ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΥΓΕΙΑΣ-ΑΣΘΕΝΩΝ, ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ, ΤΗΡΗΣΗ ΟΔΗΓΙΩΝ

Επιτυχής βιο-ψυχο-κοινωνική παρέμβαση Καλή επικοινωνία Ανακοίνωση δυσάρεστων νέων / διαχείριση συναισθημάτων Όχι ένα γεγονός, μια στιγμή, Δεξιότητες, πρόθεση, αλλά τμήμα της όλης διαδικασίας στάσεις

Ο Ley (1982) έδειξε ότι ως και το 1/3 των ασθενών δεν είναι ικανοποιημένο από την επικοινωνία του με το προσωπικό υγείας, ενώ το ποσοστό αυτό εξακολουθεί να είναι υψηλό παρά τις προσπάθειες που καταβάλλονται (Marks et al., 2000). Επιπρόσθετα, ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών δεν κατανοούν ή δεν θυμούνται τα κύρια σημεία της αλληλεπίδρασής του με το προσωπικό υγείας, με αποτέλεσμα να μην τηρούν τις οδηγίες των ειδικών και τις αλλαγές ή τις άλλες απαραίτητες ενέργειες που εκείνοι προτείνουν.

Μοντέλα επικοινωνίας ασθενών – προσωπικού υγείας: ‘ασθενοκεντρικό’ ‘ιατροκεντρικό’

Η επικοινωνία μεταξύ προσωπικού υγείας και ασθενών στοχεύει: στη δημιουργία μιας καλής διαπροσωπικής σχέσης, στην ανταλλαγή πληροφοριών, στην λήψη αποφάσεων σχετικά με τη θεραπεία.

Η αλληλεπίδραση μεταξύ προσωπικού υγείας και ασθενούς εξαρτάται: από το τι επιθυμεί ο ασθενής, από το τι και το πώς αντιλαμβάνεται τις επιθυμίες αυτές το προσωπικό υγείας, αλλά και από το ποιες δυνατότητες έχουν κάθε φορά και οι δύο πλευρές. Η έλλειψη εναρμόνισης ανάμεσα στις πεποιθήσεις ή τους στόχους που έχουν οι ασθενείς και το προσωπικό μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές δυσκολίες στην επικοινωνία.

Οι ασθενείς επιθυμούν ένα ικανό και αποτελεσματικό επαγγελματία, και, ταυτόχρονα, ένα «ευαίσθητο, ζεστό και συμπονετικό» ειδικό που θα τους λάβει υπόψη του και θα τους συμπεριφερθεί ως πρόσωπα.

Η επικοινωνία επηρεάζεται από πολλούς και ευρείς παράγοντες, όπως: διάφορες πολιτισμικές μεταβλητές, όπως οι κοινωνικές πεποιθήσεις για την υγεία και την ποιοτική παροχή υπηρεσιών, οι αντιλήψεις του ιατρικού επαγγέλματος για το ρόλο και τη σημασία της επικοινωνίας με τους ασθενείς, διαφορετικοί ‘τύποι’ ασθενών και προσωπικού υγείας (π.χ., διαφορετικό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, μόρφωση, διαφορετικά δημογραφικά στοιχεία, το γενικό επίπεδο της κατάστασης του οργανισμού κ.ά.), οι διαφορετικές ασθένειες που σηματοδοτούν διαφορετικές ανάγκες και διαφορετικές δυνατότητες τόσο ως προς το προσωπικό υγείας όσο και ως προς τους ασθενείς, η επαγγελματική εξουθένωση του προσωπικού υγείας και ο τρόπος με τον οποίο διαχειρίζεται το πρόβλημα αυτό.

Η επικοινωνία μπορεί να παρεμποδισθεί και από την πλευρά του ασθενούς. Το κυριότερο εμπόδιο φαίνεται να αφορά τον τρόπο με τον οποίο περιγράφουν τα συμπτώματά τους αλλά και τη γενικότερη κατάστασή τους.

Ικανοποίηση ασθενών Φαίνεται να εξαρτάται από δύο κυρίως παράγοντες: Ο όρος ‘ικανοποίηση των ασθενών’ αναφέρεται στο βαθμό στον οποίο οι χρήστες των υπηρεσιών υγείας, οι ασθενείς, δηλώνουν ικανοποιημένοι ή ευχαριστημένοι από την αλληλεπίδρασή τους με το προσωπικό υγείας, από τη θεραπεία που λαμβάνουν, καθώς και από τις παροχές του συστήματος υγείας. Φαίνεται να εξαρτάται από δύο κυρίως παράγοντες: την ποιότητα και την ποσότητα των πληροφοριών που παρέχει το προσωπικό υγείας και, το ενδιαφέρον και την κατανόηση που επιδεικνύει.

Οι φραγμοί στην επικοινωνία είναι συνήθως: οι αλλεπάλληλες ερωτήσεις, η ηθικολογία, η κριτική, ο εφησυχασμός, η χρήση απειλών, η αποφυγή των δύσκολων ζητημάτων, ο φόβος πρόκλησης ψυχικού πόνου, η αδυναμία χειρισμού των αντιδράσεων του ασθενούς, ο φόβος έκφρασης προσωπικών συναισθημάτων εκ μέρους των επαγγελματιών υγείας, ο φόβος αμφισβήτησης του ‘ειδικού’ ρόλου του προσωπικού υγείας.

Η κατάλληλη παροχή πληροφοριών περιλαμβάνει μια σειρά βημάτων: δημιουργία κλίματος συνεργασίας και εμπιστοσύνης, διερεύνηση των γνώσεων του ασθενούς γενικά και όσον αφορά την κατάσταση της υγείας του, αξιολόγηση των αναγκών του ασθενούς και της επιθυμίας του να πληροφορηθεί, παροχή των πληροφοριών κατά τρόπο απλό, σαφή και σταδιακό, διερεύνηση και αναγνώριση των σκέψεων και των συναισθημάτων και, παροχή υποστήριξης, λήψη αποφάσεων από κοινού και προγραμματισμός των επόμενων βημάτων.

Ανακοίνωση δυσάρεστων νέων και σχετικές δεξιότητες

«Λοιπόν, κα Π. , οι εξετάσεις έδειξαν νεοπλασία στο ήπαρ «Λοιπόν, κα Π., οι εξετάσεις έδειξαν νεοπλασία στο ήπαρ. Σας παραπέμπουμε στην Κλινική του κ. Γ. για εξετάσεις και θεραπεία. Εύχομαι να πάνε όλα καλά!» «Λοιπόν, κα Π., κάτι έδειξαν οι εξετάσεις, αλλά μην ανησυχείτε. Απλά, θα χρειαστούν περαιτέρω εξετάσεις. Όλα θα πάνε καλά… δεν είναι τίποτε…» Είναι κάποια από τις ανακοινώσεις αυτές κατάλληλη;

Το πρόβλημα έγκειται στο ότι το ιατρικό προσωπικό είναι συχνά απροετοίμαστο για μια αποτελεσματική ανακοίνωση, παρά τη μεγάλη εμπειρία σε άλλα ζητήματα. Είναι όμως ανάγκη και υποχρέωση να προβαίνει στην ανακοίνωση με τον κατάλληλο τρόπο. Π.χ., έχει βρεθεί από αρκετές έρευνες ότι ενώ οι ογκολόγοι δίνουν πολλές πληροφορίες στους ασθενείς τους, εντούτοις απέχουν συστηματικά από το να συζητούν συναισθήματα. Η έλλειψη των σχετικών δεξιοτήτων όμως συντελεί στη δυσαρέσκεια των ασθενών και, συνεπώς, σε δύσκολες σχέσεις με τους ιατρούς (Ungar et al., 2002).

Βασικά στοιχεία ανακοίνωσης δυσάρεστων ειδήσεων: η ελπίδα η ενσυναίσθηση η προσαρμογή της επικοινωνίας στις ατομικές ανάγκες του ασθενούς

Συγκατάθεση μετά τη λήψη κατάλληλης πληροφόρησης (informed consent)

Βήματα ανακοίνωσης δυσάρεστων νέων Βεβαιωθείτε ότι ξέρετε τι συμβαίνει με τον ασθενή. Σχεδιάστε τη συνάντηση με τον ασθενή (όχι απλά μπαίνω στο δωμάτιο, λέω 1-2 φράσεις και αποχωρώ). Πιθανώς ζητείστε να παραβρίσκεται μέλος της οικογένειας ή κάποιος οικείος. Όταν κάνετε την ανακοίνωση, να κάθεστε (δείχνει προσοχή).

Μάθετε τι γνωρίζει ήδη ο ασθενής. Π. χ Μάθετε τι γνωρίζει ήδη ο ασθενής. Π.χ., ρωτήστε αν ξέρει ή κατανοεί γιατί γίνονται οι εξετάσεις ή τι ψάχνουν. Κάποιοι ασθενείς υποψιάζονται ή είναι προετοιμασμένοι, άλλοι δεν έχουν ιδέα ή «αρνούνται» την πραγματικότητα (δεν ξέρω τίποτα, δεν καταλαβαίνω τίποτα, ο καιρός είναι ωραίος). Συνεπώς η διαδικασία θα πρέπει να είναι αργή, προσεκτική και σε κατάλληλες δόσεις. Μάθετε τι ‘θέλει’ να ξέρει ο ασθενής. Δώστε την πληροφόρηση ήρεμα, χωρίς αργκό, σε μικρές δόσεις, αλλά με ακρίβεια και ειλικρίνεια (π.χ., μην αποφεύγετε να πείτε ‘καρκίνος’).

Χρήσιμη είναι μια εισαγωγική φράση, π. χ Χρήσιμη είναι μια εισαγωγική φράση, π.χ., «Φοβάμαι πως έχω μερικά άσχημα νέα .. (παύση)…» ή «Τα αποτελέσματα των εξετάσεων ήρθαν και δεν είναι ό,τι ακριβώς περιμέναμε …(παύση)». Ο λόγος απευθύνεται πάντα στον ασθενή, άσχετα από το ποιος παραβρίσκεται. Αποφύγετε τους ευφημισμούς. Αφού δώσετε την πληροφόρηση, σταματήστε και απλά ακούστε (πράγμα όχι εύκολο για όλους). Δεν χρειάζεται αυτή τη στιγμή να ειπωθεί τίποτα περισσότερο. Απλά επιτρέψτε στον ασθενή να αντιδράσει με όποιο τρόπο το κάνει (ακόμα και αν οργιστεί). Ενθαρρύνατε τα συναισθήματα (π.χ., «φαίνεστε αναστατωμένος…»).

Ενθαρρύντε τις ερωτήσεις και απαντήστε σε αυτές Ενθαρρύντε τις ερωτήσεις και απαντήστε σε αυτές. Ρωτήστε ίσως τι θέλει να ξέρει ο ασθενής (για πρόγνωση, θεραπεία, διαδικασίες κλπ). Όχι ότι απαραίτητα θα τα θυμηθεί αργότερα, γι’ αυτό και η παρουσία ενός οικείου βοηθά. Και εδώ η πληροφόρηση δεν θα πρέπει να είναι υπερβολική. Παρέχετε μόνο χρήσιμες πληροφορίες που βοηθούν στην πρόοδο. Συζητείστε για μελλοντικές διαδικασίες, εξετάσεις, θεραπείες, καλύτερα σε μια επόμενη συνάντηση και πάλι σε δόσεις. Να είστε διαθέσιμοι να απαντήσετε σε ερωτήσεις και να δώσετε πληροφορίες και αργότερα. Το σημαντικότερο είναι να δηλώσετε διαθεσιμότητα (και αυτό να τηρείται).

Το Πλαίσιο εκπαίδευσης SEGUE

Πρόγραμμα βελτίωσης των ικανοτήτων επικοινωνίας σε ιατρούς (Langewitz, Eich, Kiss, & Wössmer, 1998): Το πρόγραμμα αποτελείτο από τρία στοιχεία: ένα σεμινάριο διάρκειας 14 ωρών σε δύο ημέρες, έξι συναντήσεις αξιολόγησης της προόδου με τη χρήση ειδικών εργαλείων διάρκειας 45 λεπτών η καθεμία, καθώς και έξι ατομικές συναντήσεις κατά τη διάρκεια της τυπικής κλινικής εργασίας, 20 λεπτών η κάθε μία. Στόχος του προγράμματος ήταν να εκπαιδευτούν οι ιατροί που συμμετείχαν να επιτυγχάνουν: την παροχή βοήθειας προς τον ασθενή να αποσαφηνίσει τις ανησυχίες του, την ανεύρεση των σχετικών πληροφοριών, την προσφορά μιας διαδικασίας διαπραγμάτευσης και την πρόσκληση προς τον ασθενή για συμμετοχή στη διαδικασία λήψης αποφάσεων.

Τήρηση οδηγιών Η τήρηση των οδηγιών αναφέρεται κυρίως στην αλλαγή των επικίνδυνων συμπεριφορών που σχετίζονται με την υγεία (π.χ., κάπνισμα, διατροφή), καθώς και στη χρήση της φαρμακευτικής αγωγής (π.χ., κατάλληλη δοσολογία, τρόπος λήψης, πρόωρη διακοπή της θεραπείας κλπ).

Οι Dunbar και Stunkard (1979) σε μια παλαιότερη έρευνα αναφέρουν ότι ως και το 80% των ασθενών κάνει λάθη στη λήψη φαρμάκων, ενώ 25-60% σταματούν την αγωγή τους πρόωρα. Οι Whitney, Bloss, Cotting, Jaworski, Myers και Thorsten (1993) υπολόγισαν στο ήμισυ το ποσοστό των συνταγών που εκτελούνται κατά λανθασμένο τρόπο από τους ασθενείς κάθε χρόνο. Ο Fielder (1982) υπολόγισε ότι το 1/3 των ασθενών τηρεί τις οδηγίες, το 1/3 δεν τις τηρεί ποτέ και το λοιπό 1/3 τις τηρεί ορισμένες φορές ή μερικώς (τηρούν μια οδηγία, αλλά όχι μια άλλη). Το ποσοστό εκτινάσσεται στο 50% στις περιπτώσεις των μακροχρόνιων θεραπειών (Rapoff, 1999). Όταν η ασθένεια είναι ασυμπτωματική (π.χ., η υπέρταση), σχεδόν το 70% των ασθενών δεν τηρούν τις οδηγίες (Sherbourne, Hays, Ordway, DiMatteo, & Kravitz, 1992).

Σύμφωνα με τους Meichenbaum και Turk (1987), οι κυριότεροι παράγοντες για την τήρηση ή μη των ιατρικών οδηγιών αφορούν: την προετοιμασία για θεραπεία (π.χ., χαρακτηριστικά του πλαισίου θεραπείας, το μακρύ χρόνο αναμονής, τον ελλιπή χρόνο ενημέρωσης, αλληλοσυγκρουόμενα συστήματα παροχής υπηρεσιών), τον άμεσο χαρακτήρα της θεραπείας (π.χ., πολυπλοκότητα, διάρκεια, βαθμό αλλαγής που απαιτείται στη συμπεριφορά, έξοδα κλπ), τη χορήγηση της αγωγής (π.χ., ανεπαρκής εποπτεία, ανεπαρκής υποστήριξη), τις συνέπειες της θεραπείας (π.χ., παρενέργειες).

Η μη-τήρηση των ιατρικών οδηγιών μπορεί ορισμένες φορές να στηρίζεται σε μια ενσυνείδητη απόφαση του ατόμου, η οποία ακολουθεί μια συστηματική επεξεργασία σκέψεων, επιθυμιών και γεγονότων και είναι ανεξάρτητη από το τι θα ωφελούσε το άτομο σε ιατρικό επίπεδο.

Η μη-τήρηση των κατάλληλων ενεργειών αφορά και το προσωπικό υγείας. Έρευνες έχουν δείξει ότι 51% ως και το 100% των ασθενών δεν λαμβάνει τις κατάλληλες οδηγίες θεραπείας.

Ο Sarafino (1999) προτείνει έξι απλές τεχνικές παρέμβασης: χρήση απλουστευμένων και σαφών οδηγιών, χρήση συγκεκριμένων και ξεκάθαρων δηλώσεων (π.χ., «θα πρέπει να περπατάς 2 χιλιόμετρα κάθε απόγευμα», αντί του «θα πρέπει να περπατάς τακτικά»), κατάτμηση μιας πολύπλοκης θεραπείας σε μικρότερα τμήματα, έμφαση στις σημαντικές πληροφορίες, χρήση απλών γραπτών οδηγιών και, έλεγχος του βαθμού κατανόησης από τον ασθενή ή την οικογένειά του των όσων θα πρέπει να τηρούνται.

Επιπρόσθετα η τήρηση των οδηγιών ενισχύεται με τη χρήση απλών συμπεριφοριστικών τεχνικών. Τέτοιες είναι, π.χ., η εξατομίκευση της θεραπείας στις ανάγκες και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, η παροχή υπομνήσεων, όπως κάποια τηλεφωνήματα, η ενθάρρυνση της αυτοπαρατήρησης, όπως, καταγραφή του τρόπου λήψης των φαρμάκων, η χρήση συμβολαίων συμπεριφοράς, όπου ειδικός και ασθενής διαπραγματεύονται και συμφωνούν σε μια σειρά θεραπευτικών ενεργειών και στόχων, τα οποία καταγράφουν, ενώ παράλληλα θεσπίζουν αμοιβές για την επιτυχή εφαρμογή και την επίτευξη των συμφωνηθέντων.

Σχετική είναι η περίφημη ‘Ενδυνάμωση’ του ασθενούς που ως στόχο έχει την ενίσχυση της αυτονομίας του, την αύξηση της αυτογνωσίας του, την ενίσχυση της αυτο-φροντίδας και την αύξηση της ενασχόλησής του με τη δική του υγεία. Αυτά μπορούν να επιτευχθούν μέσω της ενίσχυσης των δυνατοτήτων, των δεξιοτήτων και των γνώσεων των ασθενών. Δεν επιθυμούν όλοι οι ασθενείς να αναλάβουν την ευθύνη της υγείας τους και, επομένως, να αναλάβουν σχετική δράση.

‘Προσαρμογή της θεραπείας’ (Clay & Hopps, 2003): αξιολογεί τον τρόπο ζωής και τις συνήθειες του ασθενούς, αξιολογεί την πολυπλοκότητα και τις συνέπειες της θεραπείας, εμπλέκει τον ασθενή στο σχεδιασμό της θεραπευτικής διαδικασίας απομονώνει τα ενεργά συστατικά της θεραπείας, ενισχύει την τήρηση των συστατικών αυτών μέσω της επικοινωνίας, της συνεργασίας και της ψυχο-εκπαίδευσης εφαρμόζει εξατομικευμένα θεραπευτικά πλάνα σχεδιάζει τη θεραπεία κατά τέτοιο τρόπο ώστε να ελαχιστοποιήσει την απόκλιση από το φυσιολογικό τρόπο ζωής και τις συνήθειες του ασθενούς.

Η εφαρμογή εξατομικευμένων θεραπειών επιτυγχάνεται καθώς, σύμφωνα με την περιγραφόμενη διαδικασία, το προσωπικό υγείας (α) αξιολογεί τον τρόπο ζωής και τις συνήθειες του ασθενούς, (β) αξιολογεί την πολυπλοκότητα και τις συνέπειες της θεραπείας, (γ) εμπλέκει τον ασθενή στο σχεδιασμό της θεραπευτικής διαδικασίας, (δ) αναγνωρίζει τους ειδικούς παράγοντες που μπορούν να παράγουν το επιθυμητό αποτέλεσμα ως προς τη θεραπεία και (ε) σχεδιάζει τη θεραπεία κατά τέτοιο τρόπο ώστε να ελαχιστοποιήσει την απόκλιση από το φυσιολογικό τρόπο ζωής και τις συνήθειες του ασθενούς.