ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΤΕΧΝΗΤΟ ΝΕΦΡΟ Θ. Γιαραμαζίδου ΓΝ Κομοτηνής

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Το 45% των ασθενών που χρειάζονται κάθαρση στις ΗΠΑ πάσχουν από διαβήτη USRDS, Am J Kidney Dis 2003

ΤΕΛΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ ΧΝΑ Υπάρχουν τρεις τρόποι αντιμετώπισης του ΤΣ ΧΝΑ σε διαβητικούς ασθενείς: 1. Περιτοναϊκή κάθαρση (ΣΦΠΚ) 2. Αιμοκάθαρση 3. Νεφρική μεταμόσχευση

ΕΝΑΡΞΗ ΚΑΘΑΡΣΗΣ Ασθενείς με ΧΝΑ άλλης αιτιολογίας (GFR=8-10 ml/min) Διαβητική νεφροπάθεια (GFR=10-15 ml/min) Επειδή η νεφρική λειτουργία μειώνεται ταχύτατα στο διαβήτη Επειδή η υπέρταση που έχουν στο στάδιο αυτό ρυθμίζεται πολύ δύσκολα 3. Ορισμένοι διαβητικοί έχουν πρώιμα ουραιμικά συμπτώματα (GFR=15-20 ml/min) Πιστεύεται ότι η πρώιμη έναρξη κάθαρσης βελτιώνει την κλινική πορεία των διαβητικών

ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΕΘΟΔΟΥ ΚΑΘΑΡΣΗΣ Άσχετα με τη μέθοδο που κυρίως επιθυμούν οι διαβητικοί καλό είναι: Να αρχίζουν με περιτοναϊκή κάθαρση και να συνεχίζουν με αιμοκάθαρση

ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΕΘΟΔΟΥ Σε διαβητικούς που έχουν υποτασικά επεισόδια είναι προτιμότερη : Η αιμοδιήθηση ή Η on-line αιμοδιήθηση

ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ

ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ-ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ Η δημιουργία της αγγειακής προσπέλασης σε διαβητικούς ασθενείς αποτελεί τον «εφιάλτη» του χειρουργού Bloomgarden, Diabetes 2005 Η κερκιδική αρτηρία είναι συχνά σκληρυντική και γι’ αυτό επιλέγεται για φίστουλα η δεύτερη επιλογή, δηλαδή η δημιουργία της σε αγγεία του αγκώνα van Biesen et al, J Am Soc Nephrol 2000

ΑΝΑΓΚΗ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Σε μελέτη με 8154 ασθενείς στις ΗΠΑ η αιμοκάθαρση γίνονταν με: Εσωτερική αρτηριοφλεβική αναστόμωση (φίστουλα) 28% Μόσχευμα 49% Καθετήρα κεντρικό 23% Μοσχεύματα τοποθετήθηκαν σε: Ηλικιωμένους Παχύσαρκους Διαβητικούς Όσους είχαν υπολευκωματιναιμία Reddan et al, J Am Soc Nephrol 2002 Οι διαβητικοί χρειάζονται συχνότερα όλων καθετήρες για αγγειακή προσπέλαση Reddan et al, JASN 2002

ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ Α-Φ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ Σε διαβητική νεφροπάθεια : Η αγγειακή προσπέλαση πρέπει να γίνεται όταν ο GFR είναι περίπου 25-35 ml/min (ένα χρόνο νωρίτερα λόγω αρτηριοσκλήρυνσης)

ΦΙΣΤΟΥΛΑ-Ι Προβλήματα από τη φίστουλα Γίνεται δύσκολα: Προχωρημένες αθηρωματικές και ασβεστοποιημένες αγγειακές βλάβες (δεν επιτρέπουν την ωρίμανση της φίστουλα), γεγονός που συνεπάγεται ανεπαρκή προσφορά αίματος προς το φίλτρο και μειωμένη παρεχόμενη κάθαρση στον ασθενή Μειωμένη διάρκεια επιβίωσης της φίστουλα Περισσότερα σύνδρομα υποκλοπής Συχνά απαιτείται πιο κεντρική δημιουργία της αναστόμωσης Konner et al, Kidney Int 2002 Yeager et al, J Vasc Surg 2002 Γι αυτό η φίστουλα πρέπει να δημιουργείται νωρίτερα απ’ ότι σε άλλες νεφροπάθειες και πάντα η πρώτη επιλογή να είναι η δημιουργία φυσικής αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης

ΦΙΣΤΟΥΛΑ-ΙΙ Οι διαβητικοί τύπου ΙΙ αποτελούν μία παγκόσμια καταστροφή. Ο σχεδιασμός της δημιουργίας της Α-Φ αναστόμωσης πρέπει να γίνεται νωρίς Ritz et al, Am J Kidney Dis 1999 Οι διαβητικοί είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε κακή πορεία της εσωτερικής Α-Φ αναστόμωσης, γι’ αυτό και άλλοι τρόποι αγγειακής προσπέλασης πολλές φορές πρέπει να χρησιμοποιούνται Leapman et al, Am Surg 1996 Οι διαβητικοί έχουν συχνά βλάβες των αγγείων του πήχη, λόγω των συχνών τους νοσηλειών και της επίσης συχνής χρήσης του αγγειακού τους δένδρου κατά τις νοσηλείες αυτές. Η προστασία των φλεβών και των δύο άκρων πρέπει να είναι προτεραιότητά μας Konner, NTD 2000

ΥΠΟΤΑΣΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ - ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΥΠΟΤΑΣΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Αιτίες Ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης Διαστολική δυσλειτουργία αριστεράς Διαταραχή αυτόνομου ΝΣ Μικρή αύξηση θερμοκρασίας σώματος (αγγειοσύσπαση λόγω υποογκαιμίας) Αναιμία (μείωση περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων) Υπολευκωματιναιμία 7. Επιρρέπεια ασθενών σε υπερυδάτωση (λόγω αρρύθμιστου σακχάρου)

ΥΠΟΤΑΣΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ - ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Τα υποτασικά κατά την συνεδρία αιμοκάθαρσης σημαίνουν: Αδυναμία να επιτευχθεί το ξηρό βάρος Ογκοεξαρτώμενη αύξηση της ΑΠ (μη ικανοποιητική ρύθμιση της ΑΠ και ανάγκη για περισσότερα αντιυπερτασικά φάρμακα) Ritz et al, Hypertension 1985 Τα υποτασικά στη διάρκεια της αιμοκάθαρσης δεν αποτελούν απλά κατάσταση που διαταράσσει την ησυχία του ασθενούς, αλλά συνδέονται και από αυξημένη θνητότητα Zager et al, Kidney Int 1998

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Είναι συχνότερη στους διαβητικούς (50% έναντι 27,7%) Ογκοεξαρτώμενη Στην αιμοκάθαρση συχνά έχουμε ενεργοποίηση του συστήματος ΡΑΑ Shideman et al, Arch Inern Med 1976 Θεραπεία Να αποφεύγονται οι α-ΜΕΑ και οι αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II (διότι τα αγγεία των ασθενών είναι αθηροσκληρωτικά, με διαταραχή της δραστηριότητας του ΣΝΣ, οπότε τα φάρμακα αυτά επιτείνουν τα υποτασικά επεισόδια κατά την συνεδρία κάθαρσης) Να δίδονται αναστολείς των διαύλων ασβεστίου ή β-αναστολείς σε υπερυδατωμένους διαβητικούς ασθενείς Ponikvar & Ponikvar, NTD 2001

ΚΕΡΔΟΣ ΒΑΡΟΥΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΣΥΝΕΔΡΙΩΝ Κέδρος μεγάλου βάρους μεταξύ των συνεδριών διαπιστώνεται κατά 0-50% συχνότερα σε διαβητικούς έναντι των μη διαβητικών λόγω: Μη συμμόρφωσης ως προς τη λήψη NaCI και Η2Ο Υπεργλυκαιμίας

ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

ΡΥΘΜΙΣΗ ΣΑΚΧΑΡΟΥ Υπάρχει αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης στην ουραιμία Οι διαβητικοί είναι πιο ευαίσθητοι στην εξωγενώς χορηγούμενη ινσουλίνη (υπάρχει μειωμένος καταβολισμός της και έτσι ξεπερνιέται η αντίσταση στη δράση της) Η έλλειψη της νεφρικής λειτουργίας σημαίνει ότι δεν μπορεί να αποβληθεί γλυκόζη δια των νεφρών όταν αυτή αυξάνει στο αίμα (λείπει η φυσιολογική «βαλβίδα ασφαλείας»). Τότε έχουμε υπερωσμωτικότητα στο αίμα, υπερογκαιμία και τις επιπτώσεις της: Ενδοκυττάρια αφυδάτωση Δίψα Καρδιακή κάμψη (πνευμονικό οίδημα)

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Το τελικό στάδιο ΧΝΑ είναι η δεύτερη συχνότερη αιτία υπογλυκαιμίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Αιτίες: Μείωση παραγωγής γλυκόζης από νεφρούς Φάρμακα (β-αναστολείς) Μειωμένη πρόσληψη και απορρόφηση τροφής Μειωμένος μεταβολισμός ινσουλίνης Διάλυμα (γλυκόζη >200 mg/dl) Οι διαβητικοί υπό αιμοκάθαρση εμφανίζουν και ασυμπτωματική υπογλυκαιμία (σχετίζεται με αμβλυμμένη ορμονική απάντηση στην υπογλυκαιμία) Haviv, Dialysis & Transplant 1999 Simic-Ogrizovic et al, Int J Artif Organs 2001

ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ (ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ) Η καλή ρύθμιση του διαβήτη έχει επιπτώσεις στην επιβίωση του ασθενούς Morioka T et al, Diabetes Care 2001 Η υπεργλυκαιμία: 1. Αυξάνει το αίσθημα της δίψας και οδηγεί σε αυξημένη πρόσληψη ύδατος 2. Οδηγεί σε μετακίνηση ύδατος από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο μαζί με κάλιο και οδηγεί έτσι σε επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας και σε υπερκαλιαιμία ΕΞΧ ΕΔΧ Η2Ο Η2Ο Γι’ αυτό πρέπει να χορηγείται ινσουλίνη ανεπιφύλακτα όταν οι ασθενείς είναι σε αιμοκάθαρση ΩΠ Κ+ Κ+ Κ+ Yπερογκαιμία

ΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΘΑΡΣΗΣ

ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Οι διαβητικοί υπό αιμοκάθαρση λαμβάνουν λιγότερη κάθαρση από τους μη διαβητικούς λόγω: Των υποτασικών επεισοδίων κατά τη διάρκεια της συνεδρίας – συχνές πρόωρες διακοπές συνεδρίας Της μειωμένης παροχής αίματος από την αγγειακή προσπέλαση Αδυναμία δημιουργίας φίστουλα ικανοποιητικής παροχής Φαινόμενο υποκλοπής (μείωση παροχής αντλίας)

Η ολονύχτια καθημερινή κάθαρση είναι επίσης καλή επιλογή ΑΝΑΓΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗΣ Οι διαβητικοί χρειάζονται μεγαλύτερης διάρκειας κάθαρση/συνεδρία ή συχνότερα από 3 φορές ανά εβδομάδα (5 φορές): Για παρoχή ικανοποιητικής κάθαρσης που δεν την παίρνουν με 4ωρες καθάρσεις τρεις φορές την εβδομάδα και Για καλύτερη ρύθμιση του ισοζυγίου του ύδατος Η ολονύχτια καθημερινή κάθαρση είναι επίσης καλή επιλογή Kjellstrand et al, Adv Renal Replacement Ther 1998

ΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΘΑΡΣΗΣ - ΕΚΒΑΣΗ Η μη ικανοποιητική επάρκεια της κάθαρσης και η κακή θρεπτική κατάσταση των διαβητικών ασθενών αποτελούν τα κύρια αίτια κακής τους έκβασης Η ανεπαρκής κάθαρση οδηγεί σε ανορεξία και αυτή σε μειωμένη πρόσληψη θερμίδων και λευκωμάτων, με αποτέλεσμα να επηρεάζεται η επιβίωση αρνητικά Για κάθε μείωση του Kt/V κατά 0,1 αυξάνεται η θνητότητα κατά 7% Collins, Semin Dial 1993

ΘΡΕΨΗ

ΥΠΟΘΡΕΨΙΑ Απώλειες Απώλεια με το φίλτρο 4-10 gr αμινοξέων/συνεδρία Χάνονται λευκώματα με το αίμα που χάνεται με το φίλτρο σε κάθε συνεδρία Γι’ αυτό απαιτείται η πρόσληψη 35 Kcal/KgΣΒ/ημέρα 1,2 gr λευκώματος/KgΣΒ/ημέρα (20% των θερμίδων της δίαιτας) Υποσιτισμός Υπάρχει άσχετα με την μέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας λόγω: Φλεγμονής Αθηροσκλήρωσης Μειωμένη πρόσληψη τροφής Γαστροπάρεση (μειωμένη απορρόφηση τροφών) Εντεροπάθεια (διάρροιες-απώλειες δια του εντέρου) Kimmel et al, Kidney Int 2002

ΗΠΑΡΙΝΗ

ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Στο διαβήτη υπάρχει αυξημένη συχνότητα θρομβώσεων λόγω: Αύξησης της θρομβογλομπουλίνης των αιμοπεταλίων Αύξησης της θρομβοξάνης Α2 του ορού (σε κακή ρύθμιση του σακχάρου) Ανωμαλίας στα αιμοπετάλιά τους που ευθύνονται για διαταραχές στην πήξη, την αιμόσταση και την ινωδόλυση Nishimura et al, NTD 2003

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ Οι διαβητικοί ασθενείς καλό είναι να μην κάνουν αιμοκάθαρση, διότι η ηπαρίνη που χρησιμοποιείται κατά τη συνεδρία, τους εκθέτει σε κίνδυνο για επιδείνωση της αμφβληστοειδοπάθειας Προσοχή στις δόσεις ηπαρίνης!!!!

ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Οι διαβητικοί δεν έχουν συχνότερα επεισόδια σήψης, όμως: Χρειάζονται μακρύτερο χρόνο νοσηλείας και Έχουν φτωχότερη πρόγνωση

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Είναι συχνή σε διαβητικούς λόγω: Ένδειας ή αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης (βάζει το κάλιο στα κύτταρα) Ένδειας αλδοστερόνης (υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός), η οποία βοηθά στην απώλεια καλίου Μετακίνησης καλίου από τα κύτταρα μαζί με το νερό σε υπερώσμωση του εξωκυττάριου χώρου (υπεργλυκαιμία)

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ Χρειάζεται: Προσεκτική παρακολούθηση των κάτω άκρων για αγγειακές βλάβες (έλκη), αφού το 50% των ακρωτηριασθέντων στις ΗΠΑ είναι διαβητικοί Πρόληψη από κακώσεις των άκρων Έγκαιρη παραπομπή σε αγγειοχειρουργό Να μην κόβουν οι ασθενείς τους κάλους τους μόνοι Να φορούν ειδικά παπούτσια (μη τραυματικά και ευρύχωρα)

ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ Είναι συχνή σε διαβητικούς λόγω διαταραχής στο αυτόνομο νευρικό σύστημα και λόγω της περιφερικής αγγειοπάθειας

ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Ο διαβήτης είναι σημαντικός προγνωστικός παράγοντας επιβίωσης των ασθενών που βρίσκονται σε υποκατάσταση με αιμοκάθαρση Iseki et al, Kidney Int 2002 Οι αιμοκαθαιρόμενοι διαβητικοί: Χρειάζονται περισσότερα φάρμακα και αυτό σχετίζεται θετικά με αυξημένη θνητότητα Tozawa et al, NTD 2002

ΜΥΪΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Οι διαβητικοί εμφανίζουν έμφρακτα μυϊκά, λόγω της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας

ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ-Ι Εμφανίζονται σε ορισμένες ομάδες όπως: Νέοι ασθενείς με ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη Νευρογενή ανορεξία Βουλιμία Ενήλικες με μεγάλης διάρκειας διαβήτη: Καταστολή Άγχος Ηλικιωμένοι με μη ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη Περισσότερα ψυχολογικά προβλήματα

ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ-ΙΙ Το 20% των διαβητικών δεν συνεχίζουν την εξωνεφρική κάθαρση διότι: Πολλά από τα προβλήματα που έχουν παραμένουν και όταν είναι σε εξωνεφρική κάθαρση και δεν αλλάζει η ποιότητα ζωής τους προς το καλύτερο Διότι προβλήματα με περιτονίτιδες και αδυναμίας δημιουργίας φίστουλα τους απογοητεύουν Koch M et al 1997

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ

ΑΙΤΙΕΣ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ Καρδιακή νόσος Αγγειακή νόσος (περιφερική, εγκεφαλική) Αθηροσκλήρωση - Υπερλιπιδαιμία Διαταραχή θρέψης – Υπολευκωματιναιμία Κακοήθεια – Φλεγμονή Μεγάλη ηλικία

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ - ΕΠΙΒΙΩΣΗ

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Οι διαβητικοί έναντι των μη διαβητικών πεθαίνουν συχνότερα από: 1. Καρδιακή ανεπάρκεια 2. Εγκεφαλικά επεισόδια 3. Σηψαιμία 4. Αναπνευστικά νοσήματα Friedman 2005

ΕΠΙΒΙΩΣΗ Η μέση επιβίωση διαβητικών υπό αιμοκάθαρση ήταν 4-5 χρόνια (αίτια θανάτου καρδιαγγειακά, λοιμώξεις) US Renal Data System, 2002 Η πρόγνωση των διαβητικών υπό υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας έχει βελτιωθεί αισθητά τα τελευταία χρόνια, όμως και πάλι αυτή είναι πολύ χειρότερη των άλλων νεφροπαθών, προφανώς λόγω των προϋπαρχόντων σοβαρών καρδιαγγειακών προβλημάτων

Εικόνα 1 : Πενταετής επιβίωση (Kaplan Meier method) σε διαβήτη τύπου 1 (n = 181) και τύπου 2 (n = 231) με τελικό στάδιο ΧΝΑ, Koch et al Τύπου 1 Τύπου 2 Επιβίωση στην αιμοκάθαρση (Μήνες)

ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ (ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ-ΣΦΠΚ) αιμοκάθαρση περιτοναϊκή κάθαρση Χρόνος (μήνες) Locatelli et al, J Am Soc Nephrol 2001

50

ΠΟΡΕΙΑ – ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ HD ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Lowder et al 1986

Σας ευχαριστώ που προσέχατε