Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Αντιυπερτασική Θεραπεία στην Κλινική Πράξη Κωνσταντίνος Λ. Παπαδόπουλος Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Α.Π.Θ. π. Διευθυντής Β΄ Καρδιολογικής Κλινικής.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Αντιυπερτασική Θεραπεία στην Κλινική Πράξη Κωνσταντίνος Λ. Παπαδόπουλος Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Α.Π.Θ. π. Διευθυντής Β΄ Καρδιολογικής Κλινικής."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Αντιυπερτασική Θεραπεία στην Κλινική Πράξη Κωνσταντίνος Λ. Παπαδόπουλος Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Α.Π.Θ. π. Διευθυντής Β΄ Καρδιολογικής Κλινικής Α.Π.Θ.

2 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ2 ΔΟΜΗ ΟΜΙΛΙΑΣ Αρχές φυσιοπαθολογίας Αρχές θεραπευτικής

3 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ3 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Μέση ΑΠ = Ρ = Pd + 1/3 ΡΔ Ρ = CO  R = SV  HR  R

4 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ4

5 5

6 6 ΡΥΘΜΙΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ Προφόρτιση x Κλάσμα Εξωθήσεως Συχνότητα x Όγκος Παλμού ΒΡΑΧΥΠΡΟΘΕΣΜΗ Παροχή x Αντιστάσεις Α.Π. ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗ Πιεσογενής διούρηση Διούρηση Νατριούρηση Όγκος Αίματος : Χωρητικότητα Αγγείων Συσταλτικότητα : Αντιστάσεις Αγγειακός Τόνος

7 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ7 ΣΚΟΠΟΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠ Η αρμόζουσα άρδευσις οργάνων και ιστών

8 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ8 ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΑΠ ΕΝΑΝΤΙ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΟΓΚΟΥ 1.Ομοιοστασία αρδεύσεως ευγενών οργάνων 2.Ομοιοστασία σπειραματικής διηθήσεως 3.Ομοιοστασία υγρών

9 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ9 ΣΤΟΧΟΣ 1.Ομοιοστασία αρδεύσεως ευγενών οργάνων 2.Ομοιοστασία σπειραματικής διηθήσεως ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Εξαίρεσις από σύσπαση μικρών ελαστικών αρτηριών (εγκεφαλικών-στεφανιαίων) Τόνος προσαγωγού αρτηριδίου <~απαγωγού (δράσις ΑΤ ΙΙ ) Ομοιοστασία νεφρικής κάθαρσις ΟΜΟΙΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

10 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ10 ΣΤΟΧΟΣ 3. Ομοιοστασία Υγρών ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Αντιδιούρησις (↑ επαναρροφήσεως) ↑ τόνος περισωληναριακών αρτηριδίων ΑΤ ΙΙ, ΣΠΘ-α 1 ΑΠΑΓΩΓΗΣ Αιμοδυναμική ΑΝΤΛΗΣΕΩΣ Ορμονική και παρακρινής Αλδοστερόνη, ΑΤ ΙΙ, ΣΠΘ-α 1 ADH, κλπ Ενδογενή Διγοξινοειδή Αναστολή ΑΝΡ, DOPA, PGs κλπ ΟΜΟΙΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

11 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ11

12 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ12

13 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ13 ΚΥΡΙΟΙ ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ RBF, GFR, ΔΙΟΥΡΗΣΕΩΣ Ρενίνη Σωληναριοσπειραματική ανάδρασις Μυογενής αυτορρύθμισις αρτηριδίων

14 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ14 ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΗΣΙΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ-ΔΙΟΥΡΗΣΕΩΣ Όγκος Αίματος ΑΠ Πιεσογενής Διούρησις Επαναρρόφησις Απώλειες Πρόσληψις

15 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ15

16 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ16

17 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ17 Αρτηριακή Υπέρτασις Καταχρηστική λειτουργία αντιυποτασικών Μηχανισμών (↓Πιεσογενούς Διουρήσεως)

18 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ18 ΥΠΕΡΦΟΡΤΙΣΙΣ ΜΕ Na  Πρόσληψις Ιδιοπαθής  Na + /H +,  Na + /K + Αλατοκορτικοειδή Ανεπάρκεια PG΄s, Dopamine, ANF, άλλων αυτακοειδών Μεταβολικό Σύνδρομο (Ινσουλίνη, Λεπτίνη)  Αγγειοτασίνη ΙΙ

19 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ19  ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ Υπερκινητική Αγγειοσυσπαστική Πρωτογενής Χρ. Άγχος Υποδοχείς Αντισώματα Μεταβολικό Σύνδρομο Άρσις αναστολής (Προσαρμογή τασεοϋποδοχέων) Μορφές : Αίτια:

20 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ20  ΡΕΝΙΝΗΣ (απόλυτη – σχετική) ΑΠΟΛΥΤΗ Ανομοιογένεια αρδεύσεως νεφρώνων  ΣΠΘ ΚΑΤΑΧΡΗΣΤΙΚΩΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ 2 ο Υπερτροφία προσαγωγών αρτ.

21 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ21 ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΑΤ ΙΙ Άλλες αιτίες R ΑΤ ΙΙ Ήπια διάχυτη φλεγμονή Λευκωματουρία  ΧΝΑ Αθηροσκλήρωσις Θρομβωτικές επιπλοκές

22 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ22

23 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ23

24 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ24 ΝΕΦΡΟΙ ΑΥ Σπειραματική Υπέρτασις Λευκωματινουρία Σπειραματική Βλάβη ΚΑΡΔΙΑ Υπερτροφία Διεύρυνσις ΚΜΠ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ Μακροαγγειοπάθεια ΑΘΣ Μικροαγγειοπάθεια Αποτυχία Αυτορρυθμίσεως ΚΥΡΙΑ ΟΡΓΑΝΑ ΣΤΟΧΟΙ

25 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ25 ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Α.Υ. ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΚΑΡΔΙΑ Μηχανική Φθορά Χυμικοί Παράγοντες Μηχανική επιβάρυνσις Χυμική Ευόδωσις Φλεγμονή Δυσλειτουργία Ενδοθηλίου Μικρές αρτηρίες Μεγάλες αρτηρίες Αρτηριδιοπάθεια ΑΘΣ Υπερτροφία ΕΜ Εγκεφαλο- πάθεια Μεταβ. Σ. Σπειραμα- τοπάθεια Νεφρική ανεπάρκεια Αναδιαμόρφωσις Καρδιακή ανεπάρκεια

26 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ26 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Κλινικός (Φυσήματα, σφύξεις κάτω άκρων) Κ (προ διουρητικών ή υπό βεραπαμίλη) Νεφρική Λειτουργία ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ>100 Νεφρόγραμμα ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΩΣ ΚΑΙ ΙΔΙΩΣ ΕΠΙ ΠΑΡΟΞΥΝΤΙΚΗΣ CAT επινεφριδίων και κοιλίας Κατεχολαμίνες VMA MIBG ΣΥΝΟΔΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Μεταβολικές παράμετροι Καρδιολογικός Ανεύρυσμα Θωρακικής και Κοιλιακής Αορτής Έλεγχος καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών

27 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ27 Διουρητικά Δράση Διούρηση (Βραχυπρόθεσμα, Μακροπρόθεσμα) Αντίδραση ↑Αντιδιούρηση ↑Αντιστάσεων β-αποκλεισμός Δράση ↓Καρδ. Παροχής (Β) ↓Αντιστάσεων (Μακροπρόθεσμα) ↑ΑΝΡ Διούρησις (Μακροπρόθεσμα) Αντίδραση ↑Αντιστάσεων (Βραχυπρόθεσμα) Αποκλεισμός R-AT-AT 1 R Δράση ↓Αντιστάσεων (B) Διούρησις (Μ) Νεφροπροστασία (Μ) Αντίδραση ↑Καρδιακής Παροχής ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

28 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ28 Δράση ↓Αντιστάσεων (Βραχυπρόθεσμα) Διούρησις (Μακροπρόθεσμα) Αντίδραση CCB Αγγειοτρόποι Δράση ↓Αντιστάσεων (Bραχυπρόθεσμα) Διούρησις (Μακροπρόθεσμα) Αντίδραση ↑ΣΠΘ CCB Κομβροτρόποι ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

29 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ29 α 1 -αποκλεισμός Δράση ↓Αντιστάσεων Διούρησις Αντίδραση ↑R-AT-A Κατακράτηση υγρών Αρτηριακά διασταλτικά (υδραλαζίνη) Δράση ↓Αντιστάσεων Αντίδραση ↑ΣΠΘ, R-AT-A Κατακράτηση υγρών Δράση Φλεβοδιαστολή Αυτοσυμφόρησις Αντίδραση ↑ΣΠΘ, R-AT-A Ανοχή Νιτρώδη ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

30 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ30 ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΧΡΟΝΙΑΣ Α.Υ.  Α.Π.  Ενδοσπειραματικής πιέσεως και λευκωματουρίας  Γενικευμένης διϊδρωματικής τάσεως και αβληχρας φλεγμονής  Οξειδώσεων  Ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας  Αντιστάσεως στην Ινσουλίνη  Ευαισθησίας στο Na  Καρδιοαγγειακής Υπερτροφίας  Αρρυθμιογενέσεως  Επιπλοκών Στεφανιαίας Νόσου ΣΠΘ ΑΤ ΙΙ

31 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ31 ΛΟΓΟΙ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΕΩΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ισοδύναμη η ανεξατομίκευτη αποτελεσματικότης αλλά Βελτιωμένη η εξατομικευμένη Αποκατάστασις συνοδών αιμοδυναμικών διαταραχών Υπερκινητική Κυκλοφορία Αγγειοσύσπασις Πληθώρα Προστασία οργάνων στόχων Λευκωματινουρία Αθηροσκλήρωσις Καρδιαγγειακή Αναδιαμόρφωσις Στηθάγχη Καρδιακή Ανεπάρκεια

32 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ32 ΟΞΕΙΑ ΕΞΑΡΣΙΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ ΥπερκινητικήΑγγειοσυσπαστικήΑιματοπληθικήΕπείγουσα Πρώτη Επιλογή Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ 1 ± Βεραπαμίλη ή Διλτιαζέμη ή Διυδροπυριδίνη Διουρητικό Νιτρώδες (Νιτροπρωσσικό Na) ΕναλλακτικάΚλονιδίνη ΣυμπληρωματικάΔιυδροπυριδίνη Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη

33 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ33 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΝΕΠΙΠΛΕΚΤΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΗΛΙΚΙΑ≤60≥60Παροξυντική ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ≥80/1΄80-60/1΄≤60/1΄ Πρώτη Επιλογή Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη (ή άλλος β- αποκλειστής) ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 Moduretic ή Σπειρονολακτόνη (αν ↓ Κ) ή επλερενόνη Βεραπαμίλη ή Διλτιαζέμη ή Διυδροπυριδίνη + ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ 1 Καρβεδιλόλη Εναλλακτικά Βεραπαμίλη (ή Ρεσερπίνη) Συμπληρωματικά Διουρητικά ± ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ 1 ± Διυδροπυριδίνη Διουρητικά ± Βεραπαμίλη ή Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη Διυδροπυριδίνη Διουρητικά ± Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη ή Ρεσερπίνη ή Μονοξιδίνη Νιτρώδες

34 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ34 ΕΙΔΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Νυχτερινή-Αφυπνίσεως ΑΥ R X προ κατακλίσεως: α αποκλειστές ή διυδροπυριδίνη ή νιτρώδες διαδερμικώς

35 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ35 ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΕΙΣ Στεφανιαία Νόσος β-αποκλειστής (ή βεραπαμίλη) Νιτρώδη ± ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ 1 Αποδρ. ΕΜ Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη (ή άλλος β-αποκλειστής) ΑΜΕΑ ή Νιτρώδη Περιφ. Αρτηριοπάθεια Αγγειοδιασταλτικοί β-αποκλειστές (Νεμπιβολόλη ή Καρβεδιλόλη ή Σελιπρολόλη) ή Βεραπαμίλη ± Διυδροπυριδίνες Καρδιακή Ανεπάρκεια ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ 1 Διουρητικό Σπειρολακτόνη Νιτρώδη Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη

36 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ36 ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΕΙΣ Σακχαρώδης Διαβήτης ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ 1 Διουρητικό Καρβεδιλόλη (ή άλλος β-αποκλειστής) α-αποκλειστής Παχυσαρκία (Μεταβολικό Σύνδρομο) ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ 1 Μοξονιδίνη Διουρητικό Κύησις A-methyl-Dopa (Aldomet) β-αποκλειστής ΧΑΠ Βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη ΑΥΑΤ 1 Διουρητικό

37 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ37 ΣΧΕΣΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΕΡΤΑΣΙΟΓΟΝΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ Na ΣΠΘ  ΣΠΘ R r

38 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ38 ΑΝΑΓΚΗ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ Na Cl Μεταβολή καμπύλης σε Na – εξαρτημένη (Νοσογενής ή Φαρμακογενής) Ανεπάρκεια PG’s Ανεπάρκεια Dopamine Ανεπάρκεια ANF Διαταραχή άλλων Na-ουρητικών παραγόντων Na-ανεξάρτητη=Ισχυρή διεγερσιμότητα R-AT-A επί στερήσεως NaCl

39 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ39 ΑΠΟΦΥΓΗ ΚΑΤΑΧΡΗΣΤΙΚΗΣ ΛΗΨΕΩΣ ΥΔΑΤΟΣ Ανεπάρκεια PG’s  καταχρηστική δράσις ADH Οψιουρία Διαστολική δυσλειτουργία – Συστολική δυσλειτουργία  πνευμον. συμφόρησις Κοινή σε : Υπέρταση Καρδιομυοπάθειες ΣΔΗλικιωμένους Στεφ. Νόσο Λόγοι:

40 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ40 ΧΡΟΝΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Φάρμακα συστήματος R-AT-A Διυδροπυριδίνη Κεντρικά Συμπαθολυτικά (ΣΠΘ) Αποκλειστές β-υποδοχεών ΠΡΟΤΙΜΗΣΗΣ Ημέρα Βράδυ Ημέρα

41 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ41 ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΟΞΕΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΗ βΒ, βαΒ ± CaCB ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΗ CaCΒ ή Capto ± βαΒ ΥΠΟΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΚΗ Διουρητικό

42 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ42 ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΗ  NaCl βαΒ ή Ββ ΑΜΕΑ ή AT 1 RB ± Διουρητικό ± CaCΒ

43 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ43 ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΗ  NaCl ΑΜΕΑ ή AT 1 RB CaCΒ ± βαΒ ή βΒ ± Διουρητικό

44 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ44 ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΥΠΟΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΚΗ  NaCl Ανταγωνιστής Αλδοστερόνης Διουρητικό

45 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ45

46 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ46

47 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ47 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΕΩΣ Παρελθόν (Ανεπιτυχής R x ) Ταχεία (accelarated) Νεκρωτική αρτηριίτις Κακοήθης Παρόν (Σχεδόν επιτυχής R x ) Μεταβολικοί παράγοντες Αθηροσκληρυντική νόσος Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια Χ.Ν.Α Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια

48 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ48 Ευχαριστώ!!


Κατέβασμα ppt "Αντιυπερτασική Θεραπεία στην Κλινική Πράξη Κωνσταντίνος Λ. Παπαδόπουλος Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Α.Π.Θ. π. Διευθυντής Β΄ Καρδιολογικής Κλινικής."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google