BAΣIKO ΚΛΙΝΙΚΟΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ - WORKSHOP ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Μελέτη και συζήτηση 6 περιστατικών ασθενών με μη νεοπλασματικές.

Παρουσίαση με θέμα: "BAΣIKO ΚΛΙΝΙΚΟΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ - WORKSHOP ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Μελέτη και συζήτηση 6 περιστατικών ασθενών με μη νεοπλασματικές."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 BAΣIKO ΚΛΙΝΙΚΟΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ - WORKSHOP ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Μελέτη και συζήτηση 6 περιστατικών ασθενών με μη νεοπλασματικές νεφρικές νόσους Α. Χ. Λάζαρης

2 Κρεατινίνη ορού : 0,5-1,4 mg/dL Oυρία στον ορό : 7-21 mg/dL
Φυσιολογικές τιμές βασικών εργαστηριακών εξετάσεων αίματος σχετιζομένων με τη νεφρική λειτουργία Κρεατινίνη ορού : 0,5-1,4 mg/dL Oυρία στον ορό : 7-21 mg/dL Λευκωματίνη (αλβουμίνη) ορού : 3,8-5,5 g/dL ΑΙΤΙΕΣ ΜΕΤΑΠΤΩΣΗΣ ΣΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΣΤΟ ΔΥΤΙΚΟ ΚΟΣΜΟ Νεφροσκλήρυνση διαβητικής ή υπερτασικής αιτιολογίας (περί το 70% των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών). Ο διαβητικός πρέπει να ελέγχεται με εξέταση ούρων για μικροαλβουμινουρία, η οποία αποτελεί ένα δείκτη κινδύνου προσβολής του νεφρού.  Σπειραματοπάθειες (περί το 10%) Κληρονομικές νόσοι (π.χ. πολυκυστική νόσος) κλπ.

3 Σε ιστολογικό επίπεδο, τα μη νεοπλασματικά νεφρικά νοσήματα μπορούν να ξεκινούν από προσβολή:
των νεφρικών (αγγειωδών) σπειραμάτων (Σ) του διαμεσοσωληναριακού στοιχείου των αγγείων του διαμέσου υποστρώματος

4 Η ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ (ΑΓΓΕΙΩΔΩΝ) ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΩΝ (Σ) ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ ΕΚΔΗΛΩΝΕΤΑΙ ΜΕ ΠΟΙΚΙΛΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ
Βαρειά πρωτεϊνουρία-νεφρωσικό σύνδρομο: Μαζική απώλεια λευκωμάτων στα ούρα ( > 3 ή 3,5 γρ. ημερησίως) οπότε υπερκαλύπτεται η ικανότητα του ήπατος να συνθέτει λευκώματα και εγκαθίσταται υποσφαιριναιμία και οίδημα, κύρια λόγω μείωσης της ενδαγγειακής κολλοειδωσμωτικής πίεσης. Πιθανές επιπλοκές: θρόμβωση κυρίως των νεφρικών φλεβών, περιτονίτιδα λόγω λοίμωξης κυρίως από τον στρεπτόκοκκο της πνευμονίας. (Οξύ) νεφριτιδικό σύνδρομο: αιματουρία (μακρο- ή μικρο- σκοπική), ήπια έως μέτρια λευκωματουρία, κάποια μείωση στον όγκο των ούρων, κατακράτηση νατρίου και νερού και αύξηση του ενδαγγειακού όγκου-οίδημα, υπέρταση. Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα (ΣΝ) σε νεφρική ανεπάρκεια, σε περίοδο εβδομάδων ή μηνών, συνήθως μη συνοδευόμενη από υπέρταση. Ιστολογικώς, μηνοειδείς σχηματισμοί. Υποτροπιάζουσα αιματουρία (δύσμορφα ερυθροκύτταρα, ως επί σπειραματικής προέλευσής τους) και παθολογικό ίζημα ούρων. Η παρουσία ερυθροκυττάρων σπειραματικής προέλευσης στα ούρα υποδηλώνει ενεργό σπειραματική νόσο. Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ)

5 Μορφολογία φυσιολογικού σπειράματος (Σ) (στην αργυρούχο χρώση)
Μορφολογία φυσιολογικού σπειράματος (Σ) (στην αργυρούχο χρώση)

6 Σπειραματοπάθειες: πρωτοπαθείς-δευτεροπαθείς { η νεφρική νόσος ξεκινά από τα Σ, εν τη απουσία ή εν τη παρουσία σχετιζομένης συστηματικής νόσου [π.χ. Συστηματικού Ερηθυματώδους Λύκου (ΣΕΛ), πορφύρας Henoch Schonlein] , αντίστοιχα } Τμηματικές (προσβολή < 50% της έκτασης του κάθε παθολογικού Σ) - εστιακές (<50% των περικλειομένων στη βιοψία Σ) Καθολικές (σφαιρικές) (προσβολή ολόκληρης της έκτασης του κάθε παθολογικού Σ) - διάχυτες (>50% των περικλειομένων στη βιοψία Σ)

7 ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΩΝ ΠΡΟΤΥΠΩΝ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ -ΑΠΟΥΣΙΑ ΟΥΣΙΩΔΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ ΣΤΟ ΦΩΤΟΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟ - ΚΑΤΑ ΒΑΣΗ ΜΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΑ ΠΡΟΤΥΠΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΠΑΘΕΙΩΝ -ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΑ ΠΡΟΤΥΠΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΩΝ (ΣΝ)

8 AΔΡΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣ
-Μειωμένη κυτταρική παρουσία λόγω: σκλήρυνσης/υαλοειδοποίησης, νέκρωσης, εναπόθεσης ουσίας -Αυξημένη κυτταρική παρουσία: -Εξωτριχοειδικό διαμέρισμα -Ενδοτριχοειδικό διαμέρισμα - Αμιγώς στο μεσάγγειο -Νορμοκυτταρικό σπείραμα -Πάχυνση σπειραματικών βασικών μεμβρανών (ΣΒΜ) -Δεν αναγνωρίζονται οι αυλοί των ενδοσπειραματικών τριχοειδών λόγω θρόμβων.

9 1ο περιστατικό

10 Άρρην 35 ετών, μέχρι πρότινος υγιής, παραπονείται για πρόσφατο αίσθημα κόπωσης , οίδημα των άκρων ποδών και των αστραγάλων και «πρησμένα μάτια». Είναι απύρετος. Κατά τη φυσική εξέταση διαπιστώνεται οίδημα σε αμφότερα τα κάτω άκρα έως τα γόνατα, περικογχικό οίδημα στο πρόσωπο και μικρή ποσότητα ασκιτικού υγρού. Στη γενική ούρων: λεύκωμα 4+, απουσία γλυκόζης, αίματος, χολερυθρίνης· μικροσκοπικώς σπάνια ερυθροκύτταρα, απουσία λευκοκυττάρων, άφθονα ωοειδή λιπώδη σωμάτια. Λεύκωμα ούρων 24ώρου: 11,2 γρ./24ωρο. Στο αίμα: κρεατινίνη 0,8 mg/dL, ουρία 18 mg/dL, λευκωματίνη 2,8 g/dL, αιματοκρίτης 40%, δείκτες ηπατικής λειτουργίας κ.φ., τριγλυκερίδια 400 mg/dL, χοληστερόλη 375 mg/dL. Ορολογικώς , απουσία τόσο αυτο-αντισωμάτων ΑΝΑ όσο και δεικτών λοίμωξης από HIV ή ιούς ηπατίτιδας. Ο ασθενής δεν κάνει χρήση φαρμάκων. Την επόμενη μέρα, ο ασθενής αναφέρει πόνο στη δεξιά λαγόνια χώρα· υπερηχογραφικώς διαπιστώνεται θρόμβωση της νεφρικής φλέβας. Διενεργείται νεφρική βιοψία στα πλαίσια διερεύνησης του νεφρωσικού συνδρόμου του ασθενούς.

11 Χρώση αργύρου σε αντιπροσωπευτικό σπείραμα της νεφρικής βιοψίας του ασθενούς.
Λεπτή, ομοιόμορφη πάχυνση των τριχοειδικών αγκυλών. Ανοικτοί οι αυλοί των ενδοσπειραματικών τριχοειδικών αγκυλών (απουσία φλεγμονής). Το μεσάγγειο και η εν γένει κυτταρική παρουσία στο σπείραμα κ.φ.

12 Χρώση αργύρου. Οι ΣΒΜ και οι ακίδες τους βάφονται μαύρες, ενώ τα εναποτιθέμενα ανοσοσυμπλέγματα δε βάφουν. Οι ακίδες αποτελούν μέρος της ΣΒΜ. Τα ανοσοσυμπλέγματα εντοπίζονται ανάμεσα στις ακίδες. Εν προκειμένω, το νεφρωσικό σύνδρομο του ασθενούς ( έντονη λευκωματουρία, υποπρωτεϊναιμία-γενικευμένο οίδημα-λιπιδουρία) οφείλεται σε μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια [ εδώ σταδίου ΙΙ (δηλ. με σχηματισμένες ακίδες)] .

13 Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια.
Ανοσοφθορισμός έναντι της IgG. Διάχυτο, σφαιρικό, κoκκώδες (ως επί εναπόθεσης ανοσοσυμπλεγμάτων- ανοσοσυμπλεγματική αιτιοπαθογένεση ΣΝ) και μάλιστα λεπτοκοκκώδες και περιφερικό (δηλ. στις ΣΒΜ) πρότυπο, συσχετιζόμενο με τις εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων ανάμεσα στις ακίδες.

14 Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια
Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια. Συσχέτιση του προτύπου του προηγούμενου ανοσοφθορισμού με τα υπερμικροσκοπικά ευρήματα [του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου (ΗΜ)]. Οι εναποθέσεις εντοπίζονται επί τα εκτός των ΣΒΜ, κάτωθεν του περισπλάγχνιου επιθηλίου της Βωμάνειας κάψας, ήτοι κάτωθεν των ποδοκυττάρων (υποεπιθηλιακές) .

15 ΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΠΑΘΕΙΑ
Διάχυτη, σφαιρική, ομοιόμορφη πάχυνση ΣΒΜ με ακίδες στη χρώση αργύρου ανάμεσα στις εναποθέσεις. Πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής όπως π.χ. σε καρκινοπαθείς. Νορμοκυτταρικά τα σπειράματα Χαρακτηριστικός ανοσοφθορισμός : συνεχής, λεπτοκοκκώδης, περιφερική κατανομή IgG & C3 στις τριχοειδικές αγκύλες, υποεπιθηλιακώς.

16 ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ: Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων (ΝΕΑ)
ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ: Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων (ΝΕΑ) . Χρώση αργύρου Νορμοκυτταρικά σπειράματα. Φυσιολογικές ανοικτές αγκύλες ενδοσπειραματικών τριχοειδών. Ομοιόμορφο, φυσιολογικό πάχος ΣΒΜ. Απουσία φλεγμονής. Ουροφόρα σωληνάρια φυσιολογικού σχήματος και μεγέθους. Διάμεσο υπόστρωμα: κ.φ. Ηλικία αιχμής μεταξύ 2 και 6 ετών · δεν αποκλείεται η προσβολή ενηλίκων. Ο φυσιολογικός (αρνητικός) ανοσοφθορισμός στη ΝΕΑ συντελεί στη διαφοροδιάγνωση του σταδίου Ι της μεμβρανώδους σπειραματοπάθειας όπου μορφολογικά δεν έχουν σχηματιστεί ακόμη οι ακίδες. Στη ΝΕΑ απουσιάζουν οι ανοσοεναποθέσεις∙ πρόκειται για ποδοκυτταροπάθεια.

17 ΝΕΑ. Τρίχρωμη χρώση Μasson.

18 ΝΕΑ. Eξάλειψη των ποδοειδών προσεκβολών στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (ΗΜ), πιθανότατα λόγω πρωτοπαθούς βλάβης των ποδοκυττάρων με επακόλουθες δευτερογενείς τις όποιες μεταβολές των ΣΒΜ.

19 ΓΕΝΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΤΗΝ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ
Στα παιδιά, η πρωτοπαθής νεφρική νόσος ευθύνεται για το 95% των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου, με τη ΝΕΑ να αποτελεί τη συχνότερη αιτία. Συγκριτικά, η πρωτοπαθής νεφρική νόσος ευθύνεται μόνο για το 60% των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου στους ενήλικες με συχνότερη οντότητα πρωτοπαθούς νεφρικής νόσου, τη μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια.

20 ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ: Eστιακή Τμηματική Σπειραματοσκλήρυνση (ΕΤΣ) . Συχνή αιτία νεφρωσικού συνδρόμου. Πρώιμη βλάβη. Σύμπτυξη των τριχοειδικών αγκυλών λόγω σκλήρυνσης σε τμήμα του εικονιζόμενου σπειράματος ( τμηματική βλάβη). Συνοδός ενδοτριχοειδική παρουσία αφρωδών κυττάρων (δεν πρόκειται περί υπερπλασίας) αλλά εδώ διακρίνουμε και εξωτριχοειδική υπερπλασία επιθηλιακών κυττάρων του περισπλάγχνιου πετάλου της Βωμάνειας κάψας (ποδοκυττάρων). (Δεν πρόκειται όμως για μηνοειδή σχηματισμό καθώς ο τελευταίος προέρχεται πρωτίστως από τα κύτταρα του περίτονου πετάλου της Βωμάνειας κάψας, όχι του περισπλάγνιου δηλ. όχι από τα ποδοκύτταρα). Στον ανοσοφθορισμό, θα μπορούσε να παρατηρηθεί παγίδευση της IgM και του C3 αλλά μόνο στις σκληρυσμένες περιοχές κι όχι σφαιρικά στο σπείραμα, όπως συμβαίνει στις ανοσοσυμπλεγματικές ΣΝ. Στην ΕΤΣ, στις μη σκληρυσμένες περιοχές των προσβεβλημένων σπειραμάτων καθώς φυσικά και στα μη σκληρυσμένα σπειράματα ο ανοσοφθορισμός είναι αρνητικός, σε αντίθεση με τις ανοσοσυμπλεγματικές ΣΝ. Τρίχρωμη χρώση Masson.

21 ΕΤΣ. Όψιμη βλάβη με πυκνή σπειραματοσκλήρυνση και προσβολή του διαμεσοσωληναριακού στοιχείου
(εκτενέστερη ίνωση του διάμεσου υποστρώματος, ατροφία των ουροφόρων σωληναρίων και μεταβολές χρόνιας φλεγμονής).

22 Η ΕΤΣ, ως αυτόνομη οντότητα, δεν αποτελεί βλάβη από ανοσοσυμπλέγματα∙ πρόκειται για αγνώστου μηχανισμού διαταραχή των ποδοκυττάρων , η δε σκλήρυνση και παγίδευση πρωτεϊνών του πλάσματος αποτελούν μη ειδικά ευρήματα λόγω της υπερδιαπερατότητας των περιοχών με τα αλλοιωμένα ποδοκύτταρα. Ο όρος «ΕΤΣ» είναι περιγραφικός και περιγράφει τη σκλήρυνση μερικών, όχι όλων, των περικλειομένων στη νεφρική βιοψία σπειραμάτων (<50% αυτών, εξού ο όρος «εστιακή»)∙ στα δε προσβεβλημένα σπειράματα μόνο ένα τμήμα του τριχοειδικού θυσάνου πάσχει (εξού ο όρος «τμηματική»). Το πρότυπο της ΕΤΣ μπορεί να παρατηρείται σε νεφρικές νόσους δευτερογενείς, στα πλαίσια λοίμωξης από HIV ή κατάχρησης ηρωίνης∙ επίσης μπορεί να εμφανιστεί με το πρότυπο της ΕΤΣ μια νεφροπάθεια IgA οπότε διαγιγνώσκεται ως νεφροπάθεια IgA . Η ιδιοπαθής ΕΤΣ είναι εκείνη που συνιστά μια διακριτή κλινικοϊστοπαθολογική οντότητα. Συγκριτικά με την καλοήθη πορεία της ΝΕΑ στα παιδιά, η ΕΤΣ στους ενήλικες ανταποκρίνεται λιγότερο στα στεροειδή και οι μισοί ασθενείς καταλήγουν σε νεφρική ανεπάρκεια.

23 Δίνει συχνά μικτή εικόνα νεφρωσικού-οξέος νεφριτιδικού συνδρόμου.
ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ: Μεμβρανοϋπερπλαστική (ή μεσαγγειοτριχοειδική) ΣΝ. Σχετικά συχνή αιτία νεφρωσικού συνδρόμου τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες. Δίνει συχνά μικτή εικόνα νεφρωσικού-οξέος νεφριτιδικού συνδρόμου. Σαφής λοβίωση σπειραμάτων, κυτταροβρίθεια ενδοτριχοειδικού διαμερίσματος, σύμπτυξη (ενδοσπειραματικών) τριχοειδών λόγω των πολλαπλασιαζόμενων κυττάρων (μεσαγγειακών, μονοκυττάρων και λεμφοκυττάρων) που εισέρχονται ανάμεσα στις ανώμαλα πεπαχυσμένες βασικές μεμβράνες των τριχοειδών.

24 Πιο όψιμο στάδιο μεμβρανοϋπερπλαστικής ΣΝ όπου οι τριχοειδικές αγκύλες εμφανίζουν διπλή παρυφή, σαν «γραμμές του τραμ» λόγω διαχωρισμού των ΣΒΜ από παρεμβαλλόμενες αποφυάδες μεσαγγειακών κυττάρων εντός των περιφερικών τριχοειδικών αγκυλών. Στη μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ, οι ΣΒΜ δεν προσλαμβάνουν ακιδωτική παρυφή, όπως συμβαίνει στο 2ο στάδιο της μεμβρανώδους σπειραματοπάθειας.

25 Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ. Ανοσοφθορισμός έναντι του C3.
Μεσαγγειακό και περιφερικό, κοκκώδες πρότυπο έκφρασης (Συγκρίνετέ το με το περιφερικό της μεμβρανώδους ΣΝ). Το εν λόγω μικτό πρότυπο θα μπορούσε να απαντάται στα πλαίσια ΣΕΛ (δευτεροπαθής ΣΝ) , όπου ανοσοσυμπλέγματα εναποτίθενται στο μεσάγγειο ή / και κατά μήκος των ΣΒΜ.

26 Παλαιότερα διακρίναμε δύο βασικές κατηγορίες πρωτοπαθούς μεμβρανοϋπερπλαστικής ΣΝ, που ξεχώριζαν σαφώς, υπερμικροσκοπικώς. Ο παλαιός τύπος Ι, ο συχνότερος, αντιστοιχεί σε μια ανοσοσυμπλεγματική νόσο και χαρακτηρίζεται από κοκκώδεις εναποθέσεις IgG και C3 στον ανοσοφθορισμό. Ο λιγότερο συχνός, παλαιός τύπος ΙΙ εμφανίζει εναποθέσεις C3 αλλά όχι IgG, με ένα κοκκώδες, ψευδογραμμοειδές πρότυπο στις ΣΒΜ και ως συσσωρεύσεις στο μεσάγγειο και πλέον εντάσσεται στις C3 ΣΝ. Δευτεροπαθείς μεμβρανοϋπερπλαστικές ΣΝ αναπτύσσονται στο έδαφος ΣΕΛ, αντιγοναιμίας των ιών της ηπατίτιδας Β και C, κρυοσφαιριναιμίας και σε ανεπάρκεια της α1 αντιθρυψίνης.

27 Υπενδοθηλιακές εναποθέσεις σε μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ

28 ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ: Αμυλοείδωση
ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ: Αμυλοείδωση. Απαντά ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο. Θετική χρώση ερυθρού του Κονγκό. Διπλοθλαστικότητα στο πολωμένο φως

29 ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗΣ : Οζώδης σπειραματοσκλήρυνση διαβητικής νεφροπάθειας

30 2ο περιστατικό

31 Άρρην 27 ετών, με ελεύθερο ιστορικό, τόσο πρόσφατο όσο και παλαιό, προσέρχεται στον οικογενειακό του ιατρό με αυξανόμενη κόπωση και κόκκινα ούρα. Το μόνο εύρημα από τη φυσική εξέταση ήταν η υπέρταση (165/110 χιλ. Hg).Στη γενική ούρων: λεύκωμα (2+), αίμα (2+), ενώ στον ορό η κρεατινίνη μετράται ήδη στα 1,8 mg/dL (οριακή αύξηση). Μετά μία εβδομάδα, ενώ συνεχίζονται διαλείπουσες προσβολές αιματουρίας, παρατηρείται οίδημα στους αστραγάλους (λόγω κατακράτησης υγρών), γενικευμένη κακουχία, ναυτία και έμετοι, καθώς και ολιγουρία. Κατά την είσοδο του ασθενούς στο νοσοκομείο έχει εγκατασταθεί σχεδόν ανουρία (οξεία νεφρική ανεπάρκεια). Κατά τη φυσική εξέταση η πίεση του αίματος μετράται στα 170/110. Στο υπερηχογράφημα κοιλίας, οι νεφροί διατηρούν φυσιολογικό μέγεθος, χωρίς στοιχεία υδρονέφρωσης (απουσία διατάσεων του πυελοκαλυκικού συστήματος). Παρακλινικώς: από την ανάλυση των ούρων λεύκωμα (2+), αίμα (4+) με > 40 ερυθροκύτταρα ανά οπτικό πεδίο ισχυράς μεγέθυνσης (ΟΠΙΜ) ( φ.τ. : 0-2 ερυθροκύτταρα ανά ΟΠΙΜ) , ερυθροκυτταρικούς κυλίνδρους ανά οπτικό πεδίο μικρής μεγέθυνσης (φυσιολογικά πρέπει να απουσιάζουν κύλινδροι στα ούρα)∙ 10 λευκά αιμοσφαίρια ανά ΟΠΙΜ (φ.τ. : 0-2 λευκά αιμοσφαίρια ανά ΟΠΙΜ) . Αιματοκρίτης 38%, κρεατινίνη 3,9 mg/dL, ουρία 102 mg/dL. O βιοχημικός έλεγχος του ήπατος απέβη φυσιολογικός. Ορολογικώς, ANCA, ANA, HIV (-). O ασθενής εισήχθη στην εντατική με οξεία νεφρική ανεπάρκεια και κατακράτηση υγρών. Διενεργήθηκε αμέσως νεφρική βιοψία προς διερεύνηση της αιτίας της ταχέως εξελισσόμενης νεφρικής ανεπάρκειας και, βάσει των ευρημάτων τόσο στο κοινό μικροσκόπιο όσο και σε εκείνο του ανοσοφθορισμού, ξεκίνησε πλασμαφαίρεση. Στο επόμενο 15θήμερο, η κρεατινίνη έπεσε στα 1,7 mg/dL, το περιφερικό οίδημα μειώθηκε κι η αιματουρία έπαυσε.

32 Παρατηρήστε το μηνοειδή σχηματισμό στο αριστερό σπείραμα
Παρατηρήστε το μηνοειδή σχηματισμό στο αριστερό σπείραμα. Αυτός αποτελείται από υπερπλασσόμενα τοιχωματικά επιθηλιακά κύτταρα του περίτονου πετάλου της Βωμάνειας κάψας και από μερικά μονοπύρηνα, αιματογενούς προέλευσης. Ο μηνοειδής σχηματισμός συμπιέζει το σπείραμα∙ είναι δε αποτέλεσμα σοβαρού τραυματισμού του σπειράματος, η παθογένεση του οποίου θα καθοριστεί από τα ευρήματα του ανοσοφθορισμού, του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου και ορολογικών δοκιμασιών.

33 O ασθενής εμφάνισε αρχικά συμπτώματα που σχετίζονται με το οξύ νεφριτιδικό σύνδρομο (υπέρταση, αιματουρία), αλλά και στοιχεία νεφρικής κάμψης (αυξημένη κρεατινίνη ορού)]. [Το συχνότερο αίτιο οξέος νεφριτιδικού συνδρόμου στις αναπτυσσόμενες χώρες και στα παιδιά είναι η μεταστρεπτοκοκκική (μεταλοιμώδης) ΣΝ· πρόκειται για βλάβη ανοσοσυμπλεγματικής αιτιοπαθογένεσης με ανοσοεναποθέσεις IgG και C3 στις ΣΒΜ σα γρομπαλάκια στο μικροσκόπιο φθορισμού και με τη μορφή μεγάλων, υποεπιθηλιακών ύβων στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο].

34 Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα= Μηνοειδική σπειραματονεφρίτιδα.
Σύντομα όμως, ο εν λόγω ασθενής μετέπεσε σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια [ αυξημένη κρεατινίνη ορού, ολιγουρία-ανουρία, ουραιμία-αζωθαιμία (εξου η ναυτία κι οι έμετοι) , κατακράτηση υγρών ( υπέρταση, οίδημα αστραγάλων ) ] . Η παρουσία κυλίνδρων ερυθροκυττάρων και ερυθροκυττάρων ιδιαίτερης, δύσμορφης διαμόρφωσης στοιχειοθετούν τη σπειραματική αιτιολογία της οξείας νεφρικής βλάβης του εν λόγω ασθενούς.

35 Μηνοειδική ΣΝ. Χρώση PAS.
Ευμεγέθης μηνοειδής σχηματισμός μέσα στον οποίο αναγνωρίζεται ινική η οποία προέρχεται από τις σοβαρά τραυματισμένες και σπασμένες ΣΒΜ.

36 Μηνοειδική ΣΝ. Χρώση αργύρου.
Μηνοειδική ΣΝ. Χρώση αργύρου. Παρατηρήστε τη ζημιά στη ΣΒΜ καθώς και ότι το σπείραμα πέραν του μηνοειδούς σχηματισμού, διατηρεί φυσιολογική μορφολογία.

37 Τα ευρήματα του ανοσοφθορισμού θα συμβάλουν καθοριστικά στην κατηγοριοποίηση της ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας : O τύπος I ( αντισώματα έναντι των ΣΒΜ ) χαρακτηρίζεται από γραμμικό πρότυπο. Στον τύπο ΙΙ εμπλέκονται ανοσοσυμπλέγματα οπότε το πρότυπο είναι κοκκώδες∙ πρόκειται για μια ΣΝ ανοσοσυμπλεγματικής αρχής ( π.χ. μεμβρανοϋπερπλαστική) η οποία μετέπεσε σε ταχέως εξελισσόμενη / μηνοειδική. Στον τύπο ΙΙΙ δεν υπάρχει η αιτιοπαθογένεση των δύο προηγούμενων τύπων, οπότε ο ανοσοφθορισμός είναι φυσιολογικός ( δηλ. αρνητικός) και τότε αναζητώνται τα αντισώματα ΑΝCA στον ορό ( σχετικές, ανοσοπενικές αγγειίτιδες).

38 Μηνοειδική σπειραματονεφρίτιδα. Γραμμική ανοσοκαθήλωση IgG
To ως άνω εύρημα στον ανοσοφθορισμό τυποποιεί τη μηνοειδική ΣΝ του εν λόγω ασθενούς στα πλαίσια νόσου με αντισώματα έναντι των ΣΒΜ (anti-GBM)∙ οπότε, θεραπευτικά, η πλασμαφαίρεση απομακρύνει τα κυκλοφορούντα τέτοια αυτο-αντισώματα. Στη νόσο αυτή δεν αναδεικνύονται εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων υπερμικροσκοπικώς!

39 Στη νόσο εξ αντισωμάτων έναντι των ΣΒΜ δεν ανευρίσκονται ηλεκτρονικής πυκνότητας εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο∙ πλην όμως, εδώ διακρίνουμε μια σπασμένη ΣΒΜ υποδηλούσα τη βαρειά σπειραματική βλάβη. Η εν λόγω εικόνα θα ήταν συμβατή με διάγνωση ΣΕΛ; Όχι, καθώς απουσιάζουν ανοεναποθέσεις, υπερμικροσκοπικώς.

40 Μηνοειδική ΣΝ στα πλαίσια ΣΕΛ (ανοσοσυμπλεγματικής ΣΝ). Χρώση αργύρου.
Παρατηρούμε ευμεγέθη μηνοειδή σχηματισμό και παράλληλα αυξημένη κυτταρική παρουσία στους σπειραματικούς θυσάνους∙ άρα εδώ πάσχει και το υπόλοιπο σπείραμα (Σ). Ο ανοσοφθορισμός θα αναδείξει κοκκώδη (όχι γραμμική) ανοσοχρώση των ΣΒΜ ή / και του μεσαγγείου του υπολοίπου Σ, αναλόγως του τύπου της νεφρίτιδας του ΣΕΛ.

41 3ο περιστατικό

42 Άνδρας 33 ετών αναφέρει επεισόδια υποτροπιάζουσας αιματουρίας το τελευταίο 6μηνο. Κατά τα άλλα αισθάνεται υγιής και δραστήριος. Στην αρχική ανάλυση των ούρων: αίμα 4+, 0 λευκά αιμοσφαίρια, απουσία βακτηρίων, κυλίνδρων και λευκώματος. (Θα μπορούσε να υπάρχει μια ήπια λευκωματουρία.) Από τη φυσική εξέταση, ουδέν. Στον υπόλοιπο παρακλινικό, αιματολογικό έλεγχο: ηλεκτρολύτες φυσιολογικοί, ουρία στα 12 mg/dL, κρεατινίνη στα 0,7 mg/dL, λευκά αιμοσφαίρια στα 7.450/κυβ.χιλ. με φυσιολογική αναλογία υποπληθυσμών. Το μόνο παθολογικό εύρημα: 4+ τα ερυθροκύτταρα στη μικροσκοπική εξέταση των ούρων. Υπερηχογράφημα νεφρών και ενδοφλέβια ουρογραφία κ.φ. Απουσία λίθων ή νεοπλασματικών μαζών. Από τον ασθενή λαμβάνεται νεφρική βιοψία.

43 Nεφροπάθεια ΙgA. Χρώση PAS
Ποικίλη η ιστολογία της εν λόγω σπειραματοπάθειας. Εστιακή υπερπλασία μεσαγγειακών κυττάρων ή διάχυτη υπερπλασία του μεσαγγείου. Απουσία φλεγμονής. Παρόμοια η νεφρική ιστοπαθολογία επί πορφύρας Henoch-Schoenlein.

44 Nεφροπάθεια ΙgA. Τυπικό μεσαγγειοϋπερπλαστικό πρότυπο.
Χρώση Masson. Ελαφρά αύξηση των μεσαγγειακών κύττάρων. Mε προσεκτική μελέτη της εν λόγω ιστοχημικής χρώσης, οι μεσαγγειακές ανοσοεναποθέσεις βάφονται κόκκινες λαμπερές.

45 Η νεφροπάθεια IgA είναι νόσος των παιδιών και των νεαρών ενηλίκων που εμφανίζουν αιματουρία μέσα σε μια δυο μέρες μετά από λοίμωξη του αναπνευστικού , του ουροποιητικού ή του γαστρεντερικού. Η αιματουρία συνήθως υποχωρεί , αλλά επανεμφανίζεται μέσα σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών. Η νεφροπάθεια IgA (η συχνότερη σπειραματοπάθεια) συνιστά σημαντική αιτία υποτροπιάζουσας αιματουρίας∙ πρόκειται για βραδέως εξελισσόμενη νόσο που τελικά οδηγεί έως και το 1/3 των ασθενών σε νεφρική κάμψη. Πιθανολογείται ως αιτία η αυξημένη σύνθεση IgA σε απάντηση βλεννογονικών λοιμώξεων. Η IgA φτιάχνει ανοσοσυμπλέγματα που εναποτίθενται στο μεσάγγειο.

46 Aνοσοφθορισμός για IgA
Πρόκειται για (αμιγώς) μεσαγγειακό πρότυπο ανοσοκαθήλωσης, αντίστοιχα με τις ανοσοεναποθέσεις της προηγούμενης εικόνας με τη χρώση Masson. Mεσαγγειακές εναποθέσεις αναμένονται να παρατηρηθούν και υπερμικροσκοπικώς. Στην πορφύρα Henoch-Schonlein επίσης παρατηρείται μεσαγγειακή εναπόθεση IgA· πλην όμως, σε κλινικό επίπεδο, η εν λόγω οντότητα αφορά σε συστηματική νόσο με πορφύρα στο δέρμα, κοιλιακό πόνο και αιμορραγία στο γαστρεντερικό σωλήνα και αρθρίτιδα∙ πρόκειται λοιπόν για περίπτωση δευτεροπαθούς σπειραματικού νοσήματος.

47 Πορφύρα Henoch-Schonlein

48 Νεροπάθεια IgA στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (ΗΜ).
Επικέντρωση των ανοσοεναποθέσεων στο μεσάγγειο. Στη νεφροπάθεια IgA αναμένονται ακίδες; Όχι. Ακίδες απαντούν στη μεμβρανώδη ΣΝ καθώς τότε τα ανοσοσυμπλέγματα επικάθονται στις ΣΒΜ και τις πιέζουν.

49 ΔΔ ασυμπτωματικής αιματουρίας, πέραν της νεφροπάθειας IgA
Σύνδρομο Alport 2. Nόσος λεπτής ΣΒΜ

50 ΔΔ ασυμπτωματικής αιματουρίας
Όψιμο στάδιο συνδρόμου Alport.Τρίχρωμη χρώση. Σε πρώιμο στάδιο του εν λόγω συνδρόμου πιθανώς απουσιάζουν αλλοιώσεις στο κοινό μικροσκόπιο. Αργότερα, αναπτύσσεται χρόνια διαμεσοσωληναριακή νεφρίτιδα και ΕΤΣ. Η διάγνωση του συνδρόμου Alport προϋποθέτει υπερμικροσκοπική εκτίμηση των χαρακτηριστικών ανωμαλιών της ΣΒΜ.

51 Όψιμο στάδιο συνδρόμου Alport.Τρίχρωμη χρώση Masson.

52 Όψιμο στάδιο συνδρόμου Alport. Xρώση αργύρου.
To σύνδρομο Alport συνιστά κληρονομική νεφρίτιδα που παρουσιάζεται με αιματουρία, συνοδευόμενη από προσβολή του ακουστικού νεύρου και του οφθαλμού ( παρεκτόπιση του φακού – καταρράκτες ). Ανάπτυξη ΕΤΣ, μη παθογνωμονικής για το σύνδρομο Alport. [Υπενθυμίζεται ότι ETΣ απαντά: ιδιοπαθώς , σε έδαφος νεφροπάθειας IgA ή, δευτεροπαθώς , σε λοίμωξη από HIV ].

53 Σύνδρομο Alport. Τρίχρωμη χρώση Masson.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, σωληναριακά ή διάμεσα κύτταρα συσσωρεύουν ουδέτερα λίπη και βλεννοπολυσακχαρίτες οπότε αποκτούν αφρώδη εμφάνιση (έλασσον διαγνωστικό κριτήριο).

54 Φυσιολογικής εμφάνισης ΣΒΜ
Παθογνωμονικά υπερμικροσκοπικά ευρήματα συνδρόμου του Alport στη ΣΒΜ. Στο σχετιζόμενο με το χρωμόσωμα Χ κληρονομούμενο σύνδρομο Alport, η σύνθεση της ΣΒΜ υπολείπεται λόγω μεταλλαγής στο γονίδιο που κωδικεύει την άλυσο α5 του κολλαγόνου τύπου IV. Πάχυνση της πυκνής στοιβάδας της ΣΒΜ με καλαθοειδές πλέξιμο και φωτεινές ζώνες. (Εξάλειψη ποδοειδών προσεκβολών).

55 Συνοψίζοντας, τα κλινικά σύνδρομα
Συνοψίζοντας, τα κλινικά σύνδρομα με τα οποία μπορεί να εκδηλωθεί μία ΣΝ είναι: -Οξύ νεφριτιδικό σύνδρομο. Χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εγκατάσταση αιματουρίας, λευκωματουρίας, μείωση της σπειραματικής διήθησης, υπερφόρτωση της κυκλοφορίας με οίδημα και ολιγουρία. -Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ. Πρόκειται για νεφριτιδικό σύνδρομο με προοδευτική εγκατάσταση και πλήρη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας σε διάστημα από λίγες ημέρες έως μήνες. -Χρόνια ΣΝ. Πρόκειται για βραδεία και προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας με συνοδό αιματουρία και λευκωματουρία. Η εξέλιξη είναι προϊούσα με κατάληξη τη νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου μέσα σε διάστημα λίγων ετών. -Ασυμπτωματική λευκωματουρία και/ή αιματουρία. Η λευκωματουρία είναι μεμονωμένη, μη νεφρωσικού εύρους, χωρίς υπέρταση ή νεφρική ανεπάρκεια. Η υποτροπιάζουσα αιματουρία εμφανίζεται μετά από λοιμώξεις, χωρίς υπέρταση  ή οίδημα. -Νεφρωσικό σύνδρομο. Χαρακτηρίζεται από λεύκωμα ούρων 24ώρου μεγαλύτερο από 3 gr/24 ώρο, υπολευκωματιναιμία, υπερλιπιδαιμία και οίδημα. Στις περισσότερες των περιπτώσεων οι ασθενείς έχουν σημεία και συμπτώματα υπογκαιμίας.

56 4ο περιστατικό

57 Γυναίκα 53 ετών παραπονείται για πόνο στη λαγόνια περιοχή και πυρετό
Γυναίκα 53 ετών παραπονείται για πόνο στη λαγόνια περιοχή και πυρετό. Την τελευταία εβδομάδα αναφέρει «τσούξιμο στην ούρηση», χωρίς μεταβολή της χροιάς των ούρων. Από το ατομικό αναμνηστικό, πρόκειται για διαβητική άρρωστη υπό αγωγή από 13 ετών,αρχικά από το στόμα, και τώρα με καθημερινές ενέσεις ινσουλίνης. Κατά το παρελθόν έχει λάβει αγωγή για λοιμώξεις της ουροδόχου κύστης. Κατά τη φυσική εξέταση, διαπιστώνεται μέτρια παχυσαρκία, θερμοκρασία 41 βαθμοί Κελσίου, 26 αναπνοές το λεπτό (φυσιολογικά οι αναπνοές το λεπτό κυμαίνονται από 8-16). Ανευρίσκεται μέτρια ευαισθησία στη δεξιά πλευροσπονδυλική γωνία. Στην εξέταση των ούρων: λεύκωμα 1+, γλυκόζη 3+, αίμα 1+, νιτρώδες άλας 4+, εστεράση λευκοκυττάρων 3+, ερυθροκύτταρα ανά ΟΠΙΜ, >41 λευκοκύτταρα/ΟΠΙΜ, ολίγοι κύλινδροι λευκοκυττάρων, πολλά βακτήρια. Αιματολογικώς: αιματοκρίτης 38%, γλυκόζη 237 mg/dL, κρεατινίνη 2,1 mg/dL, ουρία 43 mg/dL, ηλεκτρολύτες και βιοχημεία ήπατος κ.φ.

58 Στην ακτινογραφία νεφρών ουρητήρων ουροδόχου ανευρίσκεται μικρός αδιαφανής λίθος στην αριστερή νεφρική πύελο. Λαμβάνεται αίμα και ούρα για καλλιέργεια και, εν τω μεταξύ, δίδεται αντιβίωση εμπειρικά. Την επομένη, ενώ η άρρωστη παραμένει εμπύρετη, επιδεινώνεται οξέως ο πόνος στην αριστερά λαγόνια χώρα. Μετά από επαρκή ενυδάτωση, διενεργείται ενδοφλέβια ουρογραφία στην οποία ο αριστερός νεφρός σιγεί. Ακολουθεί σύστοιχη νεφρεκτομή. Μακροσκοπικώς, κατά την επιμήκη διάνοιξη του εγχειρητικού παρασκευάσματος, ο λίθος αποφράσσει τον εγγύς ουρητήρα, παρατηρείται ελαφρά διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος και ορισμένες διάσπαρτες νεφρικές θηλές εμφανίζουν αποχρωματισμό, προσλαμβάνοντας χροιά γκρι-λευκή. Λαμβάνονται τομές για μικροσκόπηση. Η προ της νεφρεκτομής καλλιέργεια ούρων ανέδειξε E coli, oπότε προσαρμόστηκε ανάλογα η αντιβιοτική αγωγή και η άρρωστη εξήλθε μετά δύο εβδομάδες.

59 Κύλινδρος λευκοκυττάρων. Χρώση Παπανικολάου. Μεγάλη μεγέθυνση.
Κύλινδρος λευκοκυττάρων. Χρώση Παπανικολάου. Μεγάλη μεγέθυνση. Άφθονα ουδετερόφιλα και εκφυλιζόμενα επιθηλιακά κύτταρα ουροφόρων σωληναρίων συγκροτούν μαζί με πρωτεϊνούχο υλικό έναν κύλινδρο. Η ανίχνευση ουδετερόφιλων σε κυλίνδρους υποδηλώνει οξεία σωληναριακή φλεγμονή του νεφρού πρωτίστως βακτηριακής αρχής· άρα συναντάται στην οξεία πυελονεφρίτιδα (ουρολοίμωξη) -όπως εν προκειμένω- αλλά και ,γενικότερα, στην οξεία διαμεσοσωληναριακή νεφρίτιδα.

60 Νεκρωτική θηλίτιδα στον εξαιρεθέντα νεφρό της ασθενούς.
Στην επιφάνεια διατομής παρατηρούμε διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος και αρκετές νεφρικές θηλές γκριζοκίτρινης χροιάς ως επί ρευστοποιού ή πηκτικής νέκρωσης / διαπύησης ή οξείας ισχαιμίας, αντίστοιχα. Προδιαθεσικοί παράγοντες: πλημελλής αιμάτωση ( π.χ. λόγω σακχαρώδους διαβήτη, δρεπανοκυτταρικής αναιμίας ), οξεία πυελονεφρίτιδα με απόφραξη, νεφρίτιδα σχετιζόμενη με κατάχρηση αναλγητικών.

61 Νεκρωτική θηλίτιδα. Μικρή μεγέθυνση.
Περιοχή νέκρωσης αντιστοιχούσα σε νεφρική θηλή και πέριξ διήθηση από ουδετερόφιλα. Ποιους προδιαθεσικούς παράγοντες ουρολοίμωξης είχε η συγκεκριμένη άρρωστη; Θήλυ φύλο (βραχύτερη πορεία της ουρήθρας στη γυναίκα) , σακχαρώδης διαβήτης, ιστορικό λοιμώξεων ουροδόχου κύστης ( λόγω συγγενούς ανωμαλίας ή κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης ή ,πιθανώς, λόγω νευροπάθειας της ουροδόχου κύστης λόγω του διαβήτη). Επίσης , ο λίθος (πιθανότερα αποτελούμενος από οξαλικό ασβέστιο) με την απόφραξη που προκαλεί και την επακόλουθο τοπική στάση των ούρων.

62 Νεκρωτική θηλίτιδα. Μεγαλύτερη μεγέθυνση.
Περιοχή πηκτικής νέκρωσης με πέριξ συναθροίσεις ουδετερόφιλων. ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΣ ΘΗΛΙΤΙΔΑΣ: Συνδυασμός ισχαιμίας και λοίμωξης. Τρεις παράγοντες: 1) Οξεία πυελονεφρίτιδα. Ευπάθεια διαβητικών σε λοιμώξεις. 2) Απόφραξη της ροής των ούρων ως επί νεφρολιθίασης ή, στους διαβητικούς αρρώστους, μη κένωση της ουροδόχου κύστης λόγω νευρογενούς ουροδόχου κύστης. 3) Μειωμένη αιμάτωση ως επί διαβητικής μικροαγγειοπάθειας ή δρεπανοκυτταρικής αναιμίας.

63 Φλοιώδης μοίρα του νεφρικού παρεγχύματος,
μακρυά από τις νεκρωτικές θηλές. Αριστερά αναγνωρίζονται δύο φυσιολογικά σπειράματα και αρτηριακοί κλάδοι εν μέσω πυκνότατης διήθησης ουδετερόφιλων ως επί σοβαρής οξείας (ενεργού) διαμεσοσωληναριακής φλεγμονής. Δεξιά παρατηρούμε δυο διατεταμένα ουροφόρα σωληνάρια πληρούμενα υπό ουδετερoφίλων, εξού κι οι κύλινδροι λευκοκυττάρων στα ούρα κι η διάγνωση οξείας (βακτηριακής) πυελονεφρίτιδας-ουρολοίμωξης.

64 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗΣ
Παρατηρήστε ένα μεγάλο σκούρο λίθο στο καλυκικό σύστημα του παραπάνω νεφρού. Οι λίθοι των νεφρών αποτελούνται από ασβέστιο ( 75% των περιπτώσεων νεφρολιθίασης ) ή είναι τριπλής σύστασης ( κατιόντα Μg, ΝΗ3 και PO4, 15% των περιπτώσεων) ή από ουρικό οξύ ( 5% των περιπτώσεων) ή από κυστίνη. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗΣ Οι λίθοι στον ουρητήρα μπορούν να προκαλέσουν κωλικό νεφρού (λόγω μυϊκού σπασμού κατά τη μετακίνηση του λίθου)· εν γένει, οι νεφρικοί λίθοι δυνητικώς προκαλούν αιματουρία και προδιαθέτουν σε ουρολοιμώξεις λόγω της τοπικής στάσης των ούρων .

65 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑΣ
Άλλη περίπτωση επίσης οξείας πυελονεφρίτιδας με άφθονες, στικτές κίτρινες εστίες στην επιφάνεια του νεφρικού φλοιού, αντιστοιχούσες σε επεκτεινόμενη οξεία διαπυητική φλεγμονή. ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑΣ Συχνότερα από εντερικά ραβδία αρνητικά κατά Gram, στα πλαίσια ανιούσας λοίμωξης η οποία διευκολύνεται από ιατρικούς χειρισμούς στην περιοχή (π.χ. καθετήρες) και από απόφραξη της κατώτερης αποχετευτικής οδού των ούρων (π.χ. λόγω διόγκωσης του προστάτη αδένα). Η ανεπάρκεια των ουρητηρικών στομίων είναι επίσης σημαντική καθώς, μέσω της παλινδρόμησης των ούρων από την ουροδόχο κύστη, η λοίμωξη ανέρχεται προς το νεφρό.

66 Χρόνια πυελονεφρίτιδα
Ασύμμετρη παραμόρφωση του νεφρικού παρεγχύματος λόγω αδρής ουλοποίησης. Παραμόρφωση και διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος. Παθογενετικά, εμπλέκεται υποτροπιάζουσα φλεγμονή και ουλοποίηση μετά από απόφραξη ή παλινδρόμηση των ούρων. Στη χρόνια πυελονεφρίτιδα οι ουλές είναι ευρείες και ανώμαλες και δυνητικώς προσβάλλουν ανισότιμα τους δύο νεφρούς. Οι ουλές υπέρκεινται διατεταμένων καλύκων κι ανώμαλων πυραμίδων. Αντίθετα, στην ουλοποίηση λόγω χρόνιας ΣΝ ή υπέρτασης, καθώς αυτή προκαλείται από διάχυτη στένωση μικρού μεγέθους αρτηριακών κλάδων, παρατηρείται ομοιόμορφη, λεπτή και συμμετρική άμφω ουλοποίηση. Επίσης, η ουλή ενός παλαιού νεφρικού εμφράκτου δεν έχει λόγο να σχετίζεται με τους κάλυκες.

67 Έντονες ιστολογικές αλλοιώσεις χρόνιας πυελονεφρίτιδας
Έντονες ιστολογικές αλλοιώσεις χρόνιας πυελονεφρίτιδας. Οι βλάβες ξεκινούν από το διαμεσοσωληναριακό στοιχείο του νεφρικού παρεγχύματος. Υπεγέρσεις και εμβαθύνσεις της επιφάνειας του νεφρικού φλοιού, διάταση και παραμόρφωση κάλυκα, αύξηση ινώδους διάμεσου υποστρώματος, κύλινδροι στα ουροφόρα σωληνάρια, χρόνια φλεγμονώδη κύτταρα, δευτερογενώς σκληρυσμένα σπειράματα τα οποία μπορεί να ευθύνονται για τη μετάπτωση μιας ήπιας, αναμενόμενης λευκωματουρίας σε έντονη.

68 Έντονες ιστολογικές αλλοιώσεις χρόνιας πυελονεφρίτιδας
Έντονες ιστολογικές αλλοιώσεις χρόνιας πυελονεφρίτιδας. Ατροφία καλυπτηρίου ουροθηλίου κάλυκα , κάτωθεν χρόνια φλεγμονή , διάταση και «θυρεοειδοποίηση» ουροφόρων σωληναρίων∙ δευτερογενής , λόγω της χρόνιας φλεγμονής, έντονη πάχυνση τοιχώματος αρτηριακών κλάδων του διάμεσου υποστρώματος με συνεπαγόμενη νεφρογενή υπέρταση.

69 5ο περιστατικό

70 Άρρην 47 ετών προσέρχεται στα επείγοντα περιστατικά με ακατάσχετη ναυτία και εμέτους, δύσπνοια προσπάθειας και ζάλη. Η ναυτία χρονολογείται από δύο εβδομάδων, οι δε έμετοι από ολίγων ημερών όπως και το αναφερόμενο από τον ασθενή θωρακικό άλγος το οποίο περιγράφεται από αυτόν ως οπισθοστερνικό καύσος, επιδεινούμενο κατά την εισπνοή. Δεν αναφέρει ο ασθενής χρήση φαρμάκων ή έκθεση σε τοξίνες. Από το ατομικό αναμνηστικό, έχει διαγνωσθεί (ιδιοπαθής) υπέρταση προ 14 ετών, χωρίς σωστή παρακολούθηση· ο άρρωστος δε, καπνίζει ένα πακέτο τσιγάρων την ημέρα, τα τελευταία 27 χρόνια. Κατά τη φυσική εξέταση, πρόκειται για ένα αδύνατο, ωχράς όψης, μετρίως καταπονημένο άτομο. Η αρτηριακή πίεση μετράται στα 160/120 χιλ. Hg, oι δε σφύξεις στις 100 το λεπτό. Αναγνωρίζονται αρκετοί μώλωπες και εκδορές στο δέρμα. Στην ακρόαση των πνευμόνων διαπιστώνονται ρόγχοι σε αμφότερα τα μέσα πνευμονικά πεδία, ενώ στην ακρόαση της καρδιάς διαπιστώνονται υπόκωφοι ήχοι και ήχος τριβής. Από την ακτινογραφία θώρακα, μέτρια καρδιομεγαλία με προβάλλοντα τα πνευμονικά αγγεία και θολερά εξάλειψη των βάσεων των πνευμόνων. Υπερηχογραφικώς, ο δεξιός νεφρός έχει διάμετρο 7 εκ. κι ο αριστερός 6,8 εκ. ( φυσιολογική διάμετρος κάθε νεφρού περί τα 10 εκ.)· απουσία πυελοκαλυκικής διάτασης.

71 Εργαστηριακός έλεγχος:
Aνάλυση των ούρων: λεύκωμα 1+, αίμα 1+, απουσία γλυκόζης, κυλίνδρων και βακτηρίων Αιματολογικές εξετάσεις: λευκοκύτταρα / κυβ. χιλ., αιμοπετάλια / κυβ. χιλ., κρεατινίνη 15 mg/dL, ουρία 215 mg/dL , αιματοκρίτης 26% ( προφανώς λόγω μειωμένης παραγωγής ερυθροποιητίνης, εφόσον πρόκειται για νεφρική νόσο) ασβέστιο 6,2 mg/dL ( φ.τ. 8,7 – 10,6 mg/dL), ουρικό οξύ 16,5 mg/dL ( φ.τ. 2,5 – 9 mg/dL), δείκτες μυοκαρδιακού εμφράγματος : αρνητικοί. Το ηχοκαρδιογράφημα αποκαλύπτει μέτρια συλλογή υγρού γύρω από την καρδιά· με παρακέντηση αφαιρούνται 250 cc οροαιματηρού υγρού. Διενεργείται επειγόντως αιμοκάθαρση κι ο ασθενής ανακουφίζεται σχετικώς αναφορικά με τη δύσπνοια και το θωρακικό άλγος. Την επομένη, ο ασθενής αναφέρει κοιλιακό άλγος και παρουσιάζει μερικές μέλαινες κενώσεις , ακολουθούμενες από αιματοχεσία (αποβολή ζωηρώς ερυθρού αίματος από το ορθό, αναμειγμένου ή όχι με κόπρανα). Εγκαθίσταται υπόταση και αρρυθμίες με θανατηφόρο κατάληξη. Διενεργείται νεκροτομή.

72 Το παρόν ιστορικό συνάδει με ύπουλη εγκατάσταση χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ). Διάχυτη, έντονα λεπτοκοκκιώδης επιφάνεια αμφοτέρων των νεφρών στο ως άνω νεκροτομικό παρασκεύασμα προφανώς, εν προκειμένω, στα πλαίσια χρόνιας υπέρτασης η οποία προκαλεί πάχυνση και στένωση των αρτηριδίων του διαμέσου υποστρώματος του νεφρού με επακόλουθη εστιακή ατροφία και ουλώδη συρρίκνωση του νεφρικού παρεγχύματος, με παρεμβαλλόμενες φυσιολογικές περιοχές. Ίνωση με ανάλογη με την ανωτέρω μακροσκοπική εικόνα θα μπορούσε, εκτός από τη χρόνια υπέρταση, να εξηγηθεί λόγω διαβήτη ή , μόνον όσον αφορά στη συρρίκνωση των νεφρών , λόγω χρόνιας ΣΝ.

73 Νεφρός τελικού σταδίου με αλλοιώσεις και στα τέσσερα συστατικά του νεφρικού παρεγχύματος [ αγγεία του διαμέσου υποστρώματος (πρωτογενώς προσβαλλόμενα, εν προκειμένω) και, δευτερογενώς προσβαλλόμενα: σπειράματα (με υαλοειδοποίηση/σκλήρυνση), ουροφόρα σωληνάρια ( διατεταμένα, ατροφικά) και διάμεσο υπόστρωμα ( ίνωση που παρεμβάλλεται και διαχωρίζει τα ουροφόρα σωληνάρια, ελαφρά φλεγμονή)].

74 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΩΝ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΣΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ
Ο εν λόγω μεσήλικας ασθενής με ιστορικό μη αντιμετωπιζόμενης υπέρτασης, εμφανίζει έντονη νεφρική βλάβη, με κλινικές εκδηλώσεις κάμψης της νεφρικής του λειτουργίας. 1) θωρακικό άλγος, οπισθοστερνικό, καυστικό, που χειροτερεύει κατά την εισπνοή ως επί περικαρδίτιδας, εξου και οι μειωμένης έντασης καρδιακοί τόνοι λόγω της περικαρδιακής συλλογής εξιδρώματος. Τα φυσιολογικά καρδιακά ένζυμα στον ορό αποκλείουν το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η καρδιομεγαλία εξηγείται στο συγκεκριμένο ασθενή από την περικαρδιακή συλλογή (και όχι π.χ. από κάμψη της αριστερής κοιλίας συνδυαζόμενη με αθηροσκλήρυνση στεφανιαίων αρτηριών). 2) Η ακτινογραφία θώρακα, η δύσπνοια και οι ακρόαση ρόγχων στους πνεύμονες υποδηλώνουν αυξημένο ενδαγγειακό φορτίο. 3) Η αυξημένη κρεατινίνη ορού (πρωτίστως) , η ουραιμία και οι ρικνοί νεφροί του ασθενούς δηλώνουν τη νεφρική ανεπάρκειά του. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΟΥΡΑΙΜΙΑ ΛΟΓΩ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Ναυτία , έμετος, περικαρδίτιδα, δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων (παρά το φυσιολογικό αριθμό τους) , υπερουριχαιμία.

75 Η προσεκτική παρατήρηση εντόνως και ομοιόμορφα παχυσμένων τοιχωμάτων αρτηριδίων καταδεικνύει τη χρόνια υπέρταση ως αιτία αυτού του νεφρού τελικού σταδίου. Η υπέρταση βλάπτει σοβαρά το ενδοθήλιο, συχνά επιτρέποντας σε πρωτεϊνες του πλάσματος να διαρρέουν εντός των αγγειακών τοιχωμάτων, εμπλέκοντας τους αυλούς. Τα λεία μυϊκά κύτταρα του αγγειακού τοιχώματος μπορούν να νεκρωθούν και κατόπιν να αντικατασταθούν από κολλαγόνο οπότε το αρτηριδιακό τοίχωμα εμφανίζει υαλίνωση. Οι εν λόγω μεταβολές, εστιαζόμενες στα μικρά αγγεία (αρτηρίδια) του διάμεσου υποστρώματος, χαρακτηρίζουν τη χρόνια υπέρταση και δη την «καλοήθη» μορφή της ( καλοήθης νεφροσκλήρυνση ). ( Η κακοήθης υπέρταση ιστολογικώς χαρακτηρίζεται από ινιδοειδή νέκρωση αρτηριών μικρού και μέσου μεγέθους και από υπερπλαστική αρτηριδιοσκλήρυνση ).

76 ΝΕΦΡΟΣ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΕΝ ΠΡΟΚΕΙMΕΝΩ ΛΟΓΩ ΧΡΟΝΙΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ
Καθόλη την έκταση του νεφρικού παρεγχύματος διαπιστώνεται ατροφία των ουροφόρων σωληναρίων (λόγω της ισχαιμίας τους συνεπεία της επίσης δευτερογενούς απώλειας των σπειραμάτων) και διάμεση ίνωση (προφανώς ως αντίδραση στην ισχαιμία και την απώλεια φυσιολογικού νεφρικού παρεγχύματος). Όσον αφορά στα ατροφικά ουροφόρα σωληνάρια , αυτά συχνά παρουσιάζουν πάχυνση των βασικών τους μεμβρανών, αναδεικνυόμενη από τη χρώση PAS ∙ επί πλέον, κάποια εξ αυτών, αντιρροπιστικά, διογκώνονται και υπερτρέφονται. Οι εν λόγω μεταβολές στερούνται ωστόσο ειδικού χαρακτήρα και θα μπορούσαν, εκτός από τη χρόνια υπέρταση, να εξηγηθούν, σε ι στολογικό επίπεδο, λόγω χρόνιας ΣΝ ή χρόνιας πυελονεφρίτιδας.

77 Κατά τη διάνοιξη της περικαρδιακής κοιλότητας του εν λόγω ατόμου, ανευρέθησαν 280 cc οροαιματηρού υγρού. Τα δύο πέταλα του περικαρδίου έχουν απωλέσει τη λεία, λαμπερή όψη τους και προσλαμβάνουν κοκκώδη (σαν « ψωμί με βούτυρο»), συχνά αιμορραγική, όψη . Λόγω ουραιμίας αναπτύσσεται ινιδώδες εξίδρωμα στα πλαίσια περικαρδίτιδας, εξού κι ο ακροαστικός ήχος τριβής. Στη ΧΝΑ τα τοξικά στοιχεία του αίματος που δεν μπορούν να απεκκριθούν από τους νεφρούς, βλάπτουν το περικάρδιο προκαλώντας συλλογή υγρού, αιμοπερικάρδιο και, προϊόντως του χρόνου, περικαρδιακές συμφύσεις εξελισσόμενες σε συμπιεστική περικαρδίτιδα.

78 ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ
ΔΙΑΝΟΙΓΜΕΝΗ ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΚΟΙΛΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΤΟΥ ΕΝ ΛΟΓΩ ΑΤΟΜΟΥ . ΝΕΚΡΟΤΟΜΙΚΟ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Αναγνωρίστε, κατά σειρά, το λίπος του επικαρδίου, το τοίχωμα της αριστεράς κοιλίας, την αριστερά κοιλία, τη μιτροειδή (διγλώχινα) βαλβίδα και τη βαλβίδα της αορτής.

79 ΟΥΡΑΙΜΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Τμήμα από το κόλον του εν λόγω πάσχοντος.
Πέρα από το φυσιολογικό, ροδόφαιας χροιάς βλεννογόνο, διαπιστώνουμε περιοχές εξέλκωσης κι αιμορραγίας. Σε έδαφος ΧΝΑ, η ουραιμική κολίτιδα, οισοφαγίτιδα ή γαστρίτιδα αποτελούν είτε τυχαία ευρήματα είτε αιτίες μη αμελητέας, και μάλιστε ενίοτε θανατηφόρας, αιμορραγίας. Τα τοξικά στοιχεία του αίματος, που δεν απεκκρίνονται από τους αχρηστευμένους νεφρούς, προσβάλουν το βλεννογόνο του πεπτικού σωλήνα ενώ συνυπάρχει και αιμορραγική διάθεση λόγω δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων των ουραιμικών ασθενών,παρότι τα τελευταία δεν είναι μειωμένα αριθμητικώς.

80 ΔΙΟΓΚΩΜΕΝΟΙ ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ / ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΧΝΑ Όταν ο ρυθμός της σπειραματικής διήθησης πέφτει < 25%, αυξάνουν τα επίπεδα του φωσφόρου στον ορό. Τότε ευνοείται η είσοδος του ασβεστίου στα οστά κι εγκαθίσταται υπασβεστιαιμία. Ευωδοτική της υπασβεστιαιμίας είναι και η λόγω νεφρικής βλάβης , μείωση της 1-α υδροξυλάσης, ενός ενζύμου που βρίσκεται στα κύτταρα των εγγύς ουροφόρων σωληναρίων και είναι ουσιώδους σημασίας για τη σύνθεση ενεργού βιταμίνης D. Μειουμένων λοιπόν των επιπέδων της βιταμίνης D, υπολείπεται η απορρόφηση ασβεστίου από τον πεπτικό σωλήνα. Διεγείρονται έτσι οι 4 παραθυρεοειδείς αδένες να υπερπλασθούν ,ώστε να εκκρίνουν παραθορμόνη για να αυξηθούν τα επίπεδα του ασβεστίου στον ορό, αφού θα απελευθερωθεί ασβέστιο από τα οστά, οδηγώντας έτσι σε νεφρική οστεοδυστροφία.

81 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΕΠΙ ΧΝΑ, ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΣ ΤΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ
Αζωθαιμία λόγω μειωμένης ικανότητας απέκκρισης αζωτούχων προϊόντων όπως ουρίας και κρεατινίνης. Τα επίπεδα ιδιαίτερα της τελευταίας στο πλάσμα σχετίζονται στενότατα με το βαθμό σπειραματικής διήθησης, όχι όμως σε υποογκαιμία (π.χ. όχι σε αφυδατωμένους ασθενείς). Αλλαγές στο ισοζύγιο ύδατος-ηλεκτρολυτών. Eπικίνδυνη για τον καρδιακό ρυθμό η υπερκαλιαιμία. Αλλαγές στην οξεοβασική ισορροπία - μεταβολική οξέωση . Αλλαγές στη νεφρική ρύθμιση ασβεστίου και φωσφόρου-δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός. Αλλαγές στην παραγωγή νεφρικών ορμονών όπως ερυθροποιητίνης, ρενίνης και προσταγλανδινών.

82 6ο περιστατικό

83 στην α’ επίσκεψη στον ιατρό.
Πυώδης αμυγδαλίτιδα στην α’ επίσκεψη στον ιατρό.

84 Αγόρι 12 ετών επισκέπτεται τον οικογενειακό ιατρό με ιστορικό εμπύρετης κυνάγχης (φλεγμονής του φάρυγγα και των ανώτερων αναπνευστικών οδών, προκαλούσας ταυτοχρόνως δυσκολία στην αναπνοή και την κατάποση) από 3ημέρου. Την προηγούμενη μέρα ο πυρετός ήταν της τάξης των 39 βαθμών Κελσίου. Κατά τη φυσική εξέταση πρόκειται για αγόρι με επαρκή θρέψη και ανάπτυξη, ελαφρώς καταπονημένο λόγω του πυρετού (θερμοκρασία μετρούμενη στους 39,5 βαθμούς Κελσίου). Μετρώνται 90 σφύξεις και 20 αναπνοές στο λεπτό (φυσιολογικός αριθμός των τελευταίων: 8-16) . Διαπιστώνεται εξέρυθρος, φλεγμαίνων φαρυγγικός βλεννογόνος και πυώδες εξίδρωμα στις αμυγδαλές. Λαμβάνεται δείγμα από το φάρυγγα στο οποίο ανευρίσκονται στρεπτοκοκκικά αντιγόνα. Καθώς ο ασθενής αρνείται ένεση πενικιλλίνης, ξεκινά 10ημερη θεραπευτική αγωγή με αμπικιλλίνη. Την 3η ημέρα της αγωγής το αγόρι αισθάνεται καλύτερα και ο πονόλαιμος λιγοστεύει. Όμως το αγόρι αρχίζει να ξύνεται και η η μητέρα παρατηρεί στο δέρμα του θώρακα και της πλάτης του ένα εξάνθημα με ερυθρές κηλίδες. Η τοπική θεραπεία δεν έχει αποτέλεσμα και, σε δύο μέρες, ο πυρετός επανεμφανίζεται, αυτή τη φορά συνοδευόμενος από αρθραλγίες και ανορεξία. Το αγόρι επανεπισκέπτεται τον ιατρό και από το νεότερο γενόμενο εργαστηριακό έλεγχο προκύπτουν τα εξής:

85 Εξέταση ούρων: pH7, χροιά καφεκίτρινη, λεύκωμα 2+, λεύκωμα ούρων 24ώρου 500 mg, αίμα 1+, ερυθροκύτταρα 5-10/ΟΠΙΜ, λευκοκύτταρα 10-20/ΟΠΙΜ, εστεράση λευκοκυττάρων 3+, λίγοι κρύσταλλοι υαλίνης, απουσία γλυκόζης, βακτηριδίων. Εξετάσεις αίματος: αιματοκρίτης 41, λευκοκύτταρα / κυβ. χιλ. με 52% ουδετερόφιλα, 28% λεμφοκύτταρα και 15% ηωσινόφιλα , κρεατινίνη 2,1 mg/dL, τίτλος αντιστρεπτολυσίνης Ο: 350 μονάδες ανά mL ( φυσιολογικά < 200 μονάδες ανά mL ). Βάσει του τελευταίου ευρήματος και ορισμένων άλλων προαναφερθέντων δεδομένων, διενεργείται νεφρική βιοψία ώστε να διευκρινισθεί αν πρόκειται για… μεταστρεπτοκοκκική ΣΝ Τελικά, βάσει των ιστολογικών ευρημάτων, διακόπτεται η αμπικιλλίνη και χορηγούνται θεραπευτικά στεροειδή με καλά αποτελέσματα.

86 Aπό τα κλινικοεργαστηριακά δεδομένα αξιολογούνται ιδιαιτέρως:
Η κάμψη της νεφρικής λειτουργίας. Η τιμή της κρεατινίνης ορού στα 2,1 δεν δικαιολογείται σε ένα υγιές, μη αφυδατωμένο άτομο. (Επισημαίνεται ότι στην υποογκαιμία αυξάνει η κρεατινίνη ,οπότε αυτή αξιολογείται ως δείκτης της νεφρικής λειτουργίας μόνο σε επαρκώς ενυδατωμένα άτομα). Η ελαφρά λευκοκυττάρωση στη γενική αίματος (είχε μεν προηγηθεί κυνάγχη) με την αυξημένη δε εκπροσώπηση των ηωσινόφιλων σε συνδυασμό με το κνησμώδες εξάνθημα, τον πυρετό - ένδειξη αντίδρασης υπερευαισθησίας / αλλεργίας στο χορηγηθέν φάρμακο. Η αρθραλγία και η ανορεξία αποτελούν ανησυχητικά συμπτώματα, συνεκτιμώντας τα εργαστηριακά ευρήματα. Η παρουσία κάποιου λευκώματος, αίματος ( υπαινικτική οξέος νεφριτιδικού συνδρόμου) και κάποιων λευκοκυττάρων στην ανάλυση των ούρων σε άτομο με ιστορικό στρεπτοκοκκικής λοίμωξης και ψηλό τίτλο αντιστρεπτολυσίνης αποτελούν ενδείξεις οξείας μεταστρεπτοκοκκικής ΣΝ∙ βέβαια, θα ήταν ασυνήθης η εκδήλωση ΣΝ τόσο σύντομα μετά τη στρεπτοκοκκική λοίμωξη ( παίρνει κατά κανόνα 1-4 εβδομάδες ) αλλά δεν αποκλείεται.

87 ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ Οξεία πυελονεφρίτιδα (ουρολοίμωξη)
Διαμεσοσωληναριακή νεφρίτιδα Μεταστρεπτοκοκκική ΣΝ Οξεία σωληναριακή βλάβη/νέκρωση (ΟΣΝ)

88 Η εικόνα της νεφρικής βιοψίας του αγοριού αποκλείει τη μεταστρεπτοκοκκική ΣΝ καθώς τα Σ είναι νορμοκυτταρικά, χωρίς φλεγμονώδη κύτταρα εντός τους. Εκείνο που κυριαρχεί είναι οι συναθροίσεις φλεγμονωδών κυττάρων μέσα στο διάμεσο υπόστρωμα ,οι οποίες αυξάνουν τις αποστάσεις των ουροφόρων σωληναρίων μεταξύ τους ( τα τελευταία φυσιολογικά βρίσκονται «πλάτη με πλάτη» το ένα με το άλλο ). Πρόκειται λοιπόν για διαμεσοσωληναριακό νόσημα. Η παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων εντός του διαμέσου υποστρώματος χαρακτηρίζει τη διαμεσοσωληναριακή νεφρίτιδα από την οποία πάσχει το αγόρι. Η μετανάστευση φλεγμονωδών κυττάρων και δη ουδετερόφιλων από το διάμεσο υπόστρωμα εντός του αυλού των σωληναρίων (βλ. 4ο περιστατικό) θα ήταν συμβατή με οξεία πυελονεφρίτιδα (βακτηριακής αιτιολογίας), η οποία έτσι, εδώ, καθίσταται εκτός της ΔΔ.

89 (ΟΞΕΙΑ) ΔΙΑΜΕΣΟΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑ
(ΟΞΕΙΑ) ΔΙΑΜΕΣΟΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Κυτταρικές συναθροίσεις στο διάμεσο υπόστρωμα, πρωτίστως λεμφοκυτταρικές στο συγκεκριμένο οπτικό πεδίο, με τάση επέκτασης στα τοιχώματα των ουροφόρων σωληναρίων (σωληνίτιδα). Πρόκειται για οξεία μεν φλεγμονή αλλά ανοσιακής (όχι βακτηριακής) αρχής∙ οπότε ξεκινά με εξίδρωμα κυττάρων χρόνιας φλεγμονής .

90 ΔΙΑΜΕΣΟΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑ
Στο συγκεκριμένο πεδίο προβάλλουν τα ηωσινόφιλα στο διάμεσο υπόστρωμα∙ εύρημα συμβατό με την αλλεργική αιτιοπαθογένεση της αλλοίωσης. Ως γνωστόν, η παρουσία ηωσινοφίλων σε ένα εξίδρωμα φλεγμονής συμβαδίζει με αλλεργία ( ή με παρασιτική λοίμωξη ή με κάποιες μορφές χρόνιας φλεγμονής ). Σε σταγόνα ούρων, η χρώση Wright θα χρειαζόταν για να αναδείξει τα ηωσινόφιλα, μικροσκοπικώς.

91 ΔΔ: (Oξεία) μεταλοιμώδης ΣΝ
Εμφανώς κυτταροβριθή Σ. Πρόκειται για υπερπλαστική ΣΝ, διάχυτη και σφαιρική.

92 (Oξεία) μεταλοιμώδης ΣΝ . Υψηλή μεγέθυνση
Αυξημένη κυτταρική παρουσία στο ενδοτριχοειδικό διαμέρισμα του Σ με απόφραξη του αυλού των ενδοσπειραματικών τριχοειδών από κύτταρα οξείας φλεγμονής (ουδετερόφιλα). Απουσία μηνοειδών σχηματισμών, εν προκειμένω. Πρόκειται για ανοσοσυμπλεγματική ΣΝ με αντίστοιχες, εδώ κι εκεί, αδροκοκκώδεις εναποθέσεις στα σπειράματα, 1-4 εβδομάδες μετά από αποδραμούσα λοίμωξη, συνηθέστατα από β-αιμολυτικό στρεπτόκκκο ομάδας Α.

93 (Oξεία) μεταλοιμώδης ΣΝ . ΗΜ
Υποεπιθηλιακές εναποθέσεις με τη μορφή ύβων. Συνεκτίμηση του μεγέθους και της κατανομής των εναποθέσεων καθώς και κλινικών δεδομένων και της μορφολογίας στο κοινό μικροσκόπιο προς ΔΔ μιας άλλης ανοσυμπλεγματικής ΣΝ με υποεπιθηλιακές εναποθέσεις , της μεμβρανώδους ΣΝ.

94 ΔΔ: Oξεία σωληναριακή βλάβη/νέκρωση (ΟΣΝ)
Σπειράματα κ.φ. Αρκετά εγγύς σωληνάρια εμφανίζουν νέκρωση της επιθηλιακής τους επένδυσης με αντικατάσταση του φυσιολογικού κυβοειδούς επιθηλίου τους από ηωσινόφιλο άνυφο υλικό και σχηματισμό κοκκωδών κυλίνδρων εντός του αυλού. Συγκρίνετε τα τελευταία σωληνάρια με τα μη τραυματισμένα στα οποία διακρίνονται ευχερώς οι πυρήνες των επιθηλιακών κυττάρων. Η ιστολογική εικόνα δεν διαφωτίζει αξιόπιστα για την αιτία της οξείας σωληναριακής βλάβης∙ επιβάλλεται κλινική συσχέτιση. Η ΟΣΝ αποτελεί τη συχνότερη αιτία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Όπως στην οξεία διαμεσοσωληναριακή νεφρίτιδα, προσβάλλονται τα σωληνάρια, αλλά στην ΟΣΝ κατά κανόνα απουσιάζει ουσιώδης τουλάχιστον, φλεγμονώδης αντίδραση.

95