Εργασία 1η Ιατρική εκπαίδευση παρελθόν, παρόν, μέλλον: ανάλυση άρθρων από τη βιβλιογραφία Βαρέτα Γεωργία 30025 Βέτσιου Ευαγγελία 30736 Γεροθανάση Νικολίνα 30493 Σαμαρά Παρασκευή 30506

Τίτλος άρθρου The assessment of students reasoning in the context of a clinically oriented PBL programm Η εκτίμηση της αιτιολογίας των φοιτητών στο πλαίσιο ενός κλινικά προσανατολισμένου PBL πραγράμματος PBL: εκμάθηση βασισμένη σε κάποιο πρόγραμμα (Problem Based Learning)

Βασικά σημεία του άρθρου Η ικανότητα των γιατρών να αιτιολογούν ένα ιατρικό πρόβλημα επηρεάζεται σημαντικά από το επίπεδο των κλινικών δεξιοτήτων τους. Μέσα από την ιατρική εκπαίδευση οι φοιτητές έχουν την ευκαιρία να αναπτύξουν την παραπάνω ικανότητα ώστε να είναι κλινικά κατάλληλα προετοιμασμένοι και επαρκείς παίρνοντας το πτυχίο τους. Είναι επιθυμητό να υπάρχει ένας τρόπος αξιολόγησης των γνώσεων περί των κλινικών δεξιοτήτων που λαμβάνουν οι φοιτητές πριν πάρουν το πτυχίο τους.

Στόχος της έρευνας Η ανάπτυξη ενός τρόπου με τον οποίο θα μπορούμε να μετράμε και να αξιολογούμε την ικανότητα των φοιτητών να αιτιολογούν ιατρικά προβλήματα γραπτώς πάνω σε αληθινά περιστατικά βάση ενός PBL προγράμματος. Η αναγνώριση των χρήσιμων θεμάτων για εκμάθηση. Σύγκριση PBL με άλλες μεθόδους (multiple choice και ερωτήσεις ανάπτυξης) Εντόπιση των ζητημάτων που δεν έχουν κατανοηθεί πλήρως από τους φοιτητές και χρίζουν περαιτέρω μελέτη με τον καθηγητή

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Το περιεχόμενο της μελέτης ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Το περιεχόμενο της μελέτης 145 πρωτοετείς φοιτητές Ιατρικής του πανεπιστημίου Adelaide συμμετείχαν στο πρόγραμμα PBL με σκοπό: Να αναλύουν τις πληροφορίες που δίνονται σχετικά με το κλινικό περιστατικό. Να αναγνωρίζουν τη σχετική σημαντικότητα των δοθέντων λεπτομερειών. Να υποθέτουν αίτια και μηχανισμούς για τα συμπτώματα και τα φυσικά σημεία που παρουσιάζονται στο περιστατικό εφαρμόζοντας τις σχετικές μέχρι τώρα γνώσεις πάνω σ’ αυτό. Να αναγνωρίζουν τις περιοχές στις οποίες απαιτείται περαιτέρω γνώση Να κάνουν επιπλέουν έρευνες για την καλύτερη κατανόηση της υπόθεσης.

Από τη διαδικασία αυτή της εκμάθησης οι φοιτητές αναμένεται να αναπτύξουν την ικανότητα να: Συζητούν ιδέες σε λογική βάση. Εφοδιάζουν τα ατομικά τους βήματα στη διαδικασία της αιτιολόγησης στηριζόμενοι σε σχετικά ευρήματα και συγκεκριμένες πληροφορίες. Κάνουν ερωτήσεις για διευκρίνηση ορισμένων λεπτομερειών που αφορούν την υπόθεση. Επαναξιολογούν τις μαθησιακές τους σε σχέση με νέες πληροφορίες/συζητήσεις Συνοψίζουν την αιτιολόγησή και τα αποδεικτικά τους στοιχεία για την υπόθεση της εργασίας και ξεχωρίζοντάς τα από εναλλακτικές/ανταγωνιστικές υποθέσεις.

Αξιολόγηση μαθητών Δημιουργία 10 κριτηρίων για αξιολόγηση των εξεταζόμενων φοιτητών: Η αναγνώριση των σχετικών κλινικών πληροφοριών του περιστατικού και η ενσωμάτωσή τους στην υπόθεση. Η χρησιμοποίηση των σχετικών πληροφοριών του περιστατικού που δίνουν τη μεγαλύτερη βαρύτητα στην υπόθεση. Λεπτομερείς κατάλληλες υποθέσεις. Να λαμβάνουν υπ’ όψιν τη χρονολογική σειρά των συμπτωμάτων στην υπόθεση. Η υπόθεση ορθών μηχανισμών για τα συμπτώματα και/ή τα σημεία και/ή την έρευνα του περιστατικού.

Η συζήτηση ιδεών με χρησιμοποίηση λογικών βημάτων στην αιτιολόγηση της υποθέσεως και/ή των μηχανισμών. Η υποστήριξη ατομικών βημάτων στην αιτιολόγηση με σχετικές κλινικές πληροφορίες από το περιστατικό τόσο για την υπόθεση όσο και για τους μηχανισμούς. Η ταυτοποίηση χρήσιμων μαθησιακών θεμάτων. Η επίδειξη μίας κάποιας ιατρικής γνώσης των θεμάτων του περιστατικού σε ένα κατάλληλο επίπεδο για έναν πρωτοετή φοιτητή. Η ολική προσέγγιση του φοιτητή στο κλινικό περιστατικό.

Διαδικασία Έλεγχος κριτηρίων από τρεις ανεξάρτητους πεπειραμένους ιατρούς καθηγητές οι οποίοι χρησιμοποίησαν έξι απόρρητα εξεταζόμενα γραπτά Αντικειμενικότητα συστήματος Αξιοπιστία Εγκυρότητα

Ένα χρόνο αργότερα 10 τυχαίως επιλεγόμενα γραπτά αντιπροσωπευτικά του επιπέδου της έρευνας επιλέχθηκαν, αναβαθμολογήθηκαν από τους ίδιους ερευνητές και συγκρίθηκαν με τη βαθμολογία των μαθητών στο επίσημο σύστημα εξετάσεων. Αρχή εξαμήνου: Συνεντεύξεις μαθητών τυχαίως επιλεγομένων για έλεγχο κατανόησης του συστήματος Τέλος εξαμήνου: Μαθητές κλήθηκαν ξανά για ακόμα μία συνέντευξη Ολοκλήρωση των προβλεπόμενων συνεντεύξεων-διακοπή Ανώνυμες συνεντεύξεις προς ανάλυση Επανέλεγχος συνεντεύξεων από μαθητές πριν την έναρξη της ανάλυσης.

Οι εξεταστές έλεγχαν σε βάθος τις απαντήσεις των μαθητών και τις κατηγοριοποιούσαν σύμφωνα με το βαθμό σύγκλισης και απόκλισης. Το σύστημα αυτό χρησιμοποιήθηκε για τη βελτίωση των κριτηρίων και της αξιολόγησης.

Έγκριση γι’ αυτή την έρευνα δόθηκε από το University of Adelaide’s Human Research Ethics Committee και όλοι οι συμμετέχοντες μαθητές παρείχαν γραπτή συναίνεση.

Παράδειγμα ενός εξεταζόμενου περιστατικού 20χρονος παραπονέθηκε στον ιατρό του για διάρροια διάρκειας 3 εβδομάδων (6-7 επεισόδια την ημέρα) με κοιλιακό πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα κυρίως, λίγο αίμα και βλέννη. Όρεξη για φαγητό ελαττωμένη. Δεν αισθάνεται πολύ καλά. Όχι ναυτία, εμετοί ή πυρετός, αλλά γενικά αισθάνεται ζεστός και ιδρώνει κυρίως όταν πονά. Αγχωμένος για εξετάσεις όταν ξεκίνησαν τα συμπτώματα. Αυτό το χρόνο έπαιζε ποδόσφαιρο και δεν ταξίδεψε στο εξωτερικό Είχε παρόμοιο επεισόδιο σε προηγούμενες εξετάσεις χωρίς σοβαρό πόνο, αίμα και βλέννη. -Επισκέφθηκε ιατρό. Έκανε εξέταση ορθού  επώδυνη. -Επεισόδιο κράτησε δύο εβδομάδες και υποχώρησε. Όχι περαιτέρω έλεγχος.

Ερωτήματα παραδείγματος εξεταζόμενου περιστατικού Αναλύστε τα δεδομένα και παρουσιάστε 3-5 υποθέσεις δίνοντας για κάθε υπόθεση στοιχεία από τα δεδομένα του περιστατικού. Για κάθε υπόθεση, ανάφερε σύντομα τον εμπλεκόμενο μηχανισμό. Για κάθε υπόθεση/μηχανισμό επεσήμανε τα θέματα που θα σε βοηθήσουν να απαντήσεις πιο λεπτομερώς τις ερωτήσεις για τον ασθενή και να εξηγήσεις τους μηχανισμούς για τα μη φυσιολογικά κλινικά του χαρακτηριστικά. Σημείωσε με * τα θέματα για τα οποία πιστεύεις ότι είχες ήδη επαρκείς γνώσεις.

Παράδειγμα απαντήσεων του παραπάνω θέματος Υπόθεση Πιστεύω πως ο ασθενής έχει ιστορικό 3 εβδομάδων διάρροιας με πρόσμειξη αίματος και βλέννης και κοιλιακού άλγους που υποχωρεί με την αφόδευση, απώλεια της όρεξης και ιστορικό παρόμοιου επεισοδίου 2 εβδομάδων λόγω ελκώδους κολίτιδας που επιδεινώθηκε με το άγχος των εξετάσεων (συνήθως εμφανίζεται στην ηλικία των 20-25).

Πιστεύω πως ο ασθενής έχει ιστορικό 3 εβδομάδων διάρροιας με πρόσμειξη αίματος και βλέννης και κοιλιακού άλγους που υποχωρεί με την αφόδευση, απώλεια της όρεξης και ιστορικό παρόμοιου επεισοδίου 2 εβδομάδων λόγω νόσου Crohn που επιδεινώθηκε από το άγχος των εξετάσεων (εμφανίζεται στην ηλικία 20-30 ετών). Είναι μάλλον απίθανο να έχει μία γαστρεντερίτιδα καθώς δεν έχει ταξιδέψει, δεν αναφέρει τροφική δηλητηρίαση ή ασθενείς με τα ίδια συμπτώματα τριγύρω του και η διάρροιά του διαρκεί 3 εβδομάδες. Δεν έχει επίσης ιστορικό πυρετού, ναυτίας ή εμετού.

Νομίζω ότι ο ασθενής έχει κοιλιακό άλγος λόγω διάτασης του παχέος εντέρου. Νομίζω ότι ο ασθενής έχει αίμα και βλέννη στα κόπρανα λόγω φλεγμονής του παχέος εντέρου. Μηχανισμός Σε ευπαθή άτομα όπως ο ασθενής, μία εκσεσημασμένη ανοσολογική απάντηση στο γαστρεντερικό πεδίο, πυροδοτείται λόγω του άγχους των εξετάσεων. Αυτή η απάντηση προκαλεί φλεγμονή στο βλεννογόνο του εντέρου με αποτέλεσμα να αιμορραγούν τα αγγεία του βλεννογόνου και βλέννη από τα κύτταρα να εμφανίζεται στα κόπρανα. Η συστηματική εκδήλωση της φλεγμονής κάνει τον ασθενή να μη νιώθει καλά 100%. Στη νόσο του Crohn αυτή η φλεγμονή του εντέρου είναι διατοιχωματική, ασυνεχής και μπορεί να είναι και κοκκιοματώδη. Στην ελκώδη κολίτιδα, η φλεγμονή είναι πάντα άπω και περιλαμβάνει το ορθό και είναι πιο πιθανό να προκαλέσει αιμορραγία στα κόπρανα. Αυτό κάνει τη νόσο του Crohn την πιο πιθανή διάγνωση για αυτό το περιστατικό.

Θέματα εκμάθησης Ποιος είναι ο μηχανισμός του χαμηλότερου κοιλιακού άλγους και πως μπορεί να ανακουφιστεί με την αφόδευση; * Πώς σχηματίζονται τα υδαρή κόπρανα και τι μπορεί να προκαλέσει στο σχηματισμό τους; * Τι προκαλεί συνήθως το αίμα και βλέννα στα κόπρανα ενός 20-χρονου; Τι προκαλεί την επείγουσα ανάγκη να αφοδεύσει; Ποιοι είναι οι μηχανισμοί για τις συστηματικές εκδηλώσεις της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου;

Αποτελέσματα Υψηλά ποσοστά επιτυχίας: Εντοπισμός των στοιχείων εκείνων από την κλινική εικόνα που σχετίζονται με το εξεταζόμενο πρόβλημα και ενσωμάτωσή τους στο σχηματισμό υπόθεσης (κριτήριο 1 & 2) Ικανότητα ανάπτυξης συλλογισμού και επεξήγησης μηχανισμών που απορρέουν από την κλινική εικόνα (κριτήριο 7)

Χαμηλά ποσοστά επιτυχίας: Αδυναμία συσχέτισης των εκτιμήσεων βάσει χρονοδιαγράμματος κατά το σχηματισμό υπόθεσης (κριτήριο 4) Βασικό πρόβλημα: Δυσκολία προσδιορισμού ζητημάτων που χρίζουν περαιτέρω μελέτη, επεξήγηση και κατ’ επέκταση εμπέδωση (learning issues).

Μέσα από την ανάλυση της απόδοσης κάθε φοιτητή ξεχωριστά ανέκυψε ότι: Το δασκαλοκεντρικό σύστημα εκπαίδευσης δεν αφήνει το περιθώριο στο μαθητή να αναπτύξει ένα προσωπικό (και άρα αποδοτικό/αποτελεσματικό) τρόπο μάθησης. Η δεδομένη μορφή του εκπαιδευτικού συστήματος (συσσώρευση γνώσεων και η επιδίωξη επιτυχίας στις εξετάσεις) καθιστούν αδύνατη την ουσιαστική αφομοίωση της διδαχθείσας ύλης και ο φοιτητής αδυνατεί να συνδυάσει τα όσα έμαθε με αυτά που απαιτεί η μετέπειτα επαγγελματική του σταδιοδρομία.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Τι αποκομίζουν οι φοιτητές της Ιατρικής από τη μελέτη του άρθρου; Την ύπαρξη εναλλακτικών και πιθανώς αποδοτικότερων μεθόδων εκμάθησης και εξοικείωσης των φοιτητών ιατρικής με τα κλινικά περιστατικά, οι οποίες μπορούν να ενσωματωθούν στο υπάρχον πρόγραμμα ιατρικών σπουδών χωρίς να συνεπάγεται στείρα απομνημόνευση πληθώρας γνώσεων. Την ανάγκη για ανάπτυξη της κριτικής ικανότητας και λήψη πρωτοβουλιών.

Συγγραφείς: KIRSTY ANDERSON1, RAY PETERSON2, ANNE TONKIN1 and EDWARD CLEARY1 1University of Adelaide, South Australia 2University of Queensland, Australia

Περιοδικό: MEDICAL TEACHER Έτος έκδοσης: 2008 Τεύχος: 30 Σελίδες: 787-794