Screening Test Ca πνεύμονα CAKO ANITA Α.Μ Προληπτική Ιατρική Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας

Ταξινόμηση Μικροκυτταρικό Αδενο καρκίνωμα Αδενο καρκίνωμα Πλακώδες Πλακώδες Μεγαλοκυτταρικό Μεγαλοκυτταρικό Αδενοπλακώδες Αδενοπλακώδες Βλεννοεπιδερμικό Βλεννοεπιδερμικό Αδενοκυστικό Αδενοκυστικό Μη μικροκυτταρικό

Παράγοντες Κινδύνου Κάπνισμα( 87% όλων των περιπτώσεων) Κάπνισμα( 87% όλων των περιπτώσεων) Μόλυνση Μόλυνση Επαγγελματική έκθεση(αμίαντος) Επαγγελματική έκθεση(αμίαντος) Ραδόνιο Ραδόνιο Πολυκυκλικοί αρωματικοί Υδρ/κες Πολυκυκλικοί αρωματικοί Υδρ/κες Κατοικίδια πουλιά Κατοικίδια πουλιά Πνευμονικές χρόνιες νόσοι (ΧΑΠ) Πνευμονικές χρόνιες νόσοι (ΧΑΠ) Καπνοί μαγειρέματος Καπνοί μαγειρέματος Γενετική προδιάθεση Γενετική προδιάθεση

Κάπνισμα 15 – 50 έτη μετά την έναρξη 15 – 50 έτη μετά την έναρξη PYS, Πίσσα, Ηλικία έναρξης PYS, Πίσσα, Ηλικία έναρξης RR αυξημένος για πλακώδες και μίκροκυτταρικό από αδενοκαρκίνωμα RR αυξημένος για πλακώδες και μίκροκυτταρικό από αδενοκαρκίνωμα Υψηλότερος κίνδυνος αδενοκαρκινώματος στους μη καπνιστές Υψηλότερος κίνδυνος αδενοκαρκινώματος στους μη καπνιστές

Επιδημιολογία Αρχές 20 ου αιώνα Σπάνια ασθένεια Σήμερα Νο 1 αιτία θανάτων από Ca Θνησιμότητα επίπτωση επιβίωση Εξαρτάται από: 1.Παράγοντες Κινδύνου 2.Γεωγραφική Κατανομή 3.Χρονικές Τάσεις 4.Ιστολογικό Τύπο

Γεωγραφία Άντρες - Υψηλή επίπτωση(>46/100000) Άντρες - Υψηλή επίπτωση(>46/100000) Καναδάς Καναδάς USA USA Ουρουγουάη Ουρουγουάη Φιλιππίνες Φιλιππίνες Ευρώπη Ευρώπη Ρωσία Ρωσία Κορέα Κορέα

Γεωγραφία Γυναίκες - Μέση επίπτωση( /100000) Γυναίκες - Μέση επίπτωση( /100000) Μεξικό Μεξικό Λατινική Αμερική Λατινική Αμερική Νότια Ευρώπη Νότια Ευρώπη Ανατολική Ευρώπη Ανατολική Ευρώπη Νότια Αφρική Νότια Αφρική Ρωσία Ρωσία

Πρόγνωση Προγνωστικοί παράγοντες Προγνωστικοί παράγοντες Ιστολογικός τύπος Ιστολογικός τύπος Στάδιο Στάδιο Ηλικία Ηλικία Άλλες νόσοι Άλλες νόσοι Γενική Κατάσταση – Απώλεια βάρους Γενική Κατάσταση – Απώλεια βάρους Χειρουργείο

Γιατί screening στο Ca πνεύμονα? Είναι πολύ σοβαρή ασθένεια με υψηλή θνησιμότητα και θνητότητα Είναι πολύ σοβαρή ασθένεια με υψηλή θνησιμότητα και θνητότητα Είναι παρούσα σε μεγάλα ποσοστά σε πληθυσμούς υψηλού ρίσκου Είναι παρούσα σε μεγάλα ποσοστά σε πληθυσμούς υψηλού ρίσκου Πιθανολογείται ένα ασυμπτωματικό ή προκλινικό στάδιο---->Οφέλιμο το Screening Πιθανολογείται ένα ασυμπτωματικό ή προκλινικό στάδιο---->Οφέλιμο το Screening

Στόχος του Screening Η θνησιμότητα του Ca πνεύμονα είναι στενά συνδεδεμένη με το στάδιο της ασθένειας Η θνησιμότητα του Ca πνεύμονα είναι στενά συνδεδεμένη με το στάδιο της ασθένειας Να ανακαλυφθεί η βλάβη όσο είναι ακόμα χειρουργήσιμη Να ανακαλυφθεί η βλάβη όσο είναι ακόμα χειρουργήσιμη Σύγκριση της πρόγνωσης των ασθενών σε τυχαιοποιημένες μελέτες θεραπείας-μη θεραπείας Σύγκριση της πρόγνωσης των ασθενών σε τυχαιοποιημένες μελέτες θεραπείας-μη θεραπείας (χειρουργικής) (χειρουργικής)

Αναζητώντας το ιδανικό screening test… Υψηλή ευαισθησία για ανίχνευση της ασθένειας προ της μετάστασης Υψηλή ευαισθησία για ανίχνευση της ασθένειας προ της μετάστασης Υψηλή ειδικότητα,σχετικά ασφαλής,εύκολη πρόσβαση για ασθενείς και ιατρούς,χαμηλό κόστος Υψηλή ειδικότητα,σχετικά ασφαλής,εύκολη πρόσβαση για ασθενείς και ιατρούς,χαμηλό κόστος Μείωση θνησιμότητας και/ή βελτίωση ποιότητας ζωής Μείωση θνησιμότητας και/ή βελτίωση ποιότητας ζωής

Screening test Ca πνεύμονα Απλή ακτινογραφία θώρακος Απλή ακτινογραφία θώρακος Κυτταρολογική πτυέλων Κυτταρολογική πτυέλων Αξονική Τομογραφία χαμηλής δόσης Αξονική Τομογραφία χαμηλής δόσης Ανοσοχημική ανάλυση πτυέλου με μονοκλωνικά αντισώματα,αναγνώριση γενετικών μεταλλάξεων,ανωμαλία στο μεθυλισμό του DNA,ανοσοσήμανση και άλλες μοριακές αλλαγές Ανοσοχημική ανάλυση πτυέλου με μονοκλωνικά αντισώματα,αναγνώριση γενετικών μεταλλάξεων,ανωμαλία στο μεθυλισμό του DNA,ανοσοσήμανση και άλλες μοριακές αλλαγές

Απλή ακτινογραφία θώρακος Έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως ως εργαλείο screening Έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως ως εργαλείο screening Εμφανίζει αρκετά μειονεκτήματα Εμφανίζει αρκετά μειονεκτήματα -κακή τεχνική όσο αφορά την δόση της ακτινοβολίας,την τοποθέτηση του ασθενούς,τα artifacts -κακή τεχνική όσο αφορά την δόση της ακτινοβολίας,την τοποθέτηση του ασθενούς,τα artifacts -υποκειμενική η ερμηνεία των α/α(διαφωνίες των ακτινολόγων εώς και 40%) -υποκειμενική η ερμηνεία των α/α(διαφωνίες των ακτινολόγων εώς και 40%) -Υπάρχουσες μικρομεταστάσεις περιορίζουν την έγκαιρη διάγνωση της νόσου -Υπάρχουσες μικρομεταστάσεις περιορίζουν την έγκαιρη διάγνωση της νόσου

Αποτελέσματα μελετών screening με CXR 5 case control ιαπωνικές μελέτες δείχνουν ή υπονοούν όφελος στο screening μεταξύ αντρών καπνιστών και γυναικών χωρίς άμεση έκθεση στο κάπνισμα(πολλά screening biases) 5 case control ιαπωνικές μελέτες δείχνουν ή υπονοούν όφελος στο screening μεταξύ αντρών καπνιστών και γυναικών χωρίς άμεση έκθεση στο κάπνισμα(πολλά screening biases) 2 ξεχωριστές τυχαιοποιημένες controlled μελέτες σε άντρες υψηλού ρίσκου δεν έδειξαν όφελος στο screening (CXR 1 φορά έναντι CXR ανά 4-6 μήνες) 2 ξεχωριστές τυχαιοποιημένες controlled μελέτες σε άντρες υψηλού ρίσκου δεν έδειξαν όφελος στο screening (CXR 1 φορά έναντι CXR ανά 4-6 μήνες) α/α ασυμπτωματικών καπνιστών  256 ύποπτες για ca  121 διαγνώστηκαν(ΝCI cooperative early lung cancer detection program) α/α ασυμπτωματικών καπνιστών  256 ύποπτες για ca  121 διαγνώστηκαν(ΝCI cooperative early lung cancer detection program) Σε μια προοπτική controlled μελέτη ατόμων βρέθηκε οτι όσοι ελάμβαναν CXR κάθε 6 μήνες είχαν μεγαλύτερο ποσοστό εξαιρέσιμων όγκων αλλά η θνησιμότητα παρέμεινε η ίδια(Brett GZ,1968 thorax) Σε μια προοπτική controlled μελέτη ατόμων βρέθηκε οτι όσοι ελάμβαναν CXR κάθε 6 μήνες είχαν μεγαλύτερο ποσοστό εξαιρέσιμων όγκων αλλά η θνησιμότητα παρέμεινε η ίδια(Brett GZ,1968 thorax)

Kυτταρολογική πτυέλων Λιγότερο αποτελεσματικό λόγω της μειωμένης του ευαισθησίας συγκριτικά με την CXR Λιγότερο αποτελεσματικό λόγω της μειωμένης του ευαισθησίας συγκριτικά με την CXR 2 μελέτες αξιολόγησαν την κυτταρολογική πτυέλων ωστόσο καμία δεν έδειξε όφελος 2 μελέτες αξιολόγησαν την κυτταρολογική πτυέλων ωστόσο καμία δεν έδειξε όφελος Πεδίο ανάπτυξης και έρευνας νέων τεχνικών screening Πεδίο ανάπτυξης και έρευνας νέων τεχνικών screening

CXR + κυτταρολογική(dual screen) 2 τυχαιοποιημένες controlled μελέτες(MSK και JH) εξέτασαν την προσθήκη κυτταρολογικής στην CXR,χωρίς όφελος στην μείωση της θνησιμότητας 2 τυχαιοποιημένες controlled μελέτες(MSK και JH) εξέτασαν την προσθήκη κυτταρολογικής στην CXR,χωρίς όφελος στην μείωση της θνησιμότητας Φάνηκε αύξηση της 5ετούς επιβίωσης χωρίς μεταβολή της θνησιμότητας.(35% στους υπό μελέτη ασθενείς σε σχέση με 10% στον γενικό πληθυσμό)  leading bias Φάνηκε αύξηση της 5ετούς επιβίωσης χωρίς μεταβολή της θνησιμότητας.(35% στους υπό μελέτη ασθενείς σε σχέση με 10% στον γενικό πληθυσμό)  leading bias Σε αρκετές μελέτες η ευαισθησία της CXR είναι περίπου 40 με 50% σε σχέση με την κυτταρολογική 10-20%(Μarfin AA,Schenker MB 1991) Σε αρκετές μελέτες η ευαισθησία της CXR είναι περίπου 40 με 50% σε σχέση με την κυτταρολογική 10-20%(Μarfin AA,Schenker MB 1991) Αναποτελεσματικό το μαζικό screening με εξετάσεις χαμηλής ευαισθησίας και ειδικότητας Αναποτελεσματικό το μαζικό screening με εξετάσεις χαμηλής ευαισθησίας και ειδικότητας

Ca πνεύμονα screening με LDCT H LDCT έχει 4 φορές μεγαλύτερη ικανότητα σε σχέση με την CXR,να ανιχνεύει κακοήθεις όγκους και 6 φορές μεγαλύτερη ικανότητα να ανιχνεύει stage 1 όγκους. H LDCT έχει 4 φορές μεγαλύτερη ικανότητα σε σχέση με την CXR,να ανιχνεύει κακοήθεις όγκους και 6 φορές μεγαλύτερη ικανότητα να ανιχνεύει stage 1 όγκους. Υπάρχουν υψηλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα αλλά μειώνονται σημαντικά με μη επεμβατικό follow up(HRCT) Υπάρχουν υψηλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα αλλά μειώνονται σημαντικά με μη επεμβατικό follow up(HRCT) Η πλειονότητα των ασθενών που θα υποστούν βιοψία διαγιγνώσκονται με Ca πρώιμου σταδίου Η πλειονότητα των ασθενών που θα υποστούν βιοψία διαγιγνώσκονται με Ca πρώιμου σταδίου

Προβληματισμοί στο screening(1)… Ψευδώς θετικά αποτελέσματα  Οι ασθενείς οι οποίοι θα παραπεμφθούν για περαιτέρω διερεύνηση ενώ δεν έχουν Ca Ψευδώς θετικά αποτελέσματα  Οι ασθενείς οι οποίοι θα παραπεμφθούν για περαιτέρω διερεύνηση ενώ δεν έχουν Ca Στις CT μελέτες 5-50% στην αρχική,3-12% στην επαναλαμβανόμενη CT Στις CT μελέτες 5-50% στην αρχική,3-12% στην επαναλαμβανόμενη CT 1. Άγχος και ανησυχία των ασθενών 2. Κόστος και ρίσκο από τις επακόλουθες εξετάσεις(π.χ. Βιοψία) 3. Τροποποίηση της καπνιστικής συνήθειας(62% των ασθενών ελάττωσαν ή σταμάτησαν το κάπνισμα)  Μεταβολή της ταυτότητας του υπό μελέτη πληθυσμού

Προβληματισμοί στο screening(2) Υπερδιάγνωση  Το ποσοστό των Ca που δεν θα ήταν «σημαντικoί» ωστόσο διαγιγνώσκονται και θεραπεύονται Υπερδιάγνωση  Το ποσοστό των Ca που δεν θα ήταν «σημαντικoί» ωστόσο διαγιγνώσκονται και θεραπεύονται Στον ασυμπτωματικό,μεγαλύτερο,υγιή, υψηλού ρίσκου πληθυσμό η συχνότητα του Ca πνεύμονα υπολογίζεται σε 3.1% Στον ασυμπτωματικό,μεγαλύτερο,υγιή, υψηλού ρίσκου πληθυσμό η συχνότητα του Ca πνεύμονα υπολογίζεται σε 3.1% Σε ασθενείς οι οποίοι απεβίωσαν λόγω πλειάδας αιτιών  νεκροψία  0.8% αδιάγνωστα Ca πνεύμονα Σε ασθενείς οι οποίοι απεβίωσαν λόγω πλειάδας αιτιών  νεκροψία  0.8% αδιάγνωστα Ca πνεύμονα 1.Όχι λεπτές τομές στους πνεύμονες 1.Όχι λεπτές τομές στους πνεύμονες 2.Στοιχεία από νεκροψίες γενικεύονται στον ζώντα πληθυσμό 2.Στοιχεία από νεκροψίες γενικεύονται στον ζώντα πληθυσμό

Προβληματισμοί στο screening(3) Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα  Σε CXR μπορεί να φτάσει το 75% Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα  Σε CXR μπορεί να φτάσει το 75% Σημαντική αιτία καθυστερημένων διαγνώσεων και θεραπείας Σημαντική αιτία καθυστερημένων διαγνώσεων και θεραπείας Ψευδής καθησυχασμός του ασθενούς(Θεωρεί οτι η εξέταση με CXR είναι ακριβής) Ψευδής καθησυχασμός του ασθενούς(Θεωρεί οτι η εξέταση με CXR είναι ακριβής)

Αξιολόγηση του screening U.S Preventive services task force  D recommendation U.S Preventive services task force  D recommendation Σύμφωνα με αυτή το screening του Ca πνεύμονα δεν πρέπει να γίνεται Σύμφωνα με αυτή το screening του Ca πνεύμονα δεν πρέπει να γίνεται Επαναξιολόγηση με μελέτες screening-no screening Επαναξιολόγηση με μελέτες screening-no screening

Ευχαριστώ!