ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ Κ. Μαυροματίδης Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής.

Παρουσίαση με θέμα: "ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ Κ. Μαυροματίδης Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ Κ. Μαυροματίδης Δ/ντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτηνής

2 Στη Β. Αμερική 1 στους 5 ανθρώπους έχει ΧΝΝ Clase et al, JASN 2002; 13: 2811-2816 Go et al, NEJM 2004; 351: 1296-1305 Τα άτομα αυτά είναι 20 φορές πιο πιθανό να καταλήξουν από καρδιαγγειακό αίτιο, παρά να φθάσουν προοδευτικά σε τελικό στάδιο ΧΝΝ Kundial & Lok, Nephron Clin Pract 2005; 101: c47-c52

3 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΝΝ

4 ΣΧΕΣΗ ΧΝΝ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Η σχέση μεταξύ νεφρικής δυσλειτουργίας και κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, ποτέ άλλοτε δεν ήταν τόσο φανερή όσο σήμερα και μάλιστα έγινε ένα από τα μεγαλύτερα θέματα της υγείας Ferrer Tomas et al, Enf Cardiovasc 2004 Bover et al, Act Fund Puigvert 2004 Peres et al, Act Fund Puigvert 2004

5 Την σχέση αυξημένης συχνότητας καρδιαγγειακών επεισοδίων και αύξησης της κρεατινίνης του ορού έδειξαν πολλές μελέτες: British population-based study (7960 άτομα, 40-59 ετών, με Cr>1,3 mg/dl) Wannamethee et al, Stroke 1997; 28: 557-563 HOPE (980 άτομα, με Cr≥1,4 mg/dl, σε σύγκριση με 8307 άτομα με Cr<1,4 mg/dl) Man et el, Ann Intern Med 2001; 134: 629-636 Cardiovascular Health Study (άτομα 65 ετών, παρακολούθηση 7,3 έτη) Fried et al, J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1364-1372 Hoorn Study (n=631, άτομα 50-75 ετών, με eGFR από 16,8-116,9 ml/min) Henry et al, kidney Int 2002; 62: 1402-1407

6 Second National Health and Nutrition Examination Survey mortality (30-74 ετών, διάρκειας 16 ετών, με λευκωματουρία (8786 άτομα) ή Cr>3 mg/dl (5354 άτομα) Muntner et al, JASN 2002; 13: 745-753 Managed care group database analysis (27998 άτομα, με eGFR<90 ml/min Keith et al, Arch Intern Med 2004; 164: 659-663 ALLHAT (42418 άτομα, >55 ετών) Rahman et al, Arch Intern Med 2004 164: 969-976 Framingham Offspring community (6233 άτομα, διάρκειας 15 χρόνων) Culleton et al, Kidney Int 199; 56: 2214-2219 Μείωση του GFR κατά 5 ml/min σχετίζεται με αύξηση των καρδιαγγειακών αιτίων θανάτου κατά 22% (μελέτη HOORN) Henry et al, Kidney Int 2002

7 Πολλές μελέτες έδειξαν ότι η σχέση GFR και καρδιαγγειακής νόσου αρχίζει να υφίσταται όταν GFR<60 ml/min Manjunath et al, J Am Coll Cardiol 2003; 41: 47-55 McCullough et al, J Am Coll Cardiol 2000; 36: 679-684 Shilipak et al, Ann Intern Med 2002; 137: 555-562 Bddhu et al, Kidney Int 2002; 62: 1776-178

8 Anavekar et al, N Engl J Med 2004; 351: 13

9 Καρδιαγγειακά συμβάματα σε τρία χρόνια (θάνατοι από καρδιαγγειακά αίτια, νέο έμφραγμα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλικό επεισόδιο, ανάνηψη μετά από ανακοπή και συνδυασμός των παραπάνω) Anavekar et al, NEJM 2004

10 Go et al, N Engl J Med. 2004;351:1296–1305 Σχέση καρδιαγγειακών συμβαμάτων σύμφωνα με τον GFR 1.120.295 περιπατητικών ατόμων <

11 Αιτίες αυτής της αρνητικής σχέσης είναι: 1.Η ύπαρξη στη ΧΝΝ παραγόντων που επιτείνουν την αθηροσκληρυντική νόσο 2.Η ύπαρξη συνοσηρότητας (σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση) 3.Η ύπαρξη δισλιπιδαιμίας (χαμηλά επίπεδα HDL, αυξημένα τριγλυκερίδια) 4.Η συνύπαρξη φλεγμονής (λόγω αθηροσκλήρωσης κ.ά). Αυτή σχετίζεται με υποθρεψία, η οποία συνεπάγεται υπολευκωματιναιμία 5.Η συνύπαρξη αναιμίας 6.Η συνύπαρξη λευκωματουρίας

12 ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟΙ

13 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Σύγκριση κατά την έναρξη της αιμοκάθαρσης

14 Η ετήσια καρδιαγγειακή θνητότητα ασθενών σε υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας σε σύγκριση με τα φυσιολογικά άτομα. Ένας νέος αιμοκαθαιρόμενος ασθενής έχει ίδια επιβίωση μ’ έναν ηλικιωμένο του γενικού πληθυσμού Foley et al, AJKD 1998; 32(5 suppl 3):S112-S119 Καρδιαγγειακή θνητότητα του γενικού πληθυσμού σε σύγκριση με αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς - US Renal Disease Service (USRDS)

15 1.Παραδοσιακά αίτια 1.Μεγάλη ηλικία, άνδρες 2.Αρτηριακή υπέρταση 3.Υπερλιπιδαιμία (ολ. Χολ, HDL, LDL) 4.Παχυσαρκία 5.Σακχαρώδης διαβήτης 6.Κάπνισμα 7.Υπερτροφία αριστεράς 8.Κληρονομικό ιστορικό 9.Έλλειψη φυσικής άσκησης 10.Εμμηνόπαυση 2.Άλλα αίτια 1.Λευκωματουρία - Υπολευκωματιναιμία 2.Αναιμία 3.Διαταραχές γινομένου Ca 2+ xPO 4 3- 4.Υπερυδάτωση 5.Υπερομοκυστεϊναιμία 6.Υποθρεψία 7.Θρομβογενετικοί παράγοντες 8.Φλεγμονή (CRP, ινωδογόνο, κυτοκίνες) 9.Οξειδωτικό στρες 10.Διαταραχές ύπνου 11.Μεταβολές ισοζυγίου ΝΟ/ΕΤ-1 12.Lp(a) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΗ ΧΝΝ Υπάρχουν στο γενικό πληθυσμό (προβλέπουν την έκβαση της στεφανιαίας νόσου) Υπάρχουν σε μεγαλύτερη συχνότητα σε ασθενείς με ΧΝΝ και ίσως συμβάλλουν στην επίταση των καρδιαγγειακών κινδύνων

16 ΠΑΡΑΔΟΣΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΗ ΧΝΝ

17 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

18 Η παρουσία ΣΔ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα Wali & Henrich, Cardiol Clin 2005; 23: 343-362 Οι μικροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη τύπου 1 και 2 μπορούν να τροποποιηθούν με καλή ρύθμιση του σακχάρου NEJM 2000; 342: 381-389 UKPDS Group, Lancet 1998; 352: 837-853 Η καλή ρύθμιση του σακχάρου εμποδίζει τις βλάβες στα όγρανα-στόχου και την πρόοδο της καρδιαγγειακής νόσου Wali & Henrich, Cardiol Clin 2005; 23: 343-362

19 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

20 Από τα αρχικά στάδια της ΧΝΝ διαπιστώνεται αύξηση της ΣΑΠ και σε μικρότερο βαθμό και της ΔΑΠ. Με την έναρξη της ΧΝΝ προϋπάρχουσα υπέρταση επιδεινώνεται ή εμφανίζεται υπέρταση στα άτομα που δεν είχαν Για κάθε αύξηση της ΑΠ κατά 5 mmHg αυξάνει ο κίνδυνος για υπερτροφία της αριστεράς κατά 11% Levin et al, JASN 2002; 3: 745-753

21 Σε μία προοπτική μελέτη παρατήρησης σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς διαπιστώθηκε ότι η αύξηση της ΑΠ κατά 10 mmHg σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου για εμφάνιση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας κατά 44% Foley et al, Kidney Int 1996; 49: 1379-1385

22 ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΕ ΧΝΝ 1. Ισοζύγιο Na + και Η 2 Ο (υπερογκαιμία) 2. Διέγερση συστήματος ΡΑΑ 3. Αυξημένη δραστηριότητα ΣΝΣ 4. Παράγοντες που προέρχονται από το ενδοθήλιο 5. Χορήγηση ερυθροποιητίνης 6.Υπερπαραθυρεοειδισμός και ασβέστωση τοιχώματος αγγείων 7. Νεφρική αγγειακή νόσος 8. Επιδείνωση προϋπάρχουσας ιδιοπαθούς υπέρτασης Ots, www.uninet.edu/cin2000/conferences/OtsMai.OtsMai.htm

23 K/DOQI, Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S246 ΣΧΕΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

24 ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

25 Αρκετοί παράγοντες (παραδοσιακοί και μη) εμπλέκονται στην παθογένεια της υπερτροφίας της αριστεράς

26 ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ) 1.Συγκεντρική υπερτροφία (  λόγου ακτίνας/πάχους τοιχώματος) Αιτίες: Υπέρταση (συστολική) Ταχύτητα σφυγμικού κύματος Μείωση ευενδοτότητας τοιχωμάτων αρτηριών Στένωση αορτής Υπερδυναμική κυκλοφορία 2.Διατατική υπερτροφία (σταθερός λόγος ακτίνας/πάχους τοιχώματος) Αιτίες: Υπερογκαιμία Αναιμία Φίστουλα, μόσχευμα Ισχαιμική καρδιακή νόσος β΄-παθής υπερπαραθυρεοειδισμός Ανεπαρκής κάθαρση Αυξημένη δραστηριότητα ΣΝΝ Υπερομοκυστεϊναιμία Levin et al, AJKD 1996; 27: 347-354 London, Semin Dial 2003; 16: 85-94

27 Levin et al, AJKD 1996; 27: 347-354

28 ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (ΣΧΕΣΗ ΜΕ GFR) Foley et al 1995 Levin et al 1999

29 ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ) Η αύξηση της καρδιακής μάζας αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για θάνατο μέσα σε διάστημα 2 χρόνων Foley et al 1996 Η ΥΑΚ αυξάνει την καρδιαγγειακή και συνολική θνητότητα κατά 3,7% Silverberg et al 2004

30 ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (ΑΙΤΙΕΣ) 1. Υπέρταση  Για κάθε αύξηση της ΑΠ κατά 10 mmHg αυξάνει ο κίνδυνος ΥΑΚ κατά 48% Foley et al 1996 2. Αναιμία  Μείωση της Hb κατά 1 gr% αυξάνει τον κίνδυνο για ΥΑΚ κατά 6% Levin et al 1999

31 ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (ΑΙΤΙΕΣ) 3. Φίστουλα Η δημιουργία της οδηγεί σε αύξηση της καρδιακής παροχής και του καρδιακού ρυθμού London et al 1999 Parfrey et al 1999 Bednarek-Skublewska et al 2004 Η επίπτωσή της στο καρδιαγγειακό σύστημα είναι σαφώς μικρότερη απ’ αυτή του μοσχεύματος O’Regan et al 1978 Dikow et al 2002 4. Υπερπαραθυρεοειδισμός (ΥΠΘ) Είναι πιθανό η PTH να παίζει ρόλο στην πρόκληση ΥΑΚ Η υπερφωσφαταιμία που υπάρχει σε ΥΠΘ αποτελεί τον δεύτερο συχνότερο καρδιαγγειακό παράγοντα κινδύνου σε ασθενείς με ΧΝΑ (λόγω αγγειακής επασβέστωσης) Zocceli et al 1996 5. Στένωση αορτής Η επίκτητη στένωση της αορτικής βαλβίδας διαπιστώθηκε στο 3-13% των ασθενών με ΧΝΑ ΤΣ

32 ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (ΑΙΤΙΕΣ) 6. Αύξηση δραστηριότητας ΣΝΣ - Η νορεπινεφρίνη προάγει την υπερτροφία των μυοκαρδιακών κυττάρων - Αυξάνει την ΑΠ και έτσι συμβάλλει στην μυοκαρδιακή υπερτροφία Mancia et al, Hypertens 1999; 34: 724-728 Zoccali et al, Hypertens 2002; 40: 41-46 - Ευθύνεται για άπνοιες κατά τον ύπνο (τις έχει το 30% των ασθενών), οι οποίες ευθύνονται για νυχτερινή αύξηση της ΑΠ και συγκεντρική υπερτροφία της αριστεράς Zoccali et al, Kidney Int 1998; 53: 1078-1084 Zoccali et al, J Hypertens 2001; 19: 287-293

33 Μεταξύ των διαφόρων αιτίων το σύστημα ΡΑΑ παίζει το βασικότερο ρόλο στην εμφάνιση της υπερτροφίας του μυοκαρδιακού κυττάρου και της διάμεσης ίνωσης, διαμέσου διέγερσης του υποδοχέα τύπου 1 της AG-II (δρα ως κυτοκίνη ρυθμίζοντας την κυτταρική αύξηση, φλεγμονή και ίνωση) SchlUter & Wollert, Cardiovasc Res 2004; 9: 367-372

34 ΔΙΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ

35 Όσο προχωρά η ΧΝΝ συσσωρεύονται τα τριγλυκερίδια (υπερτριγλυκεριδαιμία) και αυξάνεται η LDL-χοληστερόλη (σε ασθενείς με ΧΝΝ η LDL-χοληστερόλη πρέπει να είναι <70 mg/dl) Το νεφρωσικό σύνδρομο αυξάνει ακόμη περισσότερο την LDL-χοληστερόλη Οι ασθενείς με ΧΝΝ στα αρχικά στάδια έχουν χαμηλά επίπεδα HDL-χοληστερόλης, ενώ οι αιμοκαθαιρόμενοι έχουν χαμηλά επίπεδα σε ποσοστό 50% Senti et al, Kidney Int 1992; 41: 1394-1399 Hernandes et al, nephron 1996; 72: 145-149

36 Σημασία της Lp(a) Τα επίπεδά της είναι αυξημένα σε ΤΣ ΧΝΝ και αυτή σχετίζεται με στεφανιαία νόσο Koch et al, JASN 1997; 8: 1889-1898 Δεν υπάρχουν ακόμη και σήμερα ειδικά φάρμακα για μείωση της Lp(a) και του κινδύνου από αυτή

37 Πολλές μελέτες έδειξαν την επίπτωση της δυσλιπιδαιμίας στην καρδιαγγειακή θνητότητα Brown et al, Nephron 1997; 75: 277-282 Aakhus et al, J Intern Med 1996; 239: 407-415

38 Lowrie & Lew, AJKD 1990; 15: 458-482 Οι στατίνες εκτός του ότι βελτιώνουν το λιπιδαιμικό προφίλ των ασθενών αυτών, επιβραδύνουν και την εξέλιξη της νεφρικής νόσου Athyros et al, J Clin Pathol 2004; 57: 728-734 Sandhu et al, JASN 2006; 17: 2006-2016 Rifkin, CCJM 2008; 75: 118-120

39 ΚΑΠΝΙΣΜΑ

40 Το κάπνισμα είναι βασικός παράγοντας κινδύνου και σχετίζεται θετικά: 1. Με την πρόοδο της νεφρικής νόσου Regalado et al, Am J Kidney Dis 2000; 35: 687-694 2. Με την εμφάνιση αθηρωματικών πλακών Malatino et al, J Nephrol 1999; 12: 256-260 Kawagishi et al, Kidney Int 1995; 48: 820-826 Ένας από τους μηχανισμούς που ευθύνονται για τη σχέση καπνίσματος και καρδιαγγειακής νόσου είναι η υπέρταση που προκαλεί Uhlig et al, Sem Dialysis 2003; 16: 118-127 Ο καπνός (τσιγάρου) είναι ισχυρός διεγέρτης του οξειδωτικού stress και έχει φλεγμονώδεις επιδράσεις

41 ΑΣΚΗΣΗ

42 Η άσκηση σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς επηρεάζει ευνοϊκά άλλους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα, όπως λ.χ. μειώνει τα τριγλυκερίδια, αυξάνει την HDL-χοληστερόλη, την ευαισθησία στη ινσουλίνη Goldberg et al, Nephron 1986; 42: 311-316 Boyce et al, AJKD 1997; 30: 180-192 και επιτρέπει να μειωθεί η δόση των αντιυπερτασικών φαρμάκων Goldberg et al, Nephron 1986; 42: 311-316 Miller et al, Am J Kidney Dis 2002; 39: 828-833 Σε άτομα με ΧΝΝ η μέτρια άσκηση βελτιώνει την φυσική κατάσταση και η ισομετρική άσκηση μπορεί να βελτιώσει και τη μυική μάζα Mercer et al, Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: 162-167 Castaneda et al, Ann Intern Med 2001; 135: 965-976

43 Η άσκηση βελτιώνει τη ρύθμιση της ΑΠ σε ασθενείς με: 1. ΧΝΝ πριν την αιμοκάθαρση Boyce et al, AJKD 1997; 30: 180-196 2. Τελικό στάδιο ΧΝΝ υπό αιμοκάθαρση Goldberg et al, Kidney Int 1983; 16(Suppl): S303-S309

44 ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΗ ΧΝΝ

45 ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΟΥΡΙΑ

46 Η μικρολευκωματινουρία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για στεφανιαία νόσο, υπερτροφία της αριστεράς και ΟΕΜ σε ασθενείς με υπέρταση και χωρίς διαβήτη Gerstein et al, JAMA 2001; 286: 421-426 Bakris, J Clin Hypertens 2001; 3: 99-102 Η μικρολευκωματινουρία προκαλεί αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων, ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και αυξημένα επίπεδα δεικτών οξειδωτικού stress Yadkin et al, Lancet 1988; 2: 530-533 Stehouwer et al, Diabetes 2002; 51: 1157-1165 Murtaugh et al, Am J Epidemiol 2003; 158: 678-686 Η λευκωματουρία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή θνητότητα Culleton et al, Am J Med 2000; 109: 1-8

47 - Η μικρο- και μακρολευκωματινουρία σχετίζονται με αυξημένα επίπεδα ολικής χοληστερόλης - Ο συνδυασμός μικρολευκωματινουρίας και ΧΝΝ σχετίζεται με αύξηση της LDL-χοληστερόλης Bianchi et al, AJKD 1999; 34: 973-995 Οι α-ΜΕΑ και οι αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-ΙΙ βελτιώνουν την έκβαση από την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα De Zeeuw et al, Circulation 2004; 110; 921-927

48 ΑΝΑΙΜΙΑ

49 Η αναιμία εμφανίζεται όταν ο GFR<30-40 ml/min (3-4 ο στάδιο) και επιδεινώνεται στο 5 ο στάδιο Για κάθε μείωση της Hb κατά 0,5 gr/dl διαπιστώνεται αύξηση της μάζας της αριστεράς κατά 32% (ανεξάρτητα από άλλους συνυπάρχοντες παράγοντες) Levin et al, Am J Kidney Dis 1999; 34: 125-134 Γι’ αυτό διαπιστώνεται υπερτροφία της αριστεράς στο 50% των ασθενών με ΧΝΝ και στο 75% αυτών με ΤΣ ΧΝΝ Foley et al, Am J Kidney Dis 1998; 32(Suppl 3): S112-S119 Για κάθε μείωση της Hb κατά 1 gr/dl αυξάνει ο κίνδυνος για καρδιακή ανεπάρκεια κατά 25% Metivier, Dial Transplant 2000: Suppl 3: 14-18

50 Σε 3983 Κινέζους διαβητικούς τύπου 2 διαπιστώθηκε η αρνητική σχέση Hct και κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα (διάμεση παρακολούθηση 3 χρόνια), άσχετα από τη νεφρική λειτουργία Tong et al, Diabetes Care 2006; 29: 2439-2444

51

52 Η αναιμία είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα, όχι μόνο σε άτομα με νεφρική νόσο, αλλά και σ’ αυτούς με δυσλειτουργία της αριστεράς και σε άτομα του γενικού πληθυσμού Foley et al, Am J Kidney Dis 1996; 28: 53-61 Al-Ahmad et al, J Am Coll Cardiol 2001; 38: 955-962 Sarnak et al, J Am Coll Cardiol 2002; 40: 27-33

53 Η αναιμία προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια επειδή: 1. Η χαμηλή παροχή Ο 2 στην καρδιά προκαλεί ταχυκαρδία, η οποία οδηγεί σε ισχαιμία και θάνατο των μυοκαρδιακών ινών (διάταση και δυσλειτουργία της αριστεράς) Abramson et al, Kidney Int 2003; 64: 610-615 Amin et al, J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1276-1282 2. Τα ερυθρά περιέχουν αντιοξειδωτικές ουσίες (σε αναιμία μειώνεται η αντιοξειδωτική τους ικανότητα) Grune et al, Clin Nephrol 2000; 53(Suppl 1): S18-S22 3. Η μείωση της RBF οδηγεί σε ενεργοποίηση του συστήματος ΡΑΑ (η ρενίνη και η ALD επιτείνουν την αγγειοσύσπαση) και κατακράτηση Η 2 Ο 4. Προκαλεί ιστική ισχαιμία και αγγειοδιαστολή (πτώση ΑΠ), οπότε ενεργοποιείται το ΣΝΣ (ταχυκαρδία, αγγειοσύσπαση) και κατακρατείται Η 2 Ο και Na +

54 Η διόρθωση της αναιμίας με Epo βελτιώνει την επιβίωση και μειώνει τη θνητότητα Mocks et al, 1997 Ann Intern Med 1994; 121: 62 Με την Epo διαπιστώνεται μερική υποστροφή της υπερτροφίας της αριστεράς Levin et al, Am J Kidney Dis 1999; 34: 125-134 Portoles et al, Am J Kidney Dis 1997; 29: 541-548 Διόρθωση της αναιμίας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και ΧΝΝ βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία Silverberg et al, J Am Coll cardiol 2000; 35: 1737-1744

55 ΑΣΒΕΣΤΙΟ – ΦΩΣΦΟΡΟΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

56 Levin et al, JASN 2005; 16: 35A Ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών με ΧΝΝ έχει μειωμένα επίπεδα βιταμίνης D 3 Wolf et al, Kidney Int 2007; 72: 1004-1013 Mehrotra et al, Clin JASN 2008; 3: 1144-1151 50-60% των ηλικιωμένων στη Β. Αμερική και στον υπόλοιπο κόσμο δεν έχουν ικανοποιητικά επίπεδα βιταμίνης D στο αίμα

57 3258 άτομα ΜΟ ηλικίας=62 ετών Follow up=7,7 χρόνια 737 (22,6%) θάνατοι - 463 (62,8%) από καρδιαγγειακά επεισόδια - Οι θάνατοι από κάθε αιτία και από ΚΑ αίτια ήταν περισσότεροι σε άτομα με <15 ng/ml βιταμίνης D Dobnig, Arch Inter Med 2008

58 1. Η παρικαλσιτόλη επιβραδύνει την πρόοδο της νεφρικής βλάβης σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίων 3-4 Kovesdy et al, Arch Intern Med 2008 Coen et al, NDT 1994 2. Μειώνει τη λευκωματουρία ασθενών με στάδιο ΧΝΝ 3-4 Agarwal et al, Kidney Int 2005 Ωφέλιμες επιδράσεις βιταμίνης D σε ΧΝΝ

59 ΧΑΜΗΛΟΤΕΡΟΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΜΕ ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ 1α-ΟΗ D 3 ΣΕ HD ΑΣΘΕΝΕΙΣ Shoji et al, NTD 2004;19:179–84 020406080020406080 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Διάρκεια ελέγχου (μήνες) Ρυθμός θανάτων Καρδιαγγειακά αίτια Μη καρδιαγγειακά αίτια 1α-OHD 3 Non-users (n=80) Users (n=162) p=0.492 p=0.013

60 ΥΠΕΡΟΜΟΚΥΣΤΕΪΝΑΙΜΙΑ

61 Υπάρχει μέτρια αύξηση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης στο αίμα ασθενών με ΧΝΝ, τα οποία αυξάνουν παράλληλα με την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας Massy et al, NDT 1996; 1: 2392-2393 Bostom et al, JASN 1999; 10: 891-900 Τα επίπεδα της ομοκυστεΐνης στον αίμα αιμοκαθαιρόμενων είναι αυξημένα και ευθύνονται για την αυξημένη καρδιαγγειακή θνητότητα Moustapha et al, Circulation 1998; 97: 138-141 Mallamaci et al, Kidney Int 2002; 61: 609-614 Αυτό συμβαίνει διαμέσου: 1. Ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας 2. Υπερδραστηριότητας των αιμοπεταλίων 3. Διαταραχών στον καταρράκτη της πήξης Luft, Basic Res Cardiol 2000; 95(Suppl 1): 172-176 Βασικά η ομοκυστεΐνη είναι ένας διεγέρτης της φλεγμονής

62 Για κάθε αύξηση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης στο πλάσμα κατά 1 μmol αυξάνει ο κίνδυνος για αγγειακά συμβάντα κατά 1% Friedman et al, JASM 2001; 12: 2181-2189 Ωστόσο πολλοί διαπίστωσαν αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα μεταξύ αιμοκαθαιρόμενων με χαμηλά επίπεδα ομοκυστεΐνης Boston et al, Atherosclerosis 1996; 123: 193-202 Suliman et al, Kidney Int 2000; 57: 1727-1735 Wrone et al, Kidney Int 2001; 60: 1106-1113

63 C-ΑΝΤΙΔΡΩΣΑ ΠΡΩΤΕΪΝΗ

64 Στους ασθενείς με ΧΝΝ διαπιστώνονται αυξημένα επίπεδα αρκετών δεικτών φλεγμονής (CRP, IL-6) και μειωμένα λευκωματίνης Kaysen et al, Am J Kidney Dis 1997; 29: 658-668 Irish et al, Atherosclerosis 1998; 137: 133-139

65 Zimmermann et al, Kidney Int 1999; 55: 648-658 Βεβαίως η CRP είναι απίθανο να είναι ο αιτιολογικός παράγοντας, ωστόσο είναι ισχυρός δείκτης αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου και σχετίζεται έντονα με την βαρύτητα της αθηροσκλήρωσης Zoccali, NDT 1998; 13: 2710-2711

66

67 Παρά το γεγονός ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών συμβαμάτων μεταξύ των πασχόντων από ΧΝΝ και παρά την ύπαρξη παραγόντων που μπορούν να τροποποιηθούν και να βελτιωθούν, σήμερα <50% των ατόμων αυτών λαμβάνουν προστατευτική αγωγή (ασπιρίνη, β- αναστολείς, α-ΜΕΑ, στατίνες) French & Wright, J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1544-1546 Αυτό εξηγείται από την αυξημένη συχνότητα συμβαμάτων από τη θεραπεία (αιμορραγίες), ωστόσο μπορεί αυτό να ξεπεραστεί με τροποποιήσεις των δόσεων McCullough, Rev Cardiovasc 2002; 3: 71-76 Levin et al, Postgrad Med 2002; 111: 53-60 French & Wright, J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1544-1546 Ruggenenti et al, JASN 2001; 12: 2832-2837

68 Μέτρα κατά των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ΧΝΝ Βασικά : 1. Απώλεια βάρους (σε παχύσαρκους) 2. Αποφυγή καπνίσματος 3. Άσκηση 4. Καλή ρύθμιση διαβήτη (σε νήστη<110 mg/dl) 5. Καλή ρύθμιση ΑΠ (<120/75 mmHg) Δευτερεύοντα:1. Διατήρηση ευογκαιμίας 2. Μείωση δραστηριότητας ΣΡΑΑ (α-ΜΕΑ, ΑRΒ) 3. Μείωση δραστηριότητας ΣΝΣ (β-αναστολείς) 4. Διόρθωση αναιμίας (Epo) 5. Διόρθωση δισλιπιδαιμίας (στατίνες) 6. Διόρθωση υπερπαραθυρεοειδισμού (δεσμ. φωσφόρου κ.ά) 7. Αντιοξειδωτικά (βιταμίνη Ε, στατίνες) Νεότερα :1. NEP (neutral endopeptidase) (μεταλλοπρωτεϊνάση επιφάνειας ενδοθηλίου) Τριτεύοντα :1. Θρομβολυτικά (ηπαρίνη σε ασταθή στηθάγχη)

69 Συμπεράσματα - Οι ασθενείς με ΧΝΝ είναι σε αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο - Η καρδιαγγειακή βλάβη αρχίζει νωρίς κατά τη διάρκεια της πορείας της ΧΝΝ, πολύ πριν το τελικό στάδιο - Τόσο οι παραδοσιακοί, όσο και οι μη παραδοσιακοί παράγοντες κινδύνου συμβάλλουν στην αύξηση του κινδύνου αυτού - Όλοι οι ασθενείς με ΧΝΝ πρέπει να υφίστανται εκτίμηση ύπαρξης παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα - Όλοι οι ασθενείς με ΧΝΝ πρέπει να θεωρούνται ομάδα πολύ αυξημένου κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, άσχετα από ποιους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου έχουν

70 Συμπεράσματα -Απαιτείται ευαισθητοποίηση των γιατρών σε σχέση με το πρόβλημα και ενημέρωση για την ύπαρξή του -Μέσα στα στοιχεία που θα πρέπει να παρακολουθούνται σε ασθενείς με καρδιαγεγειακή νόσο θα πρέπει να περιληφθούν και ευαίσθητοι παράμετροι εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας, όπως και σε ασθενείς με ΧΝΝ παράμετροι καρδιαγγειακής λειτουργίας -Απαιτείται ευαισθητοποίηση του γενικού πληθυσμού και των γενικών γιατρών ώστε να φθάνουν οι ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο έγκαιρα στο νεφρολόγο -Απαιτείται η εφαρμογή των κανόνων πρόληψης επί παρουσίας ακόμη και ήπιας ΧΝΝ

71 Σας ευχαριστώ