Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ- ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ Ιωάννα Λαμπροπούλου Ειδικευόμενη Νεφρολογίας Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Κομοτηνής ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ-

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ- ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ Ιωάννα Λαμπροπούλου Ειδικευόμενη Νεφρολογίας Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Κομοτηνής ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ-"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ- ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ Ιωάννα Λαμπροπούλου Ειδικευόμενη Νεφρολογίας Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Κομοτηνής ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ- ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ Ιωάννα Λαμπροπούλου Ειδικευόμενη Νεφρολογίας Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Κομοτηνής

2 ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Διαδικασία κατά την οποία η περιεκτικότητα σε διαλυμένες ουσίες ενός διαλύματος Α μεταβάλλεται, όταν εκτίθεται σε δεύτερο διάλυμα Β, μέσω ημιδιαπερατής μεμβράνης Διαδικασία κατά την οποία η περιεκτικότητα σε διαλυμένες ουσίες ενός διαλύματος Α μεταβάλλεται, όταν εκτίθεται σε δεύτερο διάλυμα Β, μέσω ημιδιαπερατής μεμβράνης

3 Ημιδιαπερατή μεμβράνη

4 ΚΑΘΑΡΣΗ ΔΙΑΧΥΣΗ: μεταφορά διαλυτής ουσίας χωρίς σύγχρονη μεταφορά διαλύτη ΔΙΑΧΥΣΗ: μεταφορά διαλυτής ουσίας χωρίς σύγχρονη μεταφορά διαλύτη Βασίζεται στη διαφορά συγκέντρωσης μιας ουσίας Βασίζεται στη διαφορά συγκέντρωσης μιας ουσίας Αφορά κυρίως σε ουσίες μικρού μοριακού βάρους Αφορά κυρίως σε ουσίες μικρού μοριακού βάρους

5 ΚΑΘΑΡΣΗ J = DA x ΔC/ΔΧ J : Ποσό διαλυμένης ουσίας που διαχέεται D : Ικανότητα διάχυσης ουσίας Α : Επιφάνεια διάχυσης ΔC: Διαφορά συγκέντρωσης ουσίας ΔΧ: Απόσταση που διανύει η ουσία κατά τη διάχυση

6 ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Υδατικό διάλυμα, μη αποστειρωμένο Υδατικό διάλυμα, μη αποστειρωμένο Επεξεργασμένο νερό ύδρευσης και πυκνό διάλυμα ηλεκτρολυτών Επεξεργασμένο νερό ύδρευσης και πυκνό διάλυμα ηλεκτρολυτών Ανάμειξη στο μηχάνημα αιμοκάθαρσης Ανάμειξη στο μηχάνημα αιμοκάθαρσης

7 ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Νάτριο : mEq/l Κάλιο : 1,5-3,5 mEq/l Ασβέστιο : 3,0-3,5 mEq/l Μαγνήσιο : 0,6-1,6 mEq/l Χλώριο : mEq/l Γλυκόζη : 0-4 q/l Διττανθρακικά: mEq/l

8 ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Κατεύθυνση ροής διαλύματος αντίθετη από την κατεύθυνση ροής αίματος στο φίλτρο Κατεύθυνση ροής διαλύματος αντίθετη από την κατεύθυνση ροής αίματος στο φίλτρο Συνεχής επαναπλήρωση δύο χώρων Συνεχής επαναπλήρωση δύο χώρων Q B : ml/min Q B >350 ml/min Q D >500 ml/min

9 Είδος μεμβράνης Κυτταρίνη Τροποποιημένη κυτταρίνη Αιμοφάνη Μειονεκτήματα μεμβράνης Βιο-ασυμβατότητα Μικρού βαθμού υπερδιήθηση Κάθαρση κυρίως των μικρού ΜΒ τοξινών ΦΙΛΤΡΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ

10 ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (HEMOFILTRATION-HF) ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ Σύγχρονη μεταφορά διαλύτη και μέρους διαλυμένων ουσιών Βασίζεται στη διαφορά υδροστατικής πίεσης Βασίζεται στη διαφορά υδροστατικής πίεσης Αφορά ουσίες μικρού και μέσου (κυρίως) μοριακού βάρους Αφορά ουσίες μικρού και μέσου (κυρίως) μοριακού βάρους

11 Μετακίνηση νερού… Q F = A x Lp x TMP Q F = A x Lp x TMP Q F : Ρυθμός υπερδιήθησης Q F : Ρυθμός υπερδιήθησης Α : Δραστική επιφάνεια μεμβράνης Α : Δραστική επιφάνεια μεμβράνης Lp: Υδραυλική διαπερατότητα μεμβράνης Lp: Υδραυλική διαπερατότητα μεμβράνης TMP: Διαμεμβρανική πίεση TMP: Διαμεμβρανική πίεση

12 Μετακίνηση διαλυμένων ουσιών… J UF = s x Q F x Cp J UF = s x Q F x Cp J UF : Ποσότητα της διαλυμένης ουσίας που μετακινείται μέσα από τη μεμβράνη κατά την υπερδιήθηση μέσα από τη μεμβράνη κατά την υπερδιήθηση s: Συντελεστής διαπερατότητας μεμβράνης Q F : Ρυθμός υπερδιήθησης μεμβράνης Cp: Μέση συγκέντρωση ουσίας στο πλάσμα

13 ΦΙΛΤΡΟ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗΣ Υψηλής διαπερατότητας στο νερό και στις διαλυμένες ουσίες (μικρού και μέσου ΜΒ) Απαιτείται μεγάλη επιφάνεια ανταλλαγής (1,5-2,1 m 2 )

14 Ηπαρίνη Υπερδιήθημα Φίλτρο Αρτηρία Φλέβα ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ Υγρό υποκατάστασης

15 Προαραίωση Μετααραίωση Αρτηριακή γραμμή Κύκλωμα αιμοδιήθησης Μεγάλου Μ.Β ουραιμικές τοξίνες Μικρού Μ.Β ουραιμικές τοξίνες Έξοδος φίλτρου Ροή υπερδιήθησης Φλεβική γραμμή Εικόνα Κύκλωμα αιμοδιήθησης

16 Από τον ασθενή ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ Υγρό υποκατάστασης Προς τον ασθενή Υπερδιήθημα

17 ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ) Συχνά υποτασικά επεισόδια Συχνά υποτασικά επεισόδια Σακχαρώδης διαβήτης και αγγειοκινητική αστάθεια (ν. Parkinson) Σακχαρώδης διαβήτης και αγγειοκινητική αστάθεια (ν. Parkinson) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

18 ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΥΓΡΟ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ) Έτοιμο διάλυμα σύνθεσης ορού Έτοιμο διάλυμα σύνθεσης ορού On-line παραγωγή On-line παραγωγή Αποστειρωμένο, μη πυρετογόνο Αποστειρωμένο, μη πυρετογόνο Αυτόματα, χαμηλό κόστος Αυτόματα, χαμηλό κόστος Σταθερής σύνθεσης Σταθερής σύνθεσης

19 Χορήγηση υγρού υποκατάστασης Προ φίλτρουΜετά φίλτρο

20 Χορήγηση υγρού υποκατάστασης Αρτηριακή γραμμή (προ φίλτρου) Αρτηριακή γραμμή (προ φίλτρου) - Χωρίς περιορισμό στον όγκο υποκατάστασης - Προτιμάται σε ασθενείς με αυξημένο Hct ή πρωτεΐνες ορού - Συνεχής αραίωση αίματος που εισέρχεται στο φίλτρο (μειωμένη κάθαρση στο χρόνο) Φλεβική γραμμή (μετά φίλτρο) Φλεβική γραμμή (μετά φίλτρο) - Δεν επιτρέπει την αφαίρεση μεγάλων ποσοτήτων νερού Συνδυασμένη Συνδυασμένη

21 ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ) Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων Μέσω αρτηριακής γραμμής → απώλεια >50% Μέσω αρτηριακής γραμμής → απώλεια >50% Μέσω φλεβικής γραμμής → ανάμειξη με αίμα ασθενούς 3-5 λεπτά προ έναρξης εξωσωματικής κυκλοφορίας Μέσω φλεβικής γραμμής → ανάμειξη με αίμα ασθενούς 3-5 λεπτά προ έναρξης εξωσωματικής κυκλοφορίας ΗΧΜΒ: Ενοξαπαρίνη: εφάπαξ ΗΧΜΒ: Ενοξαπαρίνη: εφάπαξ Κλασική ηπαρίνη: Εφάπαξ αρχικά και μέσω αντλίας στη συνέχεια Κλασική ηπαρίνη: Εφάπαξ αρχικά και μέσω αντλίας στη συνέχεια

22 ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ) Βελτίωση επιβίωσης!!! Βελτίωση επιβίωσης!!! Μείωση συχνότητας επιπλοκών από μέσου ΜΒ τοξίνες (β 2 -μικροσφαιρίνη) Μείωση συχνότητας επιπλοκών από μέσου ΜΒ τοξίνες (β 2 -μικροσφαιρίνη) Αντιμετώπιση της υποθρεψίας Αντιμετώπιση της υποθρεψίας Μείωση χρόνου νοσηλείας Μείωση χρόνου νοσηλείας Διατήρηση υπολειπόμενης νεφρικής Διατήρηση υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας λειτουργίας

23 ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ) Μείωση λιπιδίων, AGEs, ROS ορού Μείωση λιπιδίων, AGEs, ROS ορού Μείωση δεικτών φλεγμονής Μείωση δεικτών φλεγμονής Ελάττωση επίπτωσης συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα (50%) Ελάττωση επίπτωσης συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα (50%)

24 ΑΙΜΟ-ΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ (HEMODIAFILTRATION-HDF) Συνδυασμός αιμοδιήθησης και αιμοκάθαρσης

25 Ηπαρίνη Διάλυμα αιμοκάθαρσης Υπερδιήθημα Φίλτρο Φλέβα ΑΙΜΟ-ΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ Υγρό υποκατάστασης Αρτηρία

26 Υγρό υποκατάστασης Μεγάλου Μ.Β ουραιμικές τοξίνες Μικρού Μ.Β ουραιμικές τοξίνες Αρτηριακή γραμμή Φλεβική γραμμή Προαραίωση Μετααραίωση Ροή υπερδιήθησης Ροή διάχυσης Είσοδος υγρού αιμοκάθαρσης Έξοδος υγρού αιμοκάθαρσης Εικόνα Κύκλωμα αιμοδιαδιήθησης Κύκλωμα αιμοδιαδιήθησης

27 ΑΙΜΟ-ΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ (HDF) ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΟΦΕΛΗ ΟΦΕΛΗ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΙΔΙΕΣ ΜΕ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ ΙΔΙΕΣ ΜΕ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ

28 HDF έναντι HF HDF: Αυξημένη απομάκρυνση διαλυμένων ουσιών έναντι HF λόγω συνδυασμού διάχυσης και διήθησης HF: Για τον ίδιο όγκο διαλυμάτων η HF είναι αποτελεσματικότερη

29

30 ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (CONTINUES HEMOFILTRATION C-HF ) Το αίμα του ασθενή διέρχεται διαμέσου ειδικού φίλτρου με αποτέλεσμα τη συνεχή αφαίρεση υγρών, μέρος των οποίων αναπληρώνεται ανάλογα με τις ανάγκες Το αίμα του ασθενή διέρχεται διαμέσου ειδικού φίλτρου με αποτέλεσμα τη συνεχή αφαίρεση υγρών, μέρος των οποίων αναπληρώνεται ανάλογα με τις ανάγκες Διάλυμα υποκατάστασης τίθεται στην είσοδο ή έξοδο του αίματος Διάλυμα υποκατάστασης τίθεται στην είσοδο ή έξοδο του αίματος Αρτηριοφλεβική (CAVHF) ή φλεβοφλεβική (CVVHF) με χρήση αντλίας Αρτηριοφλεβική (CAVHF) ή φλεβοφλεβική (CVVHF) με χρήση αντλίας

31 ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ (CONTINUOUS HEMODIAFILTRATION C-HDF) Παραλλαγή της C-HF Παραλλαγή της C-HF Συνδυασμός συνεχούς αιμοδιήθησης και συνεχούς αιμοκάθαρσης Συνδυασμός συνεχούς αιμοδιήθησης και συνεχούς αιμοκάθαρσης Διάλυμα υποκατάστασης και υγρό αιμοκάθαρσης Διάλυμα υποκατάστασης και υγρό αιμοκάθαρσης Αρτηριοφλεβική (CAVHDF) ή φλεβοφλεβική (CVVHDF) Αρτηριοφλεβική (CAVHDF) ή φλεβοφλεβική (CVVHDF)

32 ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ lit/24ωρο lit/24ωρο Q B : ml/min Q B : ml/min Στη μετα-αραίωση: αιμοσυμπύκνωση, κίνδυνος θρόμβωσης φίλτρου Στη μετα-αραίωση: αιμοσυμπύκνωση, κίνδυνος θρόμβωσης φίλτρου

33 ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ ΦΙΛΤΡΟ Χαμηλή αιματική ροή και επιμήκυνση χρόνου θεραπείας → προσρόφηση πρωτεϊνών, θρομβώσεις → ελάττωση κάθαρσης και υπερδιήθησης Χαμηλή αιματική ροή και επιμήκυνση χρόνου θεραπείας → προσρόφηση πρωτεϊνών, θρομβώσεις → ελάττωση κάθαρσης και υπερδιήθησης Μικρής επιφάνειας Μικρής επιφάνειας Μέση διάρκεια ζωής: ώρες Μέση διάρκεια ζωής: ώρες

34 ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ) Normal saline, Ringer’s Lactated ή D/W 5% με 140 mEq NaHCO 3 Normal saline, Ringer’s Lactated ή D/W 5% με 140 mEq NaHCO 3 Na + : mEq/lit Na + : mEq/lit Προσθήκη διαλύματος γλυκόζης και ασβεστίου (ανάλογα) Προσθήκη διαλύματος γλυκόζης και ασβεστίου (ανάλογα) Προσθήκη διαλύματος PΟ 4 3- ή παρεντερικής διατροφής Προσθήκη διαλύματος PΟ 4 3- ή παρεντερικής διατροφής Σε βαριά γαλακτική οξέωση με ή χωρίς ηπατική ανεπάρκεια όχι Ringer’s Lactated Σε βαριά γαλακτική οξέωση με ή χωρίς ηπατική ανεπάρκεια όχι Ringer’s Lactated

35 ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ) Έναρξη με IU κλασικής ηπαρίνης μέσω φλεβικής γραμμής Έναρξη με IU κλασικής ηπαρίνης μέσω φλεβικής γραμμής Αναμονή 3 λεπτά-ανάμιξη Αναμονή 3 λεπτά-ανάμιξη Συνεχής έγχυση μέσω αντλίας στην αρτηριακή γραμμή IU/ώρα Συνεχής έγχυση μέσω αντλίας στην αρτηριακή γραμμή IU/ώρα Παρακολούθηση PTT Παρακολούθηση PTT

36 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΦΦ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗΣ 1. ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΥΓΡΩΝ - ΟΝΑ και αιμοδυναμική αστάθεια - ΣΚΑ, υπερυδάτωση, ολιγουρία - Υπερυδάτωση ανθεκτική σε διουρητικά 2. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΑ Ή ΤΟΞΙΝΕΣ

37 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΦΦ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ 3. ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ & ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ - Βαριά γαλακτική οξέωση - Υπονατριαιμία - Υπερνατριαιμία 4. ΠΡΟΛΗΨΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑΣ ΕΠΑΓOΜΕΝΗΣ ΑΠΟ ΑΚΤΙΝΟΣΚΙΕΡΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

38 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΦΦ ΑΙΜΟ-ΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗΣ 5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΩΝ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ - Σήψη - Πολυοργανική ανεπάρκεια - Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας

39 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Συχνές: 1. Υπόταση (20-30%) 2. Μυϊκές συσπάσεις- κράμπες (5-20%) 3. Ναυτία και έμετος (5-15%) 4. Κεφαλαλγία (5%) 5. Θωρακικό άλγος (2-5%) 6. Οσφυϊκό άλγος (2-5%) 7. Κνησμός (5%) 8. Πυρετός και ρίγος (<1%)

40 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Λιγότερο συχνές: 1.Σύνδρομο διαταραχής ισορροπίας της ωσμωτικής πίεσης 2. Αντιδράσεις υπερευαισθησίας 3. Αρρυθμίες 4. Καρδιακός επιπωματισμός 5. Ενδοκράνια αιμορραγία 6. Επιληπτικοί σπασμοί 7. Αιμόλυση 8. Εμβολή αέρα 9. Διαταραχές όρασης- ακοής 10. Ουδετεροπενία 11. Υποξαιμία

41 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΦΙΛΤΡΟ 1. Αντιδράσεις στο φίλτρο Α. Αναφυλακτικού τύπου - Κνησμός, δύσπνοια, βήχας, ρίγος, πυρετός, υπόταση, ανακοπή - Οξείδιο αιθυλενίου (αποστείρωση), επιμόλυνση διαλύματος με βακτήρια- ενδοτοξίνες, επαναχρησιμοποίηση- ανεπαρκής αποστείρωση φίλτρου, ηπαρίνη Β. Μη ειδικού τύπου - Θωρακικό και οσφυϊκό άλγος - Ενεργοποίηση συμπληρώματος, διάγνωση εξ΄ αποκλεισμού

42 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΦΙΛΤΡΟ 2. Ουδετεροπενία-ενεργοποίηση συμπληρώματος - Κουπροφάνη - Υπόταση, ναυτία, θωρακικό- οσφυϊκό άλγος 3. Απώλειες αίματος-αναιμία - Ρήξη μεμβράνης φίλτρου (ελαττωματική κατασκευή και ↑TMP) - Θρόμβωσης φίλτρου

43 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!


Κατέβασμα ppt "ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ- ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ Ιωάννα Λαμπροπούλου Ειδικευόμενη Νεφρολογίας Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Κομοτηνής ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ-ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ-"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google