ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΣΤΟ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΕΙΟ Επιμέλεια: Σιάσιου Ελένη Τσιαφίτσα Μαρία Πετρίδης Θανάσης

Σακχαρώδης Διαβήτης – Γενικά Μια από τις πιο συχνές μεταβολικές παθήσεις Σακχαρώδης διαβήτης Τύπου Ι έλλειψη ινσουλίνης Σακχαρώδης διαβήτης Τύπου ΙΙ ανεπάρκεια ινσουλίνης ή αδυναμία μεταβολισμού της Αύξηση επιπέδου γλυκόζης στο αίμα, μακροπρόθεσμα εμφάνιση συστηματικών επιπλοκών Επιρρέπεια στις λοιμώξεις, μειωμένη ικανότητα επούλωσης

Άλλοι τύποι Διαβήτη ● Διαβήτης της κύησης ● Γενετικά ελαττώματα των β-κυττάρων του παγκρέατος ● Γενετικό ελάττωμα της δράσης της ινσουλίνης ● Νόσοι του παγκρέατος ● Ορμονικές διαταραχές και ενδοκρινικά νοσήματα ● Διαβήτης λόγω λήψης φαρμάκων

Συμπτώματα Σ.Δ. -Η κλασική συμπτωματολογία του σακχαρώδους διαβήτη περιλαμβάνει: ● Πολυουρία ● Πολυδιψία ● Πολυφαγία ● Απώλεια σωματικού βάρους ● -Στον διαβήτη τύπου 1: ● Ανάπτυξη διαβητικής κετοξέωσης ● Ναυτία ● Έμετοι ● Διάχυτο κοιλιακό άλγος ● Απώλεια συνείδησης ● -Στον διαβήτη τύπου 2: ● Αδυναμία ● Κόπωση ● Ζάλη ● Ευπάθεια σε λοιμώξεις

Υπεργλυκαιμία στο στόμα Το αποτέλεσμα της υπεργλυκαιμίας στη στοματική υγεία είναι διπλό. 1) Mπορεί να προκαλέσει αύξηση στη συγκέντρωση γλυκόζης στο σάλιο και στο υγρό της ουλο-oδοντικής σχισμής του περιοδοντικού θυλάκου, συμ- βάλλοντας έτσι στον πολλαπλασιασμό των βακτηρίων και στην εμφάνιση φλεγμονής στο στόμα. 2) H υπεργλυκαιμία αυξάνει το σχηματισμό γλυκοζυλιωμένων πρωτεϊνών, γνωστών ως τελικά προϊόντα προηγμένης γλυκοζυλίωσης (advanced- glycation end products- AGEs); η υπερέκθεση των πρωτεϊνών (όπως το κολλαγόνο) ή των λιπιδίων σε σάκχαρα αλδόζης επάγει την μη ενζυμική γλυκοζυλίωση και οξείδωση. Αυτά τα γλυ κοζυλιωμένα προϊόντα μπορούν να σχηματίσουν πολύπλοκους μοριακούς σχηματισμούς, που μειώνουν τη διαλυτότητα του κολλαγόνου και αυξάνουν τα επίπεδα προ-φλεγμονωδών διαμεσολαβητών που ευθύνονται για την καταστροφή του συνδετικού ιστού σε όλο το σώμα του διαβητικού, περιλαμβανομένης και της στοματικής κοιλότητας. Αλλαγές στο μεταβολισμό του κολλαγόνου οδηγούν σε ταχεία αποδόμηση τόσο του συνδετικού ιστού όσο και των οστών.

Συχνές Επιπλοκές Οξείες: Διαβητική κετοξέωση και διαβητικό κώμα Υπερωσμωτικό μη κετωτικό κώμα Υπογλυκαιμία Χρόνιες: Αμφιβληστροειδοπάθεια Νεφροπάθεια Νευροπάθεια Στεφανιαία νόσος Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια Περιφερική αγγειακή νόσος Υπερλιπιδαιμίες

Συχνότητα Σακχαρώδους Διαβήτη ➔ Η συχνότητα των περιστατικών διαβήτη εξαπλασιάστηκε κατά τη διάρκεια της τελευταίας εικοσαετίας και η ανοδική τάση συνεχίζεται ➔ Σύμφωνα με στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ),ο αριθμός των ατόμων που έπασχαν παγκοσμίως από διαβήτη το 2007 ανήλθε σε 246 εκατομμύρια.Εκτιμάται ότι ως το 2025 τα περιστατικά θα ανέλθουν σε εκατομμύρια ➔ Στις ανεπτυγμένες χώρες το 90% των περιστατικών διαβήτη τύπου 2 αποδίδεται στην αύξηση βάρους, πράγμα που σημαίνει ότι στη συντριπτική πλειονότητά τους θα μπορούσαν να προληφθούν ➔ Τα αυξημένα ποσοστά παιδικής παχυσαρκίας οδηγούν στην εμφάνιση ενός πρώιμου διαβήτη τύπου 2, ο οποίος είναι εξαιρετικά δύσκολο να ρυθμιστεί μετά την εγκαθίδρυσή του

Επομένως, αποτελεί καθημερινό ζήτημα για τον οδοντίατρο η γνώση των αρχών αντιμετώπισης ασθενών που πάσχουν από αυτή τη μεταβολική νόσο.

Γενικές Αρχές Αντιμετώπισης Διαβητικού ασθενούς στο Οδοντιατρείο Ο διαβήτικός ασθενής, δεδομένης της συχνότητας εμφάνισης της νόσου και της πληθώρας των στοματικών εκδηλώσεων αυτής, αντιμετωπίζεται εξειδικευμένα από τον οδοντίατρο. Θα πρέπει να γίνει: ● Λήψη ενδελεχούς ιστορικού ● Εργαστηριακές εξετάσεις ● Προγραμματισμός συνεδριών

Ιατρικό Ιστορικό -Γενικά σε όλους τους ασθενείς: Ενδεχομένως να αναφερθούν συμπτώματα όπως πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια βάρους, κλπ, και να γίνει παραπομπή σε ειδικό -Για διαγεγνωσμένους διαβητικούς: ➢ Τύπος αντιδιαβητικής αγωγής ➢ Πορεία γλυκαιμικού ελέγχου ➢ Δοσολογικό σχήμα ➢ Επιτυχία ρύθμισης ➢ Επιπλοκές της νόσου (καρδιοπάθειες, νεφροπάθειες, νευροπάθεις, κλπ) και φαρμακευτική αντιμετώπιση αυτών

Εργαστηριακές Εξετάσεις ➢ Εργαστηριακή εξέταση εκλογής αποτελεί η τιμή της γλυκόζης του αίματος. ➢ Ο ασθενής θεωρείται κακώς ρυθμισμένος με τιμές σακχάρου <1,8-2 gr% ➢ Ζητάμε από τον ασθενή μας πρόσφατες εξετάσεις ( ≤ 3 μηνών) για έλεγχο της ρύθμισης ή τον παραπέμπουμε εμείς ➢ Μπορεί να χρησιμοποιηθεί η φορητή συσκευή αυτοελέγχου του σακχάρου ➢ Άλλη εξέταση που ενδείκνυται είναι η τιμή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης HbA1c (τιμές σ.δ.: <6- 10%)

Προγραμματισμός Συνεδριών “Κατά τη διάρκεια μιας οδοντιατρικής εργασίας είναι προτιμότερο ο ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη να έχει υψηλότερα παρά χαμηλότερα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα, διότι οι επιπλοκές στα χαμηλότερα επίπεδα είναι ταχύτερες, δυσκολότερες στην αντιμετώπιση και πιο επικίνδυνες.” – Malamed SF: Emergencies in the Dental Office, 1993

Προγραμματισμός Συνεδριών ● Συνιστώνται οι πρωινές συνεδρίες (επίπεδα ενδογενούς κορτιζόλης =>επίπεδα σακχάρου στο αίμα => αποφυγή υπογλυκαιμικού επεισοδίου) ● Σε λαμβάνοντες ινσουλίνη, απαγορεύεται η σύμπτωση της συνεδρίας με το peak της ινσουλίνης (μέγιστος κίνδυνος υπογλυκαιμικού σοκ) ● Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το διατροφικό πρόγραμμα του ασθενούς και οι συνεδρίες να είναι όσο το δυνατόν μικρότερες

Σακχαρώδης Διαβήτης και Χειρουργική Στόματος ➢ Ασθενείς με αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη είναι ευάλωτοι στην ανάπτυξη ευκαιριακών βακτηριακών λοιμώξεων ➢ Αιτία είναι η μικροαγγειοπάθεια, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα την παρεμπόδιση της διάχυσης οξυγόνου προς τους ιστούς, της απομάκρυνσης των προϊόντων καταβολισμού και της μετανάστευσης λευκοκυττάρων προς την περιοχή της φλεγμονής ➢ Τα αυξημένα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα και τα υπόλοιπα σωματικά υγρά ευνοούν την ανάπτυξη μικροοργανισμών ➢ Καλύτερη αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων καθίσταται η πρόληψη.

Σακχαρώδης Διαβήτης και Χειρουργική Στόματος ● Ασθενείς με ήπιο ή ελεγχόμενο διαβήτη μπορούν να αντιμετωπιστούν σαν φυσιολογικοί ασθενείς (παρουσιάζουν την ίδια πιθανότητα ανάπτυξης μετεγχειρητικής λοίμωξης με τους μη διαβητικούς) ● Μη ελεγχόμενος διαβήτης αποτελεί αντένδειξη για εξαγωγή ● Εάν αποφασιστεί εξαγωγή σε διαβητικό ασθενή, συστήνεται η χορήγηση ηρεμιστικών φαρμάκων, μισή ώρα πριν την επέμβαση ● Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις απαιτούν προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών 24 ώρες πριν την επέμβαση και για 3 μέρες τουλάχιστον μετά από αυτή. (Ημισυνθετική πενικιλίνη 2gr/24ωρο)

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης επηρεάζει δυσμενώς την επουλωτική διαδικασία των μετεξακτικών τραυμάτων, λόγω: – Ελαττωμένης επιθηλιοποίησης του μετεξακτικού φατνίου – Μειωμένης σύνθεσης κολλαγόνου – Παράταση της οστεοκλαστικής δραστηριότητας – Μειωμένη σύνθεση νεόπλαστου σπογγώδους οστού Άρα δυσχεραίνεται σαφώς η οστεοενσωμάτωση εμφυτευμάτων, ιδίως όταν δεν υπάρχει καλή ρύθμιση του σακχάρου

Σακχαρώδης Διαβήτης – Άλλες επιπλοκές που αφορούν τον οδοντίατρο Περιοδοντική νόσος: Βαρύτητα ανάλογη με τη ρύθμιση του σακχάρου Ασθενείς με σ.δ. xάνουν μεγαλύτερο ποσοστό δοντιών λόγω περιοδοντίτιδας από τους υγιείς περιοδοντικούς ασθενείς Επίταση σημείων φλεγμονής

Παράγοντες που Επηρεάζουν την Περιοδοντική Νόσο στους Διαβητικούς Ασθενείς Διάρκεια διαβήτη Βαθμός μεταβολικού ελέγχου Ταυτόχρονη παρουσία επιπλοκών Αγγειοπάθεια (καρδιακή νόσος και εγκεφαλικό) Αργή επούλωση τραυμάτων Νεφροπάθεια (νοσήματα των νεφρών) Νευροπάθεια Αμφιβληστροειδοπάθεια (ασθένεια των ματιών) Συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου Ορμονικές διαταραχές (π.χ. εφηβεία, εγκυμοσύνη, εμμηνόπαυση) Φαρμακευτική αγωγή Πλάκα Κάπνισμα Άγχος Προσαρμοσμένο από Ryan και συν., 2003

Σακχαρώδης Διαβήτης – Άλλες επιπλοκές που αφορούν τον οδοντίατρο Ξηροστομία – Υποσιαλόρροια 40-80% των ασθενών Ασυμπτωματική αύξηση μεγέθους σιελογόνων αδένων Σε κακώς ρυθμισμένο διαβήτη, συμπτώματα δυσγευσίας και καυσαλγίας στη στοματική κοιλότητα σε μεγαλύτερα ποσοστά, εξαιτίας της ξηροστομίας και της διαβητικής νευροπάθειας

Σακχαρώδης Διαβήτης – Άλλες επιπλοκές που αφορούν τον οδοντίατρο Αλλοιώσεις του βλεννογόνου Καντιντιάσεις Ινώματα συνεπεία ερεθισμού Τραυματικά έλκη Ομαλός λειχήνας Συγχειλίτιδα Θηλώδης ατροφία της γλώσσας Καυσαλγία - Πηγή:Ιατρικά Χρονικά / Β. ΤΣΟΥΝΙΑΣ, Δ. Δ. ΑΝΔΡΕΣΑΚΗΣ, Α. ΚΑΝΕΛΛΟΠΟΥΛΟΥ, Μ.ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΥ είτε λόγω μειωμένης άμυνας του οργανισμού, είτε εξαιτίας αδυναμίας επούλωσης

Επείγουσες καταστάσεις κατά τη διάρκεια της συνεδρίας ● Η διαβητική κετοξέωση (στον Τύπο 1) και το υπερωσμωλιτικό κώμα (στον Τύπο 2) αποτελούν οξείες μεταβολικές επιπλοκές του σ.δ. που προκαλούνται λόγω υπεργλυκαιμίας σε αδιάγνωστους ή αρρύθμιστους ασθενείς ● Οι καταστάσεις αυτές, ωστόσο, είναι πολύ σπανίες εώς ανύπαρκτες ● Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να παραπέμπονται άμεσα σε ειδικό για διάγνωση και θεραπεία

Υπογλυκαιμικό επεισόδιο ● Η οξεία μεταβολική επιπλοκή που εμφανίζεται συχνότερα στην κλινική πράξη ● Σύνηθες σε διαβητικούς που εξαρτώνται από την ινσουλίνη (κυρίως Τύπος 1) και ιδιαίτερα όταν καταβάλλονται επιθετικές προσπάθειες για την διατήρηση την γλυκόζης σε φυσιολογικά επίπεδα ● Ασθενείς με τιμή γλυκόζης αίματος <70 mg/L εμφανίζουν αυξημένη πιθανότητα εκδήλωσης υπογλυκαιμικού επεισοδίου ● Τα συμπτώματα πυροδοτούνται όταν τα επίπεδα της γλυκόζης πλησιάζουν τα 50 ως 55 mg/L και γίνονται αντιληπτά από τον ασθενή ως αίσθημα πείνας, ναυτίας και νευρικότητας

Κλινική συμπτωματολογία υπογλυκαιμικού επεισοδίου Η έναρξή της είναι ταχεία και χαρακτηρίζεται από: ● Ατονία ● Εφίδρωση ● Ταχυσφυγμία ● Πτώση πίεσης ● Ναυτία ● Απώλεια αισθήσεων με σπασμούς ● Υπογλυκαιμικό κώμα

Αντιμετώπιση Υπογλυκαιμικού Επεισοδίου α) Σε ασθενή που διατηρεί τις αισθήσεις του: ● Διακοπή εργασιών και άμεση αφαίρεση όλων των εργαλειών από το στόμα ● Τοποθέτηση του ασθενούς σε αναπαυτική θέση (οριζοντιωμένος) ● Έλεγχος της βατότητας των αεροφόρων οδών, της αναπνοής, του σφυγμού, κλπ ● Χορήγηση σακχαρούχου σκευάσματος (καραμέλα, ένα ποτήρι χυμό) κάθε 4 λεπτά μέχρι να υποχωρήσουν τα συμπτώματα της κρίσης

Εάν επιδεινωθούν εντός λεπτών, χορήγηση 50 ml διαλύματος δεξτρόζη 50% ενδοφλεβίως Εάν δεν συνέλθει μετά την πάροδο 5-6 λεπτών, μεταφορά σε νοσοκομειακή μονάδα Αν ο ασθενής συνέλθει, να μην εγκαταλήψει το οδοντιατρείο άμεσα – παραμονή στον χώρο αναμονής για περίπου μία ώρα

β) Σε ασθενή με απώλεια αισθήσεων: ● Επαναλαμβάνονται οι ίδιες ενέργειες ● Χορήγηση αντιδιαβητικού παράγοντα παρεντερικώς ● Με χορήγηση ml δεξτρόζης 50% ενδοφλεβίως επί 2-3 λεπτά είναι δυνατόν ο ασθενής να ανακτήσει τις αισθήσεις του εντός 5-10 λεπτών ● Εναλλακτικά, χορήγηση 1 mg γλουκαγόνου ενδομυϊκώς ή ενδοφλεβίως συνεφέρνει τον ασθενή μέσα σε λεπτά, ενώ αποκτά το μέγιστο της δράσης του σε λεπτά ● Αν ο ασθενής δεν ανακτήσει τις αισθήσεις, επιβάλλεται η μεταφορά σε νοσοκομειακή μονάδα

Συμπέρασμα Τον σπουδαιότερο ρόλο στην αντιμετώπιση ασθενούς με σακχαρώδη διαβήτη στο οδοντιατρείο, παίζει η καλή ρύθμιση των επιπέδων σακχάρου. Αν αυτή επιτευχθεί, τότε οι οδοντιατρικές εργασίες μπορούν να γίνουν με ασφάλεια. Όταν ο οδοντίατρος λαμβάνει υπόψη του όσα αναλύθηκαν παραπάνω και δεν προχωρά σε παρακινδυνευμένες διαδικασίες για την κατάσταση του ασθενούς, οι επιπλοκές περιορίζονται.

Ευχαριστούμε για την προσοχή σας