ΦΑΡΜΑΚΑ σε ΚΥΗΣΗ-ΘΗΛΑΣΜΟ-ΠΑΙΔΙΑ & ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΦΑΡΜΑΚΑ σε ΚΥΗΣΗ-ΘΗΛΑΣΜΟ-ΠΑΙΔΙΑ & ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ Χ. Λιάπη

24-11 2

Η συστηματική έρευνα φαρμάκων σε κύηση αντιμετωπίζει ηθικά, νομικά, προβλήματα και πρακτικές δυσκολίες Οι γνώσεις βασίζονται σε κλινική εμπειρία ή μικρές τεκμηριωμένες μελέτες 24-11

Μέχρι τα μέσα του περασμένου αιώνα πολλοί γιατροί ΚΕΙΜΕΝΟ Μέχρι τα μέσα του περασμένου αιώνα πολλοί γιατροί πίστευαν ότι η μήτρα προστατεύει το έμβρυο απο κάθε επίδραση του εξωτερικού περιβάλλοντος. Ομως διάφορα συμβάματα και ιδιαίτερα η τερατογένεση που προκάλεσε η θαλιδομήδη, οδήγησαν σε αυστηρότερη νομοθεσία (1962) σχετικά με τη χρήση των φαρμάκων κατά την κύηση. Η έκθεση μπορεί να είναι τυχαία ή σκόπιμη

Θαλιδoμήδη: χρησιμοποιήθηκε στα 1950-60 για αντιμετώπιση των εμέτων κύησης ΑΕ Παραμορφώσεις άκρων στα έμβρυα όταν χορηγήθηκε μεταξύ 4-6 εβδομάδος μετά την σύλληψη *Σε Καναδά χρησιμοποιήθηκε επι αρκετούς μήνες μετά την διαπίστωση της επικινδυνότητασς 24-11 5

Πόσο μεγάλη είναι η κατανάλωση φαρμάκων απο ΚΕΙΜΕΝΟ Πόσο μεγάλη είναι η κατανάλωση φαρμάκων απο νέες γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία και απο εγκύους? Σε μελέτες που κατα καιρούς έχουν γίνει διεθνώς έχει διαπιστωθεί υπερκατανάλωση φαρμάκων απο γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Οι αριθμοί δείχνουν το μέγεθος

Κατανάλωση φαρμάκων απο εγκύους ΓΕΡΜΑΝΙΑ: (2000) σε 500.000 εγκύους χορηγήθηκαν 1.400.000 συνταγές 13.000 Ψυχοφάρμακα 15.000 Δερματολογικά 395.000 Σιδηρούχα 235.000 Aσβέστιο 225.000 Βιταμίνες ΓΑΛΛΙΑ : φάρμακα* που έλαβαν 1000 εγκύοι (2001) 99% 1 Φάρμακο τουλάχιστον (μ.ο.=3.6) 85% 1 Φάρμακο κατηγορίας C 59% 1 Φάρμακο κατηγορίας D 1.6% 1 Φάρμακο κατηγορίας X 79% 1 Φάρμακο άγνωστης επικινδυνότητας * Οι κατηγορίες επικινδυνότητας αναφέρονται αργότερα

«Το έμβρυο αναπτύσσεται σε μια θάλασσα απο φάρμακα» Κατανάλωση φαρμάκων απο εγκύους Μελέτη της WHO (2000) 14.778 έγκυοι 22 χώρες (4 ηπείρους) 37.309 συνταγές 86% εγκύων ⇒ 2,9 φάρμακα 79% επιτόκων ⇒ 3.3 φάρμακα «Το έμβρυο αναπτύσσεται σε μια θάλασσα απο φάρμακα» (Goldman)

Εκθεση σε φάρμακα κατά την ΚΥΗΣΗ ► ΤΥΧΑΙΑ ΕΚΘΕΣΗ ► ΣΚΟΠΙΜΗ ΕΚΘΕΣΗ 24-11 10

ΠΟΣΟ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ το ΕΜΒΡΥΟ; ΠΟΣΟ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ το ΕΜΒΡΥΟ;

των συγγενών διαταραχών και σε κάποιο βαθμό ευθύνονται και τα φάρμακα Να σημειωθεί ότι: Απο το 1960 υπάρχει 100% αύξηση των συγγενών διαταραχών και σε κάποιο βαθμό ευθύνονται και τα φάρμακα

► Ελλειψη προστασίας απο τον πλακούντα ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΝΙΣΧΥΟΥΝ ΤΗΝ ΒΛΑΠΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ► Ελλειψη προστασίας απο τον πλακούντα ► Συνεχής εξέλιξη και ανάπτυξη των οργάνων των συστημάτων και των λειτουργιών του εμβρύου ► Φυσιολογικές μεταβολές κατά την κύηση

► Ελλειψη προστασίας απο τον πλακούντα ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΝΙΣΧΥΟΥΝ ΤΗΝ ΒΛΑΠΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ► Ελλειψη προστασίας απο τον πλακούντα ► Συνεχής εξέλιξη και ανάπτυξη των οργάνων των συστημάτων και των λειτουργιών του εμβρύου ► Φυσιολογικές μεταβολές κατά την κύηση

Κείμενο Η ιδέα του πλακούντα φραγμού έχει εγκαταλειφθεί και θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι κάθε φαρμακευτική ουσία που χορηγείται στην έγκυο μπορεί να επηρεάσει άμεσα τους εμβρυικούς ιστούς ή έμμεσα παρεμβαίνοντας στη θρέψη του εμβρύου. Τα περισσότερα φάρμακα έχουν ΜΒ 250-400 και διαπερνούν τον πλακούνα εύκολα, όπως και τα φάρμακα σε ιονισμένη μορφή.

ΕΛΛΕΙΨΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ Ουσία χορηγούμενη στην έγκυο 50% -100% φθάνει στο έμβρυο

► Ελλειψη προστασίας απο τον πλακούντα ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΝΙΣΧΥΟΥΝ ΤΗΝ ΒΛΑΠΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ► Ελλειψη προστασίας απο τον πλακούντα ► Συνεχής εξέλιξη και ανάπτυξη των οργάνων των συστημάτων και των λειτουργιών του εμβρύου ► Φυσιολογικές μεταβολές κατά την κύηση

Το σχήμα δείχνει την κριτική(κόκκινη μπάρα) και λιγότερο κριτική(κίτρινη μπάρα) περιόδο ανάπτυξης ορισμένων οργάνων του εμβρύου. Φαίνιται καθαρά ότι ο εγκέφαλος, όπως και άλλα όργανα αναπτύσσονται μέχρι το τέλος της κύησης

Ημέρα 15-60 (spontaneous abortion) < 15 ημέρας – All or nothing period (spontaneous abortion) Ημέρα 15-60 Fetal susceptibility Ημέρα >60 (> εβδ 9 ) Λειτουργικές διαταραχές Μικρότερες οργανικές βλάβες 24-11 19

 συγγενείς ανωμαλίες που εκδηλώνονται κατά τη γέννηση, Κείμενο πριν την 17η ημέρα, Επίδραση βλαπτικών παραγόντων κατα την κύηση συνήθως προκαλεί θάνατο του εμβρύου. μετά την 18η ημέρα Εκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες ανάλογα με το αίτιο, μπορεί να προκαλέσει  θάνατο  συγγενείς ανωμαλίες που εκδηλώνονται κατά τη γέννηση,  άλλες διαταραχές, οργανικές ή λειτουργικές που είναι δυνατόν να εκδηλωθούν αργότερα 24-11 20

Μερικά παραδείγματα απο συγγενείς ανωμαλίες που προκλήθηκαν απο φάρμακα

ΣΧΙΣΤΙΕΣ

ΔΙΣΧΙΔΗΣ ΡΑΧΗ

Aplasia cutis Αντιθυρεοειδικά

ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ

Βιταμίνη Α και παράγωγα Πολυοργανική βλάβη (Μικροκεφαλία υδροκεφαλία μικρωτία Λαγόχειλο, Λυκόστομα, καρδιαγγειακές διαταραχές, κλπ ) 24-11 26

ΚΝΣ: Διαταραχές Νευρικού σωλήνα βαλπροικό , υδαντοίνη, ριφαμπικίνη Νοητικές διαταραχές: Αντιεπιληπτικά, αλκοόλ 24-11

Ρετινοειδή, παροξετίνη, βαλπροικό Καρδιά Νεφροί (ολιγουρία, νεφρική ανεπάρκεια) Λίθιο, θαλιδομήδη, Ρετινοειδή, παροξετίνη, βαλπροικό NSAIDs αMEA, αναστ COX-2 ΓΕΣ: νεκρωτική εντεροκολίτις, Augmentin, NSAIDs, γαστρόσχιση Κάνναβις Προσωπο: λαγόχειλο-λυκόστομα Ριφαμπικίνη, ρετινοειδή, στεροειδή Δυσμορφία βενζοδιαζεπίνες Αλκοόλη Σκελετός Θαλιδομήδη, τετρακυκλίνη,κοκαίνη Αναστολή ανάπτυξης: β-αναστολείς, αλκοόλη, βαλπροικό, αμφεταμίνες 24-11

Η φαρμακοκινητική μιας ουσίας μεταβάλλεται ΚΕΙΜΕΝΟ Η φαρμακοκινητική μιας ουσίας μεταβάλλεται σημαντικά κατά τη διάρκεια της κύησης με αποτέλεσμα να μην μπορεί να προβλέψει κανείς τη συγκέντρωση ενός φαρμάκου στο έμβρυο, και ακόμη περισσότερο τις βλάβες που μπορεί να δημιουργήσει

Εμβρυο Κάθαρση φαρμάκου (% της τιμής του ενήλικος) Παράδειγμα της μεταβολής της φαρμακοκινητικής ενός φαρμάκου αποτελεί η μειωμένη κάθαρση λόγω ανωριμότητας των οργάνων του εμβρύου Εμβρυο Κάθαρση φαρμάκου (% της τιμής του ενήλικος) 24-28 εβδ. 5% 28-34 εβδ 10% 34-40 εβδ 33% 

► Ελλειψη προστασίας απο τον πλακούντα ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΝΙΣΧΥΟΥΝ ΤΗΝ ΒΛΑΠΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ► Ελλειψη προστασίας απο τον πλακούντα ► Συνεχής εξέλιξη και ανάπτυξη των οργάνων των συστημάτων και των λειτουργιών του εμβρύου ► Φυσιολογικές μεταβολές κατά την κύηση

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ •Βάρος 50kg ↗60kg • Ολικό Η2Ο σώματος: εξωκυτ 11 ↗ 15 πλάσμα 2.5 ↗ 3.8 lt • Λίπος ↗ 25% →κατακράτηση λιποδιαλυτών ουσιών • Καρδιακή παροχή ↗ • Ογκος κατανομής ↗ • Νεφρική πλασματική ροή ↗ • Αιματική ροή παλαμών(Χ6) και πελμάτων(Χ2) ↗

Απέκκριση ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ Απορρόφηση Γαστρική κένωση  Αυξηση   Γαστρική κένωση  Αυξηση Κινητικότητα εντέρου  Μείωση Αναπνευστική λειτουργία Καρδιακή παροχή Αιματική ροή στο δέρμα Κατανομή Ογκος πλάσματος Ολικό σωματικό ύδωρ Λευκωματίνες πάσματος Μείωση Λίπος Μεταβολισμός Ηπατικός μεταβολισμός +/- Εξωηπατικός μεταβολισμός Απέκκριση Νεφρική αιματική ροή  

Μεταβολές απορρόφησης απο το ΓΕΣ Μείωση απορρόφησης και μεταβολή των συγκεντρώσεων ενός φαρμάκου Μεταβολές στην κατανομή Αύξηση των απαιτουμένων δοσεων φαρμάκων για το ίδιο θεραπευτικό αποτέλεσμα (Υπάρχουν και Εξαιρέσεις π.χ. αντιεπιληπτικά) Μεταβολές στις πρωτείνες όχι κλινικά σημαντικές

Δράση φαρμάκων στο έμβρυο Το αποτέλεσμα της δράσηςτου φαρμάκου εξαρτάται απο • Ηλικία εμβρύου • Φάρμακο* - Ισχύς φαρμάκου - Δοσολογία-Οδος χορήγησης - Συχνότητα χορήγησης και συνολικό χρόνο έκθεσης *(Φ πριν απο την 20η ημέρα μπορεί να έχουν δράση του όλου ή του καθόλου)

Κάθε Φάρμακο κατά την κύηση θα μπορούσε να θεωρηθεί ως παράγοντας με δυνητικά τερατογόνο δράση δηλαδή μπορεί να προκαλέσει μόνιμες μεταβολές στη δομή και τη λειτουργία ενός οργανισμού ο οποίος εκτίθεται στο συγκεκριμένο φάρμακο κατά την εμβρυική ζωή

Να σημειωθεί επίσης ότι Σε πάρα πολλά φάρμακα η τερατογόνος ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ⇈ ‘ΚΙΝΔΥΝΟ’ Να σημειωθεί επίσης ότι Σε πάρα πολλά φάρμακα η τερατογόνος δράση εκδηλώθηκε μετά την κυκλοφορία τους (Σε μερικές περιπτώσεις έως και αρκετά χρόνια)

Ο καλύτερος τρόπος για να αποφευχθούν βλάβες στο έμβρυο είναι να αποφεύγεται οποιοδήποτε φάρμακο κατά την κύηση

Μόνο εάν υπάρχει επιτακτική ανάγκη ΠΟΤΕ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ; Μόνο εάν υπάρχει επιτακτική ανάγκη για την υγεία της εγκύου ή του εμβρύου Η έγκυος θα πρέπει να ενημερώνεται για τους πιθανούς κινδύνους

Παθολογικές καταστάσεις που απαιτούν θεραπευτική αγωγή   Αιματολογικές Αναιμία Διαταραχές πήξεως Καρδιαγγειακές Υπέρταση Αρρυθμία Ανεπάρκεια Πνευμονικές Αναπνευστική δυσχέρεια Εκτρωση Επαπειλούμενη Αυτόματη Τοκετός Πρόωρος Οψιμος Αναπνευστικές Ασθμα ΚΝΣ Ισοανοσοποίηση Υπέρταση κυήσεως Εργώδης Επιληπτικοί σπασμοί Ψυχιατρικές νόσοι Ενδοκρινικές Διαβήτης Θυρεοειδοπάθειες Επινεφριδιοπάθειες Υποφυσιακές διατ.   Παθολογικές καταστάσεις που απαιτούν θεραπευτική αγωγή Εγκύου Εμβρύου Εγκύου και εμβρύου Νεφρικές Φλεγμονές Πόνος Γαστρεντερικές Καρκίνος

Κείμενο Σύμφωνα με τοFDA τα φάρμακα έχουν καταταγεί σε 5 κατηγορίες ανάλογα με την επικινδυνότητα δημιουργίας τερατογένεσης χορήγηση σε κύησης Σε περίπτωση ανάγκης χορήγησης φαρμάκων κατά την κύηση η επιλογή γίνεται ξεκινώντας απο την κατηγορία Α.

ΠΕΠΙΛΟΓΗ ΦΑΡΜΑΚΩν ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΠΕΠΙΛΟΓΗ ΦΑΡΜΑΚΩν ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Ταξινόμηση φαρμάκων ανάλογα με την επικινδυνότητα (FDA) Κατηγορία Α: Θεωρείται ασφαλές Κατηγορία Β*: Ανεπαρκή δεδομένα σε κύηση αλλά θεωρείται ασφαλές Κατηγορία C: Ανεπαρκή δεδομένα, Χορηγείται όταν απαραίτητο Κατηγορία D: Ανεπαρκή δεδομένα, Χορηγείται όταν εντελώς απαραίτητο Κατηγορία Χ: Αποδεδειγμένες εμβρυικές ανωμαλίες Πηγή: Facts Drug and Comparison

Ο γιατρός θα πρέπει να γνωρίζει Εάν το φάρμακο που πρόκειται να χιορηγήσει προκαλεί Μεγάλες συγγενείς ανωμαλίες Λειτουργικές διαταραχές ΙUGR Διαταραχές συμπεριφοράς Διαταραχές στην αναπαραγωγή - Καρκίνο 24-11 Dicke, JM. Med Clin North Am 1989;73:567-81. 43

ΒΛΑΒΕΣ ΕΜΒΡΥΟΥ απο ΦΑΡΜΑΚΑ ▶ Ανατομικές Ανωμαλίες ▶ Λειτουργικές Διαταραχές • Καθυστέρηση ανάπτυξης • Διαταραχές ικανότητας μάθησης • Διαταραχές συμπεριφοράς • Μειωμένη ικανότητα αναπαραγωγής ▶ Καρκίνος

_ κατά την κύηση Κατά τη γέννηση Αργότερα Ο γιατρός θα πρέπει να γνωρίζει _ Πότε να αναζητήσει τη βλάβη στοφάρμακο που χορήγησε κατά την κύηση Κατά τη γέννηση Αργότερα 24-11 45

Χρόνος εμφάνισης οργανικής ή λειτουργικής βλάβης Παραδείγματα ↳Εμφάνιση κατά την γέννηση Τερβουταλίνη: Ταχυκαρδία, υπασβεστιαιμία, υπογλυκαιμία, υπερχολερυθριναιμία, ισχαιμία μυοκαρδίου, καρδιακές αρρυθμίες, υπόταση, Θειικό Μαγνήσιο: Υπασβεσταιμία, συγγενή ραχίτιδα, αφαλάτωση των οστών, μείωση μυικού τόνου, αναπνευστική δυσχέρεια, κλπ Νιφεδιπίνη Υπόταση ↳ Εμφάνιση μετά απο χρόνια DES: καρκίνος σε νεαρά κορίτσια Φαινοβαρβιτάλη: καρκίνος σε νεαρή ηλικία (8 ετών)

10.000 τερατογενέσεις (σημαντικές μορφολογικές ανωμαλίες) 1969-1991(FDA) 10.000 τερατογενέσεις (σημαντικές μορφολογικές ανωμαλίες) σε 80.000.000 γεννήσεις 500: απο φαρμ/γικές ουσίες με γνωστή τερατογόνο δράση  300: απο φάρμακα μή ύποπτα (μέχρι τότε) Π.χ. ΑΜΕΑ (5 νεογνικές ανουρίες) Ισοτρετινοινη (83) Αμοδιοκίνη (4 βρογχοκήλες) Καρβαμαζεπίνη (22) Βαλπροικό οξύ (89) Κλομιφαίνη (2) Βιταμίνη Α (4) Πενικιλλαμίνη (6) Ετρετινάτη (4) Πριμιδόνη (20), κλπ  250: πιθανή συσχέτιση με φάρμακα (π.χ. κλομιφαίνη, ΄αντιδαβητικά, , τετρακυκλίνες, κλπ)

αλλαγή με νέα θεραπευτική αγωγή ΠΡΟΣΟΧΗ ΧΡΟΝΙΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ( π.χ Υπέρταση- Διαβήτης- Επιληψία) Επανέλεγχος των φαρμάκων που παίρνει η έγκυος αλλαγή με νέα θεραπευτική αγωγή

Σύμφωνα με το άρθρο 104 Directive 2001/83/EC, Αρθρο 24 EC 724/2004 Μέσω της κεντρικής διαδικασίας Κάθε εμβρυική ανωμαλία ή θάνατος ή Αυτόματη αποβολή θα πρέπει να αναφέρεται αμέσως και όχι αργότερα απο 15 ημέρες 24-11 49

24-11 50

Πληροφορίες για χορήγηση φαρμάκων κατά την κύηση ▶ Κεντρο τερατογένεσης (Κέντρο Δηλητηριάσεων) Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία» Τηλ 210 7793777 ▶ Κέντρο Γενετικής ▶ Εγχειρίδιο MATERNAL-FETAL TΟXICOLOGY A Clinicians Guide (Gideon Koren , editor)

Organisation of Teratogen information Services (OTIS) http://www.teratology.org European Network of teratogen services http://www.entis-org.com European Surveillance of Congenital anomalies (Eurocat) http://www.edurocat.ulster.ac.uk International clearinghouse for Birth Defects Monitoring System http://www.icbd.org 24-11 52

ΦΑΡΜΑΚΑ και ΘΗΛΑΣΜΟΣ

απο την μητέρα περνούν στο γάλα της συγκέντρωσης της μητέρας Ολα σχεδόν τα φάρμακα απο την μητέρα περνούν στο γάλα σε ποσοστό 1%-10% της συγκέντρωσης της μητέρας

Φάρμακα που αποβάλλονται πιό εύκολα στο γάλα •Ασθενώς βασικά (pH γάλακτος 7.2 pH πλάσματος 7.4) • Μικρού ΜΒ • Λιποδιαλυτά • Μικρη δέσμευση με πρωτείνες

Κείμενο Να σημειωθεί ότι η σύνθεση του γάλακτος ποικίλει και μεταξύ των θηλασμών αλλά και στον ίδιο θηλασμό. Για παράδειγμα, το γάλα, περί το τέλος του θηλασμού, περιέχει πολύ περισσότερο λίπος.

Εμφανίζονται ανεπιθύμητες ενέργειες στα βρέφη απο φάρμακα που παίρνει η μητέρα; ▶ ΝΑΙ Γιατί τα συστήματα μεταβολισμού και απέκκρισης του νεογνού είναι ανώριμα ⇒ ↑κίνδυνος ΑΕ

Πώς μπορεί να μειωθεί ο κίνδυνος για το νεογνό (ανάλογα με την περίπτωση) ; ▶Επιλογή απο κατάλληλα φάρμακα (σύμφωνα με ταξινόμηση) ▶ Εναλλαγή θηλασμού με τροφή απο μπουκάλι ▶ Διακοπή προσωρινή: όσο χρόνο η μητέρα λαμβάνει το φάρμακο+χρόνο ίσο με 4 Τ1/2 ▶ Διακοπή μόνιμη σε μακρόχρονη θεραπεία

Αναλγητικά. Παρακεταμόλη Ασφαλές. Ασπιρίνη. Να αποφεύγεται Αντιβιοτικά Αναλγητικά Παρακεταμόλη Ασφαλές Ασπιρίνη Να αποφεύγεται Αντιβιοτικά Κεφαλοσπορίνες Συμβατές με θηλασμό Μακρολίδια Πενικιλλίνες Τετρακκυκλίνη να αποφεύγονται Σιπροφλοξασίνη Νιτροφουραντοίνη Αντιεπιληπτικά Καρβαμαζεπίνη Ασφαλές Φαινυτοίνη Βαλπροικό Φαινοβαρβιτάλη Να αποφεύγεται

Καφείνη. Πιθανόν ασφαλής σε μικρές δόσεις Καφείνη Πιθανόν ασφαλής σε μικρές δόσεις Ελεγχος νεογνού για υπερκινητικότητα- υπερδιέγερση Αιθανόλη Χρόνια χρήση  ψυχοκινητικές διαταραχές Αποφυγή θηλασμού για 1-2 ώρες Νικοτίνη Θα πρέπει να αποφεύγεται

ΠΡΟΣΟΧΗ Σε χορήγηση φαρμάκων ▶Ελεγχος νεογνού για ΑΕ (π. χ ΠΡΟΣΟΧΗ Σε χορήγηση φαρμάκων ▶Ελεγχος νεογνού για ΑΕ (π.χ. υπνηλία, καταστολή)

ΦΑΡΜΑΚΑ και ΠΑΙΔΙΑ

Ποσο ασφαλή είναι τα φάρμακα που χορηγούνται στα παιδιά; To 1975 o Dr Wilson διεπίστωσε ότι για 78% των συνταγογραφουμένων φαρμάκων στα παιδιά δεν επιτρεπόταν να χορηγούνται Το 1988 ο Dr Franj Rose διεπίστωσε ότι μόνο το 50% είχαν μελετηθεί σε παιδιά, απο τα οποία τα μισά είχαν ενδείξεις σχετικού κινδύνου Μέχρι τα μέσα της προηγούμενης δεκαετίας λιγότερα απο το 25% των φαρμάκων που κυκλοφορούσανστην Αμερική θα μπορούσαν να θεωρηθούν ασφαλή και αποτελεσματικά στα παιδιά και λιγότερο απο 19% σε νεογνά

Παίρνουν πολλά φάρμακα τα παιδιά;

Η χορήγηση φαρμάκων σε υγιή παιδιά αποτελεί τακτική σε πολλές χώρες Η χορήγηση φαρμάκων σε υγιή παιδιά αποτελεί τακτική σε πολλές χώρες Φαρμ /επισκ % παιδιά Τενερίφε: 1 73% Aυστραλία : 1 53% Ιταλία : 2 100% μ.ο Φαρμ /επισκ Νορβηγία : 1.3 Σουηδία: 1.4 Ινδονησία: 3.8

Τα πρόωρα παίρνουν πολλά φάρμακα

Είναι αδιαμφισβήτητο γεγονός ότι η χρήση φαρμάκων Κείμενο Είναι αδιαμφισβήτητο γεγονός ότι η χρήση φαρμάκων στα παιδιά βοήθησε σημαντικά ωστε να μειωθεί η θνησιμότητα αλλά η ιστορία του φαρμάκου είναι γεμάτη απο παραδείγματα Βλαβών απο φάρμακα σε παιδιά

Παραδείγματα Αν. Ενεργειών 1956: Σουλφοναμίδες →πυρηνικός ίκτερος  1959: Χλωραμφενικόλη → φαιό σύνδρομο  1997-2000: ΗΠΑ  500.000 αναφορές για ΑΕ  7111* περιπτώσεις αφορούσαν παιδιά <2 ετών  1432 περιπτώσεις απο φάρμακα που είχαν χορηγηθεί κατα την κύηση, τοκετό ή θηλασμό *241 θάνατοι

Τα περισσότερα φάρμακα είναι άχρηστα ή ακατάλληλα για τα παιδιά (ΠΟΥ) Σύμφωνα με την ΠΟΥ Τα περισσότερα φάρμακα είναι άχρηστα ή ακατάλληλα για τα παιδιά (ΠΟΥ) Δεν υπάρχουν φάρμακα ασφαλή για παιδιά Η έλλειψη των κλινικών μελετών αυξάνει την εμφάνιση ανεπιθυμήτων ενεργειών

Κείμενο Τα παιδιά δεν είναι μικρογραφίες ενηλίκων αλλά εμφανίζουν ιδιαιτερότητες ως προς τη φαρμακοκινητικήκαι λιγότερο την φαρμακοδυναμική, ανάλογα με την ηλικία στην οποία βρίσκονται, με αποτέλεσμα η δράση πολλών φαρμάκων σε παιδιά να διαφέρει σημαντικά απο τη δράση σε ενήλικες

ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ • Απορρόφηση • Μεταβολισμός • Απέκκριση φαρμάκων • Ογκος κατανομής ΦΑΡΜΑΚΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ

Φαρμακοκινητικές μεταβολές

Φαρμακοκινητικές μεταβολές Απορρόφηση •<2 ετών αχλωρυδρία + •Δραστικότητα παγκρεατικών ενζύμων ↓ • Γαστρική κένωση βραδύτερη • Διαδερμική απορρόφηση αυξημένη ↑⇒ τοξικότητα

Φαρμακοκινητικές μεταβολές (συν) Παράδειγμα διαφορών στο μεταβολισμό ουσιών σε σχέση με την ηλικία Μεταβολισμός θεοφυλλίνης και διαζεπάμης σε διάφορες ηλίκίες

Τιμές Clearance σε παιδιά (εκφραζόμενη % της τιμής των ενηλίκων Φαρμακοκινητικές μεταβολές (συν) Τιμές Clearance σε παιδιά (εκφραζόμενη % της τιμής των ενηλίκων

Διαφορές Τ1/2 σε παιδιά/ενήλικες Φαρμακοκινητικές μεταβολές (συν) Διαφορές Τ1/2 σε παιδιά/ενήλικες

Ποσοστό δέσμευσης (%) φαρμάκων με πρωτείνες πλάσματος Φαρμακοκινητικές μεταβολές (συν) Ποσοστό δέσμευσης (%) φαρμάκων με πρωτείνες πλάσματος

ΦΑΡΜΑΚΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ Είναι πιο σπάνιες και αφορούν λιγότερα φάρμακα μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβάνονται η μορφίνη, η φαινυτοίνη, η σουκυνιλοχολίνη.

ΠΡΟΣΟΧΗ Η χορήγηση φαρμάκων στα παιδιά : απαιτεί συχνό έλεγχο ανάλογα με το πρόβλημα που δημιουργούν. Θα πρέπει να προτιμούνται φάρμακα που δεν απαιτούν τη συνεργασία του παιδιού προκειμένου να διαπιστωθούν ανεπιθύμητες ενέργειες (π.χ. μάτια)

Παραδείγματα φαρμάκων και των ανεπιθυμήτων ενεργειών που προκαλούν Γλυκοκορτικοειδή ⇒καθυστέρηση σωμ. Ανάπτυξης Τετρακυκλίνες ⇒ βλάβες σκελετού Κινολόνες ⇒ βλάβες χόνδρου Αμινογλυκοσίδες ⇒ κίνδυνος κώφωσης, βλάβης νεφρών Φαινοθειαζίνες ⇒ δυσκινησία

ΠΡΟΣΟΧΗ ΚΑΙ Τα έκδοχα προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες Λακτόζη: (επι δυσανεξίας) διάρροιες, αφυδάτωση αντιοξειδωτικοί παράγοντες (φ. Άσθματος) ανα/ική δυσχέρεια σουλφίδια (άντιβιοτικά, αντιφλεγμονώδη) αναπ/ική δυσχέρεια γλυκαντικά (π.χ. Ασπαρτάμη) ζάλη, κεφαλαλγία, κρίση πανικού ταρτραζίνη αλλεργίες σε ευαισθησία στην ασπιρίνη sunset yellowy καρκίνο προπυλαινογλυκόλη εξανθήματα, σπασμοί (σπάνια)

Καθορισμός δοσολογίας σε παιδιά Τα παιδιά δεν είναι μινιατούρες ενηλίκων  Υπάρχουν διάφοροι κανόνες ρύθμισης της δόσης ανάλογα με το βάρος ή την επιφάνεια σώματος αλλά όλες έχουν μειονεκτήματα (υποδοσολογία ή υπερδοσολογία), ανάλογα με την περίπτωση

Αλλα προβλήματα στη χορήγηση φαρμάκων στα παιδιά Συχνά λάθη στη χορήγηση ορισμένων φαρμάκων (ινσουλίνη, διαζεπάμη, δακτυλίτιδα) λόγω των μεγάλων αραιώσεων που απαιτούνται (V=0.001-0.1mL) Δύσκολη συνεργασία με το παιδί Πολύ δύσκολη συμμόρφωση

ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ

Σύμφωνα με την ΠΟΥ Το 10-20% των ηλικιωμένων που εισάγονται στα νοσοκομεία είναι λόγω Αν. Ενεργειών απο φάρμακα

Η Τρίτη ηλικία* εμφανίζει σημαντικές ιδιαιτερότητες ΚΕΙΜΕΝΟ Η Τρίτη ηλικία* εμφανίζει σημαντικές ιδιαιτερότητες (σωματικές, λειτουργικές, έτοιμότητας αντίδρασης, διαβίωσης), οι οποίες επηρεάζουν σημαντικά τις δράσεις των φαρμάκων και την αποτελεσματικότητα/ακινδυνότητα μιας θεραπείας. * Ατομα άνω των 65 ετών θεωρούνται ηλικιωμένα * Ατομα άνω των 80 ετών θεωρούνται υπερήλικα Στην Ελλάδα τα άτομα τρίτης ηλικίας αποτελούν το 14-16% του πληθυσμού, δηλαδή υπάρχουν 1,4-1,6 εκατομ. άτομα

Ποιές οι κυριώτερες αιτίες που οδηγούν στην εμφάνιση περισσοτέρων Ανεπιθύμητων Ενεργείων (ΑΕ) από τα άτομα τρίτης ηλικίας; Υπαρξη πολλών παθήσεων  Υπαρξη παθήσεων φθοράς  Λήψη περισσότέρων φαρμάκων  Μείωση οργανικών λειτουργιών  Υπαρξη ευαίσθητων σημείων ομοιοστασίας  Μεγαλύτερη ευαισθησία ορισμένων συστημάτων (π.χ. ΚΝΣ)  Μεταβολές σε φαρμακοκινητική-φαρμακοδυναμική  Διαφορετικές δράσεις-αντιδράσεις σε ορισμένα φάρμακα  Δυσκολίες συνεννόησης

ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ-ΦΑΡΜΑΚΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗ ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ-ΦΑΡΜΑΚΟΔΥΝΑΜΙΚΗ

ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ Βασικές μεταβολές Απορρόφηση Ξηροστομία  Κινητικότητας στομάχου  Γαστρικής οξύτητας  Απορροφητικής επιφάνειας λ. Εντέρου Κατανομή  καρδιακού όγκου /λεπτό  αιμάτωσης ήπατος-νεφρών  συνολικού όγκου ύδατος  λίπους σώματος κατά 35%  εξωκυτταρίου υγρού κατα 40%  Λευκωμάτων πλάσματος κατά 15%

ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ (συν) Βασικές μεταβολές Μεταβολισμός  Ηπατική Ικανότητα μεταβολισμού φαρμάκων (Επηρεάζονται κυρίως οι αντιδράσεις της φάσης Ι) Απέκκριση  Νεφρικής λειτουργίας  Κάθαρσης κρεατινίνης Για άνδρες Κάθαρση κρεατινίνης ml/min=(140-ηλικία)xβάρος(Kg) 72xκρεατινίνη ορού (mg/ml) Για γυναίκες Η ανωτέρω αντίδραση Χ 0,85

ΦΑΡΜΑΚΟΔΥΝΑΜΙΚΗ Βασικές μεταβολές Πιθανή  ορισμένων υποδοχέων Πιθανή  της ευαισθησίας ορισμένων υποδοχέων

Αύξηση των Ανεπιθυμήτων Ενεργειών ΕΥΑΙΣΘΗΤΑ ΣΗΜΕΙΑ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ* Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα :ορθοστατική υπόταση Ισορροπία :ανασφάλεια βάδισης Θερμορρύθμιση :τάση υποθερμίας Ενδοκρινική λειτουργία :μειωμένη ανοχή γλυκόζης Ρυθμός ύπνου :νυκτερινή δραστηριότητα Nοητική λειτουργία :ελάττωση μνήμης Ανοσολογικό σύστημα :ευπάθεια στις λοιμώξεις *υπάρχει μεγάλη βιολογική διασπορά Αύξηση των Ανεπιθυμήτων Ενεργειών

Πολλά Συμπτώματα μπορούν να επιδεινωθούν με τη φαρμακοθεραπεία  Σύγχιση (συνήθως αναστρέψιμη)  Κατάθλιψη (υπάρχει σε μεγάλο αριθμό)  Τάση για πτώση (αστάθεια, κακή όραση, περιβαλλοντικοί παράγοντες)  Δυσκοιλιότητα  Ακράτεια ούρων (συχνά αποτελεί αιτία πτώσεων)  Παρκινσονισμός  Βαρυκοϊα

Παρακάτω αναφέρονται ορισμένα βασικά σχόλια για τις ΚΕΙΜΕΝΟ Παρακάτω αναφέρονται ορισμένα βασικά σχόλια για τις κύριες κατηγορίες φαρμάκων σε σχέση με τη χορήγηση τους Σε άτομα της τρίτης ηλικίας

Αντιβιοτικά: Οι αμινογλυκοσίδες πρέπει να αποφεύγονται λογω των ΑΕ Σε μειωμένη νεφρική λειτουργία μόνο β-λακταμικά αντιβιοτικά Οπιοειδή: Να χορηγούνται με ιδιαίτερη προσοχή σε πνευμονικές παθήσεις, υπερτροφία προστάτου και παγκρεατίτιδα Αντικαταθλιπτικά: αρχικά χαμηλή δοσολογία Υπνωτικά: οχι βαρβιτουρικά, προσοχή στη διακοπή (λόγω συνδρόμου στέρησης και μεγάλη αυπνία) Καρδιακές γλυκοσίδες: καθορισμός επιπέδων, έλεγχος καλίου Β-αδρενεργικοί αναστολείς: μειωμένη αντιυπερτασική δράση με την πρόοδο της ηλικίας αλλά αύξηση ΑΕ Αντιυπερτασικά: ταχεία πτώση της ΑΠ (έμφραγμα ή AEE) Αντιπηκτικά: αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας

ΜΣΑΦ ΑΕ επικίνδυνες γαστρορραγίες, νεφροτοξικότητα, καρδιακή ανεπάρκεια, σύγχιση Κορτικοστεροειδή Οστεοπόρωση, γαστρικά έλκη

Λόγω του μεγάλου αριθμού φαρμάκων που παίρνουν οι ηλικιωμένοι υπάρχουν και αλληλεπιδράσεις

Επηρεάζουν οι κοινωνικοί παράγοντες τη φαρμακοθεραπεία Στους ηλικιωμένους; ΝΑΙ Πώς και με ποιό τρόπο; Ενδεικτικά αναφέρονται μερικοί απο τους παράγοντες : Η συνταξιοδότηση (ως αχρηστία) οδηγεί συχνά σε κατάθλιψη και θα πρέπει να αντιμετωπίζεται αναλόγως Η μοναχική ζωή και το αίσθημα εγκατάλειψης που έχουν συχνά οι ηλικιωμένοι, τους δημιουργεί πλήθος μικροενοχλημάτων (π.χ πόνους, ζάλη, κλπ) και τουςοδηγεί συχνά στο γιατρό Η μοναχική ζωή οδηγεί συχνά σε κακή διατροφή, κακές συνθήκες διαβίωσης

Να σημειωθεί ότι Κάθε ενόχλημα σε ηλικιωμένους δεν είνα πάθηση  Κάθε πάθηση δεν χρειάζεται θεραπεία  Κάθε φάρμακο που βελτιώνει ένα σύμπτωμα δεν έχει και θεραπευτικό αποτέλεσμα απαραίτητα  Ο τρόπος ζωής συχνά προλαμβάνει και βελτιώνει πολλές παθήσεις

Κατά τη χορήγηση φαρμάκου στον ηλικιωμένο ασθενή ο γιατρός θα πρέπει:  Να γνωρίζει λεπτομερώς το ιατρικό ιστορικό  Να γνωρίζει τα άλλα φάρμακα που παίρνει  Να χορηγεί απλοποιημένα σχήματα  Να μην αντικαθιστά αναίτια τα φάρμακα που παίρνει  Να έχει βεβαιωθει ότι οι οδηγίες έγιναν πλήρως κατανοητές  Να παρακολουθεί συχνά τον ασθενή  Να βελτιώσει συνθήκες που πιθανόν ευθύνονται για τα προβλήματα υγείας