Αρχές μετακίνησης υγρών Οιδηματικός ασθενής Υποωσμωτικός ασθενής (αίτια, κλινική εικόνα, θεραπεία) Κ. Μαυροματίδης.

Παρουσίαση με θέμα: "Αρχές μετακίνησης υγρών Οιδηματικός ασθενής Υποωσμωτικός ασθενής (αίτια, κλινική εικόνα, θεραπεία) Κ. Μαυροματίδης."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Αρχές μετακίνησης υγρών Οιδηματικός ασθενής Υποωσμωτικός ασθενής (αίτια, κλινική εικόνα, θεραπεία) Κ. Μαυροματίδης

2

3 Αρχές μετακίνησης υγρών

4 Βασική αρχή Ι Το καθαρό ύδωρ μετακινείται ελεύθερα διαμέσου των κυτταρικών μεμβρανών, με βάση τη διαφορά ωσμωτικής πίεσης \ Η2ΟΗ2Ο Η2ΟΗ2Ο

5 Βασική αρχή ΙΙ Η ωσμωτική πίεση είναι ίδια σε όλους τους χώρους του οργανισμού \ Η2ΟΗ2Ο ΩΠ=285 Η2ΟΗ2Ο

6 Η σταθερότητα του αριθμού των ενδοκυττάριων σωματιδίων αποτελεί πολύ σημαντικό προστατευτικό παράγοντα για τα κύτταρα του οργανισμού έναντι μεγάλων μετακινήσεων ύδατος ΣΗΜΑΣΙΑ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΩΝ ΩΣΜΩΛΙΩΝ

7 Η σημασία της Ω.Π. στη ζωή είναι μεγάλη, επειδή καθορίζει την κατανομή του ύδατος ανάμεσα στον εξωκυττάριο και τον ενδοκυττάριο χώρο

8 Βασική αρχή ΙΙΙ Ισχύει σε όλους τους χώρους του οργανισμού η αρχή της ηλεκτρικής ουδετερότητας \ + - + - + - - + + + + + - - - -

9 Βασική αρχή IV Αύξηση ωσμωλίων  αύξηση Ω.Π. όλων των χώρων \ + - + - + - - + + + + + - - - - Η2ΟΗ2Ο 285 Νέα ωσμώλια

10 Βασική αρχή V Αύξηση ύδατος (ή απώλεια ωσμωλίων)  Μείωση Ω.Π. όλων των χώρων + - + - + - - + + + + + - - - - Νέος χώρος με ύδωρ Η2ΟΗ2Ο 285 + - - + - - + + - 270 ΕΔΧΕΞΧ 667 ml (2/3)266 ml (4/5)67 ml (1/5) 270 Διάμεσος Χ Ενδαγγειακός Χ

11 Βασική αρχή VΙ Χορήγηση ισότονου διαλύματος  Αύξηση όγκου του χώρου στον οποίο προστέθηκε + - + - + - - + + + + + - - - - - + 285 Νέος ισότονος όγκος 1000 ml + + - 285 ΔΧΑΓΓ ΕΔΧ ΕΞΧ 800 ml200 ml

12 Βασική αρχή VΙΙ

13 Σημασία βασικής αρχής VΙΙ Η υποογκαιμία ή ακριβέστερα η μείωση του ΔΟΚ είναι τόσο ισχυρό ερέθισμα ώστε να εξουδετερώνει πλήρως την δράση της ελαττωμένης ΩΠ του πλάσματος στην έκκριση της ADH

14 Κατανομή χορηγούμενων διαλυμάτων

15

16 Χορήγηση γλυκόζης 5 ή 10% \ ΕΞΧ ΕΔΧ D/W \ ΕΞΧ ΕΔΧ 1/3 2/3 Η2ΟΗ2Ο ΩΠ

17

18 \ ΕΞΧ ΕΔΧ Προσθήκη NaCI 0,9% \ ΕΞΧ ΕΔΧ NaCI ΩΠ=285

19

20 \ ΕΞΧ ΕΔΧ Ringer Προσθήκη Ringer’s \ ΕΞΧ ΕΔΧ ΩΠ=285

21

22

23

24 \ ΕΞΧ ΕΔΧ Αίμα Προσθήκη αίματος \ ΕΞΧ ΕΔΧ Η2ΟΗ2Ο

25

26 \ ΕΞΧ ΕΔΧ Πλάσμα Προσθήκη πλάσματος \ ΕΞΧ ΕΔΧ ΩΠ 

27

28 \ ΕΞΧ ΕΔΧΛευκωματίνη Προσθήκη λευκωματίνης \ ΕΞΧ ΕΔΧ ΩΠ 

29 Υπονατριαιμία - υποωσμωτικός ασθενής

30 ΟΡΙΣΜΟΙ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Είναι η κατάσταση όπου το νάτριο του ορού είναι <135 mEq/L Οξεία υπονατριαιμία είναι η μείωση του νατρίου του ορού τουλάχιστον κατά 12 mEq/L/ημέρα, διαταραχή που παραμένει σταθερή για πάνω από 48 ώρες

31 Η υπονατριαιμία συνήθως υπάρχει σε υποωσμωτικές καταστάσεις και διαπιστώνεται σε περιπτώσεις απώλειας νατρίου ή καλίου ή συχνότερα σε κατακράτηση ύδατος ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

32 1. Αύξηση ύδατος οργανισμού 2. Μείωση Na + οργανισμού Αιτίες υποωσμωτικότητας-υπονατριαιμίας-Ι ΠΡΙΝΜΕΤΑ ΩΠ=285 ΩΠ=275 ΩΠ=280

33 1. Με νεφρική διαταραχή της αποβολής ύδατος 1.1. Υπερογκαιμικές 1.1.1. Καρδιακή ανεπάρκεια 1.1.2. Κίρρωση ήπατος 1.1.3. Νεφρωσικό σύνδρομο 1.1.4. ΧΝΑ (μειωμένη ικανότητα αποβολής) 1.1.5. Μειωμένη πρόσληψη ωσμωλίων 1.2. Υποογκαιμικές 1.2.1. Διουρητικά 1.3 Νορμοογκαιμικές 1.3.1. Απρόσφοφη έκκριση ADH 1.3.2. Υποθυρεοειδισμός 2. Χωρίς νεφρική συμμετοχή 2.1. Ψυχογενής πολυδιψία 2.2. Επανατοποθέτηση ωσμωστάτη 2.3. Πρόσληψη υπότονων διαλυμάτων 2.4. Ιατρογενής χορήγηση Αιτίες υποωσμωτικότητας-υπονατριαιμίας-ΙΙ

34 Κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται μόνο όταν Na + ορού<125 mEq/L ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ (I)

35 ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ Ή ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΚΗ 1.Μεταβολική εγκεφαλοπάθεια -Ναυτία, κακουχία -Έμετοι -Κεφαλαλγία -Ανησυχία, διεγερτική & επιθετική συμπεριφορά - Απάθεια, λήθαργος, κώμα - Υπερπυρεξία 1.Μεταβολική εγκεφαλοπάθεια 4. Ορθοστατική υπόταση 5. Κενές τραχηλικές φλέβες 4. Καρδιακή κάμψη 5. Περιφερικό οίδημα 2. Μεταβολή σωματικού βάρους 3. Ταχυκαρδία 2. Μεταβολή σωματικού βάρους 3. Ταχυκαρδία

36 Οι νευρολογικές εκδηλώσεις που διαπιστώνονται σε οξείες μεταβολές της συγκέντρωσης του νατρίου του ορού, σχετίζονται βασικά με τις μεταβολές του όγκου των εγκεφαλικών κυττάρων ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΝΑΤΡΙΟΥ ΟΡΟΥ Σε κάθε υποωσμωτικότητα υπάρχει εγκεφαλικό οίδημα

37 ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ Ή ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΞΥΕΔΥ Εγκεφαλικό κύτταρο πριν μετά πριν ΩΠ  Η2ΟΗ2Ο Η2ΟΗ2Ο Η2ΟΗ2Ο Η2ΟΗ2Ο φυσιολογικό

38 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Διαχωρισμός ασθενών σε : 1.Υπερογκαιμικούς 2.Υποογκαιμικούς 3.Ευογκαιμικούς

39 ΔΙΑΓΝΩΣΗ– Δ.Δ. (ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ) 1. Υπόνοια κατάστασης 2. Ιστορικό 3. Εκδηλώσεις από ΚΝΣ 4. Φυσική εξέταση (αιτιολογική διάγνωση) Α.Π. – Σφύξεις Φλέβες τραχήλου – ΚΦΠ Δέρμα – ακρόαση πνευμόνων 5. Οιδήματα

40 ΔΙΑΓΝΩΣΗ και ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 1.  Ωσμωτικότητα πλάσματος - Υπερλιπιδαιμία - Υπερπρωτεϊναιμία - Γλυκίνη - Υπεργλυκαιμία - Μαννιτόλη 2. Ωσμωτικότητα και ειδικό βάρος ούρων - Αναμένεται ΩΠ ούρων <100 mOsmol/L και ΕΒ ούρων <1003 (εξαιρούνται ο υποσιτισμός και η επανατοποθέτηση του ωσμωστάτη) 3. Νάτριο ούρων ( 40 σε SIADH) 4. Δοκιμασία χορήγησης NaCI 0,9% (ΔΔ υποογκαιμίας κα απρόσφορης έκκρισης ADH) 5. Κλασματική απέκκριση νατρίου (δείκτης FENa + ) 6. Ουρικό πλάσματος - σχέση ουρίας/κρεατινίνης πλάσματος 7. Οξεοβασικές διαταραχές και ισοζύγιο καλίου - Μεταβολική αλκάλωση και υποκαλιαιμία - Μεταβολική οξέωση και υποκαλιαιμία - Μεταβολική οξέωση και υπερκαλιαιμία Eπιβεβαίωση υπονατριαιμίας (αληθής)

41 1. Ο προσδιορισμός του νατρίου του ορού δείχνει απλά τη συγκέντρωσή του στον χώρο αυτό και όχι τον όγκο στον οποίο κατανέμεται 2. Η συγκέντρωση του νατρίου στον ενδαγγειακό χώρο αντανακλά τη σχέση ύδατος/νατρίου και όχι την απόλυτη ποσότητα ύδατος και νατρίου 3. Το νάτριο των ούρων παρέχει πληροφορίες για τον ενδαγγειακό όγκο υγρών και όχι για την πυκνότητά του σ το χώρο αυτό ΣΗΜΑΣΙΑ ΝΑΤΡΙΟΥ ΟΡΟΥ-ΟΥΡΩΝ

42 Η υπονατριαιμία μπορεί να προηγείται μήνες ή και χρόνια της διαγνώσεως της κακοήθειας ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΝΟΣΩΝ

43 Σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις και αναισθησία, διαπιστώνεται συχνά απρόσφορη έκκριση ADH λόγω μη ωσμωτικής απελευθέρωσής της εξ αιτίας : - υποξίας - πόνου - ναυτίας - υπότασης - λήψεως ναρκωτικών φαρμάκων - υποογκαιμίας ΥΠΟΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

44 ΘΕΡΑΠΕΙΑ (γενικές οδηγίες)

45 ΘΕΡΑΠΕΙΑ-Ι Καθορίζεται από : 1.Την κατάσταση του όγκου κυκλοφορίας 2.Τον βαθμό της υπονατριαιμίας 3.Την σοβαρότητα των συμπτωμάτων 4.Την διάρκεια της υποωσμωτικότητας

46 ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΙΙ Θεραπευτικοί στόχοι είναι : 1.Η μη επιδείνωση της υπονατριαιμίας 2.Η ανακούφιση από τα συμπτώματα (μερική διόρθωση) 3.Αποφυγή θεραπευτικών επιπλοκών (μυελινόλυση) 4.Αντιμετώπιση αναστρέψιμων αιτίων της κατακράτησης ύδατος Θεραπευτικές προτεραιότητες : 1.Αύξηση νατρίου ορού σε ασφαλή επίπεδα 2.Αντιμετώπιση υποκείμενης νόσου

47 ΘΕΡΑΠΕΙΑ-III Προσδιορισμός ελλείμματος Na + - πλεονάσματος Η 2 Ο : Έλλειμμα Na + = Όγκος κατανομής Na + x Έλλειμμα Na + /L Έλλειμμα Na + = (0,6 Kg.Σ.Β.) x (120- Na + ορού) Πλεόνασμα Η 2 Ο=(0,6 Kg.Σ.Β.) x (140-Na + ορού):140

48 ΘΕΡΑΠΕΙΑ IV Ο βαθμός διόρθωσης την πρώτη ημέρα αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα, σε σχέση με τον ρυθμό αύξησης του νατρίου σε μία ώρα ή σε μία ορισμένη χρονική περίοδο Υπέρτονα διαλύματα νατρίου δίδονται μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς με υπονατριαιμία Η καθαρή επίδραση της χορήγησης του καλίου είναι ότι βοηθά στην αποκατάσταση της υπονατριαιμίας όπως και το νάτριο

49 Ρυθμός αποκατάστασης νατρίου ορού σε υπονατριαιμία Όχι > 12 mEq/L το πρώτο 24ωρο ή > 18 mEq/L τις πρώτες 48 ώρες Σε σοβαρές περιπτώσεις με σημειολογία από το ΚΝΣ (εγκεφαλικό οίδημα), μπορεί να γίνει διόρθωση κατά 6-12 mEq/L μέσα σε λίγες ώρες Τύπος Μαδιά : Δ (Na + )=[Na + διαλύματος 1 L ορού-Na + ορού]:[Ολικό νερό+1] Περιορισμοί : Δεν παρέχει πληροφορίες για μετακινήσεις ύδατος Δεν συνυπολογίζει τυχόν νεφρική αποβολή νατρίου

50 Θεραπεία οξείας υπονατριαιμίας 1.Οξεία ασυμπτωματική 1.Περιορισμός ύδατος 2.Διούρηση 3.Υπέρτονα διαλύματα NaCI + διουρητικά (σε νεφρική ανεπάρκεια) 2. Οξεία συμπτωματική 1.Χορήγηση NaCI (έως διπλάσιας τονικότητας ορού)

51 Επείγουσα θεραπεία υπονατριαιμίας 1.Υπέρτονα διαλύματα NaCI 3% + διουρητικά αγκύλης 2.Αιμοδιήθηση 3.Αιμοκάθαρση (διάλυμα υψηλής περιεκτικότητας σε Na +, διαφορά Na + όχι >15-20 mEq/L)

52 Οιδηματικός ασθενής

53 Το οίδημα σε μία οιδηματική κατάσταση γίνεται εμφανές όταν αυξηθεί το ύδωρ του οργανισμού κατά 10-12 περίπου λίτρα (2/3 ενδοκυττάρια και 1/3 εξωκυττάρια)

54 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑ 12 L ΥΔΑΤΟΣ ΕΔΥ 36 L (2/3) ΕΞΥ 18L (1/3) ΕΔΥ 28 L (2/3) ΕΞΥ 14L (1/3) +8 +4

55 Αντιμετώπιση οιδηματικού ασθενή

56 Θεραπεία οιδηματικών καταστάσεων-I Σ΄ αυτές υπάρχει πραγματική αύξηση του εξωκυττάριου όγκου (υπερυδάτωση), οπότε η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στην αφαίρεση του ύδατος

57 Θεραπεία οιδηματικών καταστάσεων-ΙI

58 Καρδιακή ανεπάρκεια

59 Αιτίες αποτυχίας διουρητικών της αγκύλης σε καρδιακή ανεπάρκεια 1.Λόγω μείωσης της απορρόφησης του διουρητικού από τον εντερικό βλεννογόνο - οιδηματώδης, υποαρδευόμενος, υποκινητικός 2. Λόγω μείωσης της ποσότητας του διουρητικού που φθάνει στο σωληνάριο - υποσυστολή 3. Λόγω έντονου υπεραλδοστερονισμού, ο οποίος εξουδετερώνει το διουρητικό τους αποτέλεσμα

60 Θεραπεία υπονατριαιμίας οιδηματικών καταστάσεων (καρδιακή ανεπάρκεια-I) 1. Αποφυγή δραστηριότητας και κατάκλιση 2. Περιορισμός πρόσληψης ύδατος (άναλος δίαιτα)  Πρόβλημα η AG-II (δίψα) 3. Αφαίρεση ύδατος (φουροσεμίδη+σπειρονολακτόνη) 4. Κύρια αγωγή  Ινότροπα, δακτυλίτιδα  α-ΜΕΑ -Συνεργική διουρητική δράση -Μείωση δίψας (μείωση AG-II) -Αναστολή απελευθέρωσης ADH 5. Ανταγωνιστές ADH  Δεμεκλοκυκλίνη  Ανταγωνιστές των V 2 -υποδοχέων

61 1. Συνδυασμός διουρητικών αγκύλης + σπειρονολακτόνη 2. Συνδυασμός διουρητικών αγκύλης + θειαζιδικά 3. Διουρητικά αγκύλης + λευκωματίνη  Μέγιστη δόση διουρητικών αγκύλης (240 mg IV/διαιρημένα)  Καλύτερα αύξηση ποσότητας διουρητικού ανά δόση (όχι αύξηση δόσεων) ή η συνεχής στάγδην έγχυση  Σε αντίσταση στη δράση τους καλό είναι να χορηγούνται ενδοφλέβια  Προσοχή στη λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ ΣΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

62 Θεραπεία ανθιστάμενου στη συμβατική θεραπεία οιδήματος καρδιακής ανεπάρκειας Σε όσους δεν απαντούν ικανοποιητικά στα παραπάνω μέτρα μπορεί να εφαρμοστούν : 1. Προσωρινά ΣΑΦΑ 2. Μόνιμα ΣΦΠΚ

63 Συστήνονται : 1.Βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας (μείωση της PaCO 2 ) 2.Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης ΟΙΔΗΜΑ ΔΕΞΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ (ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΑΠ) pH=pk+logHCO 3 - /0,03xPaCO 2

64 Κίρρωση ήπατος

65 Θεραπεία οιδηματικών ασθενών (κίρρωση)

66

67 Αιτίες αποτυχίας των διουρητικών της αγκύλης σε κιρρωτικούς 1. Μειωμένη απορρόφηση διουρητικού 2. Η υπολευκωματιναιμία 3. Χολικά άλατα

68 Νεφρωσικό σύνδρομο

69 Αντιμετώπιση οιδήματος νεφρωσικού συνδρόμου 1. Αντιμετώπιση κύριας νεφρικής νόσου 2. Άναλος δίαιτα, περιοδική ανύψωση και σφικτή περίδεση κάτω άκρων 3. Διουρητικά 4. ΣΑΦΑ

70 Αιτίες αποτυχίας διουρητικών της αγκύλης σε οίδημα νεφρωσικού συνδρόμου 1.Λόγω μείωσης της ποσότητας διουρητικού που φθάνει στα σωληνάρια (υπολευκωματιναιμία) 2. Λευκωματίνη σωληναριακού διηθήματος (λόγω σύνδεσης με το διουρητικό) 3. Μείωση της ευαισθησίας των σωληναριακών κυττάρων στη δράση των διουρητικών

71 Αντιμετώπιση οιδήματος νεφρωσικού συνδρόμου-ΙΙ Σε αντίσταση στα διουρητικά : 1.Φουροσεμίδη (80-120 mg IV) σε διαιρημένες δόσεις 2.Προσθήκη θειαζίδης ή σπειρονολακτόνης σε όσους δεν απαντούν 3.Μίγμα φουροσεμίδης (40-80 mg) με λευκωματίνη (100 ml διαλύματος 20%) σε ενδοφλέβια έγχυση 4.Μίγμα φουροσεμίδης με δεξτράνη

72 ΠΡΟΒΛΗΜΑ - ΑΠΑΝΤΗΣΗ 1 Άνδρας 58 χρόνων υποβλήθηκε σε χολοκυστεκτομή. Εξ αιτίας ιστορικού καρδιακής ανεπάρκειας που ανέφερε, οι γιατροί μετεγχειρητικά του χορηγούσαν καθημερινά 2,5 λίτρα διαλύματος γλυκόζης 5% μαζί με 1 φύσιγγα NaCI 15% των 10 ml/L, για τις επόμενες 3 ημέρες και πεθιδίνη ως αναλγητικού για τους πόνους που είχε. Την τρίτη ημέρα διαπιστώθηκαν τα παρακάτω : ΟρόςΟυρία26 mg/dl Κρεατινίνη0,9 mg/dl Νάτριο124 mEq/L Κάλιο4,6 mEq/L Χλώριο93 mEq/L Ω.Π.266 mOsmol/L ΑέριαHCO 3 - 21 mEq/l ΟύραΩ.Π.470 mΟsmol/L Νάτριο8 mEq/L Ποια διαταραχή της ισορροπίας του ύδατος είχε και πως εξηγείται; Τι θα συστήνατε θεραπευτικά; Εργαστηριακά είναι προφανές ότι πρόκειται για υποωσμωτική υπονατριαιμία (Na + = 124 mEq/L, Ω.Π.= 266 mOsmol/L), ενώ από το ιστορικό φαίνεται ότι υπεύθυνοι παράγοντες ήταν η χειρουργική επέμβαση (stress+πόνος), η πεθιδίνη και οι υπότονοι οροί. Ειδικότερα λόγω του stress και του πόνου και λόγω λήψης πεθιδίνης, αυξάνεται η έκκριση της ADH, με αποτέλεσμα την αυξημένη κατακράτηση ύδατος. Όμως εξ αιτίας του stress εκκρίνεται και αλδοστερόνη η οποία καταρατά στους νεφρούς νάτριο, κάτι που είχε ο ασθενής μας. Θεραπευτικά συστήνεται περιορισμός λήψης ή χορήγησης υγρών.

73 Τρεις ασθενείς είχαν υπονατριαιμία (νάτριο ορού 120 mΕq/L). Στον πρώτο οφείλονταν σε κατακράτηση ύδατος, στο δεύτερο σε απώλεια νατρίου και στον τρίτο σε υπεργλυκαιμία. Ποιος θα είχε εγκεφαλικό οίδημα και γιατί; ΠΡΟΒΛΗΜΑ -ΑΠΑΝΤΗΣΗ 2 Ο πρώτος θα είχε εγκεφαλικό οίδημα επειδή το ύδωρ που κατακρατήθηκε κατανέμεται σ’ όλους τους ιστούς (και στα εγκεφαλικά κύτταρα), έτσι ώστε να αραιώνονται όλα τα κύτταρα και να αποκτούν μία νέα και χαμηλότερη Ω.Π. Στο δεύτερο ασθενή θα υπάρχει επίσης εγκεφαλικό οίδημα και μάλιστα ίδιου βαθμού με αυτό του πρώτου, αφού ο υπότονος εξωκυττάριος χώρος θα μετακινήσει ύδωρ προς τον υπέρτονο ενδοκυττάριο. Η υπονατριαιμία του τρίτου ασθενούς λόγω της υπεργλυκαιμίας, προκαλεί συρρίκνωση των μυϊκών κυττάρων (διότι είναι αδιαπέραστα στη γλυκόζη, ενώ τα επίπεδά της σ’ αυτά είναι πάντα χαμηλότερα από αυτά του ορού), οίδημα των ηπατοκυττάρων (είναι διαπερατά στη γλυκόζη, της οποίας τα επίπεδα μέσα σ’ αυτά είναι ίδια με αυτά του ορού, οπότε το ύδωρ μετακινείται ανάλογα με τις μεταβολές του νατρίου) και δεν επηρεάζει τα εγκεφαλικά κύτταρα. Άρα ο τρίτος ασθενής δεν θα έχει εγκεφαλικό οίδημα.

74 ΠΡΟΒΛΗΜΑ-ΑΠΑΝΤΗΣΗ 3 Ένα φυσιολογικό άτομο, το οποίο σιτίζονταν κανονικά, ξαφνικά μετά από έντονη συγκινησιακή φόρτιση άρχισε να πίνει πολλές μπύρες χωρίς να τρωει απολύτως τίποτε. Σε τι θα παίξει ρόλο αυτή η μεταβολή; Η κατάσταση αυτή αποτελεί την ποτομανία, κατά την οποία ο οργανισμός αδυνατεί να αποβάλλει την ποσότητα υγρών με την οποία φορτώθηκε (μπύρες) εξ αιτίας του ότι δεν υπάρχουν ωσμώλια για αποβολή. Έτσι αφού η μπύρα περιέχει πολύ μικρή ποσότητα νατρίου και καλίου και αφού ο ασθενής δεν έτρωγε, τα προς αποβολή ωσμώλια είναι ελάχιστα. Αν λοιπόν υποθέσουμε ότι ο νεφρός μπορεί να μειώσει την Ω.Π. των ούρων στα 60 mOsmol/L και η Ω.Π. του ορού είναι 300 mOsmol/L και τα προς αποβολή ωσμώλια 300 (λιγότερα κατά 50% περίπου από τα φυσιολογικά, τότε η δυνατότητα αποβολής ύδατος δια των νεφρών περιορίζεται στην παρακάτω ποσότητα : Μέγιστος όγκος ούρων 24ώρου=Ημερήσια ωσμώλια : Μέγιστη αραίωση ούρων  Μέγιστος όγκος ούρων 24ώρου=300 : 60=5 λίτρα Άρα αν ο συγκεκριμένος ασθενής πίνει περισσότερα από 5 λίτρα υγρών, τότε θα προκληθεί αραίωση του ορού και υπονατριαιμία.

75 ΠΡΟΒΛΗΜΑ-ΑΠΑΝΤΗΣΗ 4 Ασθενής 38 χρόνων είχε μείωση του ΔΟΚ λόγω καρδιακής ανεπάρκειας (από πρόσφατο έμφραγμα) και φυσιολογικό κάλιο ορού. Αν ληφθεί υπ’ όψιν ότι σε άτομα με μείωση του ΔΟΚ διεγείρεται ο άξονας ρενίνης-αγγειοτασίνης- αλδοστερόνης, γιατί η αλδοστερόνη δεν αυξάνει την αποβολή καλίου στα ούρα; Ποια θα είναι στον ασθενή αυτόν η επίδραση της χορήγησης διουρητικού της αγκύλης, με σκοπό την αύξηση της αποβολής νατρίου και ύδατος δια των ούρων; Στον ασθενή η διέγερση του άξονα της ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης δεν προκαλεί καλιουρία, εξ αιτίας του ότι υπάρχει υποογκαιμία, (έντονη εγγύς επαναρρόφηση νατρίου), οπότε δεν φθάνουν μεγάλες ποσότητες νατρίου προς επαναρρόφηση από την δράση της αλδοστερόνης. Όμως χορηγώντας διουρητικά της αγκύλης αυξάνεται το διαθέσιμο νάτριο στα άπω σωληνάρια για επαναρρόφηση διαμέσου της δράσης της αλδοστερόνης, οπότε τότε και αυξάνεται η αποβολή καλίου στα ούρα.

76