Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η περιεγχειρητική διαχείριση των υγρών στα παιδιά  Θεωρητικές γνώσεις πάνω στη διακίνηση υγρών- ρυθμιστικούς μηχανισμούς  Φυσιολογικές διαφορές παιδιών.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Η περιεγχειρητική διαχείριση των υγρών στα παιδιά  Θεωρητικές γνώσεις πάνω στη διακίνηση υγρών- ρυθμιστικούς μηχανισμούς  Φυσιολογικές διαφορές παιδιών."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1

2 Η περιεγχειρητική διαχείριση των υγρών στα παιδιά  Θεωρητικές γνώσεις πάνω στη διακίνηση υγρών- ρυθμιστικούς μηχανισμούς  Φυσιολογικές διαφορές παιδιών  Κατευθυντήριες οδηγίες APA 2007  Είδη υγρών- καταλληλότητα στα παιδιά  Διαμάχες- Προκλήσεις

3 ΤBW= ICF+ ECF (ολικό ύδωρ= 2/3 ενδοκυττάριο+1/3 εξωκυττάριο) ECF=ISF+BV (Εξωκυττάριο= 2/3 διάμεσο+ 1/3 ενδαγγειακό)

4 Διακίνηση υγρών στον εξωκυττάριο χώρο

5 Όγκος- σύσταση υγρών  Ισότονα διαλύματα παραμένουν 15-30% στον ενδαγγειακό χώρο- το υπόλοιπο διάμεσο οίδημα.  Na εξωκυττάριο ιόν. Παράλληλο προς το σωματικό ύδωρ.  Ενδαγγειακός όγκος διατηρείται από μεγαλομόρια πρωτεινών (80% αλβουμίνη)  Plasma Osmolality= 2 Na mmol/l + blood glucose mmol/l + blood urea mmol/l = 290mOsm/kg.

6 Διακίνηση υγρών  Μικρές μεταβολές στην ωσμωτικότητα στην οποία εκτίθεται ένα κύτταρο κινητοποιούν μηχανισμούς κίνησης ύδατος και αντιρροπιστικούς μηχανισμούς κίνησης ωσμόλων.

7 Απώλειες  Υπότονες απώλειες: ιδρώτας /διάρροια (χαμηλές σε Na)  Iσότονες απώλειες: Τραύμα/έμετοι/ εγκαύματα  Αν ένα νεογέννητο δεν πάρει ένα 24ωρο υγρά θα χάσει 10% από το βάρος του.

8 Αντιδιουρητική Ορμόνη ADH  Συντίθεται στον υποθάλαμο και αποθηκεύεται σε κυστίδια στον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης  Επαναρρόφηση ελεύθερου ύδατος  Eκκρίνεται όταν η ωσμωτικότητα >280 mOsm/l  Εκκρίνεται από αιμοδυναμικά και μη αιμοδυναμικά ερεθίσματα- υπερισχύουν τυχόν υπονατριαιμίας  Το σώμα διατηρεί τον εξωκυττάριο όγκο σε βάρος του Na πλάσματος

9 Φυσιολογική αντίδραση στην Υπόταση

10 ΑΝP Κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο  «Λεπτή» ρυθμιση “fine tuning” του ενδαγγειακού όγκου  Ήπια αγγειοδιαστολή  Άυξηση σπειραματικής διήθησης  Μείωση επαναρρόφησης Νa

11 Ωρίμανση των ομοιοστατικών μηχανισμών Περιεκτικ ότητα σε % ΒΣ Ολικό ύδωρ Εξωκυττάριο υδωρ πρώορα90%40-50% τελειόμηνα80%40% Βρέφη- παιδία 60%30% ενήλικες55- 60% 20%

12 Ενδαγγειακός όγκος

13 Νεφρική λειτουργία  Οι νεφροί ωριμάζουν πλήρως στους 18 μήνες ζωής.  Ανωριμότητα: αυξημένη αγγειακή αντίσταση (  RVR) Ελαττωμένη ροή αίματος (  RBF) Χαμηλή σπειραματική διήθηση (  GFR)  Ικανότητα συμπύκνωσης ούρων μειωμένη: Τελειόμηνο νεογνό: max mOsm/kg Ενήλικας: max mOsm/kg

14 Ανάγκες για γλυκόζη  Μειωμένες αποθήκες γλυκογόνου  Αυξημένες μεταβολικές ανάγκες:  Κατανάλωση Ο 2 : νεογνά 6-9ml/kg/min ενήλικες 3ml/kg/min  Ανάπτυξη: 120kcal/kg/day

15

16

17 Προεγχειρητική διαχείριση  Εντερική οδός όποτε είναι δυνατό  Καθαρά υγρά: 2ώρες  Μητρικό γάλα: 4 ώρες  Στερεά τροφή/γάλα «φόρμουλα» : 6 ώρες

18  Ο όγκος δεν παίζει ρόλο, όσο ο χρόνος λήψης.  23 μελέτες, 2350 παιδιά- 1 επεισόδιο αναγωγής  Τα παιδιά που είχαν απεριόριστα καθαρά υγρά 2 ώρες πριν το χειρουργείο δεν είχαν μεγαλύτερους γαστρικούς όγκους ή χαμηλότερο γαστρικό pH.  Ήταν λιγότερο πεινασμένα, διψασμένα και πιο ήρεμα.

19  Σε υγιή παιδιά o όγκος γαστρικού υγρού (GCVw) 1 h μετά τη λήψη 3 ml/kg σιροπιού γλυκόζης ήταν σημαντικά μικρότερος από ότι 7 ml/kg.

20 Εκτίμηση –Διόρθωση ελλείμματος  Προεγχειρητικό έλλειμμα  Υγρά διατήρησης  Αποκατάσταση απωλειών

21 Διόρθωση ελλείμματος  Furman et al1975:  50% ελλείμματος την πρώτη ώρα  25%τη δεύτερη+ 25% την τρίτη ώρα  1986, Berry απλοποίηση. Την πρώτη ώρα:  Παιδιά κάτω των 3 ετών: 25ml/kg/h  Παιδιά πάνω από 4 ετών: 15ml/kg/h  Ισχύουν για τα παιδιά που έχουν μείνει χωρίς υγρά για 6-8 ώρες

22 Διόρθωση ελλείμματος  Μικρό εκλεκτικό χειρουργείο δε χρειάζεται διόρθωση  (Mεγαλύτερο χειρουργείο 10ml/kg ;)  Ισότονα υγρά (N/S, R/L)  Αποκατάσταση υπογκαιμίας σύμφωνα με τον αλγόριθμο του Apls  Διορθώνουμε υπογκαιμία γρήγορα  Bolus υγρών ml/kg  Μετά από δύο bolus σκεφτόμαστε μετάγγιση

23 Εκτίμηση υπογκαιμίας Ήπια αφυδάτωση (1-5%) Δίψα Ξηροί βλεννογόνοι Μέτρια αφυδάτωση (6-10%) Ταχύπνοια Ψυχρά ωχρά άκρα με αυξημένο χρόνο τριχοειδικής επαναπλήρωσης Μειωμένη σπαργή δέρματος Βυθισμένοι οφθαλμοί Σοβαρή αφυδάτωση (11-15%) Ευερεθιστότητα Λήθαργος Οξεωτική αναπνοή Βυθισμένες πηγές Οξέωση, υπόταση  Το μόνο αξιόπιστο είναι η διαφορά βάρους  1% απώλεια διορθώνεται με 10ml/kg υγρά

24 Υγρά διατήρησης  > 4μηνών υπολογίζουμε σύμφωνα με την σύσταση των Holliday & Segar και εκτιμούμε την απάντηση  Πρώτα 10 kg = 4ml/kg/h ή 100ml/kg/day  Επόμενα kg= 2ml/kg/h ή 50ml/kg/day  Για τα επόμενα kg = 1ml/kg/h ή 25ml/kg/day  Πχ παιδί 15kg  (4 x 10) + (2 x 5) = 50 ml/h  (100 x 10) + (50 x 5) = 1250 ml / day (52 ml/hr)

25 Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957  1 ml νερού απαιτείται για κάθε 1Kcal ενέργειας  Προτάθηκαν οι ημερήσιες ανάγκες σε ηλεκτρολύτες με βάση την ηλεκτρολυτική σύνθεση του γάλακτος:  2 mEq/100 kcal Καλίου  2 mEq/100 kcal Χλωρίου,  3 mEq/100 kcal Νατρίου. (18% saline+ 4% dextrose)

26 Σύσταση Υγρών Ιατρικών Διαλυμάτων Κατιόντα (mEq/L)Ανιόντα (mEq/L) mOsm/l Na + K+K+ Ca + + Mg + ++ NH 4 + Cl - HCO 3 - HPO 4 - Εξωκυττάριο ύδωρ , RL NaCl+4% dextrose NaCl +2,5% dextrose NaCl308154

27 Υπονατριαιμία  Ήπια: mmol/l  Σοβαρή <125 mmol/l  Εγκεφαλική βλάβη, συχνά μόνιμη, από την εισόδο ελεύθερου ύδατος προς τον εγκέφαλο που καταλήγει σε εγκεφαλικό οιδήμα έως και εγκολεασμό.

28 Υπονατριαιμία  Αίτια: 1. Υπότονα διαλύματα 2. Μειωμένη αποβολή ελεύθερου ύδατος (έκκριση ADH)  Περιεγχειρητικά λόγω υπογκαιμίας, αιμορραγίας, στρες, πόνου, εμέτου, οποιοειδών, ή ακόμα και τάσης της σκληράς μήνιγγας

29 Υπονατριαιμία- εγκεφαλικό οίδημα Τα παιδιά είναι περισσότερο ευάλωτα να αναπτύξουν εγκεφαλικό οίδημα συγκριτικά με τους ενήλικες  μεγάλο εγκέφαλο σε σχέση με τον όγκο της κρανιακής κοιλότητας,  27% μεγαλύτερη συγκέντρωση Na στα εγκεφαλικά τους κύτταρα  η αντλία Νa + -K + ATPase υπεύθυνη για την απομάκρυνση του Na από το εγκεφαλικό κύτταρο είναι ανώριμη.  Τα οιστρογόνα μειώνουν τη δυνατότητα προσαρμογής του εγκεφάλου σε υπονατριαιμία

30 Υπονατριαιμία- εγκεφαλικό οίδημα  Συμπτώματα εγκεφαλικής δυσπραγίας:  λήθαργος, κεφαλαλγία, ναυτία/έμετος  συγχέονται με μετεγχειρητικές παρενέργειες της αναισθησίας  διευκολύνει την ταχύτατη ανάπτυξη εγκεφαλικού οίδηματος και την εξέλιξη του σε θανάτους.  Τέτοιοι παιδικοί θάνατοι στο Ηνωμένο Βασίλειο οδήγησαν το Εθνικό Κέντρο Ασφάλειας Ασθενών να αποσύρει του διαλύματος 4% Dextrose+0,18% NaCl από τα παιδιατρικά νοσοκομεία

31

32  Ερωτηματολόγια σε αναισθησιολόγους τόσο σε ειδικά κέντρα όσο και περιφερικά νοσοκομεία.  60% χορηγούσαν υπότονα (0,18%N/S) διαλύματα διεχγειρητικά  75% χορηγούσαν υπότονα διαλύματα μετεχγειρητικά  Έκκληση για εθνική οδηγία

33 Γλυκόζη ;  Τα νεογνά είναι περισσότερο ευάλωτα:  διεγχειρητική υπογλυκαιμία και  νευρολογική βλάβη.  Τα διαλύματα ελεύθερα γλυκόζης αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο και σε μεγαλύτερα παιδιά:  λιπόλυση και την  συσσώρευση κετονικών σωμάτων  συσσώρευση ελευθέρων λιπαρών οξέων

34 Γλυκόζη ;  Η αυξημένη γλυκόζη στο αίμα εξίσου επιβαρυντική για τον εγκέφαλο σε συνθήκες υποξίας ή ισχιαιμίας: συσσώρευση γαλακτικού, πτώση του ενδοκυττάριου pH κυτταρική δυσπραγία ;έως και κυτταρικό θάνατο.  Η υπεργλυκαιμία προκαλεί επίσης  οσμωτική διούρηση που οδηγεί σε  αφυδάτωση και  ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

35

36

37 Μοιάζει εύκολο...

38  Σε νεογνά και παιδιά το 5% dextrose πρέπει να αποφεύγονται  Διαλύματα 1-2%dextrose σε γαλακτικό είναι αποδεκτά για την αποφυγή υπερχλωραιμικής οξέωσης και σαν πηγή HCO3  Έγχυση γλυκόζης mg/kg/h  Polyionique B66 0.9% dextrose  Η ωσμωτικότητα για να μην προκαλείται φλεβική θρόμβωση < 400mOsm/l Polyionique B ml Na120mmol/l K4mmol/l Ca2mmol/l Cl108mmol/l Lactate20mmol/l Gluc50mmol/l (10g) Osmolarity305 mOsm/l

39

40 Υγρά Διατήρησης  Τελειόμηνα νεογνά χάνουν το 10-15% του βάρους τους στις πρώτες ημέρες ζωής  Τις πρώτες 48 h: 10% Dextrose 2-3ml/kg/h  Από την τρίτη ημέρα της ζωής: 0,18% NaCl +10% Dextrose 4ml/kg/h;  Πυρετός, εφίδρωση, υπερμεταβολικές καταστάσεις(έγκαυμα), θερμοκοιτίδα-φωτοθεραπεία αυξάνουν τις ανάγκες σε υγρά

41 Υγρά Διατήρησης Διεγχειρητικά:  Ισότονα υγρά (Ν/S, R/L) χωρίς γλυκόζη με μέτρηση σακχάρου  Εξαιρέσεις:  Νεογνά < 48 ωρών ή αυτά που παίρνουν ήδη γλυκόζη  Όσα παίρνουν παρεντερική διατροφή  Ελλιποβαρής παιδιά (<3 ης καμπύλης)  Σε εκτεταμένη περιοχική αναισθησία  Σε παρατεταμένο χειρουργείο 1-2,5% dextrose ή monitor γλυκόζης

42 Διεγχειρητικές Απώλειες  Όλες οι απώλειες αντικαθίσταται με ισότονα υγρά  N/S  R/L  Κολλοειδή (αλβουμίνη/αμυλοειδή/ζελατίνες)  Παράγωγα αίματος  Απώλειες του «τρίτου χώρου» αντικαθίστανται με ισότονα  1-2ml/kg/h επιφανειακά χειρουργεία  4-7ml/kg/h πχ. θωρακοτομή  5-10ml/kg/h κοιλιακή χώρα

43  Δεν υπάρχουν τεκμήρια ότι η αλβουμίνη υπερτερεί από τα συνθετικά κολλοειδή στην αντικατάσταση απωλειών αίματος.  Σε παιδιά > 3 ετών ο Hct μπορεί να μειωθεί στο 25%  Παιδιά με κυανωτική καρδιοπάθεια χρειάζονται υψηλότερο αιματοκρίτη Διεγχειρητικές Απώλειες

44  100 παιδιά ASAI-II, αμυγδαλεκτομή  10ml/kg R/L vs 30ml/kg R/L  Μικρότερα ποσοστά ναυτίας – εμέτου στην ομάδα της «υπερ-ενυδάτωσης» με 30ml/kg R/L

45 Review Article Anesthesia Analgesia 2010;110:375–90

46 Koλλοειδή-Αλβουμίνη  Αλβουμίνη 5% ισοωσμωτική με πλάσμα.  Αλβουμίνη 20% τετραπλάσιο ογκωτικό αποτέλεσμα  “Golden Standard” Tο πιο συχνά χορηγούμενο κολλοειδές σε νεογνά- βρέφη  Χαμηλή πιθανότητα επιπλοκών  Πιθανότητα διαταραχών πηκτικότητας χαμηλή αν χορηγηθεί <25% του όγκου αίματος του ασθενή.  Σε τραυματική εγκεφαλική βλάβη η «Saline versus Albumin Fluid Evaluation–TBI study» έδειξε υψηλότερη θνητότητα σε ομάδα αλβουμίνης

47 Κολλοειδή  Αλβουμίνη έχει θέση σε νεογνά και καρδιοχειρουργικά  Το κόστος της αλβουμίνης έχει οδηγήσει σε χρήση άλλων κολλοειδών.  Association of Pediatric Anesthetists of Great Britain: ζελατίνες  Association of French Speaking Pediatric Anesthetists: αμυλοειδή  Ηνωμένες Πολιτείες: αλβουμίνη

48 Κολλοειδή-HES  Hetastarch –αμυλοειδή  Hes 6%, 130/0,4 το καθιερωμένο κολλοειδές  Διάρκεια ογκωτικού αποτελέσματος 4-6h  Δόση 10-16ml/kg max ημερήσια δόση 50ml/kg  Παρενέργειες: διαταραχές πηκτικότητας, νεφρική βλάβη, κνησμός  Έχει δοκιμαστεί με ασφάλεια σε μικρές σειρές νεογνών ( νεογνά)

49  42 παιδιά,3- 15kg, 15ml/kg gelatine, albumine, HES- θρομβοελαστο- γραφία  Το HES αύξησε περισσότερο το χρόνο σχηματισμού θρόμβου, την α γωνία, την συνοχή του θρόμβου, τον πολυμερισμό του ινωδογόνου coagulation time (CT); clot formation time (CFT); maximal clot firmness (MCF); clot propagation(a angle); fibrinogen ⁄ fibrin polymerisation (FibTEM MCF)

50 Koλλεοιδή-Ζελατίνες  Από βόειο κολλαγόνο  Περισσότερες αναφυλακτικές αντιδράσεις.  Μικρότερο μοριακό βάρος,  μικρότερο ογκωτικό αποτέλεσμα από όλα τα κολλοειδή,  περνάει γρηγορότερα στο διάμεσο χώρο, μεγαλύτερη τριχοειδική διαρροή  έχει ταχεία νεφρική κάθαρση,  διασπάται από πρωτεάσες πλάσματος.  Δεν έχει περιορισμό στη δόση

51 Koλλοειδή στην Ελληνική αγορά NaClKCaMgacetatemalate mOsm/L Aλβουμίνη 20% Voluven 6% 130/0, Venofundin 6% 130/0, Plasma volume 6% 130/0, ,360,9 27,2277 Tetraspan 6% 130/0, , Gelofusin

52 Υπέρτονο Να 7,5%  Μέχρι 4ml/kg  Δεν αποδείχθηκε στις μεταναλύσεις βελτίωση στην τελική έκβαση  Έχει θέση μόνο στην τραυματική εγκεφαλική βλάβη  Πιθανόν σε εγκαύματα.  Κίνδυνος συνδρόμου ωσμωτικής απομυελίνωσης, νεφρικής ανεπάρκειας, rebound αύξησης ενδοκράνιας πίεσης.

53 Μετεγχειρητική Διαχείριση  Το χειρουργείο, η ναυτία και ο έμετος αποτελεί αιτίες έκκρισης ADH άρα τα υπότονα διαλύματα δεν έχουν θέση  Δεν κατορθώθηκε συμφωνία για το ιδανικό διάλυμα στη μετεγχειρητική νοσηλεία αν και οι περισσότεροι ειδικοί συγκλίνουν σε Ringer Lactate με προσθήκη γλυκόζης, ένα διάλυμα που όμως δεν κυκλοφορεί στη ΜΒ ή 0,9% NS με την προσθήκη γλυκόζης.  Απώλειες από παροχευεύσεις ή ρινογαστρικούς σωλήνες πρέπει να αποκαθίστανται με ισοτονα υγρά όπως 0.9% NS με ή χωρίς την προσθήκη KCl.

54  Οι απώλειες πρέπει να μετρώνται ωριαίως και να αποκαθίστανται κάθε 2-4 ώρες αναλόγως την ποσότητα.  Όταν η από του στόματος λήψη υγρών επαρκεί για τις ωριαίες ανάγκες η ενδοφλεβια χορήγηση μπορεί να σταματήσει αλλά χωρίς να σταματήσει η καταμέτρηση των ημερησίων ισοζυγίων. Μετεγχειρητική Διαχείριση

55 Desalination ( Aφαλάτωση )  O εξωκυττάριος χώρος εκπτύσσεται με ισότονα διαλύματα.  Η ADH προκαλεί απώλεια υπέρτονων ούρων και κατακράτηση ελεύθερου ύδατος.  Μετεγχειρητική υπονατριαιμία παρά τη χορήγηση ισότονου διαλύματος.

56  Δεν κατορθώθηκε συμφωνία για το ρυθμό χορήγησης  με κάποιους να προτείνουν πλήρη εφαρμογή του τύπου των Holliday και Segar  ενώ άλλοι συστήνουν περιορισμό στο 60-70% της πλήρους δόση κι επιπλέον δόσεις ισότονου διαλύματος εφόσον χρειαστεί. Μετεγχειρητική Διαχείριση

57 Παρακολούθηση διαχείρησης υγρών  Οι ηλεκτρολύτες δεν χρειάζεται να μετρώνται προεγχειρητικά σε όλα τα παιδιά, αλλά σε εκείνα που θα χρειαστούν προεγχειρητική iv χορήγηση υγρών.  Ζύγισμα πριν τη χορήγηση υγρών  Μέτρηση ηλεκτρολυτών τουλάχιστον ανά 24ωρο σε κάθε iv χορήγηση υγρών ή και συχνότερα αν δεν είναι κ.φ.  Καταγραφή υγρών και ισοζυγίων.

58 Νέες προκλήσεις  Υπάρχει τεκμηρίωση στους ενήλικες ότι η «ελεύθερη» χορήγηση κρυσταλλοειδών στα μεγάλα χειρουργεία (πχ. Κοιλιακής χώρας) αυξάνει το διάμεσο οίδημα με δυσμενείς μακροπρόθεσμα μετεγχειρητικά αποτελέσματα.  Φαίνεται να υπερτερεί η εξατομικευμένη χορήγηση υγρών (goal directed fluid administration) με τη βοήθεια αιμοδυναμικών παραμέτρων (πχ Όγκος Παλμού) από οισοφάγειο doppler ή περιφερική αρτηρία.

59 Νέες προκλήσεις  Η θεωρία ότι τα υγρά εγκαταλείπουν το εξωκυττάριο «τρίτο χώρο» κατα τη διάρκεια της επέμβασης και χρειάζονται υγρά προκειμένου να «γεμίσει» δεν ισχύει.  Μελέτες με σεσημασμένους δείκτες απέδειξαν ότι ο λειτουργικός χώρος είτε μένει ίδιος είτε εξοιδαίνεται.  Το υγρό διογκώνει ιατρογενώς το διάμεσο χώρο.

60 Νέες προκλήσεις  Το ενδοθήλιο παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της κίνησης του υγρού και ειδικά ο γλυκοκάλυκας του.  Η υπερβολαιμία προκαλεί έκκριση ANP (κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου) το οποίο βλαπτει άμεσα τον γλυκοκάλυκα και προκάλει μεγάλη έξοδο υγρού προς το διάμεσο χώρο.

61 The low filtration–low resorption concept of microvascular fluid homeostasis. Becker B F et al. Cardiovasc Res 2010;87: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author For permissions please

62 goal directed fluid administration

63 Δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες στα παιδιά  Pulse pressure variation and stroke volume variation during different loading conditions in a paediatric animal model. Renner J, et al. Acta Anaesthesiol Scand Mar;52(3):  Central venous oxygen saturation and blood lactate levels during cardiopulmonary bypass are associated with outcome following pediatric cardiac surgery Critical Care 2010, Crit Care. 2010;14(4):Crit Care.  Predicting fluid responsiveness in mechanically ventilated children under general anaesthesia using dynamic parameters and transthoracic echocardiography. Pereira de Souza Neto EPereira de Souza Neto E  Br J Anaesth Jun;106(6): Br J Anaesth.

64 Συμπεράσματα  Μειώνουμε- αποκαθιστούμε προεγχειρητικό έλλειμμα  Υγρά διατήρησης: ισότονα  Αποκατάσταση απωλειών: ισότονα/ κολλοειδή  Μετεγχειρητική αποφυγή υπονατριαιμίας.

65 Ευχαριστώ


Κατέβασμα ppt "Η περιεγχειρητική διαχείριση των υγρών στα παιδιά  Θεωρητικές γνώσεις πάνω στη διακίνηση υγρών- ρυθμιστικούς μηχανισμούς  Φυσιολογικές διαφορές παιδιών."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google