαγορεύεται η ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου (bolus) : κίνδυνος καρδιακής ανακοπής

18 Οξεία σοβαρή ή συμπτωματική υπασβεστιαιμία ΕΦ χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου 1-2 g σε ml DW 5% ή NaCI 0,9% min στάγδην iv έγχυση Διόρθωση συνυπάρχουσας υπομαγνησιαιμίας

19 Υπασβεστιαιμία απειλητική για τη ζωή ΕΦ χορήγηση χλωριούχου ασβεστίου: πιο συχνά εφαρμόζεται σε επείγουσες ή υπερεπείγουσες περιπτώσεις

20 Cardiac arrest in special circumstances Electrolyte abnormalities There is little or no evidence for the treatment of electrolyte abnormalities during cardiac arrest Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες στην Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση 2010

21 10-40 ml χλωριούχου ασβεστίου 10% θειικό μαγνήσιο 50% (4-8 mmol)

22 Υπερασβεστιαιμία Λιγότερο συχνή διαταραχή συγκριτικά με την υπασβεστιαιμία 1-5% στους ενδονοσοκομειακούς ασθενείς Διακρίνεται σε Ήπια (ολικό ασβέστιο>11-12 mg/dl): σπάνια συμπωματική Μέτρια (ολικό ασβέστιο>13-14 mg/dl): συνήθως εμφανίζονται τα συμπτώματα Σοβαρή (ολικό ασβέστιο> mg/dl) [iCa] >1,30 mmol/L ή 5,3 mg/dl [tCa] >10,5 mg/dl Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: Iran J Kidney Dis 2009; 3: 71-79

23 Am Fam Physician 2003;67:

24 Υπερασβεστιαιμία: αίτια Κύριες αιτίες (περίπου 90%) Υπερπαραθυρεοειδισμός Κακοήθεις νεοπλασίες Συχνότερο αίτιο στους νοσηλευόμενους ασθενείς: κακοήθεις νεοπλασίες Οστοεολυτικές μεταστάσεις Παραγωγή πεπτιδίων που ομοιάζουν με την PTH (PTH-related peptide, PTHrP) Παραγωγή ορμονών (βιταμίνη D 3 ) Παραγωγή κυτταροκινών (TGF-α, IL-1) Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: Iran J Kidney Dis 2009; 3: 71-79

25 Υπερασβεστιαιμία: κλινικές εκδηλώσεις [tCa]: >14 mg/dl ή [iCa] >3,5 mmol/L σημεία & συμπτώματα παρόντα

26 Yπερασβεστιαιμία: θεραπεία: στόχοι Απομάκρυνση από τον οργανισμό Μείωση της κινητοποίησης από τα οστά Μείωση της απορρόφησης από το έντερο Αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας Disorders Critical Care and Resuscitation 2002; 4: Resuscitation 2005; 67(Suppl 1): S135-S170 Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: Iran J Kidney Dis 2009; 3: 71-79

27 Yπερασβεστιαιμία: αντιμετώπιση Επαρκής ενυδάτωση Ενδοφλέβια χορήγηση NaCI 0,9% Η νατριούρηση ευοδώνει την νεφρική αποβολή ασβεστίου Ρυθμός έγχυσης ~ ml/ώρα βαρύτητα υπερασβεστιαιμίας ηλικία ασθενή καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια Ενίσχυση της νεφρικής αποβολής ασβεστίου Φουροσεμίδη 1 mg/kgΣΒ Ενίσχυση διούρησης Στόχος ωριαία διούρηση > ml ταχεία μείωση (κατά 2-3 mg/dl) Συμπτωματική & οξεία σοβαρή υπερασβεστιαιμία [tCa] >14 mg/dl απομάκρυνση από τον οργανισμό

28 Yπερασβεστιαιμία: αντιμετώπιση Σοβαρή υπερασβεστιαιμία & σοβαρή νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια Μηχανική υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας Επαρκής ενυδάτωση Ενίσχυση διούρησης απομάκρυνση από τον οργανισμό

29 Yπερασβεστιαιμία: αντιμετώπιση Καλσιτονίνη ΔιφωσφονικάΚορτικοειδή im ή sc 4-8 IU/kgΣΒ/6-12h Μείωση της κινητοποιήσεως του ασβεστίου από τα οστά Κοκκιωματώδεις νόσους ή αιματολογικούς καρκίνους Αυξάνει την νεφρική έκκριση αναστέλλει την οστική απορρόφηση Ταχυφυλαξία Ασθενής αλλά ταχεία δράση σε 4-6h ώρες Έναρξη δράσης σε ώρες Διάρκεια δράσης 2-4 w Μείωση [tCa] κατά 1-2 mg/dl

30 Διαταραχές φωσφόρου στη ΜΕΘ

31 Q J Med 2010; 103:449–459 Φωσφόρος 1% ΒΣ 85% οστά-δόντια (υδροξυαπατίτης) 15% μαλακοί ιστοί (φωσφορικοί εστέρες) 0.1% εξωκυττάριο υγρό (μη οργανικά φωσφορικά ανιόντα) Ενδοκυττάρια: σε οργανική μορφή (φωσφολιπίδια & νουκλεϊνικά οξέα) Εξωκυττάρια: σε οργανική (70%) & σε ανόργανο μορφή (30%)

32 Ρόλος του φωσφόρου στον οργανισμό CAN MED ASSOC J, JANUARY ;130 Συστατικό: οστίτη ιστού οργανικών μορίων c-AMP, c-GMP, ATP, NAD δομικών μορίων φωσφοπρωτεΐνες, φωσφολιπίδια, νουκλεϊνικά οξέα Συμμετέχει στην: αποθήκευση και απελευθέρωση ενέργειας με τη μορφή ATP ενζυμική δραστηριότητα ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας ρύθμιση των επιπέδων ασβεστίου ορού

33 Φωσφόρος αίματος pH 7,4 HPO 4 -- /H 2 PO 4 - = 4/1 Φυσιολογικά επίπεδα στον ορό: mg/dl (ανόργανος φωσφόρος) Δεν αντιπροσωπεύει τα ολικά αποθέματα

34 Υποφωσφαταιμία Ενδονοσοκομειακά: Μέτρια υποφωσφαταιμία: 2,2-3,1% Σοβαρή υποφωσφαταιμία: 0,2-0,4% 45% αφορά ασθενείς στη ΜΕΘ Διακρίνεται σε: Ήπια <0,80 mmol/L ή <2,5 mg/dl Μέτρια 0,32-0,65 mmol/L ή 1-2 mg/dl Σοβαρή <0,32 mmol/L ή <1 mg/dl Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: Clin Fac Med S Paulo 2004; 59(5): Critical Care 2010; 14: R147 Electrolyte Blood Press 2010; 8: 72-81

35 Υποφωσφαταιμία στη ΜΕΘ Συχνή διαταραχή Ιδιαίτερα υψηλή επίπτωση σε: Διαβητική κετοξέωση Μετεγχειρητικά Τραύμα-ΚΕΚ Εκτεταμένο έγκαυμα

36 Ενδοκυττάρια μετακίνηση Μειωμένη πρόσληψη, ανεπαρκής εντερική απορρόφηση Αυξημένη απώλεια από τους νεφρούς Critical Care 2010, 14:R147

37 Σήψη Μετεγχειρητικά Τραύμα Επανασίτιση Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Αναπνευστική αλκάλωση Μεταβολική οξέωση Φάρμακα Γλυκόζη/ινσουλίνη Κατεχολαμίνες Διουρητικά Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας

38 Υποφωσφαταιμία φαρμακευτική Q J Med 2010; 103:449–459 ααααααααααα

39 Υποφωσφαταιμία: κλινικές εκδηλώσεις Αναπνευστικό Δυσλειτουργία αναπνευστικών μυών Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Αδυναμία απελευθέρωσης από τη ΜΥΑ Μείωση της απόδοσης Ο2 στην περιφέρεια Καρδιαγγειακό Μειωμένη συσταλτικότητα μυοκαρδίου Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια Αυξημένες ανάγκες σε ινότροπα Αρρυθμίες Κοιλιακή ταχυκαρδία Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία Νευρομυικό Μυϊκή αδυναμία Πολυνευροπάθεια Ραβδομυόλυση Μεταβολή του επιπέδου συνείδησης Σπασμοί Εγκεφαλοπάθεια κώμα Αιματολογικό Αιμόλυση Δυσλειτουργία λευκοκυττάρων Δυσλειτουργία αιμοπεταλίων Critical Care 2010, 14:R147

40 Υποφωσφαταιμία στη ΜΕΘ

41 Υποφωσφαταιμία στη ΜΕΘ: θεραπεία Ασυμπτωματική υποφωσφαταιμία??? Σοβαρά συμπτώματα <1 mg/dl Ποιοι ασθενείς θα ωφεληθούν?

42 Υποφωσφαταιμία στη ΜΕΘ: θεραπεία ΕΦ χορήγηση φωσφόρου Σοβαροί κίνδυνοι: Ταχεία δέσμευση Ca & οξεία υπασβεστιαιμία, υπόταση ΗΚΓ/φικές διαταραχές έως θανατηφόρες αρρυθμίες Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

43 Υποφωσφαταιμία στη ΜΕΘ: θεραπεία Μέτρια υποφωσφαταιμία 1-2 mg/dl Συμπτωματική & σοβαρή υποφωσφαταιμία <0,32 mmol/L ή <1mg/dl iv χορήγηση φωσφόρου (φωσφορικό κάλιο ή νάτριο) Ρυθμός χορήγησης έως 20 mmol/h Μέγιστη δόση mmol (0,25-0,5 mmol/kgΣΒ) Critical Care 2010, 14:R147 Σκευάσματα φωσφόρου διεντερικά Διπυριδαμόλη: Αποτελεσματική σε αυξημένη νεφρική απώλεια φωσφόρου Άγνωστος ο ρόλος στους βαριά πάσχοντες ασθενείς

44 Υπερφωσφαταιμία στη ΜΕΘ Συχνότερα αίτια: Νεφρική ανεπάρκεια Μαζική λύση κυττάρων & απελευθέρωση φωσφόρου εξωκυττάρια : ραβδομυόλυση, αιμόλυση, αιματολογικές κακοήθειες με αυξημένο κυτταρικό πολλαπλασιασμό ή κατά τη χημειοθεραπεία όγκων Εξωγενής χορήγηση με συνοδό νεφρική ανεπάρκεια >1,5 mmol/L ή > 4,5 mg/dl Disorders Critical Care and Resuscitation 2002; 4: Am J Health-Syst Pharm 2005; 62:

45 Υπερφωσφαταιμία στη ΜΕΘ: Κλινική εικόνα Συνοδός οξεία υπασβεστιαιμία (εξαιτίας της σύνδεσης ασβεστίου και φωσφόρου) Παραισθησίες Τετανία Σπασμοί Αιμοδυναμική αστάθεια Καρδιακές αρρυθμίες καρδιακή ανακοπή Disorders Critical Care and Resuscitation 2002; 4: Am J Health-Syst Pharm 2005; 62:

46 Υπερφωσφαταιμία: αντιμετώπιση στη ΜΕΘ Αναλόγως: Βαρύτητας Ταχύτητας εγκατάστασης Παρουσίας συμπτωμάτων Νεφρικής λειτουργίας Disorders Critical Care and Resuscitation 2002; 4: Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: Am J Kidney Dis 2005; 45(1):

47 Υπερφωσφαταιμία: αντιμετώπιση στη ΜΕΘ Οξεία σοβαρή υπερφωσφαταιμία >10 mg/dl Αύξηση της νεφρικής αποβολής iv χορήγηση υγρών (NaCI 0,9%) Ενίσχυση της διούρησης με διουρητικά Χορήγηση ακεταζολαμίδης Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας Ενδοκυττάρια μετακίνηση Δέσμευση & αναστολή απορρόφησης Υπέρτονος ορός γλυκόζης με ινσουλίνη Δεσμευτικά του Ph (σεβελαμέρη, άλατα Ca) Πρωταρχικός στόχος μείωση της συγκέντρωσης σε ασφαλή επίπεδα


Κατέβασμα ppt "Διαταραχές ασβεστίου & φωσφόρου στη ΜΕΘ Γαβαλά Αλεξάνδρα Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμελήτρια Α Πανεπιστημιακή ΜΕΘ ΓΟΝΚ «οι Άγιοι Ανάργυροι»"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google