<< ΤΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΩ ΣΑΝ ΙΔΙΩΤΗΣ ΜΕ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΟΥ ΠΟΥ ΠΑΣΧΟΥΝ ΑΠΟ ΑΚΜΗ >> Φανή Σούρλη - Χασιώτη Δερματολόγος-Αφροδισιολόγος

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΑΣΕΙΣ Η ακμή είναι το συχνότερο δερματολογικό πρόβλημα στο ιατρείο του ιδιώτη ιατρού . Οι ασθενείς, αισθάνονται άγχος , μειωμένη αυτοεκτίμηση, είναι επιρρεπείς σε κατάθλιψη. Συχνά έχουν προβλήματα στη δουλειά τους. Αλλά ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με ακμή απευθύνεται στο δερματολόγο για θεραπεία . Οι ιατροί άλλων ειδικοτήτων , πολύ συχνά οι φαρμακοποιοί, καθώς επίσης αισθητικοί , συγγενείς , φίλοι , προσπαθούν να δώσουν λύσεις .

2. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ P. Acnes ΚΑΙ ΤΩΝ ΑΝΘΕΚΤΙΚΩΝ ΣΤΕΛΕΧΩΝ. Ερωτήματα ασθενών και των συγγενών έχω μολυνθεί από κάποιο μικρόβιο; πρέπει να κάνω καλλιέργεια από τις βλάβες της ακμής για να πάρω το κατάλληλο αντιβιοτικό; μήπως είναι μόλυνση με σταφυλόκοκκο; Προβληματισμοί των Ιατρών Τόσο η μη ορθή , όσο και η ορθή χρήση αντιβιοτικών στην ακμή μπορεί να οδηγήσει στην δημιουργία ανθεκτικών στελεχών ( των μικροβίων ). Η δημιουργία ανθεκτικών στελεχών μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά προβλήματα που δεν περιορίζονται μόνο στο προπιονικό βακτηρίδιο , στο δέρμα , ή στην κοινή ακμή, αλλά επίσης και σε άλλα είδη μικροβίων με συστηματικές συνέπειες .

ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΑΚΜΗΣ .ΠΟΤΕ ΚΑΙ ΓΙΑΤΙ; Στη παθογένεια της κοινής ακμής τα ανδρογόνα παίζουν σημαντικό ρόλο . Παρατηρείται αύξηση των επιπέδων ,σε γυναίκες ασθενείς με ακμή , η οποία συνήθως συνοδεύεται και από αλλά κλινικά σημεία υπερανδογονισμού,οπως δασυτριχισμός, αλωπεκία, ή διαταραχές εμμήνου ρύσεως . Οι περισσότεροι ασθενείς με ακμή δεν παρουσιάζουν ενδοκρινολογικές διαταραχές . Η επίμονη ή η σοβαρή ακμή μπορεί να αποτελεί το μόνο κλινικό σημείο υπερανδρογονισμού; Eπομένως πότε αποφασίζουμε να στείλουμε την ασθενή μας για ορμονικό έλεγχο?

ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΑΚΜΗ: ΜΥΘΟΙ ΚΑΙ ΑΛΗΘΕΙΑ . Στο παρελθόν οι δερματολόγοι συνιστούσαν στους πάσχοντες από ακμή να αποφεύγουν στη διατροφή τους τα λιπαρά , τα γλυκά , τη σοκολάτα κ.α. Αργότερα αυτή η σχέση μεταξύ διατροφής και ακμής αμφισβητήθηκε . Τελευταία επανεξετάζεται ο ρόλος της διατροφής . Τα τρόφιμα με σημαντική περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες , προκαλούν αύξηση της ινσουλίνης στον οργανισμό . Κατά συνέπεια έχουμε αύξηση των ανδρογόνων , αύξηση της λιπαρότητας στο δέρμα και επιδείνωση της ακμής . Άτομα με δίαιτα χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη παρουσιάζουν βελτίωση της ακμής . Επίσης συζητείται ο ρόλος των γαλακτοκομικών ως διεγερτικών της ακμής. Τι απαντάμε λοιπόν στους ασθενείς μας ;

ΚΑΛΛΥΝΤΙΚΑ ΚΑΙ ΑΚΜΗ .ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΥΝΔΕΣΗ; Προβληματισμοί ασθενών ΚΑΛΛΥΝΤΙΚΑ ΚΑΙ ΑΚΜΗ .ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΥΝΔΕΣΗ; Προβληματισμοί ασθενών Επιτρέπεται η χρήση Make up; Μακιγιάζ; Ρούζ; ποια ; πόσο; Δεν στρώνει το make up πάνω στο απολεπισμένο δέρμα. Στα σημεία που τα μαλλιά καλύπτουν το πρόσωπο παρατηρούμε επιδείνωση των βλαβών . Για ποιο λόγο; Μπορώ να χρησιμοποιώ κρέμες για έντονη ενυδάτωση;- διότι η τοπική θεραπεία μου προκαλεί αφυδάτωση -( τι είδους ενυδατικές και πότε να τις χρησιμοποιώ; ) . Τα φυτικά καλλυντικά προκαλούν επιβάρυνση; Τα καλλυντικά των μαλλιών ( αφροί , λακ , βαφές ) επιδεινώνουν την ακμή ;

ΕΠiΤΗΔΕΥΤΗ ΑΚΜΗ (Acne excorie) Οι πάσχουσες (συχνότερα σε γυναίκες) είναι άτομα αγχώδη , ή καταθλιπτικά και η ψυχολογική υποστήριξη είναι συχνά απαραίτητη για την αντιμετώπιση των προβλημάτων . Η ακμή αυτή είναι επίμονη . Συχνά παρατηρούμε επιμόλυνση και δημιουργία ουλών. Οι ασθενείς πολλές φορές αρνούνται τη βοήθεια του ψυχιάτρου . πότε και αν μπορεί ο δερματολόγος να δώσει ηρεμιστικά ή άλλα ψυχιατρικά φάρμακα ; πρέπει να συστήνουμε ισχυρή κάλυψη των βλαβών με make up για να βελτιώσουν την εικόνα του εαυτού τους ; ή θα επιδεινώσουμε την ακμή . Μπορούμε να χορηγήσουμε ρετινοειδή στην επιτηδευτή ακμή; Τοπικές ερεθιστικές θεραπείες μπορούμε να τις εμπιστευτούμε με αυτό το υπόστρωμα;

ΡΟΔΟΧΡΟΥΣ ΑΚΜΗ Η αιτιοπαθογενεια είναι πολύπλοκη και ως αποτέλεσμα δεν υπάρχει ριζική θεραπεία. -έλεγχος για το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ; πότε; -Οφθαλμολογικός έλεγχος ;πότε; Προβλήματα διαφορικής διάγνωσης : κοινή ακμή ακμή από στεροειδή σμηγματορροϊκή δερματίτιδα ΔΕΛ σαρκοείδωση περιστοματική δερματίτιδα καρκινοειδές σύνδρομο το εξάνθημα μερικές φορές είναι μονόπλευρο.

Προβληματισμοί στη Θεραπεία Οι ασθενείς χρησιμοποιούν συχνά στεροειδή τοπικά, ή συστηματικά είτε από μόνοι τους, είτε έχουν συσταθεί από φαρμακοποιούς ,ή από γιατρούς. Πρέπει να το διαχειριστούμε. απομάκρυνση σταδιακή από τα στεροειδή-φαινόμενο rebound . Δυσκολία να πείσουμε τον ασθενή. τοπική θεραπεία πόσο καιρό; ποια; συστηματική θεραπεία – ποια ;- πόσο καιρό ; συνδυασμός; πότε ρετινοειδή; απόφαση για ρετινοειδή σε μεγάλες ηλικίες με καρδιαγγειακά προβλήματα ; θεραπεύουμε το ελικοβακτήριο του πυλωρού ; κάνουμε LASER Argon, Nd Yag , Pulsed dye Laser,ποιό ;και με ποια σειρά; η θεραπεία Laser πότε, μετά την φαρμακευτική θεραπεία ή από την αρχή-συγχρόνως ;

ΠΕΡΙΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ Αιτιολογία - διερεύνηση σμηγματορροική δερματίτιδα χρήση τοπικών κορτικοστεροειδών ατοπία χρήση προϊόντων μακιγιάζ και λιπαρών σκευασμάτων. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ κοινή ακμή δερματίτιδα εξ επαφής σμηγματορροική δερματίτιδα ροδόχρου νόσο σταφυλοκοκκική θυλακίτιδα δερματοφυτική θυλακίτιδα. Θεραπεία Όχι πάντα εύκολη .. .Μερικές φορές επιμένει .

2. ΙΔΡΩΤΑΔΕΝΙΤΙΔΑ θεραπεία-δύσκολη 2. ΙΔΡΩΤΑΔΕΝΙΤΙΔΑ H Ιδρωταδενίτιδα συνήθως είναι επίμονη και καταλήγει συχνά σε ουλές. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΥΘΥΝΟΝΤΑΙ. (και σε ποιό βαθμό?) παχυσαρκία-κάπνισμα-αλκοόλ; διαταραχές του κύκλου .Επίδραση των ορμονών προδιάθεση για διαβήτη συνθετικά ,στενά ρούχα , η χρήση αντιιδρωτικών. θεραπεία-δύσκολη αντιβίωση; ρετινοειδή; κορτικοειδή; Ορμόνες; (ποσο καιρό ,ποία δόση;) χειρουργική αντιμετώπιση ; πότε; laser θεραπεία ; πολύ σημαντική η ψυχολογική στήριξη

3.ΨΕΥΔΟΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ Η πάθηση είναι ενοχλητική και η θεραπευτική αντιμετώπιση δύσκολη Συνιστάται η διακοπή του ξυρίσματος , ή αντίθετα το πολύ συχνό ξύρισμα ; ή προτιμότερο αποτρίχωση με LASER; τι λέμε για τους αφρούς ξυρίσματος, κολώνιες ,καλλυντικά, after save; Επίσης απολύμανση στα ξυραφάκια και πολύ συχνή αλλαγή της λεπίδας ή το αντίθετο; Πόσο ρόλο παίζει η τριβή με τα διάφορα υφάσματα , η χρήση κεριών ή ειδικών συσκευών αποτρίχωσης ; επίσης η υγρασία και αυξημένη θερμοκρασία( π.χ. μηρούς)

4. ΑΚΜΟΕΙΔΗ ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΑ Φάρμακα που προκαλούν ή επιδεινώνουν την ακμή: Φάρμακα που προκαλούν ή επιδεινώνουν την ακμή: ηρεμιστικά , ορμόνες ,αναβολικά ,λίθιο, αντιεπιληπτικά , κορτικοειδή τοπικά ή συστηματικά αντιφυματικά κ.α. Οι εξάρσεις συνήθως υποχωρούν μετά τη διακοπή του φαρμάκου, αλλά μερικές φορές επιμένουν για αρκετούς μήνες. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ επιμονή στη θεραπεία συχνά καλούμαστε να επιλέξουμε : συγχρόνως θεραπεία ακμής ή διακοπή ανάλογα με το νόσημα για το οποίο λαμβάνονται τα συγκεκριμένα φάρμακα; .

ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΚΜΗΣ . Προβληματισμοί των ασθενών : Προβληματισμοί των ασθενών : μήπως επιδεινωθώ ; θα ερεθίσω; θα πάθω έγκαυμα; θα είναι πολύ κόκκινο το πρόσωπο μου; μήπως μείνει μόνιμα αυτή η ξηρότητα και δεν επανέλθει; πόσο καιρό θα κρατήσει ο ερεθισμός; πως γίνεται να το αποφύγω ,διότι πρέπει να είμαι καλά στη δουλεία μου; θα έχω κνησμό; δεν θέλω καθόλου ερεθιστική θεραπεία. δεν θέλω χάπια. θέλω ισχυρή κάλυψη - δεν με καλύπτουν οι συνιστώμενες για ακμή καλυπτικές κρέμες.

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ τοπικά ρετινοειδή ( φωτοδερματίτις, ερεθισμός και απολέπιση, εγκυμοσύνη) benzoyl peroxide (ερεθισμός τοπικά και απολέπιση, αποχρωματισμός ενδυμάτων και μαλλιών, υπερευαισθησία ). αζελαικό οξύ ( ερεθισμός, ήπια δράση ) αντιβιοτικά (ανθεκτικά στελέχη) . συνδυασμοί ; Π.χ. τοπικά αντιβιοτικά με τοπικά ρετινοειδή ή με benzoyl peroxide ; πρέπει άραγε να εξακολουθούμε να χορηγούμε; Και αν συγχρόνως κάνει θεραπεία και με διαφορετικό αντιβιοτικό peros π.χ. τετρακυκλίνες; ΤΟ ΒΛΕΠΟΥΜΕ ΣΥΧΝΑ. Αν οι βλάβες είναι ελάχιστες σε αριθμό συνιστούμε επίσης την τοπική αγωγή σε όλο το πρόσωπο ;

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΚΜΗΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΚΜΗΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ . Ερωτήματα ασθενών: πόσο καιρό θα χρειαστεί να πάρω αντιβίωση; μπορώ να πίνω αλκοόλ; πρέπει να κάνω αιματολογικές εξετάσεις ; πειράζει το στομάχι; Πότε είμαι ασφαλής μετά τη διακοπή για να μείνω έγκυος;

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΙΑΤΡΩΝ επιλογή : τετράκλινες ; ( αποφυγή σε ηλικία κάτω από 12 ετών. αποφυγή στην εγκυμοσύνη, πόσο καιρό;) δοξυκυκλινη ; πόσο καιρό; ερυθρομυκίνη φουσιδικό οξύ ναι η όχι; πόσο καιρό αντιβίωση ;ποια δόση; ανθεκτικά στελέχη –αντοχή? ασφάλεια ? gram ( – ) ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ. ποτέ πρέπει να τη σκεφτούμε ; συμμόρφωση ασθενή ( αποφυγή αλκοόλ , άλλων φαρμάκων -μακροχρόνια λήψη.)

Προβληματισμοί των ασθενών Ισοτρετινοίνη Προβληματισμοί των ασθενών Φοβία των ασθενών και των γονέων. ποτέ μπορώ να μείνω άφοβα έγκυος; μετά θα είμαι ασφαλής; που αλλού πειράζουν; δεν θα ήθελα να κάνω εξετάσεις αιματολογικές . μπορώ να παίρνω συγχρόνως αντισυλληπτικά; μπορώ να παίρνω συγχρόνως σίδηρο; βιταμίνες; πρωτεΐνες που μου δίνουν στο γυμναστήριο; μπορώ να γυμνάζομαι; δεν μπορώ να καταπιώ κάψουλες μπορώ να τις ανοίξω; άμα ξεχάσω; το αλκοόλ επιτρέπεται ; καθόλου ; η λίγο ; να κάνω συγχρόνως θεραπεία για τα μαλλιά να προλάβω την τριχόπτωση δεν θα ψηλώσω άλλο; δεν μπορώ χωρίς φακούς επαφής δεν αντέχω την απολέπιση στα χείλη μου . αν η σύζυγος εγκυμονεί, ή πρόκειται να έχει κύηση μπορώ να παίρνω ισοτρετινοινη;

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΓΙΑΤΡΩΝ Ισοτρετινοίνη: Μονό στη σοβαρή κυστική ακμή; εγκυμοσύνη -τερατογένεση ηπατική λειτουργία-παρακολούθηση τι κάνουμε όταν έχουμε ιστορικό κατάθλιψης ή όταν ο ασθενής παίρνει ήδη ψυχιατρικά φάρμακα (π.χ. αντιεπιληπτικά, αντικαταθλιπτικά;) ξηρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων το χαμηλό ύψος παιδιών και η χορήγηση σε μικρή ηλικία. μυοσκελετικοί πόνοι –διακόπτουμε; σύγχρονη λήψη άλλων φαρμάκων π.χ.σιδήρου (πολύ συχνά συνυπάρχει σιδηροπενική αναιμία) , διαβητικοί ασθενείς .θεραπεία με ινσουλίνη σύνδρομο απολαυστικών ωοθηκών και λήψη ορμονικής θεραπείας. χορηγούμε ρετινοειδή συγχρόνως , ή επιλογή μιας από τις δυο συστηματικής θεραπείας και ποιας ; πολύ συχνά παρατηρούμε ανάστροφη του τύπου και χαμηλό αιματοκρίτη μετά τη λήψη ρετινοειδών. τί κάνουμε;

ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ αντισυλληπτικά χάπια αντιανδρογόνα ( οξεική κυπροτερόνη, σπειρολακτόνη ) συστηματικά κορτικοειδή ινσουλινοευαισθητοποιητες (φλουταμίδη) Η ορμονική θεραπεία μπορεί να προταθεί σε γυναίκες ασθενείς όταν: εμφανίζουν ακμή και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. ακμή στα πλαίσια όψιμης συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων όψιμη ακμή ακμή ,που συνδυάζεται με αλλά κλινικά σημεία υπερανδρογονισμου, όπως ανδρογενετική αλωπεκία , το σύνδρομο ΣΑΔ ( σμηγματόρροια- ακμή-δασυτριχισμός -ανδρογενετική αλωπεκία) όταν η ασθενής με ακμή χρειάζεται και αντισύλληψη. Θα αυξηθεί το βάρος μου; Θα αλλάξει η διάθεσή μου; Καπνίζω. Έχω οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού. Κινδυνεύω για θρόμβωση –έχω αυξημένα αγγεία στα πόδια μου;

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ σε ποιες περιπτώσεις θα επιλέξουμε ορμονική θεραπεία; για πόσο καιρό; όταν δεν έχουμε ορμονική διαταραχή επιλεγούμε ορμονική θεραπεία ; πως δρουν τα αντιδιαβητικά φάρμακα στην ακμή; (σύνδρομο απολαυστικών ωοθηκών-θεραπεία με ινσουλινοευαισθητοποιητες -φλουταμιδη) . H εμπειρία σας είναι θετική;

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ ΑΛΛΟΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Οι ασθενείς ρωτούν συχνά : ΜΠΟΡΩ ΝΑ ΚΑΝΩ LASER ΓΙΑ ΝΑ απαλλαγώ οριστικά από την ακμή (- ενεργό φλεγμονώδη ακμή). ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ προσφέρουν τα laser στην θεραπεία της ακμής ; ποιο laser θα βελτίωνε τις βλάβες της ακμής (φλεγμονώδης) ; πόσο σημαντικό είναι το στρες στην ακμή; τι κάνουμε στις εγκυμονούσες με μέτρια ή έντονη ακμή;

<<ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ >>. ΝΑΙ Η ΟΧΙ; <<ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ >>. ΝΑΙ Η ΟΧΙ; ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΑΣΘΕΝΩΝ μπορώ με τα χεριά μου να καθαρίζω τις βλάβες της ακμής ; επιτρέπεται να κάνω καθαρισμό από ειδικό; θα απαλλαγώ από τις ανεπιθύμητες βλάβες; ή θα επιμολυνθώ και θα αυξηθεί η ακμή μου; θα είναι πολύ ερεθισμένο το πρόσωπο μου μετά και για πόσο; ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ με ποιες βλάβες ασχολούμαστε στον μηχανικό καθαρισμό; μόνο με τους φαγεσωρες; τι κάνουμε στις κύστεις; διάνοιξη; τοπική έγχυση στεροειδών και ,ή αντιβιοτικών ; η μόνο συστηματική θεραπεία; Θα μπορούσαμε να είχαμε ενέσιμη ισοτρετινοινη να χορηγούσαμε τοπικά ;

ΟΥΛΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ μπορώ να καλύπτω τις ουλές με make up ή θα επιδεινώσω την ακμή μου; τι να κάνω με τα σκούρα, κόκκινα σημάδια-δυσχρωμίες; θα με βοηθούσε το peeling ; ποιό peeling είναι πιο αποτελεσματικό; τι είναι η θεραπεία με κρυστάλλους; θα εξαλειφθούν τελείως οι ουλές μου με το laser ; πιο laser είναι πιο αποτελεσματικό ; πόσες συνεδρίες χρειάζονται για να φύγουν οι ουλές; θα έχω έντονο ερεθισμό; πρέπει να μείνω μέσα ; πόσο καιρό ;

ΧΗΛΟΕΙΔΗΣ ΑΚΜΗ Παράδειγμα ασθενούς στο ιατρείο μου . Έγινε θεραπεία με ρετινοειδή για μεγάλο χρονικό διάστημα με φτωχά αποτελέσματα. Επίσης ενδοβλαβικές εγχύσεις κορτιζόνης, κρυοθεραπεία. Τα αποτελέσματα ήταν πενιχρά. Η ακμή επί 10 χρόνια τώρα συνεχώς επιδεινώνεται και μαζί και τα χηλοειδή. Θα ήθελα την εμπειρία σας.

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ.ΤΙ ΚΑΝΩ; PEELING Χημικό: οξέα φρούτων, ρεζορκίνη, τριχλωροξεικό οξύ; Μηχανικό: μικροδερμοαπόξεση με κρυστάλλους; Θερμικό : laser resurfacing (fraxiel); Δερμοαπόξεση ; Laser CO2 ,erbium ; Αποκόλληση των ουλών; Χειρουργική αντιμετώπιση των ουλών; Εμφυτεύματα; Τοπικά ρετινοειδή ;

Πόσο Μας προβληματίζουν; Πόσο Μας προβληματίζουν; μετεπεμβατικό ερύθημα απομάκρυνση από την εργασία η πιθανότητα δημιουργίας χηλοειδών η πιθανότητα δημιουργίας μεταβλαβικής υπερχρέωσης το ποσοστό βελτίωσης. Όμως το πιο σημαντικό είναι : να κερδίσουμε την εμπιστοσύνη και να επιτύχουμε την καλή συνεργασία του ασθενούς!!!