Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Ηλεκτρολυτικές και Οξεοβασικές διαταραχές στη ΜΕΘ Κανταρτζή Κωνσταντία Επιμελήτρια Β΄ Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Ηλεκτρολυτικές και Οξεοβασικές διαταραχές στη ΜΕΘ Κανταρτζή Κωνσταντία Επιμελήτρια Β΄ Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ηλεκτρολυτικές και Οξεοβασικές διαταραχές στη ΜΕΘ Κανταρτζή Κωνσταντία Επιμελήτρια Β΄ Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

2 Εκλεκτική εισαγωγή Κλινική Εξωτερικός άρρωστος Επείγουσα εισαγωγή Τμήμα επειγόντων Χειρουργείο ΜΕΘ Εισαγωγή στη ΜΕΘ

3 ΠολυοργανικήΑνεπάρκεια(MODS)

4 Ηλεκτρολυτικές + Οξεοβασικές Διαταραχές ΜΕΘ  Παρατηρούνται σε διάφορες παθήσεις, (παθολογικές, χειρουργικές, καρδιολογικές, νεφρολογικές κ.ά.) επιβαρύνοντας σημαντικά την επιβίωση των ασθενών  Όσον αφορά τους ασθενείς της ΜΕΘ υπόκεινται στις ίδιες αρχές και στους ίδιους κανόνες Σημεία και καταστάσεις που διαφοροποιούνται στη ΜΕΘ + Επηρεάζουν την επιβίωση των ασθενών

5 Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι συχνές και στους ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύονται στις ΜΕΘ Απαιτείται έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία αυτών των διαταραχών για την καλύτερη έκβαση των ασθενών+

6

7 ☻ ☻ Συχνές ☻ ☻ Σχετίζονται με την επιβίωση των ασθενών ☻ ☻ ΙΣΩΣ τα αίτια να διαφέρουν λόγω ιδιαίτερων καταστάσεων που υπάρχουν Διαταραχές Νa + (φ.τ: mEq/L)

8 Critical Care 2008, 12:R162 Η υπονατριαιμία και η υπερνατριαιμία είναι παράγοντες κινδύνου για: Αυξημένη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ Αυξημένη θνητότητα Διαταραχές Νa +

9 Υπονατριαιμία ΜΕΘ : 30% Αιτίες υπονατριαιμίας στη ΜΕΘ Μετεγχειρητική περίοδος Ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών Υποθυρεοειδισμός Καρδιακή ανεπάρκεια Κίρρωση Πνευμονία – Μηνιγγίτιδα Κεντρικής αιτιολογίας απώλεια άλατος (CSW) Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH)

10 Συγκέντρωση του συνόλου των διαλυμένων ουσιών Ωσμωτικότητα: Συγκέντρωση του συνόλου των διαλυμένων ουσιών Δραστική λειτουργική ωσμωτικότητα Τονικότητα: Δραστική λειτουργική ωσμωτικότητα ΨευδοϋποΝα + ΥποτονικήΙσοτονικήΥπερτονική Υπονατριαιμία Χορήγηση ισότονων υγρών Υπερτριγλυκεριδαιμία Παραπρωτεϊναιμία Χορήγηση υπέρτονων υγρών Υπεργλυκαιμία Υποογκαιμική Ευογκαιμική Υπερογκαιμική Υπονατριαιμία Διαγνωστική προσέγγιση

11 Υπονατριαιμία: Κ λινική Εικόνα N Engl J Med 2000;342: Οίδημα εγκεφαλικών κυττάρων Κεντρική γεφυρική μυελινόλυση

12 Υπερνατριαιμία ΜΕΘ: 9-26% Επίπτωση Μεγαλύτερη θνητότητα Am J Kidney Dis 2007, 50:

13 Αίτια Υπερνατριαιμίας  Παράγοντες που ευνοούν:  Αδυναμία πρόσβασης των ασθενών σε νερό  Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις  Χορήγηση διουρητικών  Μη επαρκής αναπλήρωση απωλειών υγρών  Αναπλήρωση με υπέρτονα διαλύματα

14 Νεφρικές απώλειες Διουρητικά Ωσμωτική Διούρηση Νεφρική ΟΝΒ Εξωνεφρικές απώλειες Εφίδρωση Διάρροιες Εγκαύματα Συρίγγια Νεφρικές απώλειες Άποιος Διαβήτης Υποδιψία Εξωνεφρικές απώλειες Από δέρμα αναπνευστικό Πρόσληψη άλατος Υπεραλδοστερινισμός σ. Cushing Υπέρτονα διαλ. HCO 3 Υπερνατριαιμία (>145 mEq/L) Υποογκαιμία νερό Νa + Ευογκαιμία νερό κφ Νa + Υπερογκαιμία νερό Νa + U Να > 20 FENA > 1% U Να < 20 FENA < 1% U Να > 20 FENA>1% U Να ποικίλει Υπερνατριαιμία: Διαγν. προσέγγιση

15 Υπερνατριαιμία Κλινική εικόνα Αφυδάτωση εγκεφαλικών κυττάρων Εγκεφαλικό οίδημα Απαγορεύεται η ταχεία διόρθωση των διαταραχών του Νa +

16

17  Οι διαταραχές του Κ + είναι συχνές  Δεν υπάρχουν δεδομένα για τη συχνότητα εμφάνισης  ΙΔΙΑ αίτια, κλινική – ΗΚΓ εικόνα, θεραπευτική αντιμετώπιση Διαταραχές Κ + (φ.τ: 3,5-4,5 mEq/L)

18 Υποκαλιαιμία ☺20% των νοσηλευόμενων ασθενών ☺Σε ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά έως 50% ☺Δεδομένα από τις ΜΕΘ δεν υπάρχουν - Ωστόσο η συχνότητα είναι μάλλον μεγαλύτερη ☺Η θνητότητα των νοσηλευόμενων ασθενών με υποκαλιαιμία είναι 10 φορές μεγαλύτερη

19 Μετακίνηση προς τον ενδοκυττάριο χώρο Μεταβολική αλκάλωση (για αύξηση του pH κατά 0,1 μείωση του Κ + κατά 0,3 mEq/L) Χορήγηση ινσουλίνης Β 2 - διεγέρτες Μεταβολική αλκάλωση (για αύξηση του pH κατά 0,1 μείωση του Κ + κατά 0,3 mEq/L) Χορήγηση ινσουλίνης Β 2 - διεγέρτες Μείωση ολικού K + στον οργανισμό Μειωμένη πρόσληψη Απώλεια K + Αίτια Υποκαλιαιμίας

20 ΗΚΓραφική Εικόνα Υποκαλιαιμίας  Πτώση ST διαστήματος  Επιπέδωση Τ κύματος  Εμφάνιση κύματος U

21 Κάλιο < 3,0 mEq/l Καρδιακή ανακοπή ΚΑΡΠΑ Ε.Φ. χορήγηση Mg 10 mmol/1-2 min Ε.Φ. χορήγηση Mg 10 mmol/1-2 min Ε.Φ. χορήγηση Κ 20 meq/2-3 min Ε.Φ. χορήγηση Κ 20 meq/2-3 min Υποκαλιαιμία απειλητική για τη ζωή Αρρυθμία (κοιλιακή ταχυκαρδία) Ε.Φ. χορήγηση Mg 10 mmol/30 min Ε.Φ. χορήγηση Mg 10 mmol/30 min Ε.Φ. χορήγηση Κ 20 meq/ώρα (max 20 meq/10 min) Ε.Φ. χορήγηση Κ 20 meq/ώρα (max 20 meq/10 min) Ασυμπτωματική ΗΚΓ ευρήματα U κύματα Επίπεδα Τ Πτώση ST Χορήγηση Mg αναλόγως επιπέδων Χορήγηση Mg αναλόγως επιπέδων Αύξηση δίαιτας Κ Ε.Φ. χορήγηση Κ 10 meq/ώρα Αύξηση δίαιτας Κ Ε.Φ. χορήγηση Κ 10 meq/ώρα Resuscitation (2006) 70, 10—25 ΗΚΓ Επίπεδα Mg Θεραπεία Υποκαλιαιμίας

22 Υπερκαλιαιμία ΕΕίναι η πιο συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή που σχετίζεται με απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες και καρδιοαναπνευστική ανακοπή ΗΗ συχνότητα εμφάνισής της στη ΜΕΘ είναι άγνωστη ΚΚαθοριστική η συνύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας

23 ☻ ☻ Υπερβολική χορήγηση Κ + ☻ ☻ Ανακατανομή καλίου (έξοδος από τα κύτταρα) ☻ ☻ Μειωμένη νεφρική αποβολή Κ + Αίτια Υπερκαλιαιμίας

24 K + ορού 7 8 Παράταση P-R, υψηλά Τ, διεύρυνση QRS, κατάσπαση ST (6,5-8 meq/L) 10 ΗΚΓραφική Εικόνα Υπερκαλιαιμίας Οξυκόρυφα Τ (5,5-6,5 meq/L) Απουσία P, περαιτέρω διεύρυνση QRS, ιδιοκοιλιακός ρυθμός, κοιλιακή μαρμαρυγή, ασυστολία (> 8 meq/L)

25 Υπερκαλιαιμία Απειλητική για τη ζωή Παθολογικό ΗΚΓ Χορήγηση Ασβεστίου 10 ml 10% σε 5 min Χορήγηση Ασβεστίου 10 ml 10% σε 5 min Γλυκόζη και ινσουλίνη ± NaHCO 3 (σε οξέωση) + Σαλβουταμόλη Γλυκόζη και ινσουλίνη ± NaHCO 3 (σε οξέωση) + Σαλβουταμόλη Αιμοκάθαρση Χορήγηση Ασβεστίου 10 ml 10% bolus Χορήγηση Ασβεστίου 10 ml 10% bolus Γλυκόζη και ινσουλίνη + Διττανθρακικά Γλυκόζη και ινσουλίνη + Διττανθρακικά Καρδιακή ανακοπή ΚΑΡΠΑ Σοβαρή Υπερκαλιαιμία Φυσιολογικό ΗΚΓ ή οξυκόρυφα Τ Γλυκόζη και ινσουλίνη ± Διττανθρακικά (σε οξέωση) Γλυκόζη και ινσουλίνη ± Διττανθρακικά (σε οξέωση) Ρητίνες PO (Kayexalate) Ρητίνες PO (Kayexalate) Resuscitation (2006) 70, 10—25 Θεραπεία Υπερκαλιαιμίας Αποτελεσματικότερος τρόπος αντιμετώπισης είναι η αιμοκάθαρση

26

27 Ασβέστιο (φ.τ.: mg/dl) Καλύτερος δείκτης: ιονισμένο Ca 2+ Απευθείας μέτρηση κι όχι από υπολογισμούς από τύπους, με βάση την αλβουμίνη και το ολικό ασβέστιο του ορού Η οξέωση αυξάνει το ιονισμένο Ca 2+

28 Υπασβεστιαιμία ΜΕΘ: 15-88% Αιτίες υπασβεστιαιμίας στη ΜΕΘ Αλκάλωση Μεταγγίσεις αίματος Καρδιοπνευμονική παράκαμψη Φάρμακα : αμινογλυκοσίδες-σιμετιδίνη-ηπαρίνη- θεοφυλλίνη Εμβολή λίπους Υπομαγνησιαιμία Παγκρεατίτιδα Νεφρική ανεπάρκεια Σήψη

29 Υπερασβεστιαιμία ΜΕΘ: <1% ☻ Υπερπαραθυρεοειδισμός ☻ Κακοήθεια - Σύνδρομο λύσης όγκου ☻ Θυρεοτοξίκωση ☻ Φάρμακα (θειαζιδικά διουρητικά, λίθιο)

30

31 ☻ ☻ Ο φώσφορος αποτελεί βασικό συστατικό του DNA και του RNA, των οστών και της κυτταρικής μεμβράνης, και σημαντική πηγή ενέργειας για τον οργανισμό ☻ ☻ Συμβάλλει στη ρύθμιση της ΟΒΙ ☻ ☻ Οι διαταραχές του αν και δεν είναι ιδιαίτερα συχνές στη ΜΕΘ, εντούτοις είναι σημαντικές Φώσφορος (φ.τ: 2,7-4,5 mg/dl)

32 Υποφωσφαταιμία ΜΕΘ: 7-18% Βαριά υποφωσφαταιμία: θνητότητα 20-30% Ήπια υποφωσφαταιμία: θνητότητα 15%

33 Υπερφωσφαταιμία Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Ραβδομυόλυση Ραβδομυόλυση ………………. ………………. Αποτελεσματικότερος τρόπος αντιμετώπισης είναι η αιμοκάθαρση

34

35 Μαγνήσιο (φ.τ: 1,7-2,4) « The most underdiagnosed electrolyte abnormality in current medical practice»

36

37 Υπομαγνησιαιμία   Η υπομαγνησιαιμία σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα στους νοσηλευόμενους αλλά και στους ασθενείς της ΜΕΘ   Η υπομαγνησιαιμία μπορεί να υπάρχει ενώ τα επίπεδά του στο αίμα είναι φυσιολογικά   Μετρήσεις του Mg στον ορό και ούρα είναι ο απλούστερος τρόπος ελέγχου υπομαγνησιαιμίας   Ασφαλέστερος τρόπος μέτρησης του δραστικού Mg 2+ το ιονισμένο, ή το ενδοκυττάριο   Ειδικές τεχνικές - ΔΕΝ εφαρμόζεται στην κλινική πράξη

38 Αιτίες υπομαγνησιαιμίας στη ΜΕΘ Γαστρεντερικές διαταραχές : ρινογαστρικός καθετήρας, σύνδρομα κακοθρεψίας, εκτεταμένη εντερεκτομή, οξεία και χρόνια διάρροια, οξεία αιμορραγική περιτονίτιδα Νεφρικές Απώλειες : χρόνια παρεντερική διατροφή, ωσμωτική διούρηση, αλκοόλ Φάρμακα : διουρητικά, αμινογλυκοσίδες, κυκλοσπορίνη, αμφοτερικίνη Β Μεταβολική οξέωση Νεφρικές παθήσεις : χρόνια πυελονεφρίτιδα, διάμεση νεφρίτιδα, πολυουρική φάση μετά από ΟΝΒ, μετααποφρακτική ουροπάθεια Υπομαγνησιαιμία ΜΕΘ: έως 60% Υπομαγνησιαιμία ΜΕΘ: έως 60%

39   Συνήθως ιατρογενής στους ασθενείς της ΜΕΘ λόγω αυξημένης εξωγενούς χορήγησης και νεφρικής δυσλειτουργίας Υπερμαγνησιαιμία

40 Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας

41 Αέρια Αίματος  Τα αρτηριακά αέρια αίματος βοηθούν στην εκτίμηση των διαταραχών της ΟΒΙ  Η διαταραχή της ΟΒΙ που προκύπτει από το αρτηριακό αίμα δεν περιγράφει πάντα την πραγματική κατάσταση των περιφερικών ιστών, ιδιαίτερα σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς  Τα φλεβικά, χωρίς περίδεση, αέρια αίματος είναι πιο αντικειμενικά για το τι συμβαίνει στους ιστούς, ειδικά στους ασθενείς της ΜΕΘ

42 Η πιο συχνή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας στους ασθενείς της ΜΕΘ Μεταβολική Οξέωση 1. Χάσμα Ανιόντων Χάσμα Ανιόντων: ΔΔ απώλεια HCO 3 ή συσσώρευση μη μετρήσιμων οξέων ΧΑ=Na-(Cl+HCO 3 - )=12±4 mEq Προσαρμογή : ΔΧΑ(alb)=ΧΑ+2,5 x [4,5-αλβουμίνη (g/dl)] ΔΧΑ(alb+lac)=ΧΑ+0,25 x (40-αλβουμίνη)-(γαλακτικά) ΔΧΑ=(Na + +K + )-(Cl - +HCO 3 )-2 x [alb(gr/dl)]+0.5 x [PO 4 3+ (mg/dl)] συνολικό ΔΧΑ ~ 0

43 Μεταβολική Οξέωση ΑυξημένοΦυσιολογικό Γαλακτική οξέωσηΠαρεντερική διατροφή ΚετοξέωσηΧορήγηση Ισότονου NaCl ΧΝΑΔιάρροια Δηλητηρίαση με μεθανόληΣΟ Δηλητηρίαση με αιθυλενγλυκόληΑκεταζολαμίδη Δηλητηρίαση από σαλικυλικάΟυρητηροεντεροστομία ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ

44 Μεταβολική Οξέωση 2. Ωσμωτικό Χάσμα ΩΠ ορού = 2*Να+(ορού)+ γλυκόζη/18+ουρία/6 Ωσμωτικό Χάσμα = προσδιοριζόμενη ΩΠ ορού – υπολογιζόμενη ΩΠ ορού Φ.τ= 5-10 mOsmol/L Αυξημένο ΩΧ:  Εξωγενείς ουσίες: μαννιτόλη, αιθανόλη, σορβιτόλη, γλυκίνη, γλυκερόλη, αιθυλενογλυκόλη  Αφυδάτωση

45 Μεταβολική Οξέωση 3. Χάσμα Δέλτα  Χάσμα Δέλτα ΧΔ = ΧΑ - 8  Διορθωμένα διττανθρακικά = διττανθρακικά + ΧΔ  Φ.τ= mEq/L  <24-26 = υπερχλωραιμική οξέωση ή χρόνια αναπνευστική αλκάλωση  >24-26 = μεταβολική αλκάλωση ή χρόνια αναπνευστική οξέωση

46 Η διαφορά μεταξύ των ισχυρών κατιόντων και των ισχυρών ανιόντων καλείται Διαφορά των Ισχυρών Iόντων [Strong Ion Difference (SID)], και υποδεικνύει το φορτίο των ασθενών ιόντων δηλαδή τη δύναμη των H + και HCO 3 - SID = (Na + +K + +Ca 2+ Mg 2+ )-(Cl - -ΧΑ) SIDeffective = A - + HCO3- = SIDe SIDapparent = (Na + +K + +Ca 2+ Mg 2+ )-(Cl - -LAC - )= SIDa SIDa = υγιείς SIDa =30 σε ασθενείς της ΜΕΘ Μεταβολική Οξέωση 4. Διαφορά Ισχυρών Ιόντων (SID) 5. Χάσμα Ισχυρών Ιόντων (SIG) SIG (Strong Anion Gap) =SIDe – SIDa = 0 SIG < 0 : μεταβολική οξέωση (σήψη, ηπατική νόσος), όπου LAC = mmol/l = SIG SIG > 0 : μεταβολική αλκάλωση από μη μετρήσιμα κατιόντα SIG : δεν επηρεάζεται από τις Αλλαγές του pH Αλλαγές της αλβουμίνης

47  Απαντά στο 80% ΜΕΘ  Προσπάθεια ανάνηψης από υποογκαιμικό σοκ  Χορήγηση μεγάλου όγκου NaCl 0.9%, που προκαλούν ΜΟ λόγω αύξησης του Cl - πλάσματος σε σχέση με το Να +  Δε φαίνεται επίδραση στη θνητότητα, εντούτοις βλαπτική  SID=(Na + +K + +Ca 2+ +Mg 2+ )-(Cl - -XA)<40 ☻Φ☻Φυσιολογικό χάσμα ανιόντων ☻Κ☻Κλινική εικόνα: κοιλιακό άλγος, κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι, δίψα, καθυστερημένη διούρηση, υπεραερισμός ☻Κ☻Κολλοειδή διαλύματα Υπερχλωραιμική Μεταβολική Οξέωση

48 Ορισμός : Lac > 5mmol/L + pH < 7.35 Θνητότητα: 60-90% ☻Σήψη ☻Καρδιογενές σοκ ☻Υποξαιμία ☻Ηπατική ανεπάρκεια ☻Δηλητηριάσεις ☻Ισχαιμία Αίτια: Γαλακτική Οξέωση ☻Αποφυγή διττανθρακικών ☻Αποφυγή αγγειοσυσπαστικών ☻Χρήση ντοπαμίνης-δοβουταμίνης ☻Αντιβιοτικά σε σήψη ☻Διακοπή μετφορμίνης, νιτροπρωσσικού Να + Θεραπεία: Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας: Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας: Βοηθά ΑΛΛΑ δε θεραπεύει Αντιμετώπιση Υποκείμενης Νόσου Αντιμετώπιση Υποκείμενης Νόσου

49 Μεταβολική Αλκάλωση ☻ Υποογκαιμία από έντονη διούρηση ☻ Υποκαλιαιμία ☻ Έμετοι ☻ Ρινογαστρικός καθετήρας Αιτίες :

50 Αναπνευστική Οξέωση Αναπνευστική Αλκάλωση Αναπνευστικές Διαταραχές

51 Μικτές Διαταραχές ΟΒΙ Εκτός από τις αμιγείς διαταραχές της ΟΒΙ, μπορεί να συνυπάρχουν ταυτόχρονα περισσότερες από δύο διαταραχές. Τότε έχουμε μικτή διαταραχή της ΟΒΙ

52 ΜΕΘ ΤΡΑΥΜΑ ΤΡΑΥΜΑ ΤΡΑΥΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΕΠΙΠΛΟΚΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΛΟΙΜΩΔΕΣΝΟΣΗΜΑΑΝΑΠΝ.ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΝΟΣΗΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΙΔIΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΙΔIΑΤΡΙΚΗ

53 Νa+Νa+ Κ+Κ+ Κ+Κ+ Ca 2+ PO 4 3- Mg 2+ pH PCO 2 HCO 3 - pH PCO 2 HCO 3 -

54 Όταν τα συντηρητικά μέτρα ανεπαρκούν Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ

55


Κατέβασμα ppt "Ηλεκτρολυτικές και Οξεοβασικές διαταραχές στη ΜΕΘ Κανταρτζή Κωνσταντία Επιμελήτρια Β΄ Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google