Λοιμώξεις του Κ.Ν.Σ.

ΕΚΜΕΔ 2008

ΕΚΜΕΔ 2008

ΕΚΜΕΔ 2008

Ε Ν Υ Παραγωγή από εξειδικευμένα κύτταρα του χοριοειδούς πλέγματος (600-800 ml/ημέρα) Όγκος: 80-150 ml Παραγωγή υπό πίεση (15 cm Η2Ο)  κινητήρια δύναμη κίνησης Υπαραχνοειδή χώρο (μεταξύ αραχνοειδούς και χοριοειδούς μήνιγγας) Μεταφορά θρεπτικών συστατικών, απομάκρυνση άχρηστων μεταβολιτών Ανανέωση / 5-7 ώρες Μεταφορά στο αίμα από αραχνοειδείς λάχνες Στείρο μικροβίων

Ε Ν Υ ΕΚΜΕΔ 2008

ΕΚΜΕΔ 2008

ΕΚΜΕΔ 2008

Αιματoεγκεφαλικός φραγμός Σύστημα «κλειστών συμβολών» ενδοθηλιακών κυττάρων τριχοειδών και κυττάρων χοριοειδούς πλέγματος Όχι διακίνηση φλεγμονωδών κυττάρων, μικροβίων και μακρομορίων στον υπαραχνοειδή χώρο Τριχοειδή μη θυριδωτά Αποκλεισμός υδρόφιλων ουσιών Αντλίες ενεργού συστήματος μεταφοράς (προς τα έξω) οργανικών ανιόντων και β-λακταμών στα κύτταρα χοριοειδούς πλέγματος

Είδη λοιμώξεων ΚΝΣ Μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα Παραμηνιγγικές Εγκεφαλικό απόστημα Υποσκληρίδιο εμπύημα Επισκληρίδιο απόστημα Σηπτική θρόμβωση μεγάλων φλεβών μηνίγγων

Φυσικά και χημικά χαρακτηριστικά ΕΝΥ Χαρακτηριστικά Ενήλικες Νεογνά Ολικός όγκος 90-150 ml 10-60 ml Πίεση 50-180 cm Η2Ο Χροιά άχρωμο Όψη διαυγής Κύτταρα 0-5 μονοπύρηνα / κκχ 0-30 μονοπ. / κκχ 10-50 ερυθρά / κκχ Πρωτεΐνη 15-45 mg/dl 20-170 mg/dl Γλυκόζη 50-80 mg/dl Αίματος/ΕΝΥ 0.6 23-51 mg/dl Αίματος/ΕΝΥ 0.8 LDH 7-30 U/l Cl- 123-128 mmol/l

Μηνιγγίτιδα Φλεγμονή μηνίγγων και υπαραχνοειδούς χώρου εγκεφάλου Αιματογενής διασπορά μικροβίων Κατά συνέχεια ιστού Παρακείμενη εστία λοίμωξης Μετά από τραυματισμό ή χειρουργείο

Μηνιγγίτιδα Κλινική εικόνα: Πυρετός Κεφαλαλγία Έμετοι Αυχενική δυσκαμψία Εστιακά νευρολογικά σημεία Διανοητική σύγχυση Λήθαργος, κώμα

Μηνιγγίτιδα Κλινική πορεία: Οξεία: συμπτώματα & σημεία < 24h Όχι πρόδρομα συμπτώματα από ΑΑΣ Μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα Υποξεία: επώαση 1-7 ημ. Λοίμωξη ΑΑΣ Ιογενείς, 75% βακτηριακών (αιμόφιλος γρίπης, πνευμονιόκοκκος, λιστέρια κλπ) Μηνιγγίτιδα από ναϊγλέρια Χρόνια: επιμονή συμπτωμάτων & σημείων ή κλινική εξέλιξη >= 4 εβδ. Τρεπόνημα ωχρό, βρουκέλλα, τοξόπλασμα, μύκητες, ακανθαμοιβάδα, μυκοβακτηρίδια,…

Η μηνιγγίτιδα μπορεί να προκληθεί από: Βακτήρια (μικροβιακή μηνιγγίτιδα)    Neisseria meningitidis    Haemophilus influenzae    Streptococcus pneumoniae Σοβαρή, λιγότερο συχνή, ναι αντιβιοτικά    Ιούς (ιογενής μηνιγγίτιδα)    Εντεροιοί (συνήθης παράγοντας)  ιοί της ιλαράς,  παρωτίτιδας  ανεμευλογιάς Λιγότερο σοβαρή, όχι αντιβιοτικά

Η οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα αποτελεί σοβαρή νοσολογική οντότητα με Υψηλή θνητότητα και Αυξημένη επίπτωση νευρολογικών επιπλοκών κυρίως στα παιδιά Καθοριστική προσέγγιση για τη σωστή αντιμετώπιση και την καλή έκβαση της νόσου είναι η έγκαιρη διάγνωση Η έγκαιρη διάγνωση βασίζεται στην εργαστηριακή εξέταση του ΕΝΥ και τη σωστή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων

Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα ιατρικό επείγον Θνητότητα: ~34% Μόνιμες νευρολογικές βλάβες μετά την αποδρομή της νόσου: ~50% (ηλικία, παθογόνο αίτιο) Θάνατοι από μηνιγγίτιδα 2/3: επιπλοκές του ΚΝΣ 1/3: συστηματικές επιπλοκές (σηπτικό σοκ)

Μετάδοση Γίνεται μόνο με άμεση επαφή Φτάρνισμα Βήχα Φίλημα  ο μηνιγγιτιδόκοκκος δεν ζει ούτε υπάρχει στο περιβάλλον (δεν συνιστάται η απολύμανση των χώρων) Τι μπορεί να προκαλέσει μηνιγγίτιδα Άμεση επαφή με τον ασθενή Φορεία

8-25% στα παιδιά και στους εφήβους Προδιαθεσικοί παράγοντες Φορεία: 8-25% στα παιδιά και στους εφήβους Θνητότητα: 3%-13% Πρόσφατος αποικισμός Συγχρωτισμός σε κλειστές κοινότητες (στρατώνες, οικοτροφεία) Ιογενής λοίμωξη του ανωτέρου αναπνευστικού Κάπνισμα Λειτουργική ή ανατομική ασπληνία Ανεπάρκεια των τελικών παραγόντων του συμπληρώματος C3, C5 ή C9 Παρακείμενη εστία πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης (ωτίτιδα, μαστοειδίτιδα) Ενήλικες: 5-10% Παιδιά προσχολικής ηλικίας 65% Έφηβοι: 25% Θνητότητα: 19%-26% Κάταγμα βάσεως κρανίου με διαρροή ΕΝΧ Υποκείμενη νόσος: σακχαρώδης διαβήτης, αλκοολισμός, σπληνεκτομή, δρεπανοκυτταρική αναιμία Ανοσοκαταστολή Συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών Μεταμόσχευση μυελού των οστών N. menigitidis S. pneumoniae

Προδιαθεσικοί παράγοντες Φορεία: με μη τυποποιήσιμα στελέχη 50% Η.i οροτ. b - νεογνά: 0.7% - παιδιά: 3-5% Θνητότητα: 3%-6% Μη εμβολιασθέντες έναντι του Hib Σε άτομα με βαλβίδα παροχέτευσης >6 ετών με υποκείμενη νόσο - Διαρροή ΕΝΥ λόγω τραυματισμού - Παραμηνιγγικές εστίες φλεγμονών (λαρυγγίτιδα, πνευμονία) - Σακχαρώδης διαβήτης - Χρόνιος αλκοολισμός - Ανοσοανεπάρκεια (HIV, υπογαμμασφαιριναιμία) - Δρεπανοκυτταρική αναιμία Η. influenzae

Συνθήκες κάτω από τις οποίες ο φορέας μπορεί να νοσήσει Εξασθενημένος οργανισμός Στρες Κούραση Άλλες ιώσεις Συγκέντρωση πολλών ατόμων σε κλειστούς και ανεπαρκώς αεριζόμενους χώρους (συγχρωτισμός)

Συμπτώματα και κλινική εικόνα Οξεία μηνιγγίτιδα: Έντονη κεφαλαλγία, πυρετό, ναυτία, έμετο, φωτοφοβία και δυσκαμψία του αυχένα, νευρολογικά συμπτώματα (λήθαργος, παραλήρημα, κώμα ή/και σπασμοί) Τα βρέφη είναι δυνατό να μην εκδηλώσουν κανένα από τα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν Η μηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία δύσκολα αναγνωρίζεται κλινικά, όταν δεν είναι αναμενόμενη εξ΄αιτίας ύπαρξης επιδημίας. Τα κλινικά σημεία είναι ασαφή, και εμφανίζεται πυρετός ή τοξικό σοκ, παρόμοιας κλινικής εικόνας με αυτό που προκαλούν τα υπεραντιγόνα (superantigens) τοξινών των σταφυλόκοκκων και στρεπτόκοκκων.

Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη η αυχενική δυσκαμψία νευρολογικά σημεία Γενικά ( λήθαργος, σπασμοί, ευερεθιστικότητα, κώμα) Ειδικά (αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης, ανισομεγέθεις κόρεις των οφθαλμών). πορφύρα, σπάνια εκτεταμένη και νεκρωτική, συχνά εντοπισμένη στα άκρα ή γενικευμένη στο δέρμα και στους βλεννογόνους (κυρίως στον επιπεφυκότα). Η πορφύρα είναι το βασικό σύμπτωμα της μηνιγγοκοκκαιμίας

Μηνιγγοκοκκικό πορφυρικό εξάνθημα

Παράγοντες που επηρεάζουν την διασπορά της λοίμωξης 1. Κλιματολογικοί 2. Δημογραφικοί 3. Κοινωνικοί και οικονομικοί 4. Λοιμώξεις του αναπνευστικού

1. Κλιματολογικοί (εποχή και περιοχή) ΕΥΡΩΠΗ : τα περισσότερα περιστατικά σημειώνονται κατά την διάρκεια των χειμερινών μηνών ΥΠΟΤΡΟΠΙΚΕΣ-ΤΡΟΠΙΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ: Κατά την διάρκεια θερινών μηνών Κατά το τέλος των περιόδων ξηρασίας (διευκόλυνση από συνθήκες ξηρασίας- υπερβολικό φορτίο σκόνης που προκαλεί βλάβες στο επιθήλιο των βλενογόνων καταστέλλοντας τους τοπικούς μηχανισμούς άμυνας του οργανισμού

2. Δημογραφικοί (ταξίδια, μετανάστευση) 2. Δημογραφικοί (ταξίδια, μετανάστευση) Διευκολύνουν την μετάδοση λοιμογόνων στελεχών από χώρα σε χώρα 1987: επιδημία στην Μέκκα της Σαουδ. Αραβίας (οροομάδα A) 1988-1989 : Τσάντ (1988), Μαρόκο (1989) και Σουδάν (1988) (επιστροφή προσκυνητών στην πατρίδα τους) οροομάδα A 1992: επιδημικός κλώνος οροομάδας C μεταφέρεται από τον Καναδά στην Ευρώπη (μετανάστευση) προκαλώντας τοπικές επιδημίες στη Τσεχία (1993-94) και Αγγλία (1996-97) C:2a:P1.2,5 2000 (Μάρτιος): επιδημικός κλώνος οροομάδας W-135 προκαλεί επιδημία στην Μέκκα και μεταφέρεται στην Ευρώπη (Μ. Βρετανία, Γαλλία) W-135 : 2a: P1.2,5

3. Κοινωνικοί και οικονομικοί ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΙ  Συγχρωτισμός (πολλά άτομα ανά οικογένεια) Κακές υγειονομικές συνθήκες (επιδημία στο Ναϊρόμπι (1989) τα υψηλότερα ποσοστά νοσηρότητας καταγράφηκαν σε συνοικίες όπου οι κάτοικοι έμεναν σε ετοιμόρροπα σπίτια) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΙ Αναπτυγμένες χώρες : θνητότητα 7-19% Αναπτυσσόμενες χώρες : θνητότητα 8-70%

4. Λοιμώξεις του αναπνευστικού Φαρυγγίτιδα Ιογενείς λοιμώξεις Θεωρούνται ως προδιαθεσικοί παράγοντες Ελλάδα (Ιανουάριος 2000) – αυξημένος αριθμός ιογενών λοιμώξεων αύξηση κρουσμάτων μηνιγγίτιδας (μην/κής και πνευμονιοκόκκου)

Ελλάδα: Δηλωθέντα κρούσματα μηνιγγίτιδας 1993-2007

Δηλωθέντα κρούσματα βακτηριακής μηνιγγίτιδας (1993-2007)

Μηνιγγίτιδα: θνητότητα ανά αιτία

Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων μηνιγγίτιδας από μηνιγγιτιδόκοκκο / πνευμονιόκοκκο ανά ηλικία (1997-2007)

Φαινοτυπικά χαρ/κά N.meningitidis από κρούσματα 1993-2007

Επικρατέστεροι φαινότυποι στην Ευρώπη B:15 /B:15:P1.7,16 B:4:P1.14 B:15:P1.4 B:NT:P1.4 B:4:P1.15 B:4 B:22/B:22:P1.14 B:4:P1.4 Δεν υπάρχει επικρατέστερος

Επίπτωση διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου (IPD) στην Ευρώπη (ανά 100,000)

Κυριότεροι Ορότυποι που προκαλούν IPD σε παιδιά στην Ευρώπη 20 100 Included in the 7valent vaccine 18 90 16 80 14 70 12 60 Cumulative % % Total invasive disease 10 50 8 40 The pneumococcus is a compex organism, and there are a large number strains, called serogroups, that have been isolated from ill patients throughout the world over the last century. Nonetheless, a limited number of serogroups cause invasive pneumococcal disease in young children. Here is data from Europe showing that 7 serogroups cause the majority of pediatric disease. 6 30 4 20 2 10 14 18C 6B 19F 9V 23F 4 6A 19A 9N 18F 9A 7F 1 5 24F 3 33F 12F 15B 10A 38 17 * Weighted average of 5,068 isolates from 16 studies Hausdorf WP et al. Clin.Infect.Dis. 2000; 30:122-140

Επίπτωση της νόσου από H. influenzae b στις Μεσογειακές χώρες (ανά 100

Άσηπτη μηνιγγίτιδα (OρισμόςCDC) Όλοι οι τύποι φλεγμονής των μηνίγγων, με αρνητική Gram χρώση και αρνητική καλλιέργεια από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) για κοινά βακτήρια

Αίτια άσηπτης μηνιγγίτιδας

Εγκεφαλίτιδα= λοίμωξη εγκεφαλικού παρεγχύματος με συνοδό δυσλειτουργία του εγκεφάλου Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα= λ. μηνίγγων+ εγκ. παρεγχύματος Εγκεφαλομυελίτιδα= λ. εγκεφαλικού παρεγχύματος+ Ν.Μ.

Εγκεφαλικό απόστημα Ορισμός Εγκεφαλικό απόστημα = περιγεγραμμένη πυώδης συλλογή εντός του εγκεφαλικού παρεγχύματος Παθοφυσιολογία Εγκεφαλίτιδα τοπικά περιορισμένη → συλλογή πολυμορφοπύρηνων (πύου) → εστιακή νέκρωση → περιχαρακωμένη φλεγμονή

Εγκεφαλικό απόστημα Συχνότητα: υπανάπτυκτες χώρες 8% ανεπτυγμένες χώρες 1% λοιμώξεων ΚΝΣ Φύλο: άνδρες/γυναίκες, 2/1 Ηλικία: 4η δεκαετία Θνητότητα: περίπου 10% Eπιληπτικές κρίσεις(70%), νευρολογικές και ψυχιατρικές διαταραχές → ανάλογα με τις υπολειμματικές εστιακές βλάβες

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΕΝΥ Φυσιολογικά το ΕΝΥ είναι στείρο μικροβίων Οι μικροοργανισμοί που μπορεί να προκαλέσουν νόσο στις μήνιγγες ή το νευρικό ιστό είναι: Βακτήρια Ιοί Μύκητες Πρωτόζωα Κατά σειρά συχνότητας: Ιοί  Βακτήρια  Μύκητες  Πρωτόζωα

Στοιχεία του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης 3 Στοιχεία του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης 3.720 κρουσμάτων μηνιγγίτιδας 2001-2005 Μικροοργανισμοί Κρούσματα % Ιοί 1.831 49,2 Ν. meningitidis 752 20,2 S. pneumoniae 281 7,6 H. influenzae 22 0,6 Άλλα ή άγνωστα βακτήρια 639 17,2 Άγνωστη αιτιολογία 195 5,2

Εργαστηριακή διάγνωση

Σύμφωνα με το Ε.Κ.Α.Μ. αποστέλλονται στο διαγνωστικό εργαστήριο 3 αποστειρωμένα σωληνάρια: 1-1,5 ml για γενική εξέταση και βιοχημικές εξετάσεις ΕΝΥ 0,5-1ml για καλλιέργεια 0,5-1ml για PCR Το ENY αποστέλλεται στο ΕΚΑΜ συσκευασμένο σε κουτί με πάγο (κρυοσυντήρηση)

ΤΡΟΠΟΙ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΝΥ Αρχικά θα εξετασθεί αμέσως το δείγμα για κυτταρολογική-βιοχημική εξέταση μέσα σε θάλαμο βιολογικής ασφάλειας Φυλάσσεται στο ψυγείο για να μην καταστραφούν τα κύτταρα Το δείγμα μετά τον ενοφθαλμισμό της καλλιέργειας (10΄-2h) θα φυλαχτεί στον κλίβανο (37οC) μέχρι την άλλη μέρα για πιθανή νέα καλλιέργεια Επίσης το δείγμα φυλάσσεται στην κατάψυξη (- 20οC) για PCR και στο ψυγείο (4οC) για την αναζήτηση ιών

Εργαστηριακή διάγνωση Γενική εξέταση ΕΝΥ Όψη, χροιά Αριθμός κυττάρων Τύπος Γλυκόζη Πρωτεΐνη

Γενική εξέταση ΕΝΥ

Ευρήματα ΕΝΥ σε νεογνά και παιδιά

Εργαστηριακή διάγνωση Μικροσκοπική εξέταση: η μικροσκόπηση χρωματισμένου κατά Gram παρασκευάσματος βοηθά στον προσδιορισμό του αιτιολογικού παράγοντα της μηνιγγίτιδας. Καλλιέργεια : η καλλιέργεια σε κατάλληλα θρεπτικά υποστρώματα (σοκολατόχρωμο ή αιματούχο άγαρ), βοηθά στην απομόνωση και τυποποίηση του αιτίου

Εργαστηριακή διάγνωση Οροδιάγνωση: η οροσυγκόλληση σε latex είναι ταχεία και αξιόπιστη μέθοδος ανίχνευσης αντιγόνου μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδων Α και C αντιγόνου πνευμονιόκκοκου και Αντιγόνου Η. influenzae τύπου b, έτσι ώστε να τεθεί η διαφορική διάγνωση μεταξύ μηνιγγιτιδόκκοκου και μηνιγγίτιδας άλλης βακτηριακής αιτιολογίας.

Φαινοτυπική διαφοροποίηση του μηνιγγιτιδόκοκκου με βάση τα αντιγόνα επιφανείας αντιγόνα των λιποπολυσακχαριτών του ελύτρου: για την τυποποίηση του N.meningitidis σε οροομάδες  Η αντιγονική ποικιλομορφία των πρωτεϊνών της εξωτερικής μεμβράνης διαχωρίζει σε ορότυπους και υπότυπους

ΟΡΟΟΜΑΔΕΣ/ΟΡΟΤΥΠΟΙ/ΥΠΟΤΥΠΟΙ  ΟΡΟΟΜΑΔΕΣ (13): A, B, C, D, X, Y, Z, W-135 (γνωστές) 29 E, H, I,K and L (Λιγότερο γνωστές) ΟΡΟΤΥΠΟΙ (7): 1, 2a, 2b, 4, 14, 15, 16 (Τάξη 2/3 OMP) ΥΠΟΤΥΠΟΙ (13): P1.1, P1.2, P1.3, P1.4, P1.5, P1.6, P1.7, P1.9, P1.10, P1.12, P1.14, P1.15, P1,16 (Τάξη 1 OMP)  

Εργαστηριακή διάγνωση Ταυτοποίηση: Ζύμωση των υδατανθράκων (Gallerie Pasteur) PCR: βοηθά στην άμεση ανίχνευση του μηνιγγιτιδοκόκκου σε περιπτώσεις όπου οι παραπάνω μέθοδοι αποτυγχάνουν Προσδιορισμός ΟΡΟΟΜΑΔΑΣ, ΟΡΟΤΥΠΟΥ/ΥΠΟΤΥΠΟΥ Ευαισθησία στα αντιβιοτικά : βοηθά στην επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού

Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

Πολλαπλή Αντίδραση της πολυμεράσης (Multiplex PCR) Για την ταυτόχρονη ανίχνευση των βακτηρίων H. influenzae type b N. meningitidis S. pneumoniae

Εγκεφαλικό απόστημα

Τα κρούσματα μηνιγγίτιδας έχουν μειωθεί κατά την τελευταία τριετία Παρατηρήθηκε αύξηση των κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκκοκικής μηνιγγίτιδας το χρονικό διάστημα 1996-98 και έκτοτε παρέμεινε σταθερό, με πτωτική τάση από το έτος 2003. Παρατηρείται αύξηση των κρουσμάτων μηνιγγίτιδας από πνευμονιόκοκκο και ιδιαίτερα κατά την διετία 2003-2005.

Τα κρούσματα N. meningitidis οροομάδας Β έχουν αυξηθεί την τελευταία 8ετία σε αντίθεση με τον σημαντικά μειωμένο αριθμό των κρουσμάτων από την οροομάδα C ε μ β ο λ ι α σ μ ό ς ?