Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-Ι

Παρουσίαση με θέμα: "Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-Ι"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-Ι
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΔΑΤΟΣ-ΝΑΤΡΙΟΥ-ΚΑΛΙΟΥ ΑΠΟ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-Ι ΚΟΜΟΤΗΝΗ H2O κ+ κ+ H2O H2O Na+ ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ Μ.Χ.Α. ΑΛΦΑ ΝΕΦΡΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΕΡΡΕΣ Na+ H2O H2O

2 ΘΕΜΑΤΙΚΕΣ ΕΝΟΤΗΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΥΔΑΤΟΣ- ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ
ΔΡΑΣΤΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ (ΔΟΚ) ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΣΤΗΝ ΚΑ – ΔΡΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Ενότητες που θα απασχολήσουν είναι …

3 ΟΡΙΣΜΕΝΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ…
ΟΡΙΣΜΕΝΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ… Ακολουθούν ορισμένα στοιχεία για την ΚΑ… Traditionally, the expression heart failure has been used by physicians to refer to a clinical syndrome that is a constellation of symptoms and signs, usually (but not exclusively) caused by an abnormality of the heart.

4 ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
«Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα σύνθετο κλινικό σύνδρομο που μπορεί να προέλθει από οποιαδήποτε δομική ή λειτουργική καρδιακή διαταραχή που μειώνει την ικανότητα των κοιλοτήτων να γεμίσουν ή να προωθήσουν το αίμα» ..η οποία είναι ένα σύνθετο κλινικό σύνδρομο… American College of Cardiology and the American Heart Association

5 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΦΥΛΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ
NHANES Ο επιπολασμός της ΚΑ ανάλογα με το φύλο και την ηλικία ποικίλει και φαίνεται να κυμαίνεται στους μεσήλικες περίπου στο 2% στην Τρίτη ηλικία στο 6% και στους υπερήλικες περίπου 12%

6 ΓΕΝΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΙΤΙΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
Νοσήματα μυοκαρδίου Βαλβιδοπάθειες Περικαρδιοπάθειες Κληρονομικά νοσήματα Αρρυθμίες Καθώς και άλλοι αστάθμητοι παράγοντες …

7 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Καρδιακή ανεπάρκεια Φυσιολογική καρδιά

8 ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ «Forward» ΚΑΙ «backward» failure
ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΑ ΜΟΝΤΕΛΑ «Forward» ΚΑΙ «backward» failure Τριχοειδή πνευμόνων Πνευμονικό οίδημα Ανάλογα με το ποια καρδία ανεπαρκεί η ΚΑ κατατάσσεται σε αριστερά και δεξιά… Classification of HF Which side of heart is affected Left (more common) Right (right-sided MI, pulmonary HTN) Which heart function is affected Systolic (↓ contraction and EF, dilated LV) Diastolic (↓ relaxation,) Failure of LV filling Contractile function and EF usually normal ΑΡΙΣΤΕΡΑ ΚΑ ΔΕΞΙΑ ΚΑ

9 Σε ανεπάρκεια αρ. καρδίας
Εμφάνιση πνευμονικού οιδήματος 3 Μεταφορά πίεσης προς τα πίσω 2 2 1 3 1 Σε ανεπάρκεια αρ καρδίας έχουμε μεταφορά της πίεσης προς τα πίσω και εμφάνιση πνευμονικού οιδήματος Σε ανεπάρκεια αρ. καρδίας

10 Σε ανεπάρκεια δ. καρδίας
1 1 Σε ανεπάρκεια δε.καρδίας έχουμε και πάλι μεταφορά της πίεσης προς τα πίσω και Εμφάνιση οιδημάτων στην περιφέρεια… Clinical picture…(Congestion) JVD, hepatomegaly and dependent edema (LEs, thighs, abdomen-ascites) Σε ανεπάρκεια δ. καρδίας 2 Μεταφορά πίεσης προς τα πίσω 2 Εμφάνιση οιδημάτων 3 3

11

12 ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
ανεπαρκής πλήρωση ΑΡ κοιλίας (συστολική λειτουργία και κλάσμα εξώθησης –συνήθως φυσιολογικά) ↓ χάλασης Ανάλογα με το ποια λειτουργία της καρδιάς επηρεάζεται διακρίνουμε την συστολική και τη διαστολική δυσλειτουργία Στην πρώτη περίπτωση υπάρχει μειωμένη συστολή και κλάσμα εξώθησης με εικόνα διάτασης Ενώ στη δεύτερη μειωένη χάλαση και ανεπαρκής πλήρωση Classification of HF Which side of heart is affected Left (more common) Right (right-sided MI, pulmonary HTN) Which heart function is affected Systolic (↓ contraction and EF, dilated LV) Diastolic (↓ relaxation,) Failure of LV filling Contractile function and EF usually normal ↓ συστολή και κλάσμα εξώθησης, διάταση ΑΡ κοιλίας ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

13 Κλάσμα εξώθησης δευτεροπαθής βλάβη Χρόνος έτη Αρχικό γεγονός
Αντιρροπιστικοί μηχανισμοί Αντιρροπιστικοί μηχανισμοί Κλάσμα εξώθησης δευτεροπαθής βλάβη Σ’ ότι αφορά στην παθογένεση σχολιάζεται ένα αρχικό γεγονός που οδηγεί σε μειωμένη ικανότητα της καρδιάς να λειτουργεί ως αντλία Ακολουθούν διάφοροι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί οι οποίοι αν παραμείνουν οδηγούν τελικά σε ένα φαύλο κύκλο που επιτείνει την ΚΑ ΚΑΙ ΕΜΦΑΝΊΖΟΝΤΑΙ ΣΥΜΠΤΏΜΑΤΑ Figure 4-1 Pathogenesis of heart failure. Heart failure begins after an index event produces an initial decline in pumping capacity of the heart. Following this initial decline in pumping capacity of the heart, a variety of compensatory mechanisms are activated. While these neurohormonal systems are able to restore cardiovascular function to maintain asymptomatic status, the sustained activation of these systems can lead to secondary endorgan damage within the ventricle over time, with worsening left ventricular (LV) remodeling and subsequent cardiac decompensation. As a result of worsening LV remodeling and cardiac decompensation, patients undergo the transition from asymptomatic to symptomatic heart failure. (From Mann DL. Mechanisms and models in heart failure: a combinatorial approach. Circulation. 1999;100: 999–1008. With permission from Lippincott Williams & Wilkins). Χρόνος έτη Χωρίς συμπτώματα συμπτώματα

14 ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑ Μηχανισμός (νόμος) Frank-Starling Διάταση ή υπερτροφία κοιλίας Ταχυκαρδία ΑΥΤΟΝΟΜΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Αυξημένη δραστηριότητα ΣΝΣ Μειωμένη δραστηριότητα ΠΝΣ ΟΡΜΟΝΕΣ ΣΡΑΑ ADH Κατεχολαμίνες Νατριουρητικά πεπτίδια Οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί αφορούν στην καρδιά, στο αυτόνομο Ν.Σ. και σε διάφορες ορμόνες όπως θα σχολιασθούν παρακάτω…

15 Κ+ Na+ H2O Cl- HCO3- Ca++ Mg++
ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΥΔΑΤΟΣ- ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Κ+ Na+ H2O Ακολουθούν ορισμένα στοιχεία φυσιολογίας ΓΙΑ ΤΟ ΙΣΟΖΎΓΙΟ ΎΔΑΤΟς ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ και πώς αυτά επηρεάζονται από την ΚΑ… Cl- HCO3- Ca++ Mg++

16 Συνολικό βάρος σώματος (γυναίκες) Συνολικό βάρος σώματος (άντρες)
70 Kgr Στη διαφάνεια αυτή φαίνεται η κατανομή του ύδατος στον οργανισμό. Το συνολικό ύδωρ καταλαμβάνει το 60% περίπου του σωματικού βάρους ενός άντρα Τα 2/3 κατανέμονται στον ενδοκυττάριο χώρο… 28 L 13,4L 42 L 14 L 3,4 L

17 ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΩΝ ΥΓΡΩΝ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ
ΚΑΤΙΟΝΤΑ ΑΝΙΟΝΤΑ ΕΞΩ - ΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ ΕΝΔΟ - ΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ Απο τα ιόντα στον εξωκυττάριο χώρο υπερτερούν το νατριο και το χλώριο ενώ στον ενδοκυττάριο συναντάμε κυρίως το κάλιο… Εδώ απεικονίζεται η κατανομή των κατιόντων και των ανιόντων στον εξωκυττάριο και ενδοκυττάριο χώρο ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΩΝ ΥΓΡΩΝ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ

18 Μέση ημερήσια πρόσληψη
ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΥΔΑΤΟΣ Μεταβολισμός 10% τροφές 30% σε φυσιολογικά και σταθεροποιημένα άτομα η ποσότητα ύδατος που προστίθεται καθημερινά από το μεταβολισμό τις τροφές και υγρά πρέπει να είναι ίση με την αποβαλλόμενη… Αυτό επιτυγχάνεται 1) με την εξωγενή πρόσληψη ύδατος στη φυσική του μορφή 2) Με τις τροφές (το κρέας περιέχει 70% H2O ενώ τα φρούτα και λαχανικά %) 3) Από το ύδωρ που παράγεται κατά την οξείδωση από τους υδατάνθρακες τα λευκώματα και τα λίπη Υγρά 60% Μέση ημερήσια πρόσληψη Μέση ημερήσια αποβολή

19 Πρόσληψη ύδατος και κατανομή του Αποβολή ύδατος
…δια των ούρων των κοπράνων και της αναπνοής (του δέρματος και των αεροφόρων οδών) FIGURE 1-1 Principles of normal water balance. In most steady-state situations, human water intake matches water losses through all sources. Water intake is determined by thirst (see Fig. 1-12) and by cultural and social behaviors. Water intake is finely balanced by the need to maintain physiologic serum osmolality between 285 to 290 mOsm/kg. Both water that is drunk and that is generated through metabolism are distributed in the extracellular and intracellular compartments that are in constant equilibrium. Total body water equals approximately 60% of total body weight in young men, about 50% in young women, and less in older persons. Infants’ total body water is between 65% and 75%. In a 70-kg man, in temperate conditions, total body water equals 42 L, 65% of which (22 L) is in the intracellular compartment and 35% (19 L) in the extracellular compartment. Assuming normal glomerular filtration rate to be about 125 mL/min, the total volume of blood filtered by the kidney is about 180 L/24 hr. Only about 1 to 1.5 L is excreted as urine, however, on account of the complex interplay of the urine concentrating and diluting mechanism and the effect of antidiuretic hormone to different segments of the nephron, as depicted in the following figures. Αποβολή ύδατος

20 ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΤΩΝ ΥΓΡΩΝ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ
Η καλή ρύθμιση του ισοζυγίου του H2O οδηγεί σε διατήρηση της ωσμωτικότητας πλάσματος μεταξύ mOsmol/L Η καλή ρύθμιση …

21 ΚΥΡΙΟΙ ΡΥΘΜΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΤΟΥ H2O
Το αίσθημα της δίψας Η ADH –κύριος ρυθμιστής της ΩΠ του εξωκυττάριου χώρου αυξάνοντας ή μειώνοντας την αποβολή ύδατος Οι νεφροί Οι παράγοντες αυτοί αποτελούν τον ωσμωστάτη υπεύθυνο για τη διατήρηση της ΩΠ του ορού γύρω στα 285 mOsmol/L

22 ΚΥΡΙΟΙ ΡΥΘΜΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΤΟΥ H2O
Κακή λειτουργία του ωσμωστάτη μπορεί να προκύψει από βλάβη σ’ ένα από τα παραπάνω στοιχεία (εγκεφαλική ή νεφρική) Ή εάν ο οργανισμός δεν ενδιαφέρεται για αποκατάσταση της ΩΠ αλλά για την αναστροφή σημαντικότερης διαταραχής όπως είναι η αποκατάσταση του ΔΟΚ … Δηλαδή η αποκατάσταση της αιμάτωσης των ιστών Κακή λειτουργία του ωσμωστάτη…

23 ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΔΟΚ- ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ;
Διέγερση του ΣΝΣ Απελευθέρωση ADH Διέγερση του ΣΡΑΑ – παρασπειραματική συσκευή Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΔΟΚ προκαλεί ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ από τον οργανισμό με …

24 ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΟΥ ΣΝΣ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΚΑΤΕΧΟΛΑΜΙΝΩΝ
ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΟΥ ΣΝΣ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΚΑΤΕΧΟΛΑΜΙΝΩΝ Η ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΟΥ ΣΝΣ οδηγεί σε ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΚΑΤΕΧΟΛΑΜΙΝΩΝ

25 Αύξηση των αντιστάσεων των αρτηριολίων Αύξηση του καρδιακού ρυθμού
Μείωση της χωρητικότητας των φλεβών Έτσι παρατηρείται…

26 ΣΝΣ ΑΓΓΕΙΟΣΠΑΣΜΟΣ αρτηρίες τριχοειδή φλέβες φλεβίδια αρτηριόλια
Αγγειόσπασμος Μέσω ΣΝΣ τριχοειδή Εδώ φαίνονται οι απολήξεις του ΣΝΣ ΚΑΙ Ο ΑΓΓΕΙΌΣΠΑΣΜΟΣ φλέβες φλεβίδια ΣΝΣ ΑΓΓΕΙΟΣΠΑΣΜΟΣ

27 ΠΑΡΑΔΟΞΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΕΠΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
ΑΥΞΗΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ADH ΠΑΡΑΔΟΞΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΕΠΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Ως προς ΤΗΝ ΠΑΡΑΓΩΓΗ Της ADH παρατηρούνται κάποιες παράδοξες ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΕΠΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

28 ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΡΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΠΕΔΑ ADH
ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΥΡΩΝ (mOsm/l) ADH ΟΡΟΥ (ng/l) ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΥΡΩΝ ΔΙΨΑ ADH Μέγιστα δραστικά επίπεδα ADH Φυσιολογικά με την αύξηση της ωσμωτικότητας αυξάνεται και η έκκριση της ADH αρχικά και ακολουθεί η δίψα… Σημαντικό ερέθισμα για την έκκριση της ADH είναι η μεταβολή της ωσμωτικότητας Δίψα ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΡΟΥ (mOsm/l)

29 ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ADH-ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ
Thirsty center locates in the hypothalamus. Β) Ύδωρ εξέρχεται από τα κύτταρα με αποτέλεσμα τη συρίκνωσή τους Α) Μεγαλύτερη συγκέντρωση διαλυτών ουσιών στον εξωκυττάριο χώρο σε καταστάσεις λοιπόν όπου υπάρχει μεγαλύτερη συγκέντρωση διαλυτών ουσιών στον εξωκυττάριο χώρο, από τους ωσμοϋποδοχείς εξέρχεται ύδωρ,με αποτέλεσμα τη συρίκκνωσή τους γεγονός που αποτελεί και το έναυσμα για την απελευθέρωση ADH Αυτό μπορεί να οφείλεται σε αύξηση της [Na+] στο πλάσμα, μείωση του δραστικού κυκλοφορούντος όγκου αίματος Αύξηση της αγγειοτενσίνης-ΙΙ ωσμοϋποδοχείς (νευρικά κύτταρα)

30 ΣΤΗΝ ΚΑ ΟΜΩΣ ΠΑΡΑ ΤΗ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΩΠ ΣΥΝΕΧΙΖΕΙ ΝΑ ΕΚΚΡΙΝΕΤΑΙ ADH ΛΟΓΩ ΜΕΙΩΜΕΝΟΥ ΔΟΚ

31 διαμέρισμα ΣΚΑ Συνολικός εξωκυττάριος όγκος Συνολικός όγκος αίματος
Αρτηριακός όγκος αίματος δραστικός αρτηριακός όγκος αίματος Στην ΚΑ παραατηρούμε ότι ενώ υπάρχει αυξημένος Συνολικός εξωκυττάριος όγκος και αυξημένος Συνολικός όγκος αίματος Νεφρική ροή αίματος

32 ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ADH ADH ΕΛΛΕΙΜΜΑ ΟΓΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ (%)
Καρωτιδικοί τασεοϋποδοχείς Τασεοϋποδοχείς αορτικού τόξου ΕΠΙΠΕΔΑ ADH ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ pg/ml Με αποτέλεσμα να διεγείρονται οι Καρωτιδικοί τασεοϋποδοχείς και οι Τασεοϋποδοχείς αορτικού τόξου και να συνεχίζεται η παραγωγή ADH Στην περίπτωση αυτή, τα ειδικά κύτταρα είναι οι τασεοϋποδοχείς στην αορτή και τα καρωτιδικά σωμάτια Γίνεται φανερό ότι η έκκριση της ADH είναι σημαντική μετά την απώλεια του 10 – 15% του ενδαγγειακού όγκου ΕΛΛΕΙΜΜΑ ΟΓΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ (%)

33 ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΔΟΚ- ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ADH

34 Υπεροπτικο-υποφυσιακή
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Κοκκία ADH υπεροπτικός πυρήνας υποθαλάμου Παρακοιλιακός πυρήνας υποθαλάμου Υποθαλαμο- υποφυσιακό Πυλαίο Φλεβικό σύστημα Μέσο έπαρμα ανώτερη αρτηρία υπόφυσης Υπεροπτικο-υποφυσιακή οδός Μίσχος υπόφυσης Εκκριτικά κοκκία που περιέχουν ADH, μετακινούνται κατά μήκος του άξονα της υποθάλαμοϋποφυσιακής οδού προς τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης, όπου αποθηκεύονται και ακολούθως απελευθερώνονται Επιπλέον μερικά από τα εκκριτικά κοκκία που παράγονται στον παρακοιλιακό πυρήνα, εισέρχονται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ENY) ή το πυλαίο σύστημα στο ύψος του μέσου επάρματος (median eminence) ????? Κατώτερη αρτηρία υπόφυσης οπίσθια υπόφυση πρόσθια υπόφυση

35 AQP-2 Βλέπουμε τη σύνδεση της ADH με τον υποδοχέα της και ακολούθως μέσω ενδοκυττάριων διεργασιών την ενσωμάτωση των υδατοπορινών στην αυλική μεμβράνη των αθροιστικών σωληναρίων. Ενεργοποίηση της αδενυλκυκλάσης από την ADH διαμέσου των V2 υποδοχέων οδηγεί σε ακολουθία γεγονότων, στα οποία μία πρωτεϊνική κινάση ενεργοποιείται οδηγώντας στα προσχηματισμένα οχήματα (vehicles), που περιέχουν μοναδικούς διαύλους Η2Ο. Οι δίαυλοι αυτοί είναι συνήθως αποθηκευμένοι στο κυτταρόπλασμα και ονομάζονται υδατοπορίνες-2 (aquaporin-2). Υπό την επίδραση της ADH, μετακινούνται και ενσωματώνονται στην αυλική μεμβράνη, επιτρέποντας έτσι στο Η2Ο να απορροφηθεί, λόγω της ωσμωτικής κλίσης (Εικόνα 3).

36 διήθημα Περι- σωληναριακά τριχοειδή ADH ούρα ύδωρ Αθροιστικά σωληνάρια

37 ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΔΟΚ - ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΟΥ ΣΡΑΑ
σπείραμα Προσαγωγό αρτηρίδιο Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΔΟΚ όμως διεγείρει και το σραα… Κοκκώδη κύτταρα Παρα- Σπειραματική συσκευή Πυκνή κηλίδα Απαγωγό αρτηρίδιο Παχύ ανιόν σκέλος

38 ΕΠΙ ΜΕΙΩΜΈΝΟΥ ΔΟΚ …εκκρίνεται ρενίνη από την παρασπειραματική συσκευή …

39 ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ

40 Φτάνουμε λοιπόν σε ένα σημείο όπου λόγω μειωμένου δοκ προκαλείται κατακράτηση ύδατος και νατρίου με αποτέλεσμα …

41 ΝΕΥΡΟ-ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑ
Μέσα επίπεδα νορεπινεφρίνης πλάσματος (pg/mL) 600 500 400 300 200 100 Control LV Abnl No CHF Overt CHF P=.0001 P=.02 Μέσα επίπεδα ΔΡΠ (pg/mL) 2.0 1.0 Control LV Abnl No CHF Overt CHF P=.03 P=.0003 Μέσα επίπεδα ΑΝP (pg/mL) 200 100 Control LV Abnl No CHF Overt CHF P<.0001 P=.0001 Μέσα επίπεδα ADH (pg/mL) 4 3 2 1 Control LV Abnl No CHF Overt CHF P=.006 P=.0001 Francis et al, Circulation 1990;82:

42 Robert & Schrier, J Am Soc Nephrol 2006
Υπερογκαιμική υπονατριαιμία Figure 2. Diagnostic and therapeutic approach to the hypovolemic, euvolemic, and hypervolemic hyponatremic patient. Robert & Schrier, J Am Soc Nephrol 2006

43 ΠΟΙΑ ΤΙΜΗ Na+ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΩΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ;
ο Η ο Η ο Na+ ορού <135 mEq/L Η ο Η ο Όμως ποια είναι η τιμή που σχολιάζεται ως υπονατριαμία; Φυσικά δίπλα είναι το μόριο νερού ακριβώς για να τονισθεί από την αρχή ότι … Η ο Η ο

44 (αυξημένη κατακράτηση)
Η ο ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Ενώ η υπονατριαιμία συχνά αντιμετωπίζεται από τους κλινικούς γιατρούς ως διαταραχή του Na+ Στην πλειονότητα των περιπτώσεων… This imbalance is much less common in mild to moderate heart failure but becomes more likely as cardiac output falls with more severe disease. Patients with severe heart failure may develop dilutional hyponatremia with as little as 1 to 2 L of water intake a day. είναι διαταραχή του H2O (αυξημένη κατακράτηση)

45 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑ
Η υπονατριαιμία στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι συχνή διαταραχή Αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας Παραθέτοντας ορισμένα επιδημιολογικά στοιχεία … Bertrand L. Jaber MD, MS† †, , (Table 1).[57], [58], [59], [60], [61], [62] and [63] The investigators of the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure evaluated more than 47,000 unselected hospitalized CHF patients from 259 centers and noted the frequency of admission hyponatremia (serum sodium level of <135 mEq/L) to be about 20%. Ashish Upadhyay, Seminars in Nephrology 2009

46 The investigators of the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure evaluated more than 47,000 unselected hospitalized CHF patients from 259 centers and noted the frequency of admission hyponatremia (serum sodium level of <135 mEq/L) to be about 20%.

47 Αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνητότητα (6% έναντι 3%)
Η ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑ ΣΧΕΤΙΖΟΤΑΝ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΜΕ: Αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνητότητα (6% έναντι 3%) Αυξημένη θνητότητα κατά τις πρώτες 60 με 90 μέρες μετά το εξιτήριο (12% έναντι 7%) Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας (6,4 έναντι 5,5 μ) Epidemiology of Hyponatremia Ashish Upadhyay MD , Bertrand L. Jaber MD, MS† and Nicolaos E. Madias MD†, Congestive Heart Failure A water-excreting defect in CHF occurs as a consequence of complex neurohormonal activation that follows decreasing cardiac output and effective circulating blood volume. Stimulation of the renin-angiotensin-aldosterone system, sympathetic nervous system, and, particularly, AVP release results in impaired free-water excretion. Diuretic administration also might play a contributory role, especially in women.56 A number of studies have established that hyponatremia is a frequent electrolyte abnormality in CHF and has a powerful predictive value in cardiovascular morbidity and mortality (Table 1).[57], [58], [59], [60], [61], [62] and [63] The investigators of the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure evaluated more than 47,000 unselected hospitalized CHF patients from 259 centers and noted the frequency of admission hyponatremia (serum sodium level of <135 mEq/L) to be about 20%.57 Admission hyponatremia was associated significantly with increased in-hospital mortality (6% versus 3%), increased 60 to 90 days postdischarge mortality (12% versus 7%), and increased hospital length of stay (6.4 versus 5.5 d). The risk of in-hospital mortality was shown to increase at serum sodium levels of less than 138 mEq/L. In addition, mechanical ventilation, dialysis, and left ventricular assist devices were used more often in hyponatremic CHF patients. In a recent report involving more than 430 patients with decompensated CHF, admission hyponatremia (serum sodium level of ≤134 mEq/L) was found in 24%, with 69% of hyponatremic patients having persistent hyponatremia at discharge.62 Each 3-mEq/L decrease in admission serum sodium concentration was associated with a 23% higher 6-month mortality rate. Patients with persistent hyponatremia had an increased risk of all-cause mortality (31% versus 16%) and 6-month rehospitalization (62% versus 42%). Of particular interest are the findings of the Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin Antagonist in Chronic Heart Failure Trial, which involved more than 300 patients admitted with decompensated CHF randomized to receive placebo or tolvaptan (30 mg/d, 60 mg/d, or 90 mg/d) for 2 months.58 Admission hyponatremia (serum sodium level of <136 mEq/L) was noted in 22% of participants and hyponatremic subjects who had an increase in serum sodium level of 2 mEq/L or more by the time of hospital discharge, regardless of their tolvaptan treatment status, were found to have a lower 60-day mortality rate than those who did not show improvement in their serum sodium concentration (11% versus 22%).58 The findings of the Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin Antagonist in Chronic Heart Failure Trial led to the Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study With Tolvaptan trial, which evaluated the effects of 30 mg per day of tolvaptan added to standard therapy for a minimum of 2 months in more than 4,000 patients hospitalized for CHF.64 The tolvaptan-treated group had a short-term improvement in dyspnea, body weight, and edema compared with the placebo group, but the investigators did not find any significant difference in mortality between the 2 groups after a median follow-up period of about 10 months. Tolvaptan treatment significantly increased serum sodium levels in hyponatremic patients. The major limitation of the Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study With Tolvaptan trial was the insufficient power to test the efficacy of tolvaptan in hyponatremic patients with CHF because only 8% of participants had a baseline serum sodium level of less than 134 mEq/L. Thus, it remains unknown whether hyponatremia is a modifiable risk factor in CHF patients. Ashish Upadhyay Seminars in Nephrology 2009

48 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑ
Επιπρόσθετα σε ασθενείς με υπονατριαιμία και ΚΑ εφαρμόσθηκαν συχνότερα: Μηχανικός αερισμός Αιμοκάθαρση Συσκευή μηχανικής υποστήριξης λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας

49 ΑΡΧΙΖΕΙ ΛΟΙΠΟΝ Η ΔΙΟΥΡΗΣΗ…

50 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ-Ι
Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης Ακεταζολαμίδη Ωσμωτικώς δρώντα διουρητικά Μαννιτόλη Διουρητικά της αγκύλης Φουροσεμίδη Τορσεμίδη Βουμετανίδη Εθακρινικό οξύ

51 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ-ΙΙ
Καλιοσυντηρητικά διουρητικά Παράγωγα της πτεριδίνης Αμιλορίδη Τριαμτερένη Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Σπιρονολακτόνη Επλερενόνη Θειαζιδικά και συγγενή Θειαζίδες Υδροχλωροθειαζίδη Χλωροθειαζίδη Βενδροφλουμεθειαζίδη Τριχλωρμεθειαζίδη Θειαζιδικά ανάλογα Χλωροθαλιδόνη Ινδαπαμίδη Μετοναζόλη

52 ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ
ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Αναστολή της επαναρρόφησης Na+, K+ και Cl- στην αγκύλη του Henle Αναστολή της επαναρρόφησης Ca++ και Mg++ Διαταραχή της μέγιστης συμπυκνωτικής και αραιωτικής ικανότητας του νεφρού Αυξημένη ανταλλαγή Na+ με K+ στο άπω σωληνάριο

53 Στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του HENLE…

54 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΣΤΟ ΠΑΧΥ ΑΝΙΟΝ ΣΚΕΛΟΣ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ ΤΟΥ HENLE
ΑΥΛΟΣ ΔΙΑΜΕΣΟ ΥΓΡΟ Figure 2.12 Transport mechanisms in the thick ascending limb of Henle. The major cellular entry mechanism is the Na+-K+-2Cl– cotransporter. The transepithelial potential difference drives paracellular transport of Na+, K+, Ca2+, and Mg2+. Παρακυτταρική διάχυση

55 Συμπύκνωση διαλυτών ουσιών στο μυελό Na+ Cl-

56 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗΣ
ADH LAS I X Ανεπαρκή αραίωση (Henle) Μικρότερη κλίση συγκέντρωσης με το μυελό Αυξημένη αποβολή ελεύθερου ύδατος ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΑΡΑΙΩΣΗ 56

57 ανεπάρκεια μιτροειδούς
ΣΚΑ Διουρητικά αγκύλης ή υπερδιήθηση Αρνητικό ισοζύγιο ύδατος-νατρίου Ελάττωση φορτίου καρδιάς Μειωμένη λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς Ελάττωση διάτασης κοιλίας Ελάττωση ενδομυοκάρδιας ισχαιμίας Figure 9-6 Mechanisms in congestive heart failure whereby negative sodium and water balance by loop diuretics or ultrafiltration therapy may improve myocardial and renal function. The potential beneficial effects of loop diuretics in CHF patients are shown in Fig The resultant negative sodium and water balance will not only improve pulmonary congestion, but the associated decrease in ventricular filling pressure can diminish ventricular dilatation. Myocardial function then may improve secondary to a decrease in mitral insufficiency and endomyocardial ischemia as cardiac dilatation is ameliorated. In this setting of improved myocardial function, renal function may actually improve during loop diuretic therapy. Βελτίωση λειτουργίας μυοκαρδίου

58 ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Υποογκαιμία Υποκαλιαιμία Υπονατριαιμία; Υπομαγνησιαιμία Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση UPTODATE Administration of a loop diuretic interferes with this process by impairing the accumulation of NaCl in the medulla. Thus, although the loop diuretic can increase ADH levels by inducing volume depletion, responsiveness to ADH is reduced because of the impairment in the medullary gradient [8]. As a result, water retention and the development of hyponatremia will be limited, unless distal delivery is very low or water intake is very high.

59 ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ: ΔΟΣΟΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑ-ΟΔΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ
Diuretic therapy and resistance in congestive heart failure. Cardiology 96:132, 2001. Cardiology 96:132, 2001

60 ΜΕΓΙΣΤΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΤΩΝ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΜΕΙΩΜΕΝΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ
Διουρητικοί παράγοντες (mg) Νεφρική Ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο Ηπατική Κίρρωση ΚΑ Μέτρια (CrCl ml/min) Βαριά (CrCl <20 ml/min) Φουροσεμίδη IV 80-160 200 120 40 40-80 Φουροσεμίδη PO 160 400 240 80 Βουμετανίδη IV+PO 6 10 3 1 1-2 Εθακρινικό οξύ IV+PO 100 250 150 50 50-100 Τορσεμίδη IV + PO 20 20-40

61 ΘΕΙΑΖΙΔΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΟ ΔΡΑΣΗΣ
Σημείο δράσης Μηχανισμός Δράσης Θειαζίδες Υδροχλωροθειαζίδη Χλωροθειαζίδη Βενδροφλουμεθειαζίδη Τριχλωρμεθειαζίδη Άπω εσπειραμένο σωληνάριο Αναστολή του συμμεταφορέα Na+- Cl- της αυλικής μεμβράνης Θειαζιδικά ανάλογα Χλωροθαλιδόνη Ινδαπαμίδη Μετοναζόλη Κουινεθαζόνη

62 Στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του HENLE…

63 ΑΠΩ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΟ ΑΥΛΟΣ ΔΙΑΜΕΣΟΣ ΧΩΡΟΣ- ΑΙΜΑ

64 ΘΕΙΑΖΙΔΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ
Αναστολή της επαναρρόφησης Na+ και Cl- στο άπω σωληνάριο Αναστολή της επαναρρόφησης Mg++ Αύξηση της επαναρρόφησης Ca++ Διαταραχή της μέγιστης αραιωτικής ικανότητας του νεφρού Αυξημένη ανταλλαγή Na+ με K+ στο αθροιστικό σωληνάριο Thiazide diuretics are benzothiadiazide derivatives. 39 Other structurally related diuretics are quinazolinones (e.g., metolazone) and benzophenone (e.g., chlorthalidone). These diuretics inhibit Na and Cl transport along the DCT and thus have been termed “DCT diuretics.” Acute administration of these diuretics is associated with inhibition of carbonic anhydrase with increased Na, K, Cl, bicarbonate (HCO3), phosphate, and urate. However, chronically these DCT diuretics primarily increase urinary Na, Cl, and K excretion. In fact, as ECFV decreases with DCT diuretic use, increased uric acid reabsorption may lead to hyperuricemia and precipitate gout in predisposed patients. DCT diuretics also decrease calcium excretion and thus are used to treat nephrolithiasis. Increased urinary Mg excretion and hypomagnesemia may also occur with DCT diuretics. The molecular site of action of the DCT diuretics has been identified as a transport protein entitled thiazide-sensitive cotransporter (TSC) or sodium chloride cotransporter (NCC).40 This transport protein has been identified in all mammalian species that have been examined.41

65 ΘΕΙΑΖΙΔΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
ΘΕΙΑΖΙΔΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Υποογκαιμία Υποκαλιαιμία Υπονατριαιμία Υπομαγνησιαιμία Ήπια υπερασβεστιαιμία Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση

66 YΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ- ΣΥΓΚΡΙΣΗ
Πιο συχνή με θειαζιδικά διουρητικά σε σχέση με διουρητικά της αγκύλης ή άλλων κατηγοριών Morgan, Br Med J 1980 Sica, J Clin Hypertens 2006 Πιο συχνή με θειαζιδικά διουρητικά μακράς σε σχέση με ενδιάμεσης διάρκειας δράσης Schnaper, Arch Intern Med 1989 Toner Br J Clin Pharmacol 1984 Πιο συχνή με τις υψηλές δόσεις διουρητικών (π.χ. HCTZ mg) σε σχέση με τις μικρότερες δόσεις που χρησιμοποιούνται τα τελευταία χρόνια (π.χ. HCTZ 6,25-25 mg) Grobbee, J Hypertens 1995 Weir, Am J Hypertens 1996 Widmer, Eur J Clin Pharmacol 1995

67 YΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΠΙΘΑΝΕΣ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
Αύξηση του κινδύνου κοιλιακών αρρυθμιών (έκτακτες κοιλιακές συστολές) Αύξηση του κινδύνου αιφνίδιου θανάτου Παρεμπόδιση της πτώσης της αρτηριακής πίεσης Αύξηση του κινδύνου εμφάνισης διαταραχής ανοχής γλυκόζης (μείωση έκκρισης και ευαισθησίας στην ινσουλίνη)

68 YΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας ΣΚΑ Ισχαιμία του μυοκαρδίου Θεραπεία με δακτυλίτιδα (η υποκαλιαιμία αυξάνει τον κίνδυνο του τοξικού δακτυλιδισμού) Sica, J Clin Hypertens 2006

69 Αυτή η διαφορά αποδίδονταν στη χρήση των διουρητικών
Έχει βρεθεί από μελέτες (20 χρόνων) ότι οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια έχουν 20-30% λιγότερο ανταλλάξιμο Κ+ (και μάλιστα περισσότερο στους άνδρες) σε σύγκριση με τους φυσιολογικούς μάρτυρες Αυτή η διαφορά αποδίδονταν στη χρήση των διουρητικών Η μελέτη των Davidson και συν. έδειξε ότι σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια το Κ+ ήταν κατά μέσο όρο 5% λιγότερο σε σχέση με τους μάρτυρες Davidson et al, Lancet 1976; ii: 1044

70 Οι περισσότεροι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που δεν λαμβάνουν θεραπεία είναι νορμο-καλιαιμικοί, παρά τα αυξημένα επίπεδα ρενίνης και αλδοστερόνης Mettauer et al, Ann Intern Med : 161 Dzau et al, Circulation 1981; 63: 645 Ο υπεραλδοστερονισμός στην περίπτωση αυτή δεν οδηγεί σε απώλεια Κ+ διότι η δράση αυτή εξουδετερώνεται από την παρουσία της υπογκαιμίας, όπου αυξάνει η εγγύς επαναρρόφηση του Na+ και του Η2Ο, γεγονότα που μειώνουν σημαντικά την άπω προσφορά σε Η2Ο Young, Am J Physiol 1988; 255: F811

71 5% Τα διουρητικά του άπω εσπειραμένου είναι λιγότερο αποτελεσματικά…
Figure 2.8 Renal sodium handling along the nephron. Figures outside the nephron represent the approximate percentage of the filtered load reabsorbed in each region. Figures within the nephron represent the percentages remaining. Most filtered sodium is reabsorbed in the proximal tubule and loop of Henle; normal day-to-day control of sodium excretion is exerted in the distal nephron. από τα διουρητικά της αγκύλης στην ΚΑ αφού χειρίζονται μικρότερες ποσότητες NaCl

72 ΣΥΝΕΡΓΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ
Η προσθήκη όμως θειαζιδικού διουρητικού σε ασθενή με ΚΑ που λαμβάνει ήδη διουρητικό της αγκύλης μπορεί να αυξήσει δραματικά την αποβολή NaCl

73 ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ
Προτιμότερος ο συνδυασμός διουρητικών της αγκύλης με σπιρονολακτόνη Καλός είναι και ο συνδυασμός διουρητικού της αγκύλης με θειαζίδη Fludex, Hygroton Aldactone Diamox Lasix Ουροδόχος κύστη

74 ΚΑΛΙΟ - ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

75 ΚΑΛΙΟΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΟ ΔΡΑΣΗΣ
ΚΑΛΙΟΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΟ ΔΡΑΣΗΣ Σημείο δράσης Μηχανισμός δράσης Παράγωγα της Πτεριδίνης Αμιλορίδη Τριαμτερένη Φλοϊικό τμήμα του αθροιστικού σωληναρίου Αναστολή των επιθηλιακών διαύλων Na+ Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Σπιρονολακτόνη Επλερενόνη Αποκλεισμός των υποδοχέων της αλδοστερόνης

76 ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΟ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ

77 ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ
Υπάρχουν υποδοχείς αλατοκορτικοειδών στην καρδιά Η τοπική παραγωγή αλδοστερόνης στην καρδιά είναι ανάλογη του βαθμού της ΚΑ Η αλδοστερόνη μπορεί να διεγείρει την καρδιακή υπερτροφία και ίνωση Οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης μπορεί να είναι ιδιαίτερα ωφέλιμοι στη μακροχρόνια αντιμετώπιση της ΚΑ

78 ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗΣ Na+ ΜΕ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ
ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Hensen et al, Am J Nephrol 1991; 11:

79 RALES: Εκτίμηση αποτελεσματικότητας σπειρονολακτόνης
Ασθενείς (με σοβαρή συμπωματική ΚΑ παρά τη θεραπεία) Διάρκεια (2 χρόνια) Αποτελέσματα (μείωση κινδύνου θανάτου κατά 30% και βελτίωση συμπτωμάτων) Παρενέργειες (δοσοεξαρτώμενη υπερκαλιαιμία ->5,5 mEq/L) Με 12,5 mg/ημέρα 5% είχαν υπερκαλιαιμία Με 75 mg/ημέρα 24% είχαν υπερκαλιαιμία Pitt et al, NEJM 1999; 341: EPHESUS: Εκτίμηση αποτελεσματικότητας επλερενόνης Ασθενείς (6600 με ΚΑ και κλάσμα εξώθησης <40%) Διάρκεια (16 μήνες) Μείωσε τον κίνδυνο για κάθε αιτία θανάτου κατά 15% Παρενέργειες συνοδεύτηκε από υπερκαλιαιμία (>6 mEq/L) σε ποσοστό 5,5% (μάρτυρες 3,9%, p=0,002) Pitt et al, NEJM 2003; 348:

80 RALES: RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY - RESULTS
Survival Probability of 1.00 survival Spironolactone 0.90 Placebo 0.80 0.70 0.60 0.50 P<0.001 0.40 6 12 18 24 30 36 Months after randomization No. at risk Placebo 841 723 628 565 379 179 36 Spironolactone 822 739 669 608 419 193 43 Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 709–17.

81 EPHESUS: EPLERENONE POST-ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION HEART FAILURE EFFICACY AND SURVIVAL STUDY- RESULTS All-cause mortality Cumulative 40 incidence (%) 30 20 RR=0.85 (95% CI=0.75–0.96) P=0.008 10 Placebo Eplerenone 6 12 18 24 30 36 Months after randomization Pitt et al. N Engl J Med 2003; 348 :1309 – 21.

82 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ Να θυμόμαστε βέβαια πως στην καθημερινή κλινική πράξη
δεν συμβαίνει πάντα αυτό που περιμένουμε…

83 ΓΕΝΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΙΤΙΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
Νοσήματα μυοκαρδίου Βαλβιδοπάθειες Περικαρδιοπάθειες Κληρονομικά νοσήματα Αρρυθμίες ΕΡΩΤΗΣΗ: Ποιος άντρας από την παρέα μας θυμάται τα αίτια της ΚΑ; Καθώς και άλλοι αστάθμητοι παράγοντες …