ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Κληρονομική μυοκαρδιοπάθεια που επηρεάζει τις σαρκοπλασματικές πρωτείνες και έχει ως αποτέλεσμα την απρόσφορη μυοκαρδιακή υπερτροφία, την αποδιοργάνωση των μυοϊνιδίων,την διάμεση ίνωση και την νόσο των μικρών στεφανιαίων αγγείων Συχνότητα 1/500 στον γενικό πληθυσμό Κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα 2/3 των ασθενών έχουν οικογενειακό ιστορικό

Περισσότερες απο 200 μεταλλάξεις σε 10 γονίδια που κωδικοποιούν σαρκοπλασματικές πρωτεϊνες Η πιό συχνή μετάλλαξη στην β-βαρειά άλυσσο της μυοσίνης (35-50%) Σχέση μεταξύ μετάλλαξης και κλινικής έκφρασης αλλά πολλοί τροποποιητικοί παράγοντες Οι μεταλλάξεις με κακοηθέστερη κλινική πορεία έχουν γενικά έκφραση σε μικρότερη ηλικία,μεγαλύτερη γενετική διεισδυτικότητα, και μεγαλύτερη υπερτροφία

Παθογένεση και ιστοπαθολογία Η μετάλλαξη προκαλεί ελλατωματική μυοϊνιδιακή συσπαστικότητα που ενεργοποιεί αυξητικούς παράγοντες και οδηγεί σε Εκσεσημασμένη υπερτροφία Αποδιοργάνωση της μυοκαρδιακής και μυοϊνιδιακής αρχιτεκτονικής Διάμεση ίνωση Νόσο των μικρών αγγείων (πάχυνση τοιχώματος και μείωση διαμέτρου)

φυσιολογικό HCM

Χαρακτηριστικό της νόσου η ασύμμετρη υπερτροφία που συνήθως περιλαμβάνει το μεσοκοιλιακό διάφραγμα και συνήθως σέβεται το οπίσθιο τοίχωμα Πάχος υπερτροφικού τοιχώματος > 15mm (μέχρι και > 50mm) Κορυφαία μορφή <10% ασθενών (ιαπωνική) Η εμφάνιση της υπερτροφίας συνήθως σε περιόδους γρήγορης σωματικής ανάπτυξης (εφηβεία)

Στο 25% των ασθενών παρουσιάζεται δυναμική υποβαλβιδική απόφραξη στον χώρο εξόδου με χαρακτηριστικό φύσημα Οφείλεται στο φαινόμενο ventouri(αύξηση ταχύτητας-περιοχή υποπίεσης) και σε συνδυασμό μικρού χώρου εξόδου και ανωμαλιών της ανατομίας και της τοποθέτηση της μιτροειδικής συσκευής

Παθοφυσιολογία Διαστολική δυσλειτουργία (διαταραχή μυοκαρδιακής χάλασης και ενδοτικότητας) Οφείλεται στην αυξημένη μυϊκή μάζα,τον μειωμένο ενδοκοιλιακό όγκο και την ίνωση (μείωση ενδοτικότητας) Οφείλεται στην ισχαιμία την συσσώρευση ασβεστίου την δυναμική απόφραξη και την ανομοιογένεια της υπερτροφίας (μείωση χάλασης) Οδηγεί σε συμπτωματολογία δύσπνοιας

Παθοφυσιολογία Ισχαιμία λόγω δυσαρμονίας στο ισοζύγιο οξυγόνου Αυξημένες ανάγκες από υπερτροφία, διαστολική δυσλειτουργία,υποβαλβιδική απόφραξη Μειωμένη προσφορά απο νόσο μικρών αγγείων με αυξημένη αντίσταση στην ροή και μειωμένη στεφανιαία εφεδρεία Συμπτωματολογία στηθάγχης

Παθοφυσιολογία Συγκοπικά και προσυγκοπικά επεισόδεια απο μειωμένη εγκεφαλική αιμάτωση λόγω ανεπαρκούς καρδιακής παροχής Αδυναμία αύξησης παροχής στην άσκηση Ανώμαλη αιμοδυναμική απάντηση στην άσκηση (αδυναμία αύξησης πίεσης) Αρρυθμίες Συγκοπή είται στην άσκηση είται στην ηρεμία

Παθοφυσιολογία Αιφνίδιος θάνατος απο κακοήθεις κοιλιακές ταχυαρρυθμίες Πυροδότης αρρυθμιών –Ισχαιμία και ανώμαλη αιμοδυναμική απάντηση στην άσκηση –Κοιλιακή ταχυκαρδία –Κολπική μαρμαρυγή –Διαταραχές αγωγής –Παραπληρωματικά δεμάτια

Κλινική παρουσία Ασυμπτωματικός ασθενής Δύσπνοια Στηθάγχη Συγκοπή Αιφνίδιος θάνατος Θνησιμότητα 1 % / έτος η μή αποφρακτική μορφή και 2 % / έτος η αποφρακτική

Φυσική εξέταση - Διπλός σφυγμός σε υποβαλβιδική απόφραξη - Διπλή ή τριπλή ώση - S4 - Συστολικό φύσημα μεταβαλλόμενο με τις συνθήκες φόρτισης σε υποβαλβιδική απόφραξη - Παράδοξος διχασμός S2 σε υποβαλβιδική απόφραξη

Συσπαστικότητας Προφορτίο Μεταφορτίο Αύξηση της απόφραξης και του φυσήματος (ένταση, διάρκεια)

Διαγνωστικά εργαλεία ΗΚΓ Ανώμαλο σε 75-90% των ασθενών με ερήματα LVH ανώμαλα Q κύματα ή γιγαντιαία (-) Τ στις V3-V5 απαγωγές (κορυφαία μορφή) Υπερηχογράφημα Η κύρια εξέταση για την διάγνωση Ανάδειξη μιας υπερτροφικής μη διατεταμένης αριστερής κοιλίας (πάχος τοιχώματος τουλάχιστον 13mm συχνότατα με ασύμμετρη κατανομή) με φυσιολογική συστολική λειτουργία,απουσία άλλης καρδιακής ή συστηματικής νόσου που να δικαιολογεί τον βαθμό αυτό της υπερτροφίας

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕΤΑΞΥ HCM ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Ο αθλητισμός προκαλεί προσαρμοστικές καρδιακές μεταβολές μια απο τις οποίες είναι η μυοκαρδιακή υπερτροφία

Αντιμετώπιση ασθενούς Αντιμετώπιση συμπτωμάτων Σταδιοποίηση κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο Συμβουλή για άσκηση Εξέταση με ΗΚΓ και Υπερηχογράφημα των συγγενών πρώτου βαθμού

Συμπτώματα Μη αποφρακτική μορφή -β-αναστολείς -Ca ανταγωνιστές (βεραπαμίλη,διλτιαζέμη) Αποφρακτική μορφή -β-αναστολείς -Ca ανταγωνιστές -Χειρουργική μυεκτομή -Πρόκληση μικροεμφράγματος διαδερμικά στο ΜΚΔ Διατατική μορφή ( σε 5% των ασθενών η νόσος εξελίσσεται σε διατατικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια) -Αγωγή συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας -Μεταμόσχευση

Άλλα προβλήματα Αντιμετώπιση κολπικής μαρμαρυγής (ανάταξη ηλεκτρική ή φαρμακευτική,αμιωδαρόνη για προφύλαξη, Β-αναστολείς ή Ca ανταγωνιστές για έλεγχο ρυθμού, αντιπηκτικά) Προφύλαξη για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα Εγκυμοσύνη χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα

Παράγοντες κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο Προηγηθείσα καρδιακή ανακοπή ή εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία Οικογενειακό ιστορικό πρώϊμου αιφνιδίου θανάτου Συγκοπή(υποτροπιάζουσα ή στην κόπωση) Μή εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία Υποτασική απάντηση στην άσκηση (δοκιμασία κόπωσης) Υπερτροφία >30mm (υπερηχογράφημα)

Εμφύτευση απινιδωτή Σε ιστορικό καρδιακής ανακοπής ή εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας Σε δύο ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου Ταυτόχρονη αντιμετώπιση πυροδοτών κακοήθων κοιλιακών ταχυκαρδιών (άσκηση,ισχαιμία,κολπική μαρμαρυγή,παραπληρωματικά δεμάτια,βραδυαρρυθμία)

Έλεγχος των συγγενών α βαθμού με ΗΚΓ και ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Έφηβοι 12-18 ετών κάθε χρόνο Μετά την εφηβεία κάθε 5 έτη ειδικά όταν υπάρχει ιστορικό καθυστερημένης εμφάνισης της νόσου ή κακοήθες ιστορικό αιφνιδίου θανάτου