Παντελής Βακιάνης Νεφρολόγος

Παρουσίαση με θέμα: "Παντελής Βακιάνης Νεφρολόγος"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Παντελής Βακιάνης Νεφρολόγος
ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Παντελής Βακιάνης Νεφρολόγος 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Α. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές από χορήγηση υγρών και φαρμάκων
1. Νατρίου 2. Καλίου 3. Ασβεστίου 4. Φωσφόρου 5. Μαγνησίου Β. Οξεοβασικές διαταραχές 1. Μεταβολική οξέωση και αλκάλωση 2. Αναπνευστική οξέωση και αλκάλωση 3. Μικτές διαταραχές 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

3 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΝΑΤΡΙΟΥ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΑΙΤΙΑ
1. Γαστρεντερικές απώλειες κυρίως με παροχετεύσεις 2. Διουρητικά (αγκύλης- θειαζιδικά) 3. Ωσμωτικά δραστικά μόρια (μαννιτόλη, σορβιτόλη, γλυκίνη) 4. Πόνος ή συναισθηματική φόρτιση 5. Εξωγενής χορήγηση υποτόνων υγρών 6. Mεταποφρακτική πολυουρία με απώλεια Νa+ 7. Φάρμακα που προκαλούν σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

4 Υπονατριαιμία (απώλειες)
Οι γαστρεντερικές απώλειες (έμετοι, διάρροιες, καθαρτικά, παροχετεύσεις) αποτελούν πάνω από το 20% των νοσοκομειακών υπονατριαιμιών Συνήθως απαιτούν και κάποιον συνοδευτικό παράγοντα (ανεξέλεγκτη χορήγηση υπότονων υγρών ή ύδατος) διότι διεγείρεται το αίσθημα της δίψας και η ADH 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

5 Υπονατριαιμία (διουρητικά)
Η υπονατριαιμία από διουρητικά είναι σχετικά συχνή, αλλά συνήθως μέτριας βαρύτητας Η ιδιοπαθής προκαλείται από θειαζίδες και όχι από διουρητικά της αγκύλης (μειονεκτική δράση της ADH) Η ιδιοπαθής αφορά σε ποσοστό 80% μικρόσωμες γυναίκες και ηλικιωμένα άτομα 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

6 Υπονατριαιμία (ωσμωτικά δραστικά μόρια)
Για κάθε αύξηση της γλυκόζης κατά 100 mg/dl μειώνεται το Na+ κατά 1,35-1,6 mEq/L (πάνω από 400 mg/dl κατά 2,4) Η υπεργλυκαιμία ευθύνεται για το 15% των υπονατριαιμιών Σε χορήγηση πολυαιθυλενικής γλυκόλης για την προετοιμασία των ηλικιωμένων για κολονοσκόπηση 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

7 Υπονατριαιμία (μεταποφρακτική πολυουρία)
Σε άμφω απόφραξη ή σε μονόνεφρο, άρση της απόφραξης προκαλεί νατριούρηση λόγω: ωσμωτικής διούρησης (ουρία) σωληναριακής δυσλειτουργίας παρουσίας νατριουρητικών παραγόντων 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

8 Υπονατριαιμία (οιδηματικών καταστάσεων)
Κίρρωση Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρωσικό σύνδρομο 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

9 Υπονατριαιμία (χορηγήσεων)
Συνήθως αφορά σε εγκεφαλικά επεισόδια, όπου για λόγους «δήθεν» πρόληψης δεν δίδονται οροί NaCI Η αλήθεια είναι ότι από κάθε 1 L NaCI μένουν στον αγγειακό χώρο 200 ml διαλύματος, ενώ από 1 L D/W 5% 80 ml Και φυσικά το σωστό είναι να δίνουμε ότι χάνει ο ασθενής 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

10 Σύσταση υγρών οργανισμού (mEq/L)
Na+ K+ CI- HCO3- Σίελος 20-80 10-20 20-40 20-60 Γαστρικό υγρό 20-100 5-10 Χολή 150 40-80 Παγκρεατικό υγρό 120 10-60 80-120 Εντερικό υγρό 140 5 105 40 Ιδρώτας 65 8 39 16 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

11 Υπονατριαιμία (εξωγενής χορήγηση)
Σε νοσηλευόμενους ασθενείς με τετραπληγία, ψύχωση ή υποσιτισμό υπάρχει νέα ρύθμιση του ωσμωστάτη με Na+ σταθερά χαμηλό ( mEq/L) 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

12 αποτελεί κυρίως διαταραχή του ισοζυγίου του H2O
Η υπονατριαιμία αποτελεί κυρίως διαταραχή του ισοζυγίου του H2O 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

13 Υποωσμωτικότητα κακοήθων νόσων
 Υποωσμωτικότητα κακοήθων νόσων Η υπονατριαιμία μπορεί να προηγείται μήνες ή και χρόνια της διαγνώσεως της κακοήθειας 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

14 Κλινική εικόνα υπονατριαιμίας
Κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται μόνο όταν Na+ ορού<125 mEq/L και είναι κυρίως νευρολογικές Συνήθως οι ασθενείς με χρόνια υπονατριαιμία είναι ασυμπτωματικοί 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

15 Κλινική εικόνα υπονατριαιμίας
1. Ταχύτητα εγκατάστασης -Οξεία υπονατριαιμία -Χρόνια υπονατριαιμία 2. Βαρύτητα υπονατριαιμίας 3. Αιτία (υπoογκαιμική ή υπερογκαιμική) -Υπερογκαιμική  Αύξηση βάρους  Δέρμα θερμό, υγρό, υπεραιμικό  Καρδιακή ανεπάρκεια -Υποογκαιμική  Ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία  Αδυναμία, εύκολη κόπωση  Ζάλη 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

16 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
Υπόνοια ηλεκτρολυτικής διαταραχής, λεπτομερές ιστορικό, φυσική εξέταση Όγκος εξωκυττάριου χώρου Ωσμωτική πίεση ορού Το Na+ των ούρων 24ώρου Το ΕΒ και η ωσμωτική πίεση των ούρων Σχέση ουρίας/κρεατινίνη του ορού Ουρικό οξύ του ορού 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

17 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
Η ωσμωτική πίεση είναι φυσιολογική σε ψευδουπονατριαιμίες Σε διάρροιες ή παροχετεύσεις έχουμε μεταβολική οξέωση με K+ φυσιολογικό ή μειωμένο Σε εμετούς ή ρινογαστρικούς καθετήρες έχουμε μεταβολική αλκάλωση με φυσιολογικό ή ελαττωμένο K+ Ωσμωτική πίεση ούρων <100 mOsmol/L σημαίνει υποσιτισμό ή νέα ρύθμιση του ωσμωστάτη με σταθερές τιμές του Na+ ορού Συνεχής χορήγηση υπότονων υγρών 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

18 Σημαντική και η βοήθεια της φουροσεμίδης
Δεν υπάρχουν ακόμη και σήμερα συγκεκριμένες οδηγίες για την καλύτερη θεραπεία της υπονατριαιμίας Adrogue & Madias NEJM 2000 Στις περισσότερες ασυμπτωματικές υπονατριαμίες ο περιορισμός του Η2Ο αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας Chen et al, Narure Clinical Practice 2007 Σημαντική και η βοήθεια της φουροσεμίδης 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

19 Σημασία της ηλικίας στην υπονατριαιμική εγκεφαλοπάθεια
Ενήλικας Εγκέφαλος Κρανίο Ηλικιωμένος Νήπιο Σημασία της ηλικίας στην υπονατριαιμική εγκεφαλοπάθεια 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

20 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
Διακοπή όλων των γενεσιουργών παραγόντων (οροί, φάρμακα, παροχετεύσεις, διάρροιες, εμετοί) Προσδιορισμός του ελλείμματος: Νa+=0,60 x ΣΒ x (120-Νa+ ορού) Ο ρυθμός αποκατάστασης του Νa+ δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερος από 8-10 mEq/L το 24ωρο Χορηγούμε NaCl μόνο σε πραγματική υπογκαιμία, σε κατάχρηση διουρητικών, άλλως περιορίζουμε μόνο το H2O 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

21 Συμπεράσματα Η κάθε είδους υποωσμωτικότητα συνοδεύεται από εγκεφαλικό οίδημα. Οι υπερογκαιμικές υποωσμωτικές καταστάσεις είναι οι συνηθέστερες. Η στέρηση του Η2Ο είναι συνήθως ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας των υπερογκαιμικών υποωσμωτικοτήτων. Πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη σημασία στο ρυθμό αποκατάστασης της υποωσμωτικότητας. 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

22 Θεραπεία οιδηματικών ασθενών (κίρρωση)
Οι περισσότεροι χρειάζονται διουρητικά (προσοχή στο ρυθμό απώλειας των υγρών) Επιτρέπεται βραδεία μόνο κινητοποίηση του περιφερικού οιδήματος (περίπου ml/24ωρο) Δεv χρειάζεται επιθετικότερη διούρηση (εκτός κι αν υπάρχει ασκίτης υπό τάση) Μπορεί να αφαιρεθεί ασκιτικό υγρό μέχρι 5-6 L/15 ημέρες χωρίς την χορήγηση λευκωματίνης 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

23 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

24 ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
Κώμα μαζί με χορήγηση υπερτόνων υγρών Ωσμωτική διούρηση (γλυκοζουρία, μαννιτόλη) Αυξημένες ποσότητες παρεντερικής διατροφής Ωσμωτική διάρροια από λακτουλόζη Χορήγηση υπερτόνων διαλυμάτων Πρόσληψη Νa+ 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

25 Η αύξηση της ΩΠ διεγείρει την απελευθέρωση ADH
Τονίζεται ότι δεν μπορεί να υπάρξει υπερνατριαιμία σε φυσιολογικά άτομα διότι: Η αύξηση της ΩΠ διεγείρει την απελευθέρωση ADH Και ακόμη περισσότερο διεγείρει το αίσθημα της δίψας 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

26 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
Κεφαλαλγία, κόπωση, λήθαργος Διαταραχή προσανατολισμού, σύγχυση Κώμα Αύξηση μυϊκού τόνου Αύξηση εν τω βάθει αντανακλαστικών Η εικόνα εξαρτάται από την ταχύτητα εγκατάστασης της υπερνατριαιμίας 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

27 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
Λεπτομερές ιστορικό της νοσηλείας, φάρμακα, φυσική εξέταση, εκτίμηση χορηγουμένων και αποβαλλομένων υγρών και ούρων Προσδιορισμός βαρύτητας υπερνατριαιμίας Μέτρηση ωσμωτικότητας των ούρων Εκτίμηση διούρησης (πολυουρίας εμφανίζεται σε κεντρικό ή νεφρογενή άποιο διαβήτη) Δοκιμασία στέρησης ύδατος 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

28 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
Σε εξωγενή χορήγηση NaCl ή NaHCO3 δυνατόν να υπάρχει υπερφόρτωση της κυκλοφορίας με αύξηση της ΑΠ, της ΚΦΠ, πνευμονικό οίδημα Σε νοσηλευόμενους ασθενείς εκτιμάται ο βαθμός της διούρησης και η ποσότητα και το είδος των χορηγουμένων υγρών 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

29 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ
Από NaCl -Ταχεία εγκατάσταση σημαίνει και ταχεία αντιμετώπιση -Χορήγηση διαλύματος γλυκόζης 5% όχι γρηγορότερα από 0,5 gr/KgrΒΣ/24ωρο -Διακοπή συνεχούς απώλειας καθαρού Η2Ο -Χορήγηση διουρητικού της αγκύλης σε ύπαρξη σημείων υπερφόρτωσης της κυκλοφορίας 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

30 Συμπεράσματα 1. Η συμπτωματολογία αφορά κυρίως στο ΚΝΣ
2. Όσο επικίνδυνη είναι η υπερνατριαιμία, άλλο τόσο αυξημένος είναι και ο κίνδυνος κατά τη θεραπεία της (εγκεφαλικό οίδημα) 3. Ο ρυθμός αποκατάστασης της υπερνατριαιμίας να μην υπερβαίνει τα 0,5 mEq/L/h 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

31 ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Από ανακατανομή (ινσουλίνη, αλατοκορτικοειδή, β2 διεγέρτες) Αναβολισμός (μεγαλοβλαστικής αναιμίας) Νεφρικές απώλειες (διουρητικά, αντιβιοτικά, άλλα φάρμακα, κορτικοειδή) Γαστρεντερικές απώλειες (υπακτικά, ουρητηροσιγμοειδοστομία, ρινογαστρικός) Άλλες αιτίες (υπερυδάτωση, αιμοκάθαρση) 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

32 ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΦΑΡΜΑΚΑ
Διουρητικά Αμφοτερικίνη Β Καρβενικιλλίνη Νιφεδιπίνη Καρβοπλατινόλη Λίθιο Θάλλιο Τολουένιο Βάριο (διαλυτό) L-Dopa 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

33 ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠO ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ
Συνήθως είναι μέτριας βαρύτητας Περιορίζεται στην ελεύθερη πρόσληψη Na+ ??? Αντιμετωπίζεται με συμπληρώματα Κ+ ή με καλιοσυντηρητικά διουρητικά 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

34 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ
Σκελετικοί μυς (αδυναμία, κράμπες, μυαλγίες) Λείες μυϊκές ίνες (δυσκοιλιότητα, παραλυτικός ειλεός) Καρδιακός μυς (αρρυθμίες) Πολυουρία, πολυδιψία Παραισθήσεις, μείωση των εν τω βάθει αντανακλαστικών 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

35 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ
Το ιστορικό αποδεικνύει σε πολλές περιπτώσεις τη λήψη φαρμάκων και μάλιστα διουρητικών πολλών κατηγοριών Η εξωνεφρικής αιτιολογίας υποκαλιαιμία αναγνωρίζεται εύκολα Αποβολή >20-30 mEq/L/24ωρο υποδηλώνει υποκαλιαιμία νεφρικής αιτιολογίας Σε κατάχρηση διουρητικών έχουμε: αυξημένο Cl- ούρων, μεταβολική αλκάλωση και λήψη διουρητικών 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

36 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ
Σε εμέτους: -μειωμένο Cl- ούρων<15 mEq/L -μεταβολική αλκάλωση -υποχλωραιμία -νεφρική ανεπάρκεια Σε διάρροιες: -μειωμένο Cl- ούρων -μεταβολική οξέωση 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

37 Υποκαλιαιμία (θεραπεία-Ι)
Πρωταρχικός σκοπός είναι η αύξηση του Κ+ του ορού, ώστε να αποφευχθούν οι επικίνδυνες για τη ζωή συνέπειες στην καρδιακή λειτουργία 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

38 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ
-Απόλυτη ένδειξη σε: 1. Δακτυλιδισμένους 2. Θεραπεία διαβητικής κετοξέωσης 3. Βαρεία συμπτωματική (αναπνευστικό) 4. Κ+ ορού< 3 mEq/L 5. Υποκείμενο καρδιολογικό νόσημα 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

39 Υποκαλιαιμία (θεραπεία-ΙΙ)
-Αντιμετώπιση της αιτίας -Άμεση χορήγηση Κ+ σε περίπτωση καρδιολογικών διαταραχών 1. Ο ρυθμός χορήγησης να μην υπερβαίνει τα 40 mEq/ώρα εκτός από βαριές περιπτώσεις 2. Κατά τη χορήγηση Κ+ πρέπει να είναι εξασφαλισμένη η διούρηση και ο άρρωστος να παρακολουθείται ΗΚΓ/κά και εργαστηριακά 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

40 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ
Το έλλειμμα να προσδιορίζεται συχνά και να γίνεται ΗΚΓ/κος έλεγχος Να αποφεύγεται η χορήγηση γλυκόζης, ινσουλίνης και υδατανθράκων διότι επιτείνουν το έλλειμμα K+ 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

41 ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Εξωγενής πρόσληψη ή χορήγηση (μετάγγιση διατηρημένου αίματος, καλιοσυντηρητικά διουρητικά, σε ηλικιωμένους με ήπια ΧΝΑ ή/και σακχαρώδη διαβήτη) Ανακατανομή (β-αναστολείς, α-διεγέρτες, δακτυλίτιδα) Μείωση έκκρισης K+ (ηπαρίνη, α-ΜΕΑ, ΑΤ-1 υποδοχέων, τριμεθοπρίμη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη) 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

42 ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Συνήθως απαιτούνται περισσότερα του ενός αίτια ή παράγοντες Κοινός παρονομαστής μπορεί να είναι η μεγάλη ηλικία (>65), η ύπαρξη ήπιας ΧΝΑ και ο σακχαρώδης διαβήτης Η πολυφαρμακία επιπλέκει πολυπαραγοντικά και το ηλεκτρολυτικό και το μεταβολικό υπόστρωμα των ασθενών 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

43 «αισθάνομαι πολύ κουρασμένος»
Η υπερκαλιαιμία είναι η συχνότερη και σοβαρότερη εργαστηριακή διαταραχή των ασθενών με ΧΝΑ τελικού σταδίου Μπορεί να παρουσιασθεί σε έναν περιπατητικό ασυμπτωματικό ασθενή, ο οποίος λέει χαρακτηριστικά «αισθάνομαι πολύ κουρασμένος» 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

44 Ιδιαιτερότητες υπερκαλιαιμίας
Το πρώτο σύμπτωμα της υπερκαλιαιμίας είναι ο θάνατος Υπάρχουν φυσιολογικές τιμές για το Κ+ του ορού; Υπάρχουν κλασικά βιβλία που να περιλαμβάνουν σαφή οδηγό για τη θεραπεία της υπερκαλιαιμίας; Οι περισσότεροι γιατροί βλέπουν την υπερκαλιαιμία σαν εργαστηριακό εύρημα. Μόνο οι καρδιολόγοι και οι νεφρολόγοι νοιάζονται για την ύπαρξή της Δεν μπορεί να μιλά κανείς για υπερκαλιαιμία όταν δεν αναφέρεται στην οξεοβασική ισορροπία 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

45 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ
Τοξική δράση στους μυς (παράλυση, παραισθήσεις) Τοξική δράση στην καρδιά (αρρυθμίες, αγγειοδιαστολή, υπόταση) Νεφρικές εκδηλώσεις (νατριούρηση, οξέωση) Γαστρεντερικές εκδηλώσεις (ναυτία, έμετοι, διάρροιες) 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

46 Κλινική εκτίμηση υπερκαλιαιμικού ασθενούς
Στην προσταγή «σφίξε όσο δυνατά μπορείς τα δύο μου δάκτυλα» συνήθως σας λέει «δεν το πιστεύω, φυσιολογικά είμαι πολύ δυνατότερος, δεν μπορώ πράγματι να σας σφίξω δυνατά τα δάκτυλα» Συμπτώματα δεν υπάρχουν όταν Κ+<7,0 mEq/L (εκτός κι αν εγκαταστάθηκε γρήγορα) 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

47 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ
Η διάγνωση της υπερκαλιαιμίας είναι προφανής κυρίως από το λεπτομερές ιστορικό και την ανεύρεση των φαρμάκων που προκαλούν την διαταραχή Συνήθως υπάρχουν πάνω από ένας παράγοντας ή φάρμακο υπεύθυνος για την υπερκαλιαιμία Η υπερκαλιαιμία σε νοσοκομειακούς ασθενείς αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για θάνατο 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

48 Θεραπεία Να θεραπεύετε την υπερκαλιαιμία και όχι τις ΗΚΓ/κές διαταραχές 2. Οι ΗΚΓ/κές διαταραχές δεν συμβαδίζουν υποχρεωτικά με την τιμή K+ του ορού 3. Θεραπεία χρειάζεται όταν:  Κ+>6,5-7 mEq/L, επί παρουσίας μυϊκής αδυναμίας και αξιόλογων ΗΚΓ/κών διαταραχών  Επί παρουσίας υπασβεστιαιμίας και μεταβολικής οξέωσης Επιβάλλεται αρχικά η διακοπή κάθε αιτίας που αυξάνει το Κ+ (NSADs, α-ΜΕΑ κ.ά) 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

49 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ
Διακοπή των γενεσιουργών παραγόντων Ασβέστιο Ινσουλίνη Διττανθρακικά Ιοντοανταλλακτικές ρητίνες Αποκατάσταση όγκου Διουρητικά Αιμοκάθαρση 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

50 ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
Δηλητηρίαση από βιταμίνη D3 Δηλητηρίαση από βιταμίνη Α Ολική παρεντερική διατροφή Ακινητοποίηση Φάρμακα (θειαζίδες, λίθιο, σ. γάλακτος-αλκάλεος) Συνδυασμός των παραπάνω 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

51 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
Συνήθως ασυμπτωματική, τυχαία ανακάλυψη σε έλεγχο ρουτίνας Νευρομυικές-Νψ (κεφαλαλγία, σύγχυση, λήθαργος) Γαστρεντερικό (ναυτία, έμετοι, δυσκοιλιότητα) Καρδιά (βραδυκαρδία, υπέρταση, 1ου βαθμού κκ αποκλεισμός) Νεφροί (πολυουρία, νεφρολιθίαση, ΟΝΑ, ΧΝΑ) 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

52 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
Ca++ ορού PO43- PTH D3 ούρων cAMP Ακινησία + / - Βιτ. D3 ++ Σ. γαλακτος _ Θειαζίδες 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

53 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ
Διακοπή βιταμίνης D3 ή A και Ca++ από το στόμα Επαρκής ενυδάτωση και έναρξη διούρησης Ειδική αντιμετώπιση Κορτικοειδή, μιθραμυκίνη, καλσιτονίνη, διφωσφονικά κλπ Αιμοκάθαρση 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

54 ΥΠΟΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ Σε νοσηλευόμενους <2% έχει<2 mg/dl και 10% έχει<2,5 mg/dl Στα αίτια είναι οι έμετοι, φάρμακα (αντιόξινα, διουρητικά, κορτικοειδή κ.ά), κετοξέωση, υπερσίτιση, δεσμευτικά του ΡΟ43- Τα συμπτώματα οφείλονται στη μείωση του ΑΤΡ ενδοκυττάρια Η διάγνωση τίθεται μόνο από τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού Η θεραπεία είναι απαραίτητη μόνο σε βαριά υποφωσφαταιμία (<2-1 mg/dl) και σημαντικών κλινικών ευρημάτων 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

55 ΥΠΕΡΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ Σπάνια διαταραχή που μπορεί να προκληθεί σε νοσηλευόμενους με χορήγηση αντιόξινων ή υπακτικών, δηλητηρίαση με βιτ. D3, σύνδρομο λύσης του όγκου, διφωσφονικά και η φουροσεμίδη Η κλινικές εκδηλώσεις είναι η υπασβεστιαιμία, τετανία, έκτοπες επασβεστώσεις, ΟΝΑ, παρόξυνση ΧΝΑ Η θεραπεία επιτυγχάνεται με περιορισμό του προσλαμβανόμενου ΡΟ43-, χορήγηση δεσμευτικών του ΡΟ43- και Ca++ 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

56 ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ Απαντά στο 10% των νοσοκομειακών ασθενών και το 50-60% ασθενών της ΜΕΘ Τρεις είναι οι μηχανισμοί πρόκλησης: μειωμένη πρόσληψη απώλεια από τους νεφρούς και το ΓΕΣ ανακατανομή Νοσηλευόμενοι στη ΜΕΘ υπό ολική παρεντερική διατροφή και ταυτόχρονη ύπαρξη διαρροϊκών κενώσεων Διουρητικά της αγκύλης προκαλούν σοβαρή υπομαγνησιαιμία, όπως και οι αμινογλυκοσίδες, η αμφοτερικίνη β, η κυκλοσπορίνη και η χλωροπλατινόλη Οι νευρομυικές διαταραχές είναι πλέον συνήθεις (συσπάσεις, τρόμος, αδυναμία, παραλήρημα, ζάλη, κώμα) Απαιτείται ΕΦ αγωγή μόνο σε βαριά συμπτωματική υπομαγνησιαιμία, η οποία συνήθως συνοδεύεται από υποκαλιαιμία και υπασβεστιαιμία 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

57 ΥΠΕΡΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ Παρουσιάζεται σε ΕΦ χορήγηση Mg2+ σε τοξιναιμία της κύησης, σπασμό στεφανιαίων, σε χορήγηση ενεμάτων Mg2+, αντιοξίνων, μόνα ή σε συνδυασμό με μειωμένη νεφρική λειτουργία Τα συμπτώματα προέρχονται από το νευρικό (λήθαργος, σύγχυση, κώμα) και το καρδιαγγειακό (υπόταση, βραδυκαρδία) Θεραπευτικά αρκεί η διακοπή της χορήγησης, δεύτερο βήμα η χορήγηση υγρών με διουρητικά και τρίτο η χορήγηση Ca++ και γλυκόζης 5% με ινσουλίνη 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

58 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ
7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

59 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΑΙΤΙΑ
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΑΙΤΙΑ Εξωγενής λήψη (μεγάλες ποσότητες αμινοξέων) Απώλειες διττανθρακικών (διαρροϊκά σύνδρομα, ουρητηρονηστιδοστομία) Η κλινική εικόνα είναι αυτή της μεταβολικής οξέωσης και η διάγνωση τίθεται από τη λεπτομερή λήψη του ιστορικού 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

60 Μεταβολική οξέωση διαρροϊκών κενώσεων
 Οι διάρροιες μπορεί να έχουν αυξημένο ΧΑ λόγω: της αιμοσυμπύκνωσης (αύξηση της πυκνότητας των λευκωμάτων του ορού) και της υπερφωσφαταιμίας που προκαλεί η οξέωση 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

61 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΑΙΤΙΑ
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΑΙΤΙΑ ΓΕΣ (έμετοι, ρινογαστρικός σωλήνας) Νεφροί (διουρητικά) Φόρτιση με διττανθρακικά (μαζική χορήγηση, μαζική μετάγγιση) Άγνωστοι μηχανισμοί (επανασίτιση, κατάχρηση καθαρτικών, πενικιλλίνη, υπερασβεστιαιμία) 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

62 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΕΜΕΤΩΝ
έμετοι Η+ Κ+ CI - απώλεια υγρών Δεν υφίσταται όταν δεν φθάνει όξινο περιεχόμενο στο 12/δάκτυλο H2CO3 υπογκαιμία H+ HCO3 - ΕΕΣ ΑΕΣ (ALD) επαν. Na+ επαν. HCO3- επαν. Na+  επαν. Κ+ επαν. HCO3- HCO3 - 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

63 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΑΙΤΙΑ-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Το 90% των περιπτώσεων οφείλονται σε διουρητικά και εμέτους Δεν υπάρχουν ειδικά συμπτώματα της μεταβολικής αλκάλωσης Υπάρχουν συμπτώματα μόνο με pH>7,55 ενώ το 7,65 είναι επικίνδυνο για τη ζωή Τα συμπτώματα προέρχονται από τις συνοδούς ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπασβεστιαιμία, υποκαλιαιμία, υποφωσφαταιμία) 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

64 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΑΙΤΙΑ
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΑΙΤΙΑ Κυψελιδικός υποαερισμός (κατασταλτικά, οπιούχα, αναισθητικά, οινόπνευμα). Νευρομυική σύναψη (αναισθητικά, αμινογλυκοσίδες). Μυική δυσλειτουργία (σοβαρή υποκαλιαιμία υποφωσφαταιμία). Αλλά αίτια όπως πυρετός, βρογχοσκόπηση, γαστροσκόπηση, λαπαροσκόπηση. 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

65 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Υπερκαπνική εγκεφαλοπάθεια, συστηματική αγγειοδιαστολή, κινητικές διαταραχές, αύξηση καρδιακής παροχής, καρδιακές αρρυθμίες Λεπτομερές ιστορικό όπου είναι δυνατό. Πιθανόν να απαιτηθεί άμεση διασωλήνωση και αναρρόφηση των εκκρίσεων 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

66 ΟΞΕΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ
Ο κίνδυνος προέρχεται κυρίως από την υποξαιμία Διακοπή αερισμού για 4 min προκαλεί θάνατο, οπότε αυξάνεται η PaCO2 κατά 4-5 mmHg 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

67 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ (ΑΑ) ΑΙΤΙΑ-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Στις περισσότερες περιπτώσεις οφείλεται σε υπεραερισμό (εθελοντικό ή μη) Η συνήθης αιτία κεντρικής αιτίας είναι το άγχος (υστερικός υπεραερισμός) Δυνατόν να υποκρύπτει σήψη ή δηλητηρίαση με σαλυκιλικά Είναι η μοναδική διαταραχή που το pH αντιρροπείται πλήρως Παρατηρείται κεφαλαλγία, ζάλη, σύγχυση, στηθάγχη, αρρυθμίες, κράμπες, αιμωδίες, τετανία Συνήθως δεν απαιτεί θεραπευτική αντιμετώπιση παρά μόνο διόρθωση της αρχικής αιτίας ή/και μάσκα επανεισπνοής 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

68 Η ΑΑ χαρακτηριστικά συνοδεύεται από σημαντικού βαθμού υποφωσφαταιμία
Νοσοκομειακός ασθενής με ανεξήγητο υπεραερισμό και αναπνευστική αλκάλωση πρέπει να ελέγχεται για ενδεχόμενο ύπαρξης ΣΗΨΗΣ 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

69 Η συχνότερη αιτία υποκαπνίας είναι η υποξαιμία
(PaO2<60 mmHg) 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

70 Ιστορικό Υπογκαιμία, shock Γαλακτική οξέωση Διάρροια Μεταβολική οξέωση Εμετοί, ρινογαστρική αναρρόφηση Μεταβολική αλκάλωση Διουρητικά της αγκύλης ή θειαζιδικά διουρητικά Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Σακχαρώδης διαβήτης Διαβητική κετοξέωση Ηπατικό κώμα, σήψη Αναπνευστική αλκάλωση Εγκυμοσύνη Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Αναπνευστική οξέωση Πολλές διαγνώσεις μικτών διαταραχών τίθενται από το ιστορικό του ασθενούς 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

71 ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ σαλικυλικών. Επιδράσεις στην οξεοβασική ισορροπία
Αύξηση παραγωγής CO2 Διέγερση αναπνευστικού κέντρου Συσσώρευση οργανικών οξέων α. β-υδροξυβουτυρικό β. γαλακτικό γ. σαλικυλικό Καθαρή επίδραση pCO2 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

72 Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας από σαλικυλικά
Αναπνευστική αλκάλωση (ενήλικες) Αναπνευστική αλκάλωση και μεταβολική οξέωση Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ (βρέφη & παιδιά) 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

73 Δηλητηρίαση από σαλικυλικά. Αρτηριακό pH κατά την εισαγωγή
Αριθμός ασθενών Ηλικία σε χρόνια 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

74 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΣΑΛΙΚΥΛΙΚΩΝ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΣΑΛΙΚΥΛΙΚΩΝ Αλκαλοποίηση του ασθενή (μείωση επιπλοκών από το ΚΝΣ) Χορήγηση ζωικού άνθρακα από το στόμα Επίταση της διούρησης με αλκαλικά διαλύματα και διαλύματα γλυκόζης λόγω της συνυπάρχουσας υπογλυκαιμίας Θανατηφόρος δόση τα 3 gr για τα παιδιά και τα gr για τους ενήλικες 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

75 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΜΕ ΑΙΘΥΛΕΝΟΓΛΥΚΟΛΗ
ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΜΕ ΑΙΘΥΛΕΝΟΓΛΥΚΟΛΗ Συστατικό αντιψυκτικών με ευχάριστη γεύση. Δεν είναι τοξική η ίδια αλλά τα μεταβολικά της παράγωγα και ιδίως το γλυκολικό οξύ Προκαλεί μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ αλλά και ωσμωτικό χάσμα Θεραπευτικά η χορήγηση ζωικού άνθρακα, διττανθρακικών, αιθανόλης (ή φομεπιζόλης) και η εφαρμογή αιμοκάθαρσης 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

76 β-υδροξυβουτυρικό οξύ 1,8 ή < mmol/L Οξαλικό οξύ <0,33 mmol/L
ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΙΣ ΟΡΓΑΝΙΚΩΝ ΟΞΕΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ ΣΕ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΙΘΥΛΕΝΟΓΛΥΚΟΛΗ Γλυκολικό οξύ 17-29,3 mmol/L Γαλακτικό οξύ 1,4-6,2 mmol/L β-υδροξυβουτυρικό οξύ 1,8 ή < mmol/L Οξαλικό οξύ <0,33 mmol/L Γλυοξυλικό οξύ <0,2 mmol/L Φορμικό οξύ <0,4 mmol/L Jacobsen D et al, Acta Med Scand 1984 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

77 ΟΞΙΝΟ ΦΟΡΤΙΟ ΣΕ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΜΕ ΑΙΘΥΛΕΝΟΓΛΥΚΟΛΗ
ΑΘΓ ΓΛΥΚΟΛΙΚΟ ΟΞΥ: Κέρδος σ’ ένα όξινο φορτίο ΑΘΓ ΓΛΥΚΙΝΗ: Χωρίς κέρδος σ’ όξινο φορτίο* ΑΘΓ ΟΞΑΛΙΚΟ ΟΞΥ: Διπλό κέρδος σ’ όξινο φορτίο * Αν ο μεταβολισμός της ΑΘΓ παρεμποδισθεί, καθώς θα πέφτει το γλυκολικό οξύ, θα αυξάνουν απότομα τα HCO3- του αίματος 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

78 ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΜΕ ΜΕΘΑΝΟΛΗ
Η τοξικότητα της οφείλεται στα μεταβολικά της παράγωγα (φορμαλδεύδη και φορμικό) Προκαλεί και μεταβολική οξέωση με ΧΑ και ωσμωτικό χάσμα Θανατηφόρος δόση: ml αν και με λιγότερα προκαλείται τύφλωση Θεραπευτικά χορηγείται ζωικός άνθρακας, διττανθρακικά, αιθανόλη και εφαρμογή αιμοκάθαρσης 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010

79 Σας ευχαριστώ 7/11/2018 ΚΟΜΟΤΗΝΗ/2010