ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΥΜΦΟΡΗΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια είναι η κατάσταση κατά την οποία η καρδιά αδυνατεί να προωθήσει επαρκή ποσότητα αίματος, προκειμένου να ανταποκριθεί στις ανάγκες του σώματος. Μπορεί να προκληθεί είτε από διαταραχή της ικανότητας του καρδιακού μυ να συστέλλεται, είτε από την αύξηση του απαιτούμενου καρδιακού έργου (παθολογική αύξηση του όγκου του αίματος και του μεσοκυττάριου υγρού, με αποτέλεσμα η καρδιά, οι φλέβες και τα τριχοειδή γενικά να διαστέλλονται πληρούμενα με αίμα). Στις κύριες αιτίες της ΣΚΑ περιλαμβάνονται η στεφανιαία νόσος, η υπέρταση, οι βαλβιδοπάθειες, η διατακτική μυοκαρδιοπάθεια και οι συγγενείς καρδιοπάθειες. Η πιο συχνή αιτία είναι η αριστερή συστολική δυσλειτουργία που οφείλεται σε στεφανιαία νόσο.

Θεραπευτικός στόχος στη ΣΚΑ είναι να αυξηθεί η καρδιακή παροχή. Τρεις κατηγορίες φαρμάκων έχει διαπιστωθεί ότι είναι αποτελεσματικά στη μείωση των συμπτωμάτων και στην παράταση της ζωής αγγειοδιασταλτικά, που μειώνουν το φορτίο στη καδιά, διουρητικά, που ελαττώνουν τον όγκο του εξωκυττάριου υγρού και ινότροπα, που αυξάνουν την ένταση συστολής του καρδιακού μυός. (οι ουσίες αυτές ανακουφίζουν από τα συμπτώματα της ΣΚΑ, αλλά δεν ανατάσσουν την υποκείμενη παθολογική κατάσταση)

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΥΪΚΗΣ ΣΥΣΤΟΛΗΣ Το μυοκάρδιο, όπως οι λείοι και γραμμωτοί μύες, απαντά σε διέγερση με εκπόλωση της μεμβράνης. Αυτή ακολουθείται από βράχυνση των συσταλτικών πρωτεϊνών και το φαινόμενο τελειώνει με χάλαση και επιστροφή στη κατάσταση ηρεμίας. Αντίθετα από τους σκελετικούς μύες.οι οποίοι παρουσιάζουν διαβάθμιση των συστολών ανάλογα με τον αριθμό των διεγειρόμενων μυϊκών κυττάρων, τα μυοκάρδιακα κύτταρα αλληλοσυνδέονται σε ομάδες οι οποίες απαντούν στη διέγερση σαν μια μονάδα και συστέλλονται όλα μαζί οποτεδήποτε διεγείρεται ένα μόνο κύτταρο.

ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ: ΠΕΝΤΕ ΦΑΣΕΙΣ Ταχεία άνοδος Μερική επαναπόλωση Επιπέδωση καμπύλης Ρεύμα προώθησης Επαναπόλωση

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΣΤΟΛΗ Πηγές ελεύθερου ενδοκυττάριου ασβεστίου (οι ινότροπες ουσίες αυξάνουν τη συσταλτικότητα της καρδιάς, μεταβάλλοντας άμεσα ή έμμεσα τους μηχανισμούς που ελέγχουν τη συγκέντρωση του ενδοκυττάριου ασβεστίου). Απομάκρυνση του ελεύθερου κυτταροπλασμαβλέπετικού ασβεστίου. Περιλαμβάνει δύο εναλλακτικές οδούς: Ανταλλαγή νατρίου-ασβεστίου. Πρόσληψη ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο και τα μιτοχόνδρια.

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΑ ΦΑΙΝΟΜΕΝΑ ΣΤΗ ΣΚΑ Η ανεπαρκούσα καρδιά ενεργοποιεί τρεις κύριους αντιρροπιστικούς μηχανισμούς για να ενισχυθεί η καρδιακή παροχή. Αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα. Κατακράτηση υγρών. Μυοκαρδιακή υπερτροφία: η καρδιά αυξάνει σε μέγεθος και οι κοιλότητες διαστέλλονται. Αρχικά, η διάταση αυτή του καρδιακού μυός οδηγεί σε ισχυρότερη καρδιακή συστολή. Ωστόσο, η υπερβολική επιμήκυνση των ινών καταλήγει σε ασθενέστερες συστολές.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΤΗΣ ΣΚΑ Η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια ελέγχεται τυπικά με: τη μείωση της φυσιολογικής δραστηριότητας τη χαμηλή διατροφική πρόσληψη(<1500 mg Na/ημέρα) και τη θεραπεία με αγγειοδιασταλτικά, διουρητικά και ινότροπα φάρμακα

ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ Στη ΣΚΑ, η ελαττωματική συσταλτική λειτουργία της καρδιάς επιδεινώνεται από την αντιρροπιστική αύξηση του προφορτίου και μεταφορτίου. (Προφορτίο=ο όγκος αίματος που γεμίζει τις κοιλίες κατά τη διαστολή, Μεταφορτίο=η πίεση που πρέπει να υπερνικηθεί για να μπορέσει η καρδιά να στείλει αίμα στο αρτηριακό σύστημα). Το αυξημένο προφορτίο προκαλεί υπερπλήρωση της καρδιάς, πράγμα που αυξάνει το καρδιακό έργο Το αυξημένο μεταφορτίο αναγκάζει την καρδιά να δουλεύει εντονότερα για να προωθήσει το αίμα στο αρτηριακό σύστημα.

ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ Τα αγγειοδιασταλτικά διαστέλλουν τις φλέβες και αυτό οδηγεί σε ελάττωση του καρδιακού προφορτίου λόγω της αύξησης της καρδιακής χωρητικότητας. Τα φάρμακα που διαστέλλουν τις αρτηρίες μειώνουν τη συστηματική αρτηριδιακή αντίσταση και ελαττώνουν το μεταφορτίο.

ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΤΡΕΠΤΙΚΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ (ΜΕΑ) Είναι φάρμακα εκλογής στη ΣΚΑ και είναι ανώτερα από άλλα αγγειοδιασταλτικά. Αναστέλλουν το ένζυμο που μετατρέπει την αγγειοτασίνη 1 στον ισχυρό αγγειοσυσταλτικό παράγοντα αγγειοτασίνη 2 έτσι μειώνονται οι τιμές των κυκλοφορούντων επιπέδων αγγειοτασίνης 2, η έκκριση αλδοστερόνης και τελικά προκύπτει μειωμένη κατακράτηση Να και νερού. Οι αναστολείς ΜΕΑ μπορεί να δοθούν ως μονοθεραπεία σε ασθενείς που παρουσιάζουν ήπια δύσπνοια στην κόπωση και δεν έχουν σημεία ή συμπτώματα υπερφόρτωσης.

ΑΜΕΣΑ ΧΑΛΑΡΩΤΙΚΑ ΤΩΝ ΛΕΙΩΝ ΜΥΙΚΩΝ ΙΝΩΝ Η διαστολή των φλεβών και η αύξηση της φλεβικής χωρητικότητας, έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση του καρδιακού φορτίου, η διαστολή των αρτηριών ελαττώνει τη συστηματική αρτηριδιακή αντίσταση και μειώνει το μεταφορτίο.

ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Ανακουφίζουν από πνευμονική συμφόρηση και περιφερικά οιδήματα. Είναι χρήσιμα για τη βελτίωση των συμπτωμάτων υπερφόρτωσης.Μειώνουν τον όγκο του πλάσματος και, συνεπώς, μειώνουν τη φλεβική επιστροφή στην καρδιά (προφορτίο).Έτσι ελαττώνεται το καρδιακό έργο και οι απαιτήσεις για οξυγόνο. Μειώνουν το μεταφορτίο, επειδή ελαττώνουν τον όγκο του πλάσματος και, επομένως, και την αρτηριακή πίεση. Τα διουρητικά του τύπου των θειζιδών είναι σχετικώς ήπια και εμφανίζουν μειωμένη αποτελεσματικότητα αν η κάθαρση της κρεατινίνης στον ασθενή είναι <50 ml/min. Τα διουρητικά της αγκύλης χορηγούνται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

ΙΝΟΤΡΟΠΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Τα θετικά ινότροπα φάρμακα αυξάνουν τη συσταλτικότητα του καρδιακού μυός και έτσι αυξάνουν τη καρδιακή παροχή. Παρόλο που οι ουσίες αυτές δρουν με διαφορετικούς μηχανισμούς, σε κάθε μια περίπτωση η ινότροπη δράση είναι αποτέλεσμα της αυξημένης κυτταροπλασματικής συγκέντρωσης ασβεστίου, η οποία και αυξάνει τη συσταλτικότητα του καρδιακού μυός.

Δακτυλίτιδα Οι καρδιακές γλυκοσίδες ονομάζονται συχνά δακτυλίτιδα ή γλυκοσίδες της δακτυλίτιδας (τα περισσότερα φάρμακα προέρχονται από το φυτό δακτυλίτιδα). Οι καρδιακές γλυκοσίδες επηρεάζουν τη ροή των ιόντων Να+ και Ca++ στον καρδιακό μυ, αυξάνοντας με αυτόν τον τρόπο τη συστολή του κολπικού και κοιλιακού μυοκαρδιού.

Τρόπος δράσης Ρύθμιση συγκέντρωσης του κυτταροπλασματικού ασβεστίου. Οι καρδιακές γλυκοσίδες συνδέονται αντιστρεπτά με τη Να+-Κ+ ΑΤΡαση της μεμβράνης του καρδιακού κυττάρου με αποτέλεσμα την αναστολή της λειτουργίας της αντλίας, προκαλείται έτσι αύξηση του ενδοκυττάριου Να+, η οποία ευνοεί τη μεταφορά ασβεστίου μέσα στο κύτταρο. Αύξηση των επιπέδων ασβεστίου προκαλούν αυξημένη συστολή. Αυξημένη συσταλτικότητα του καρδιακού μυός. Η χορήγηση γλυκοσίδων δακτυλίτιδας αυξάνει τη δύναμη της καρδιακής συστολής, με αποτέλεσμα η καρδιακή παροχή να πλησιάζει περισσότερο αυτή της φυσιολογικής καρδιάς.

Θεραπευτικές χρήσεις Η θεραπεία με διγοξίνη ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή αριστερή καρδιακή δυσλειτουργία μετά την έναρξη της θεραπείας με διουρητικά και αγγειοδιασταλτικά. Η διγοξίνη δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με διαστολική ή δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Η δοβουταμίνη, ένα άλλο ινότροπο φάρμακο, μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως. Ασθενείς με ήπια ως μέτρια καρδιακή ανεπάρκεια ανταποκρίνονται στη θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ και διουρητικά και δεν χρειάζονται διγοξίνη.

Παράγοντες που προδιαθέτουν στην τοξικότητα της δακτυλίτιδας. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Η υποκαλιαιμία μπορεί να επιφέρει σοβαρές αρρυθμίες. Ελάττωση των επιπέδων καλίου στον ορό παρατηρείται συχνά σε ασθενείς που λαμβάνουν θειαζίδες ή διουρητικά αγκύλης, ενώ μπορεί να αποφευχθεί με τη χρήση καλιοσυντηρητικών διουρητικών ή με τη συμπληρωματική χορήγηση χλωριούχου καλίου. Η υπερασβεστιαιμία και η υπομαγνησιαιμία προδιαθέτουν εμφάνιση τοξικότητας. Φάρμακα

β-αδρενεργικοί αγωνιστές Η διέγερση των β-αδρενεργικών υποδοχέων βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία λόγω της θετικής ινότροπης δράσης και της αγγειοδιαστολής. Εκτός της δακτυλίτιδας, το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο με θετική ινότροπη δράση είναι η δοβουταμίνη.

Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης Η αμρινόνη και η μιλρινόνη είναι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης που αυξάνουν την ενδοκυττάρια συγκέντρωση του cAMP.