ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΚΑΙ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Κ. Μαυροματίδης.

Παρουσίαση με θέμα: "ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΚΑΙ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Κ. Μαυροματίδης."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΚΑΙ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ
Κ. Μαυροματίδης

2 ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΚΑΙ ΜΟ
ΑΙΤΙΑ ΜΟ ΧΝΑ ΔΙΑΙΤΑ ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΜΟ ΘΡΕΨΗ ΟΣΤΑ ΚΑΡΔΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΚΑΙ ΜΟ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ON-LINE HDF ΣΦΦΑ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ

3 Η μεταβολική οξέωση (MO) στη ΧΝΑ τελικού σταδίου οφείλεται:
Στη μειωμένη ικανότητα των νεφρών να συνθέτουν NH4+ Στην απώλεια HCO3- στα ούρα Στη μειωμένη ποσότητα τιτλοποιήσιμης οξύτητας MacLean et al 1980 4. Στην αυξημένη πρόσληψη λευκωμάτων Lin et al 2002 Αν και σε ΧΝΑ η ανά νεφρώνα η παραγωγή της είναι 3-4 φορές μεγαλύτερη Στην απώλεια HCO3- στα ούρα (αυξημένο φορτίο/νεφρώνα) Στη μειωμένη ποσότητα τιτλοποιήσιμης οξύτητας (δίαιτα, δεσμευτικά φωσφόρου)

4 Ρόλος της πρωτοπαθούς νόσου για το είδος της ΜΟ
1. Οι διάμεσες νεφροπάθειες τείνουν να προκαλέσουν υπερχλωραιμική ΜΟ 2. Οι σπειραματικές και αγγειακές ΜΟ με αυξημένο ΧΑ Πρόσφατες μελέτες δεν επιβεβαίωσαν τα δεδομένα αυτά Enia et al 1985 Walliaet al 1986

5 ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ

6 Επιπτώσεις MO ουραιμίας
Αρνητικό ισοζύγιο αζώτου (Hara et al 1986) Αυξημένη πρωτεϊνική αποδόμηση (Williams et al 1991) Ανορεξία (Makoff et al 1969) Κόπωση (Lefebvre et al 1989) 3. Αυξημένη αποδόμηση οστών και μειωμένη ανακατασκευή (Lefebvre et al 1989) 4. Διαταραχή λειτουργίας του καρδιαγγειακού συστήματος (Marsiglia et al 1973, Narins & Cohen 1987, Brimioulle et al 1990) 5. Διαταραχή λειτουργίας του ΓΕΣ (Hertford et al 1989) 6. Ορμονικές διαταραχές (DeFronzo & Beckles 1979, Schambelan et al 1987, May et al 1992) 7. Διαταραχές στον κύκλο της γλυκονεογέννεσης (Reaich et al 1995) 8. Μεταβολή στο μεταβολισμό των τριγλυκεριδίων (Mak 1999)

7 Θρέψη-ισοζύγιο αζώτου
Η χρόνια ΜΟ μειώνει τη σύνθεση της λευκωματίνης Ballmer et al 1995 Η διόρθωση της ΜΟ αυξάνει τη σύνθεση της λευκωματίνης και μειώνει τον πρωτεϊνικό καταβολισμό Movilli et al 199, Pickering et al 2002 Σε ουραιμικούς ασθενείς η διόρθωση της ΜΟ μειώνει τον καταβολισμό των μυϊκών πρωτεϊνών και τον ρυθμό παραγωγής ουρίας Williams et al 1991, Graham et al 1997 Τα χαμηλά επίπεδα λευκωματίνης στον ορό, σχετίζονται με αυξημένη θνησιμότητα και θνητότητα Spiegel & Breyer 1994, Kopple 1997 Θρέψη Η χρόνια ΜΟ μειώνει τη σύνθεση της λευκωματίνης και οδηγεί σε αρνητικό ισοζύγιο αζώτου σε υγιή άτομα Ballmer et al 1995

8 Θρέψη-ισοζύγιο αζώτου (μηχανισμοί)
Η αντίσταση στην ινσουλίνη που υπάρχει σε ΧΝΑ λόγω οξέωσης Fakagawa et al, J Clin Invest 1985 Η οξέωση αυξάνει την παραγωγή γλυκοκορτικοειδών Mitch et al, Am J Kidney Dis 1994 Φυσιολογικά η ινσουλίνη μειώνει τον ολικό πρωτεϊνικό καταβολισμό Φυσιολογικά τα γλυκοκοδρικοειδή αυξάνουν τον πρωτεϊνικό μεταβολισμό (καταβολισμό)

9 ΜΟ και καρδιαγγειακό σύστημα
Η ΜΟ μειώνει τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και προκαλεί περιφερική αγγειοδιαστολή Marsiglia et al 1973 Narins & Cohen 1987 2. Η ΜΟ προδιαθέτει σε κοιλιακές αρρυθμίες Watson et al 1995 Υπάρχει μειωμένη απάντηση του μυοκαρδίου στις κυκλοφορούσες κατεχολαμίνες

10 ΜΟ και οστά σε ΧΝΑ Σίγουρα επίπεδα HCO3- κάτω από 17 mEq/L είναι βλαπτικά για τον οστικό μεταβολισμό Lefebvre et al 1989 Δεν γνωρίζουμε ακόμη και σήμερα αν τιμές HCO3- μεταξύ mEq/L είναι σημαντικά χειρότερες από τιμές πάνω από 24 mEq/L

11 NaHPO3 CaCO3 Το Na+ χάνεται σε ανταλλαγή με Η+ και τα HCO3- καταναλώνονται για την εξουδετέρωση των Η+ Bushinsky & Frick, Curr Opin Nephrol Hypertens 2000

12 ΟΣΤΟΥΝ KHCO3 H+ Na+ K+ NaHCO3 CaHPO4 H+ CaCO3 Ca++ HCO3- CI-
Leman et al, J Clin Invest 1966 Barzel & Jowsey, Clin Sci 1969 Krieger et al, Am J Physiol 1992

13 ΜΟ και οστά σε ΧΝΑ Η ΜΟ επηρεάζει αρνητικά τον μεταβολισμό των οστών
Kraut 2000 Η απώλεια Ca++ από τα οστά και η απασβέστωσή τους οδηγεί σε οστεοπενία και οστικά κατάγματα Η διόρθωση της ΜΟ βελτιώνει τη λειτουργία των οστεοβλαστών και αυξάνει την ευαισθησία των παραθυρεοειδών στο Ca++ Chu et al 2001 Η ΜΟ επηρεάζει αρνητικά το μεταβολισμό των οστών σε ασθενείς με ΧΝΑ (κινητοποιεί τα άλατά τους και τα ρυθμιστικά τους διαλύματα, γεγονός που προκαλεί αρνητικό ισοζύγιο Ca++) Kraut 2000

14 ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

15 Η ΜΟ σε ΧΝΑ υπό HD οφείλεται:
Στη μειωμένη αμμωνιογένεση Στην απώλεια HCO3- στα ούρα Σε μειωμένη ποσότητα τιτλοποιήσιμης οξύτητας Σε αυξημένη πρόσληψη λευκωμάτων Σε απώλεια με την κάθαρση οργανικών ανιόντων Στην αραίωση λόγω κατακράτησης Η2Ο MacLean et al 1980 Gotchet et al 1982 Wardet et al 1987 Lin et al 2002

16 Ίσως η καλύτερη προσπέλαση για αντιμετώπιση της ΜΟ των ασθενών υπό αιμοκάθαρση είναι να εντοπίζουμε κάθε φορά τα ειδικά αίτια των χαμηλών επιπέδων HCO3- σε κάθε ένα ασθενή χωριστά Lefebvre et al 1989

17 Αντιμετώπιση ασθενών με τελικό στάδιο ΧΝΑ και χαμηλά επίπεδα HCO3-
Εκτίμηση αιτίας -Προσδιορισμός προ και μετά HD των επιπέδων HCO3- -Κέρδος βάρους από συνεδρία σε συνεδρία -Δίαιτα και ρυθμός καταβολισμού 2. Παρέμβαση -Τροποποίηση συνθηκών HD (παροχή αίματος, υποτασικά) -Ελαχιστοποίηση του κέρδους βάρους μεταξύ των συνεδριών -Μείωση των αμινοξέων με θείο από τη δίαιτα -Χρησιμοποίηση συμπληρωματικά NaHCO3 από το στόμα -Μεταβολή περιεκτικότητας HCO3- του διαλύματος Τροποποίηση συνθηκών κάθαρσης, για να ελαχιστοποιηθεί η παραγωγή οργανικών οξέων (επιβράδυνση αποκατάστασης οξέωσης-βαρύτερος ρυθμός βελτίωσης οξέωσης) Brady et al 1998

18 ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗΣ ΔΙΟΥΡΗΣΗΣ
Ασθενείς με υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία είχαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα HCO3- (παρά το αυξημένο Kt/V που είχαν σε σύγκριση μ’ αυτούς που είχαν κατώτερη υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία) Tian et al, Blood Purification 2005

19 ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΣΘΕΝΗΣ Η γρήγορη πρόσθεση διττανθρακικών στον οργανισμό διαμέσου της αιμοκάθαρσης προκαλεί μία χαρακτηριστική απάντηση που ονομάζεται Buffer response. Αυτή εκτός από το ότι διεγείρει την απελευθέρωση Η+ από μη διττανθρακικά ρυθμιστικά συστήματα, επίσης διεγείρει και την παραγωγή οργανικών οξέων. Όταν όμως το μέγεθος αυτής της παραγωγής των οργανικών οξέων είναι μεγάλο και η αποβολή τους διάμεσου της μεμβράνης του φίλτρου θα είναι μεγάλη και άρα θα αποκαθιστάται δυσκολότερα η οξέωση των ασθενών. Σημειώνεται ότι η απώλεια αυτών των οργανικών οξέων ισοδυναμεί με απώλεια διττανθρακικών (αυτά αν έμεναν στον οργανισμό θα μεταβολίζονταν σε διττανθρακικά)

20 Ενδογενής παραγωγή οργανικών οξέων-I
Κατά τη συνεδρία HD η αύξηση των HCO3- του ασθενούς διεγείρει την παραγωγή οργανικών οξέων Gotch et al 1982 Ward et al 1987 Gennari 1996

21 Ενδογενής παραγωγή οξέων (mEq/L)
HCO3- πριν την κάθαρση (mEq/L) 40 24,1 55 22,8 80 20,7 110 18,1 Gennari 1996

22 Ενδογενής παραγωγή οργανικών οξέων-II
Η HD με διάλυμα χωρίς γλυκόζη οδηγεί σε αύξηση της παραγωγής οργανικών οξέων Zucchelli et al 1995

23 Τελικά υπάρχει μία αντίφαση μεταξύ της προβλεπόμενης και τις διαπιστούμενης τιμής HCO3- κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, η οποία εξηγείται μόνο από το γεγονός της παραγωγής των οργανικών οξέων και την απώλεια των ανιόντων τους ως απάντηση στη διαδικασία της αιμοκάθαρσης Symreng et al 1992

24 Τα ερωτήματα που προκύπτουν σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση είναι:
Γιατί τα HCO3- του ορού ποικίλλουν τόσο πολύ από ασθενή σε ασθενή; Γιατί δεν έχουμε τη δυνατότητα να καθορίζουμε τα δεδομένα της αιμοκάθαρσης, έτσι ώστε να φυσιολογοποιούμε τα HCO3- σ’ όλους τους ασθενείς μας;

25 ΙΙΙ.3. Maintaining acid-base balance (for HD and CAPD patients):
Guidelines ΙΙΙ.3. Maintaining acid-base balance (for HD and CAPD patients): 1. Τα HCO3- του ορού πρέπει να προσδιορίζονται κάθε μήνα 2. Τα HCO3- του ορού πρέπει να είναι πάνω από 22 mEq/L (αυτό επιτυγχάνεται με χορήγηση NaHCO3 από το στόμα) Indian J Nephrol 2005

26 Χρησιμοποιούμενα διαλύματα αιμοκάθαρσης και αιμοδιαδιήθησης
Οξικά Διττανθρακικά????? Διττανθρακικά/οξικά

27 Οξικά

28 Μεταβολισμός οξικών   CH3-COO-Na CO2 + H20 CH3-COO- + Na+ H2CO3
HCO H+ CH3-COOH CO2 + H2O NaHCO3

29 Κατά την αιμοκάθαρση με οξικά έχουμε διαρροή οξικών προς τον ασθενή και διαρροή HCO3- προς το διάλυμα Οξικά 1000 mEq/συνεδρία HCO3- 800 mEq/συνεδρία ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΣΘΕΝΗΣ Feriani et al 1996

30 Οξικά Χρησιμοποιήθηκαν εκτεταμένα για πολλά χρόνια στην HD
Στα τέλη της δεκαετία του 70 και στις αρχές της δεκαετίας του 80 έγινε σαφές ότι αυτά σε υψηλής απόδοσης αιμοκάθαρση αυξάνονται στο αίμα των ασθενών και προκαλούν ορισμένες παρενέργειες Graefe et al 1978 Veech 1988 Τα κλινικά συμπτώματα οφείλονταν στην ακεταλδεϋδη (μεταβολικό προϊόν των οξικών) Lebedo 1993 Ο ρυθμός μεταβολισμού των οξικών προς HCO3- ποικίλλει από 2,5 έως 5,5 mmol/min, με μέση τιμή 5 mmol/min σε φυσιολογικά άτομα και 3 mmol/min σε ουραιμικούς ασθενείς. Ο ρυθμός αυτός μεταβολισμού είναι ικανός να διατηρεί σταθερά τα επίπεδα οξικών στο αίμα έτσι ώστε να μην υπάρχει πρόβλημα φόρτισης του οργανισμού με οξικά κατά την συνεδρία κάθαρσης με διάλυμα οξικών (Richards et al 1982)

31 NAD+ NADH O O CH3-CH CH3-C-OH Ακεταλδεϋδη Οξικό NAD+ NADH

32 Οι κύριες επιπλοκές της αιμοκάθαρσης με οξικά
Αυξημένη συχνότητα υποτασικών επεισοδίων κατά τη συνεδρία Αίσθημα κόπωσης και ναυτίας, λόγω μείωσης της τάσεως οξυγόνου Επιμήκυνση χρόνου εκπνοής ή της περιόδου αναπνοής λόγω αρτηριακής υποξίας Κεφαλόπονος, ΗΚΓ/κές διαταραχές, λόγω μείωσης του ενδοκυττάριου pH Απώτερες επιπλοκές, λόγω αύξησης των κετονικών σωμάτων και των κυτοκινών (IL-1, TNF-β) Tolchin et al 1977 Lebedo 1993

33 Υποξία οξικών Η απώλεια CO2 από τον ασθενή προς το διάλυμα κάθαρσης, οδηγεί σε υποκαπνία και μείωση του διεγέρτη της αναπνοής (υποξία) Hunt et al 1984

34 Υποξία οξικών (υποκαπνία)
ΔΙΑΛΥΜΑ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΑΙΜΑ CO2 CO2 Η προσθήκη οξικών σε διαλύματα διττανθρακικών, βοηθά ώστε να αντιδρούν αυτά μεταξύ τους και να αποδίδουν CO2, με αποτέλεσμα να μειώνεται η απώλεια CO2 από τον ασθενή Symreng et al 1992 Οξικά

35 Επίπεδα pH, HCO3- και PaCO2 52 HD ασθενών που καθαίρονταν με οξικά (προ HD)
MeanSD Εύρος τιμών pH 7,3370,048 7,29-7,40 HCO3- (mEq/L) 18,43,4 16-22,4 PaCO2 (mmHg) 33,83,1 31-37 Zucchelli & Santoro 1995

36 Παράμετροι οξεοβασικής ισορροπίας 32 ασθενών υπό HD σε 3 μήνες
Παράμετροι οξεοβασικής ισορροπίας 32 ασθενών υπό HD σε 3 μήνες. Η HD γίνονταν με διάλυμα οξικών περιεκτικότητας 36 mEq/L Cohen et al, Int J Artif Organs 1988

37 ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΜΕ ΟΞΙΚΑ
Κινητική οξέων, βάσεων και αερίων αίματος κατά τη διάρκεια συνεδρίας με οξικά

38 Διττανθρακικά

39 Τελικά τα HCO3- του ορού αυξάνονται κατά μέσο όρο μόνο κατά 5 mEq/L σε μία συνεδρία κάθαρσης, παρά την παροχή πολύ μεγάλης ποσότητας αλκάλεων κατά τη διάρκειά της

40 Η συνήθης συγκέντρωση των HCO3- των διαλυμάτων κάθαρσης (33-35 mEq/L) δεν διορθώνει την ΜΟ
Kraut & Madias 2006

41 Σήμερα, οι περισσότεροι χρησιμοποιούν στην αιμοκάθαρση διαλύματα HCO3- που περιέχουν HCO3-=39 mEq/L και 4 mEq/L οξικού οξέος Ο συνδυασμός αυτός προκαλεί στο τέλος τη δημιουργία διαλύματος που περιέχει 35 mEq/L HCO3- και 4 mEq/L οξικών ανιόντων Το οξικό μεταβολιζόμενο στο διάλυμα αντιδρά με διττανθρακικά) αποδίδει CO2 το οποίος μειώνει την κλίση του CO2 του αίματος προς το διάλυμα και έτσι αποφεύγεται η υποκαπνία και η υποξία. Hakim et al, Kidney Int 1985 Man et al, Artif Organs 1982 Ward et al, Trans Am Soc Artif Organs 1982

42 Εμείς χρησιμοποιούμε:
Στην αιμοκάθαρση διάλυμα περίπου με HCO3- mEq/L και 3 mEq/L οξικά (εξατομικευμένα) Στην on-line HDF υποκατάστατο με 35 mEq/L HCO3- και 4 mEq/L οξικών Το οξικό μεταβολιζόμενο στο διάλυμα αντιδρά με διττανθρακικά αποδίδει CO2 το οποίος μειώνει την κλίση του CO2 του αίματος προς το διάλυμα και έτσι αποφεύγεται η υποκαπνία και η υποξία.

43 Κατά την χρήση HCO3- στην αιμοκάθαρση μεταξύ διαλύματος και αίματος αναπτύσσεται διαφορά συγκέντρωσης HCO3- που κυμαίνεται από 6-20 mEq/L, η οποία και αποτελεί την κινητήρια δύναμη διάχυσης των HCO3- από το διάλυμα στο αίμα Το οξικό μεταβολιζόμενο στο διάλυμα αντιδρά με διττανθρακικά αποδίδει CO2 το οποίος μειώνει την κλίση του CO2 του αίματος προς το διάλυμα και έτσι αποφεύγεται η υποκαπνία και η υποξία. Williams et al 1997

44 Σημασία οξικών στα διαλύματα με διττανθρακικά
Αποφυγή απότομης αλκαλαιμίας (για να μειωθεί η έντονη ενδογενής παραγωγή οργανικών οξέων) Για αποφυγή υποκαπνίας (υποξαιμίας)

45 Αποφυγή υποξίας οξικών
ΔΙΑΛΥΜΑ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΑΙΜΑ NaHCO3 CO2 CO2 Οξικά Η προσθήκη οξικών σε διαλύματα διττανθρακικών, βοηθά ώστε να αντιδρούν αυτά μεταξύ τους και να αποδίδουν CO2, με αποτέλεσμα να μειώνεται η απώλεια CO2 από τον ασθενή Symreng et al 1992 Symreg et al, Kidney Int 1992

46 Ιδανική συγκέντρωση HCO3- διαλύματος κάθαρσης
Μερικοί επιβεβαίωσαν ότι HCO3- διαλύματος κάθαρσης 40 mEq/L ήταν ασφαλή και καλά ανεκτά Ahmad et al 1980 Kobrin & Raja 1980 Williams et al 1997 Άλλοι πάλι δοκίμασαν την επίδραση ακόμη πιο υψηλών συγκεντρώσεων HCO3- στο διάλυμα κάθαρσης (42 mEq/L) και διαπίστωσαν ότι διόρθωνε την ΜΟ που υπήρχε πριν την έναρξη της συνεδρίας στο 75% των ασθενών, χωρίς να προκαλεί αλκαλαιμία, υποξία, υπερκαπνία και χωρίς να επηρεάζει την ουρία, το ιονισμένο ασβέστιο και τον φωσφόρο του ορού Oettinger & Oliver 1993

47 Διττανθρακικά πριν τη συνεδρία αιμοκάθαρσης
n ασθενών HCO3- (mEq/L) Διάρκεια κάθαρσης Παροχή αίματος (ml/min) Hakim et al 1985 16 19,8±1,2 4,25 300 Ward et al 1987 12 22,1±2,9 4,5 200 Gennari & Rimmer 1990 22 21,4±2,4 2,5-3,5 Oettinger & Oliver 1992 38 19,0±3,1 - 400 Gennari 1995 46 20,3±2 3,8±2 380±33

48 pH αιμοκαθαιρόμενων ασθενών (n=80) πριν την έναρξη συνεδρίας HD

49 HCO3- ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΤΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ ΠΡΟ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣ HD
HCO3- αιμοκαθαιρόμενων ασθενών (n=81) πριν την έναρξη συνεδρίας HD

50 Αν τα HCO3- του ασθενούς δεν αυξάνονται τουλάχιστον κατά 4-5 mEq/L μετά από μία συνεδρία HD πρέπει να ψάχνουμε τις συνθήκες HD: HCO3- διαλύματος Υποτασικά Κέρδος βάρους μεταξύ συνεδριών Αν στο τέλος της συνεδρίας τα HCO3- είναι mEq/L, τότε για τα χαμηλά HCO3- πριν την επόμενη συνεδρία ευθύνεται: Η δίαιτα Τα προσλαμβανόμενα υγρά

51 Παράγοντες εφαρμοζόμενης μεθόδου
Παράγοντες που επηρεάζουν τη μεταφορά HCO3- στον ασθενή κατά τη διάρκεια της συνεδρίας κάθαρσης Παράγοντες ασθενούς Παράγοντες εφαρμοζόμενης μεθόδου Ενδογενής παραγωγή οξέων Ροή αίματος στο φίλτρο Χώρος κατανομής HCO3- Ροή διαλύματος στο φίλτρο Παρακαταθήκη HCO3- Επιφάνεια μεμβράνης και συντελεστής k Δύναμη κλίσης HCO3- Ρυθμός υπερδιήθησης Θερμοκρασία διαλύματος Zucchell & Santoro, Nephron 1995

52 Παρά την πληθώρα συνθετικών μεμβρανών που κυκλοφόρησαν
Επιβεβαιώθηκε σήμερα πλέον ότι τα HCO3- πριν την έναρξη της συνεδρίας δεν μεταβλήθηκαν κατά τα τελευταία 10 χρόνια: Παρά την πληθώρα συνθετικών μεμβρανών που κυκλοφόρησαν Παρά την αύξηση του χρόνου κάθαρσης Τα HCO3- που μετρήθηκαν στο τέλος της συνεδρίας σπάνια ξεπερνούσαν τα 30 mEq/L Symreng et al 1992

53 Σημασία κέρδους βάρους μεταξύ συνεδριών
Ημερήσιο κέρδος υγρών (L/24h) HCO3- πριν τη συνεδρία (mEq/L) 26,5 0,5 24,6 1 22,8 1,5 21,3 2 19,8 Gennari 1996 Agroyannis et al 2002

54 Σχέση ημερήσιας παραγόμενης ποσότητας οξέων και κέρδους βάρους από συνεδρία σε συνεδρία με τα HCO3- προ αιμοκάθαρσης

55 Η μεταφορά των HCO3- από το διάλυμα στον ασθενή επηρεάζεται σε μικρό βαθμό από τον Hct (όσο αυτός αυξάνεται, μειώνεται η προς τον ασθενή μεταφορά των HCO3-) Sargent et al 1979 Ο κύριος παράγοντας που επηρεάζει την ποσότητα HCO3- που μετακινείται από το διάλυμα προς τον ασθενή είναι κυρίως η ροή του αίματος προς το φίλτρο και δευτερευόντως η ροή του διαλύματος Symreng et al 1992

56 Σε 11 HD ασθενείς που καθαίρονταν με διάλυμα οξικών (35 mEq/L) ή διττανθρακικών (25, 30 και 35 mEq/L) Rault, ASAIO Trans 1991

57 Διττανθρακικά 7 HD ασθενών στην διάρκεια της 4ωρης συνεδρίας κάθαρσης

58 Αιμοδιήθηση Οι Zucchell & Santoro που μελέτησαν σε αιμοδιήθηση ασθενείς, κατέληξαν ότι η επίτευξη HCO3-=24 mEq/L στα μεσοδιαστήματα των καθάρσεων αντιστοιχεί σε HCO3- πλάσματος πριν την συνεδρία ίσα με 22 mEq/L και μετά την συνεδρία ίσα με 27 mEq/L Zucchell & Santoro, Nephron 1995

59 pH πλάσματος (a) πριν και μετά HD και σε on-line HDF (προ και μετά χορήγηση υποκατάστατου) πριν και μετά HCO3- πλάσματος (b) πριν και μετά HD και on-line HDF (προ και μετά χορήγηση υποκατάστατου) πριν και μετά pH προ pH μετά HCO3-προ HCO3-μετά Base excess Base excess pO2 προ pO2 μετά Ahrenholz et al, Int J Artif Organs 1998

60 Δεν βρέθηκε στατιστική διαφορά μεταξύ προ και μετά επιπέδων στη συνεδρία HD και στην HDF (χορήγηση υποκατάστατου προ και μετά ) άσχετα με το ότι στην HDF το υποκατάστατο δόθηκε προ (17,1±4,3 L) ή μετά (40,6±8,7 L) όπου χορηγήθηκαν τεράστιες ποσότητες HCO3- Ahrenholz et al, Int J Artif Organs 1998

61 ΣΦΦΑ

62 Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι η απώλεια HCO3- στο υπερδιήθημα ξεπερνά τη συγκέντρωση του πλάσματος, γεγονός που σημαίνει ότι ο συντελεστής υπερδιήθησης είναι πάνω από 1 (μεταξύ 1,1 και 1,25) Feriani M, Delli’Aquila 1998

63 Με την ΣΦΦΑ χάνονται 750 mEq HCO3-/24ωρο
Αν χρησιμοποιηθεί διάλυμα με γαλακτικά, υπενθυμίζεται ότι ενίοτε μπορεί να προκληθεί υπεργαλακταιμία Leblanc, Current Opinion in Critical Care 1999 Απαιτείται ρυθμός χορήγησης περίπου 30 mEq/ώρα Εκτός από την απώλεια HCO3- υπάρχει και η καθημερινή κατανάλωση Προκαλείται υπεργαλακταιμία σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια ή υποξία

64 Την υποκείμενη οξεοβασική διαταραχή και την σοβαρότητά της
ΣΦΦΑ Η οξεοβασική ισορροπία των ασθενών που βρίσκονται σε πρόγραμμα συνεχούς υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας σε ΜΕΘ προσδιορίζεται από αρκετούς παράγοντες, όπως: Την υποκείμενη οξεοβασική διαταραχή και την σοβαρότητά της Τα όργανα που συμπάσχουν (ήπαρ, καρδιά κ.ά) Τον βαθμό του πρωτεϊνικού καταβολισμού Την παρεχόμενη κάθαρση Leblanc, Current Opinion in Critical Care 1999

65 Ρύθμιση της οξέωσης με διάλυμα που έχει γαλακτικά () ή HCO3- () (A)
[Η+] ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΣΦΦΑΚ ΜΕ ΔΙΑΛΥΜΑ ΓΑΛΑΚΤΙΚΩΝ Ή ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ Ρύθμιση της οξέωσης με διάλυμα που έχει γαλακτικά () ή HCO3- () (A) Μέση συγκέντρωση Η+ κατά τις πρώτες 24 ώρες εφαρμογής της ΣΦΦΑΚ σε ασθενείς με σοβαρή οξέωση ( με διάλυμα γαλακτικών και  με HCO3-) Τα σύμβολα είναι: () σοβαρή, () μέτρια, () ήπια με διάλυμα HCO3-: () σοβαρή, () μέτρια, () ήπια με διάλυμα γαλακτικών McLean et al, Kidney Int 2000

66 ΣΦΦΑ Στη μελέτη φάνηκε ότι η ΜΟ διορθώθηκε πολύ πιο γρήγορα και πλήρως στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με ΣΦΦΑ και γαλακτικά () ή διττανθρακικά () ως διάλυμα υποκατάστασης, έναντι των οξικών () Heering et al, J Am Soc Nephrol 1997

67 ΣΦΦΑ Διττανθρακικά πλάσματος σε ασθενείς υπό ΣΦΦΑ με υποκατάστατο γαλακτικών () ή διττανθρακικών () Riegel et al, J Am Soc Nephrol 1997

68 ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ

69

70 ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗΣ ΔΙΟΥΡΗΣΗΣ
Ο Mujais σε 175 ΣΦΠΚ ασθενείς και 77 ΑΠΚ διαπίστωσε ότι όσοι είχαν υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία είχαν ίδια επίπεδα HCO3- σε σχέση μ΄ αυτούς που δεν είχαν (25,30,3 Vs 25,30,3 mEq/L). Ενώ το ΧΑ ήταν ελαφρά υψηλότερο στους ανουρικούς (p<0,01) Mujais, Kidney Int 2003

71 Η νεφρική απώλεια HCO3- ήταν η κύρια αιτία της ΜΟ
ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Οι Tian και συν. μελέτησαν στους 154 περιτοναϊκούς ασθενείς τους (που ήταν στη μέθοδο για πάνω >1 μήνα, ΜΟ διάρκειας κάθαρσης=16,83±21,59 Μ) και διαπίστωσαν ότι: Η νεφρική απώλεια HCO3- ήταν η κύρια αιτία της ΜΟ Tian et al, Blood Purification 2005 1. 66 (43%) είχαν HCO3-<23 mEq/L (οι 12 απ’ αυτούς [8%] είχαν ΜΟ με αυξημένο ΧΑ) 2. 54 (35%) είχαν ΜΟ με φυσιολογικό ΧΑ Ασθενείς με υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία είχαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα HCO3- (παρά το αυξημένο Kt/V που είχαν σε σύγκριση μ’ αυτούς που είχαν κατώτερη υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία) Συμπέρασμα: Η νεφρική απώλεια HCO3- φαίνεται να είναι η κύρια αιτία της ΜΟ Tian et al, Blood Purification 2005

72 Όταν το διάλυμα της περιτοναϊκής κάθαρσης δεν περιέχει HCO3- δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι χάνονται στην κοιλιά τα HCO3- του ασθενούς Bushinsky et al 1983

73 Το περιτοναϊκό διάλυμα
Δεν πρέπει να έχει αυξημένο pH για να μην καραμελοποιείται η γλυκόζη κατά την αποστείρωση (θερμική) Όταν είναι όξινο προκαλεί πόνο, διεγείρει την νεοαγγειογένεση και την βλάβη των μεσοθηλιακών κυττάρων Όταν είναι αλκαλικό …?????? Singh et al 1848 Coles et al 1998 Veech 1988 Topley et al 1988 Hoff 2003

74 Σήμερα τα περισσότερα διαλύματα περιτοναϊκής έχουν pH=5-7,4
Οι Singh και συν. το 1948 διαπίστωσαν ότι διάλυμα γλυκόζης χωρίς buffer σε pH=3 υφίστατο την μικρότερη διάσπαση κατά την θερμική αποστείρωση Singh et al 1948 Σήμερα τα περισσότερα διαλύματα περιτοναϊκής έχουν pH=5-7,4 Τα GDP (προϊόντα διάσπασης γλυκόζης) παράγονται κατά την θερμική αποστείρωση των διαλυμάτων από τη γλυκόζη και είναι τοξικά. Ειδικά διαταράσσουν τον πολλαπλασιασμό και τους μηχανισμούς προστασίας του ξενιστή (τα GDP’s εκτός από το ότι προκαλούν δομικές και λειτουργικές μεταβολές στα κύτταρα του περιτοναίου επίσης αποτελούν την βασική αιτία που οδηγεί στην παραγωγή των advanced glycation end-products (AGE) production). Τα AGEs και τα GDP υπάρχουν ενδείξεις ότι δεν περιορίζονται στο περιτόναιο αλλά βρέθηκαν εναποτεθείμένα και στα τοιχώματα των αγγείων και φαίνεται να παίζουν ρόλο και να προκαλούν βλάβες όπως αυτές που διαπιστώνουμε σε διαβήτη. Πολλές ουσίες τοξικές έχουν απομονωθεί από την περιτοναϊκή κοιλότητα, όπως η φορμαλδεύδη, η 3-δεοξυγλυκοσόνη. The presence of glucose degradation products (GDPs) in peritoneal dialysis (PD) fluids has many adverse effects, namely clinically significant abdominal pain or discomfort during infusion, inhibition of cell proliferation, impairment of inflammatory cell function, cytotoxicity, and the induction of vascular endothelial growth factor (VEGF). Τα καρβονύλια εκτός από τοξικά προάγουν και την αναστρέψιμη παραγωγή των AGEs-advanced glycation end-products (τελικά προϊόντα προχωρημένης γλυκοζυλίωσης), τα οποία λαμβάνουν μέρος στο παρατεταμένο remodeling των περιτοναϊκών μεμβρανών. Ο σχηματισμός των GDP μειώνεται σε χαμηλό pH, σε αύξηση της συγκέντρωσης της γλυκόζης και με πολύχωρους σάκους (διαμερισματοποίηση)

75 Ρυθμιστικά διαλύματα περιτοναϊκών
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί κάθε ανιόν πρόδρομο των HCO3- (γαλακτικό, οξικό, κετογλουταρικό, πυρουβικό, σουκινικό, μαλεϊνικό κ.ά) Biasioli et al 1982 Τα πρόδρομα ανιόντα των HCO3- δεν μεταβολίζονται σε ασθενείς με γαλακτική οξέωση, αλκοολική κίρρωση κ.α Biasioli et al 1982 Τα περιτοναϊκά διαλύματα που περιέχουν HCO3- είναι τα ιδεατά για τη διόρθωση της ΜΟ και για τη διατήρηση της οξεοβασικής ισορροπίας κατά την περιτοναϊκή κάθαρση, διότι: Δεν χρειάζεται να μεταβολιστεί Είναι πιο βιοσυμβατά διαμέσου διατήρησης επαρκούς συγκέντρωσης κυτταροπλασματικού ασβεστίου στα περιτοναϊκά μακροφάγα και μεσοθηλιακά κύτταρα Carozzi et al 1994

76 Ιδανικό περιτοναϊκό διάλυμα
Είναι αυτό που: Δεν έχει τοπικές και συστηματικές παρενέργειες Παρέχει σταθερή και προβλέψιμη κάθαρση, με ελάχιστη απορρόφηση του ωσμωτικού παράγοντα Διορθώνει την ΟΒΙ χωρίς να επιδρά σε άλλα συστατικά του διαλύματος Είναι ελεύθερο κάθε αναστολέα της αύξησης, πυρετογόνων ή μικροοργανισμών Είναι ελεύθερο τοξικών μετάλλων και αδρανές για το περιτόναιο Παρασκευάζεται εύκολα και δεν είναι δαπανηρό Vanholder et al, Kidney Int (suppl) 1996

77 Είδη περιτοναϊκών διαλυμάτων
Οξικά Γαλακτικά Πυρουβικά Διττανθρακικά

78 Οξικά

79 Γιατί δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται περιτοναϊκά διαλύματα με οξικά;
Διότι είναι τοξικά για τη μεμβράνη του περιτοναίου Προκαλούν αγγειοδιαστολή και αύξηση της διαπερατότητας (απώλεια υπερδιήθησης) και πιθανά εμφάνιση σκληρυντικής περιτονίτιδας Έχουν κατασταλτική δράση στη λειτουργία του μυοκαρδίου (υπεροξικαιμία) Ο μεταβολισμός τους αυξάνει την κατανάλωση Ο2

80 Μηχανισμοί με τους οποίους τα οξικά διαλύματα συμβάλλουν στην αιμοδυναμική αστάθεια των περιτοναϊκών ασθενών Η απευθείας μείωση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων (περίπου στο 10% των ασθενών) Διέγερση απελευθέρωσης της αγγειοδιασταλτικής IL-1 Διαμέσου της ΜΟ (λόγω απώλειας HCO3- κατά την κάθαρση), η οποία προκαλεί αγγειοδιαστολή Διαμέσου της υποξίας και της αυξημένης κατανάλωσης Ο2 Διαμέσου μείωσης της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου

81 Γαλακτικά

82 Γαλακτικά Το 75% των γαλακτικών του σάκου διέρχονται το περιτόναιο και καταλήγουν στον ασθενή Άρα σε σάκο με περιεκτικότητα 40 mEq/L κερδίζονται σε κάθε αλλαγή: (75/100 x 40 x 2)=60 mEq, άρα 60 x 4=240 mEq/24h Uribarri et al 1995 Αν ο ασθενής έχει HCO3- ορού=24 mΕq/L και βγάζει ένα υπερδιήθημα 1,5 L/24ωρο (9,5 L συνολικά), περίπου 205 mEq αλκάλεων θα χαθούν το 24ωρο (θεωρώντας ότι θα επέλθει μ’ αυτά μία ισορροπία της τάξης του 90%) [(9,5 x24):90/100] Η διαφορά μεταξύ των δύο αυτών μετακινήσεων είναι περίπου 35 mEq/24h, τα οποία κερδίζονται από τον ασθενή Bushinsky et al 1983 Τα διαλύματα γαλακτικών περιέχουν D και L γαλακτικά. Τα L- μεταβολίζονται γρήγορα κυρίως στο ήπαρ, ενώ τα D- μετατρέπονται βραδέως στον οργανισμό σε L-γαλακτικά (και έτσι επιτρέπεται ο μεταβολισμός τους). Τα διαλύματα περιτοναϊκής που περιέχουν μόνο γαλακτικά έχουν χαμηλό pH (<6), το οποίο και είναι βλαπτικό για το περιτόναιο. Η προσθήκη διττανθρακικών στο διάλυμα λύνει το πρόβλημα αυτό, ωστόσο το πρόβλημα που δημιουργεί είναι ότι βοήθα στην κατακρήμνιση του ασβεστίου, εκτός κι αν διατηρηθεί το pH>7,6. Το πρόβλημα λύθηκε με τους πολύχωρους σάκους (χώρια το ασβέστιο από τα διττανθρακικά)

83 Διττανθρακικά σταθεροποιημένων περιτοναϊκών ασθενών
n ασθενών HCO3- (mEq/L) Γαλακτικά διαλύματος Blumenkrantz et al 1982 8 24,1±1,8 35 Gennari & Rimmer 1990 20 26,3±2,5 40 Uribarri et al 1995 19 28,8±3,0 Gennari 1995 17 24,2±3

84 Α=40 mEq/L Β=35 mEq/L p pH 7,44±0,004 7,40±0,004 <0,001 HCO3-
27,2±0,3 23,0±0,3 Βάρους σώματος 6,1±0,66 3,71±0,56 <0,05 Νοσηλείες (H/X) 1,13±0,16 1,71±0,22 Για να επιτευχθεί το pH στην ομάδα Α 92/100 χρειάστηκαν CaCO3 [σε δόση κατά μέσο όρο=2,91±0,16 gr/24h και 48/100 χρειάστηκαν NaHCO3 (δόση=1,4±0,17 gr/24h)] Μόνο 17/69 (24,6%) της ομάδας Α πέτυχαν HCO3->30 mEq/L Ήταν δύσκολο να επιτευχθεί το pH στόχου στους σωματώδεις ασθενείς και σ’ όσους είχαν χάσει την υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία Stein et al, Kidney Int 1997

85 Ο μεταβολισμός των L-γαλακτικών γίνεται στον οργανισμό υγιών με ρυθμό 0,77-0,87 mmol/KgΒΣ/h, σε ηπατικούς λίγο καθυστερημένα, ενώ σε ασθενείς υπό ΣΦΠΚ η έγχυση των γαλακτικών γίνεται με ρυθμό 0,19 mmol/KgΒΣ/h (ο ρυθμός αυτός είναι το 25% του ρυθμού καταβολισμού του και άρα δεν υπάρχει πρόβλημα).

86 Σημασία περιεκτικότητας σάκων σε γαλακτικά
Μόνο το 25-45% των ασθενών υπό ΣΦΠΚ που χρησιμοποιούν διαλύματα με 35 mEq/L γαλακτικών έχουν φυσιολογικά επίπεδα HCO3- στο αίμα Feriani, Kidney Int 1996 Otte et al, Perit Dial Int 2003 Η χρήση διαλυμάτων περιτοναϊκής με 40 mEq/L γαλακτικών μπορεί να βελτιώνει τη ΜΟ, ωστόσο μπορεί να προκαλέσει και μεταβολική αλκάλωση σε σημαντικό αριθμό ασθενών Nolph et al, Perit Dial Bull 1983

87 Οξεοβασική κατάσταση περιτοναϊκών ασθενών με διάλυμα γαλακτικών (35 mmol/L)
Σε 75 ασθενείς διαπιστώθηκε: Στο 60% ποικίλου βαθμού ΜΟ Στο 25% HCO3-<19,9 mEq/L Στο 10% ΜΑ Μόνο το 25% είχε φυσιολογική οξεοβασική κατάσταση Feriani, Kidney Int 1996

88 Μειονεκτήματα χρήσης περιτοναϊκών διαλυμάτων με γαλακτικά-Ι
Τα περισσότερα προβλήματα με τα διαλύματα αυτά σχετίζονται με τον μεταβολισμό των γαλακτικών στο ήπαρ Topley et al 1988 2. Τα γαλακτικά προκαλούν αγγειοδιαστολή στην κυκλοφορία του περιτοναίου (διεγείρουν την παραγωγή GDP) και περιφερικά Mortier et al 2002 3. Επηρεάζουν την συσταλτικότητα του μυοκαρδίου Heering et al 1999 Αν υπάρχει ηπατική δυσλειτουργία οδηγούμεθα σε υπεργαλακταιμία και σε επιδείνωση της οξέωσης Topley et al 1988 Τα GDP παράγονται κατά την αποστείρωση των διαλυμάτων από τη γλυκόζη και είναι τοξικά. Ειδικά διαταράσσουν τον πολλαπλασιασμό και τους μηχανισμούς προστασίας του ξενιστή. Πολλές ουσίες τοξικές έχουν απομονωθεί από την περιτοναϊκή κοιλότητα, όπως η φορμαλδεύδη, η 3-δεοξυγλυκοσόνη. Τα καρβονύλια εκτός από τοξικά προάγουν και την αναστρέψιμη παραγωγή των AGEs-advanced glycation end-products (τελικά προϊόντα προχωρημένης γλυκοζυλίωσης), τα οποία λαμβάνουν μέρος στο παρατεταμένο remodeling των περιτοναϊκών μεμβρανών. Ο σχηματισμός των GDP μειώνεται σε χαμηλό pH, σε αύξηση της συγκέντρωσης της γλυκόζης και με πολύχωρους σάκους (διαμερισματοποίηση)

89 Μειονεκτήματα χρήσης περιτοναϊκών διαλυμάτων με γαλακτικά-ΙΙ
Διεγείρουν την παραγωγή Fibroblast Growth Factor (προάγει την ίνωση του περιτοναίου) Ogata et al 2004

90 Διττανθρακικά

91 Τα περιτοναϊκά διαλύματα που περιέχουν HCO3- είναι τα ιδεατά για τη διόρθωση της ΜΟ
Feriani et al, Kidney Int 1998 Είναι πιο βιοσυμβατά διαμέσου διατήρησης επαρκούς συγκέντρωσης κυτταροπλασματικού ασβεστίου στα περιτοναϊκά μακροφάγα και μεσοθηλιακά κύτταρα Carozzi et al 1994

92 p<0.05 p<0.05 Feriani et al, Kidney Int 1998

93 CAPD Περιτοναϊκή κάθαρση
Κέρδος βάρους σε ασθενείς με διάλυμα υψηλής  και χαμηλής  περιεκτικότητας σε HCO3- Διττανθρακικά φλεβικού αίματος (mEq/L) σε ασθενείς με διάλυμα υψηλής  και χαμηλής περιεκτικότητας σε HCO3- Stein et al, Kidney Int 1997

94 Οι Zeier και συν. μελέτησαν 69 περιτοναϊκούς ασθενείς για 24 εβδομάδες έχοντας τους 36 σε διαλύματα με διττανθρακικά (34 mEq/L) και τους 33 σε διαλύματα με γαλακτικά (35 mEq/L). Στην αρχή της μελέτης είχαμε: 9,32% των ασθενών αλκαλωτικούς 12,3% είχαν φυσιολογική οξεοβασική κατάσταση και 78,46% είχαν μεταβολική οξέωση Feriani et al, Kidney Int 1998

95 1. Βρέθηκαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα HCO3- στους ταχείς μεταφορείς (High transporters) σε σύγκριση με τους low-average (p<0,007) 2. Αυτό φαίνεται να οφείλεται στη διαφορά διαπερατότητας των μεμβρανών (οι υψηλότεροι ωστόσο όγκοι της ΑΠΚ μάλλον εξουδετερώνουν τη δράση αυτή) Mujais 2003 Σε ΣΦΠΚ χαμηλά HCO3- είχαν όσοι είχαν περιτόναιο χαμηλής διαπερατότητας και υψηλότερο βαθμό υπερδιήθησης σε σύγκριση με τις άλλες δύο ομάδες (p<0,01 σε για όλες τις συγκρίσεις) (Mujais 2003). Ειδικότερα βρέθηκε σημαντική διαφορά στα επίπεδα των HCO3- στους ταχείς μεταφορείς (High transporters) που ήταν πιο υψηλά, σε σύγκριση με τους low-average (p<0,007) (Mujais 2003).

96 Δεν γνωρίζουμε σήμερα ποια είναι η σημασία των υψηλών συγκεντρώσεων HCO3- στα περιτοναϊκά διαλύματα στη λειτουργία του περιτοναίου και γι’ αυτό χρησιμοποιούμε μίγματα HCO3-/γαλακτικών σε συγκεντρώσεις συνήθως 25/15 mEq/L αντίστοιχα Coles et al 1998

97 Διάλυμα Γιαντζίδη

98 Το διάλυμα είχε pH=7,35 και διατηρούνταν σταθερό για 16-18 μήνες
Το 1991 ο Γιαντζίδης παρασκεύασε διάλυμα περιτοναϊκής με HCO3- των οποίων η κατακρήμνιση σε άλατα ασβεστίου και μαγνησίου εμποδίζονταν με την προσθήκη του διπεπτιδίου γλυκυλ-γλυκίνης (σε αναλογία 30 mEq/L HCO3- με 10 mEq/L γλυκυλ-γλυκίνης) Το διάλυμα είχε pH=7,35 και διατηρούνταν σταθερό για μήνες Ήταν καλά ανεκτό, δεν προκαλούσε πόνο κατά την είσοδό του στην κοιλιά, ήταν βιοσυμβατό και προστάτευε τα κύτταρα του περιτοναίου Yatzidis et al 1996

99 Αλκαλοποιητικά εν χρήσει διαλυμάτων περιτοναϊκής και το αντίστοιχο pH

100 Αποτελέσματα ΟΒΙ περιτοναϊκών ασθενών

101 ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
ΕΠΙ % ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ HCO3- P<0,001 Otte et al, Perit Dial Int 2003

102 Κατανομή των HCO3- ασθενών υπό ΣΦΠΚ και υπό ΑΠΚ
n=160 n=77 88,7% 76,6% Κατανομή των HCO3- ασθενών υπό ΣΦΠΚ και υπό ΑΠΚ Mujais, Kidney Int 2003

103 Επίπεδα HCO3- αίματος περιτοναϊκών ασθενών Κομοτηνής

104 Επίπεδα pH αίματος περιτοναϊκών ασθενών Κομοτηνής

105 Συμπεράσματα Πολλοί ασθενείς τελικού σταδίου ΧΝΑ υπό HD έχουν υποθεραπευτικά επίπεδα HCO3- στο αίμα πριν τη συνεδρία Οι αιτίες της ΜΟ σχετίζονται με τη μέθοδο και τις ιδιαιτερότητες του ασθενή Η οξεοβασική ισορροπία των HD ασθενών είναι χειρότερη απ’ αυτή των περιτοναϊκών Οι επιπτώσεις της ΜΟ από την κακή ρύθμιση της ΟΒΙ των HD ασθενών είναι πολλές και σημαντικές Τα διαλύματα με HCO3-, τόσο την HD, όσο και στην περιτοναϊκή είναι προτιμότερα όλων των άλλων

106 Σας ευχαριστώ