Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Νοσηρότητα και θνητότητα της υπονατριαιμίας της ΜΕΘ Β. Καραλή, Παθολόγος- Εντατικολόγος, Επιμ Α’, ΜΕΘ Α΄, Γ. Π. Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ», Θεσσαλονίκη.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Νοσηρότητα και θνητότητα της υπονατριαιμίας της ΜΕΘ Β. Καραλή, Παθολόγος- Εντατικολόγος, Επιμ Α’, ΜΕΘ Α΄, Γ. Π. Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ», Θεσσαλονίκη."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Νοσηρότητα και θνητότητα της υπονατριαιμίας της ΜΕΘ Β. Καραλή, Παθολόγος- Εντατικολόγος, Επιμ Α’, ΜΕΘ Α΄, Γ. Π. Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ», Θεσσαλονίκη

2 Υπονατριαιμία (υποNa + ) ΜΕΘ Συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή νοσηλευόμενων ασθενών Έκβαση:  Άμεση επίδραση υποNa + ;  «Επιφαινόμενο»;  Συνυπάρχουν οι δύο εκδοχές;  Προηγηθείσα διάρκεια υποNa + εισαγωγής ΜΕΘ  Ορισμοί υποNa + : ποικίλλουν ευρέως  Ανομοιογενείς πληθυσμοί μελετών  Ετερογένεια ως προς αιτιολογία Βιοχημική διόρθωση υποNa + → βελτίωση έκβασης; Επιθετική αντιμετώπιση υποNa + → καλύτερη έκβαση;

3 υποNa + ΧρόνιαΟξεία Θνητότητα: Άμεσα Εγκεφαλικό οίδημα Θνητότητα: Ωσμωτικό σύνδρομο απομυελίνωσης υποNa + Σοβαρή υποκείμενη νόσος Θνητότητα Σοβαρή υποκείμενη νόσος Επιδείνωση οργανικής δυσλειτουργίας Θνητότητα Σενάριο 1Σενάριο 2Σενάριο 3 υποNa + Κλινικά σενάρια συσχέτισης υποNa + - θνητότητας

4 Δυσνατριαιμία (υποNa + & υπερNa + ) ΜΕΘ  Διαταραχές Na + ορού ΜΕΘ: διαφεύγουν της προσοχής εντατικολόγων  Na + ορού: σε βαθμολογίες βαρύτητας νόσου: APACHE II, SAPS II  Πρόγνωση υπερNa + : υποεκτιμάται με SAPS II  Οριακή υποNa + ΜΕΘ: ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας ↑ νοσοκομειακής θνητότητας  Σοβαρότερη υποNa + : δεν σχετίζεται απαραίτητα με ↑ θνητότητα  Na + ορού εισαγωγής: παράγοντας θνητότητας συνόλου παθολογικών ασθενών  Διακυμάνσεις Na + εντός φυσιολογικών: ↑ θνητότητα χειρουργικών ασθενών ΜΕΘ  Παρούσα κατά την εισαγωγή  Επιδεινούμενη μετά την εισαγωγή  Εμφανιζόμενη κατά τη νοσηλεία υποNa + ΜΕΘ σχετίζεται ανεξαρτήτως βαθμού με: o ↑ νοσοκομειακή θνητότητα o παράταση παραμονής στο νοσοκομείο o ↑ συχνότητα περαιτέρω νοσηλείας σε κέντρο φροντίδας /αποκατάστασης Acute Physiology And Chronic Health Evaluation score Simplified Acute Physiology Score

5 Επιδημιολογία – Νοσηρότητα δυσNa + / υποNa + ΜΕΘ  ↑ διακυμάνσεις δυσNa + : 25-45%, αναλόγως χρόνου έναρξης, ορισμού, πληθυσμού ασθενών  ↑ οικονομικών πόρων υγείας, λόγω επίδρασης σε νοσηρότητα, θνητότητα  διεθνής ταξινόμηση συστήματος κωδικοποίησης νόσων (ICD) για ανίχνευση υποNa + Διάγνωση υποNa + : διαλανθάνει μεταξύ νοσηλευομένων Πενιχρή ευαισθησία: ⅓ εισαγωγών λόγω υποNa + 1 ο -παθής κατά την προσέλευση στο νοσ/μείο 2 ο -παθής κατά την παραμονή στο νοσ/μείο 1 ο -παθής: εισαγωγή με δυσNa + / υποNa + στη ΜΕΘ 2 ο- παθής: εμφανιζόμενη κατά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ δυσNa + ⅓ εισαγωγών ⅓ νοσηλευομένων υποNa + 40% εισαγωγών σχετίζεται ανεξάρτητα με ↑ νοσηλεία στη ΜΕΘ 30-40% νοσηλευομένων 13,7-17, 7% (αναλόγως περιπτώσεων & cut-off Na +) >50% κιρρωτικών ασθενών κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ 30% ↑ σε υπο-ομάδες νοσηλευομένων ΜΕΘ (νευροχειρουργικοί, κιρρωτικοί) ⅓ - ½ πασχόντων από υπαραχνοειδή αιμορραγία ICD: International Classification of Diseases coding system

6 ● Ήπια - σοβαρή δυσNa + : ↑ θνητότητα ως 42% σε ασθενείς ΜΕΘ ↑ θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- & υπερNa + ιδιαίτερα σε μετεγχειρητικούς ασθενείς Συγκέντρωση Na+, mEq/L 1 o -παθής υποNa + κατά την προσέλευση στο νοσ/μειο 2 o -παθής υποNa + κατά την παραμονή στο νοσ/μειο 1 o -παθής υποNa + ΜΕΘ (εισαγωγή με υποNa + στη ΜΕΘ) 2 o -παθής υποNa + ΜΕΘ (κατά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ) Θνητότητα3,4-22,5%2,9-15%23,8-73,1%10,5-28% >50% σε υποNa + με νευρολογικές εκδηλώσεις Έκβαση δυσNa + /υποNa +

7 Ανασκόπηση μελετών Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια Ορισμός υποNa + Αριθμός ασθενών & Αριθμός ΜΕΘ Συχνότητα στη ΜΕΘ Παράγο- ντες κινδύνου υποNa+ Θνητότητα / παράγων ενδονοσοκο- μειακής (ε.ν.) θνητότητας De Vita και συν. (1990): Αναδρομική 3 μήνες <134 mEq/L 98 1 ΜΕΘ 25% νοσηλευόμενων ΜΕΘ Bennnani και συν.(2003): Αναδρομική 5ετία <130 mEq/L > παθολογική ΜΕΘ 14% υποNa + εισαγωγής στη ΜΕΘ 38% ε.ν. Na + ορού<125 mEq/L Hoorn και συν. (2006): Cohort: 3 μήνες Εισαχθέντες vs. νοσηλευόμενοι με σοβαρή υποNa + <136 mEq/L, σοβαρή υποNa + <125 mEq/L 2900 νοσ/μειακοί ασθενείς 38% στη ΜΕΘ, 3% σοβαρή υποNa + 30% συνολική επίπτωση 1: 3 νοσηλευόμενους → 1 υποNa + 1: 30 → 1 σοβαρή υποNa + Μη έγκαιρη αναγνώριση σοβαρής υποNa + Stelfox και συν.(2008): 7ετία 1 η πολυκεντρική μελέτη για δυσNa + ΜΕΘ <133mEq/L Φυσιολογικό Na + στην εισαγωγή ΠΑΘ & ΧΕΙΡ & ΝΡΛ & ΝΡΧ 3 ΜΕΘ δυσNa + : ¼ ασθενών ΜΕΘ υποNa + :11% >2x συχνότητα υπερNa + (26%) ↑ APACHE II, ↑ κίνδυνος σε ΧΕΙΡ- ΝΡΧ- ΝΡΛ vs. ΠΑΘ 28% ε.ν. vs 16% νορμοNa + (p<0,001)

8 Συχνότητα στη ΜΕΘ: δυσNa + :¼ ασθενών ΜΕΘ υποNa + :11% >2x συχνότητα υπερNa + (26%) Παράγοντες κινδύνου υποNa + : ↑ APACHE II, ↑ παραμονή στη ΜΕΘ ↑ κίνδυνος σε ΧΕΙΡ-ΝΡΧ- ΝΡΛ σε σχέση με παθολογικούς ασθενείς ΜΕΘ

9 Eίδος μελέτης & Χρον. Διάρκεια Ορισμός υποNa + Αριθμός ασθενών & Αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα στη ΜΕΘ Θνητότητα Παράγοντες κινδύνου υποΝα + Παράγων ε.ν. θνητότη- τας Funk και συν (2010): Αναδρομική, 10ετία: μεγαλύτερη μελέτη για έκβαση δυσNa + ΜΕΘ Πρόγνωση δυσNa + στην εισαγωγή στη ΜΕΘ Οριακή mEq/L, ήπια mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L > ΠΑΘ/ ΧΕΙΡ μικτές ΜΕΘ 17,7% εισαγωγών ΜΕΘ επίπτωση υποNa + ↓ σε ΧΕΙΡ απ΄ότι σε μικτές/ ΠΑΘ ΜΕΘ 13,8% οριακή 2,7% ήπια 1,2% σοβαρή ↑ θνητότητα σε ακραίες τιμές υπο- & υπερNa + ↑ Na + : ↑ θνητότητα vs ↓ Na + ορού (αντίθετα με SAPS II ) υποNa + όλων των βαθμίδων Η 1η μελέτη που έδειξε ότι και μικρές ↓ τιμών Na + → δυσμενή έκβαση Sakr και συν(2013): Αναδρομική cohort, 5ετία: Χρόνος εκδήλωσης δυσNa + vs. διακυμάνσεις Na + σε ε.ν. θνητότητα ΧΕΙΡ ΜΕΘ <135 mEq/L > ΧΕΙΡ ασθενείς ΜΕΘ 11,2% κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ Διακυμάνσεις Na + : ↑ κίνδυνο ε.ν. θανάτου, ακόμη και για νορμοNa + ΜΕΘ 31,3% νορμοNa + ασθενών στην εισαγωγή στη ΜΕΘ, ανέπτυξαν δυσNa + : 13,6% υποNa + κατά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ vs. υπερNa + 9,1% Σε υποNa + εισαγωγής ΜΕΘ : > θνητότητα ΜΕΘ (8,9% έναντι 4%) & ε.ν. (16,5% vs. 7,4%) σε σχέση με νορμοNa + (p<0,001) ↑ ηλικία, συνοδά νοσήματα, ΧΝΑ, ↑ APACHE II, SAPS II, σε σχέση με νορμοNa + υποNa + εισαγωγής στη ΜΕΘ: ↑ θνητότητα vs. αποκτηθείσα στη ΜΕΘ Ανασκόπηση μελετών

10 «U» πρότυπο θνητότητας: ↑ θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- και υπερNa + Παράγοντας κινδύνου υποNa + : ↑ Na + : ↑ θνητότητα σε σύγκριση με παρόμοιες ↓ Na + ορού (αντίθετα με SAPS II ) Ανεξάρτητος προγνωστικός παράγων ενδονοσοκομειακής θνητότητας: υποNa + όλων των βαθμίδων

11 Eίδος μελέτης & Χρον. Διάρκεια Ορισμός υποNa + Αριθμός ασθενών & Αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα στη ΜΕΘ Θνητότητα Παράγοντες κινδύνου υποΝα + Παράγων ε.ν. θνητότη- τας Funk και συν (2010): Αναδρομική, 10ετία: μεγαλύτερη μελέτη για έκβαση δυσNa + ΜΕΘ Πρόγνωση δυσNa + στην εισαγωγή στη ΜΕΘ Οριακή mEq/L, ήπια mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L > ΠΑΘ/ ΧΕΙΡ μικτές ΜΕΘ 17,7% εισαγωγών ΜΕΘ επίπτωση υποNa + ↓ σε ΧΕΙΡ απ΄ότι σε μικτές/ ΠΑΘ ΜΕΘ 13,8% οριακή 2,7% ήπια 1,2% σοβαρή ↑ θνητότητα σε ακραίες τιμές υπο- & υπερNa + ↑ Na + : ↑ θνητότητα vs ↓ Na + ορού (αντίθετα με SAPS II ) υποNa + όλων των βαθμίδων Η 1η μελέτη που έδειξε ότι και μικρές ↓ τιμών Na + → δυσμενή έκβαση Sakr και συν(2013): Αναδρομική cohort, 5ετία: Χρόνος εκδήλωσης δυσNa + vs. διακυμάνσεις Na + σε ε.ν. θνητότητα ΧΕΙΡ ΜΕΘ <135 mEq/L > ΧΕΙΡ ασθενείς ΜΕΘ 11,2% κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ Διακυμάνσεις Na + : ↑ κίνδυνο ε.ν. θανάτου, ακόμη και για νορμοNa + ΜΕΘ 31,3% νορμοNa + ασθενών στην εισαγωγή στη ΜΕΘ, ανέπτυξαν δυσNa + : 13,6% υποNa + κατά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ vs. υπερNa + 9,1% Σε υποNa + εισαγωγής ΜΕΘ : > θνητότητα ΜΕΘ (8,9% έναντι 4%) & ε.ν. (16,5% vs. 7,4%) σε σχέση με νορμοNa + (p<0,001) ↑ ηλικία, συνοδά νοσήματα, ΧΝΑ, ↑ APACHE II, SAPS II, σε σχέση με νορμοNa + υποNa + εισαγωγής στη ΜΕΘ: ↑ θνητότητα vs. αποκτηθείσα στη ΜΕΘ Ανασκόπηση μελετών

12 Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa + Αριθμός ασθενών & Αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα στη ΜΕΘ Θνητότητα Παράγο- ντες κινδύνου υποNa + Παράγων ε.ν. θνητότη- τας Stelfox και συν (2010): Cohort αναδρομική, 7ετία επίπτωση κι έκβαση δυσNa + ΜΕΘ κατόπιν ΚΡΧ επέμβασης <133mEq/L, μετά την 1 η ημέρα παραμονής στη ΜΕΘ ΚΡΧ ΜΕΘ υποNa+ ΜΕΘ αρχικά ↑ και ταχεία σταδιακή ↓ υπερNa+ ↑ διαρκώς δυσNa + 16% συχνότερη εμφάνιση υποNa + vs. υπερNa + (12% vs. 4%) αντίστοιχα μετά ΚΡΧ επέμβαση 10% vs. 1,6%για νορμοNa +, p<0,001 «U» πρότυπο θνητότητας με ↑ θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- και υπερ Na + ↑ APACHE II score, ↑ παραμο- νή στη ΜΕΘ, ↑ γλυκόζη, παθολογι- κό K + ορού Darmon και συν (2013): πολυκεντρική cohort, 14ετία προσοχή στις ελάχιστες μεταβολές Na + ορού ΜΕΘ οριακή mEq/L, Ήπια <135mEq/L, μέτρια< 130mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L, > MEΘ (διάρκεια παραμο- νής στη ΜΕΘ > 48 ώρες) επαγρύπνηση στις ήπιες μη φυσιολογικές συγκεντρώ- σεις Na + ορού 27,4% των ασθενών παρουσίαζε ήπια έως σοβαρή και 20,3% οριακή υποNa + κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ «U» πρότυπο θνητότητας με ↑ θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- και υπερ Na + μέτρια υποNa + στην εισαγωγή στη ΜΕΘ σχετίζεται ανεξάρτη- τα με δυσμενή έκβαση Ανασκόπηση μελετών

13 υποNa + ΜΕΘ αρχικά ↑ & ταχεία σταδιακή ↓, λόγω:  Περιεγχειρητικών μετακινήσεων υγρών  Μεταβολών δραστηριότητας ADH  Νεοεμφανισθείσας καρδιακής ανεπάρκειας  Διούρησης ενώ υπερNa + ↑ διαρκώς

14 Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa + Αριθμός ασθενών & Αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα στη ΜΕΘ Θνητότητα Παράγο- ντες κινδύνου υποNa + Παράγων ε.ν. θνητότη- τας Stelfox και συν (2010): Cohort αναδρομική, 7ετία επίπτωση κι έκβαση δυσNa + ΜΕΘ κατόπιν ΚΡΧ επέμβασης <133mEq/L, μετά την 1 η ημέρα παραμονής στη ΜΕΘ ΚΡΧ ΜΕΘ υποNa+ ΜΕΘ αρχικά και ταχεία σταδιακή ↓ υπερNa+ ↑ διαρκώς δυσNa + 16% συχνότερη εμφάνιση υποNa + vs. υπερNa + (12% vs. 4%) αντίστοιχα μετά ΚΡΧ επέμβαση 10% vs. 1,6%για νορμοNa +, p<0,001 «U» πρότυπο θνητότητας με ↑ θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- και υπερ Na + ↑ APACHE II score, ↑ παραμο- νή στη ΜΕΘ, ↑ γλυκόζη, παθολογι- κό K + ορού Darmon και συν (2013): πολυκεντρική cohort, 14ετία προσοχή στις ελάχιστες μεταβολές Na + ορού ΜΕΘ οριακή mEq/L, Ήπια<135mE q/L, μέτρια< 130mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L, > MEΘ (διάρκεια παραμο- νής στη ΜΕΘ > 48 ώρες) επαγρύπνηση στις ήπιες μη φυσιολογικές συγκεντρώ- σεις Na + ορού 27,4% των ασθενών παρουσίαζε ήπια έως σοβαρή και 20,3% οριακή υποNa + κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ «U» πρότυπο θνητότητας με ↑ θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- και υπερ Na + μέτρια υποNa + στην εισαγωγή στη ΜΕΘ σχετίζεται ανεξάρτη- τα με δυσμενή έκβαση Ανασκόπηση μελετών

15 Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa + Αριθμός ασθενών/ αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα στη ΜΕΘ Θνητότητα Παράγοντες κινδύνου υποNa + Παράγων ε.ν. θνητότητας Darmon και συν (2014): Πολυκεντρική cohort, 7ετία. Οριακή mEq/L, Ήπια <135mEq/L, μέτρια <130mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L >7.000/ 18ΜΕΘ υποNa + πολύ συχνότερη από υπερNa + : 40% ε.ν. ασθενών: υποNa + στην εισαγωγή μόνο 2,5%: μέτρια ως σοβαρή υπερNa + υποNa + εισαγωγής στη ΜΕΘ: 25,9%, διόρθωσή της την 3 η ημέρα:55,7% διόρθωση υποNa + → ανεξάρτητη συσχέτιση με επιβίωση. ↑ αποτέλεσμα με ταχύτερους ρυθμούς διόρθωσης μέχρι 12 mEq/L (p=0,0003) θνητότητα 30 ημερών ασθενών που η δυσNa + διορθώθηκε μέσα σε 48 ώρες, δεν διέφερε σημαντικά από εκείνων με φυσιολογικό Na + Επιμένουσα υποNa + 3 ης ημέρας → ↑ θνητότητα 30 ημερών Vandergheynst και συν (2013): Παγκόσμια πολυκεντρική, προοπτική cohort (επιπολασμού λοιμώξεων) 1 ημέρας Επίπτωση /πρόγνωση δυσNa + ΜΕΘ ήπια υποNa mEq/L, μέτρια mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L > ΠΑΘ & ΧΕΙΡ/ ΜΕΘ 76 χώρες (& Ελλάδα) επίπτωση υποNa + νεοεισαχθέ- ντων vs ήδη νοσηλευό- μένων ΜΕΘ: (12,3% vs. 13,1%, p<0,001, <ανάλογων ποσοστών υπερNa + (13,1% vs. 17,1%) δυσNa + 28,7% υποNa + 12,9% παρόμοια ε.ν. θνητότητα σε εισαχθέντες με υποNa + στη ΜΕΘ την ημέρα μελέτης vs. ασθενείς με υποNa + ΜΕΘ την ίδια ημέρα, με τάση για ↓ θνητότητα στους 2 ους συσχέτιση δυσNa + & θνητότητας : παρόμοια σε ασθενείς με ή χωρίς λοίμωξη (p=0,061) υποNa + ΜΕΘ: παράγων ↑ ε.ν. θνητότητας, ανεξαρτήτως βαθμού υποNa + & χρόνου καταγραφής (κατά την εισαγωγή ή την παραμονή στη ΜΕΘ ) Ανασκόπηση μελετών

16 Επίδραση διόρθωσης υποNa + εισαγωγής την 3 η ημέρα νοσηλείας στη ΜΕΘ, σε θνητότητα 30 ημερών & ρυθμό διόρθωσης υποNa + στην επιβίωση Διόρθωση υποNa + → ανεξάρτητη συσχέτιση με επιβίωση. ↑ αποτέλεσμα με ταχύτερους ρυθμούς διόρθωσης μέχρι 12 mEq/L (p=0,0003) Επιμένουσα υποNa + 3 ης ημέρας: ↑ θνητότητα 30 ημερών

17 Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa + Αριθμός ασθενών/ αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα στη ΜΕΘ Θνητότητα Παράγοντες κινδύνου υποNa + Παράγων ε.ν. θνητότητας Darmon και συν (2014): Πολυκεντρική cohort, 7ετία. Οριακή mEq/L, Ήπια <135mEq/L, μέτρια <130mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L >7.000/ 18ΜΕΘ υποNa + πολύ συχνότερη από υπερNa + : 40% ε.ν. ασθενών: υποNa + στην εισαγωγή μόνο 2,5%: μέτρια ως σοβαρή υπερNa + υποNa + εισαγωγής στη ΜΕΘ: 25,9%, διόρθωσή της την 3 η ημέρα:55,7% διόρθωση υποNa + → ανεξάρτητη συσχέτιση με επιβίωση. ↑ αποτέλεσμα με ταχύτερους ρυθμούς διόρθωσης μέχρι 12 mEq/L (p=0,0003) θνητότητα 30 ημερών ασθενών που η δυσNa + διορθώθηκε μέσα σε 48 ώρες, δεν διέφερε σημαντικά από εκείνων με φυσιολογικό Na + Επιμένουσα υποNa + 3 ης ημέρας → ↑ θνητότητα 30 ημερών Vandergheynst και συν (2013): Παγκόσμια πολυκεντρική, προοπτική cohort (επιπολασμού λοιμώξεων) 1 ημέρας Επίπτωση /πρόγνωση δυσNa + ΜΕΘ ήπια υποNa mEq/L, μέτρια mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L > ΠΑΘ & ΧΕΙΡ/ ΜΕΘ 76 χώρες (& Ελλάδα) επίπτωση υποNa + νεοεισαχθέ- ντων vs ήδη νοσηλευό- μένων ΜΕΘ: (12,3% vs. 13,1%, p<0,001, <ανάλογων ποσοστών υπερNa + (13,1% vs. 17,1%) δυσNa + 28,7% υποNa + 12,9% παρόμοια ε.ν. θνητότητα σε εισαχθέντες με υποNa + στη ΜΕΘ την ημέρα μελέτης vs. ασθενείς με υποNa + ΜΕΘ την ίδια ημέρα, με τάση για ↓ θνητότητα στους 2 ους συσχέτιση δυσNa + & θνητότητας : παρόμοια σε ασθενείς με ή χωρίς λοίμωξη (p=0,061) υποNa + ΜΕΘ: παράγων ↑ ε.ν. θνητότητας, ανεξαρτήτως βαθμού υποNa + & χρόνου καταγραφής (κατά την εισαγωγή ή την παραμονή στη ΜΕΘ ) Ανασκόπηση μελετών

18 «U» πρότυπο θνητότητας με ↑ θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- + και υπερNa + πλην σοβαρής υποNa + Συσχέτιση δυσNa + & θνητότητας: παρόμοια σε ασθενείς με ή χωρίς λοίμωξη (p=0,061) υποNa + ΜΕΘ: παράγοντας ↑ ε.ν. θνητότητας, ανεξαρτήτως βαθμού υποNa + & χρόνου καταγραφής (κατά την εισαγωγή ή την παραμονή στη ΜΕΘ)

19 Δυσμενής επίδραση υποNa + στην πρόγνωση (σενάριο 1), μέσω:  άμεσων εγκεφαλικών συνεπειών  ανεπαρκούς αντιμετώπισής της /χρόνος έναρξης υποNa + ΜΕΘ /ταχεία διόρθωση  παραληρήματος ΜΕΘ ΥποNa + εισαγωγής στη ΜΕΘ: ↑ θνητότητα: συνδυασμός επιδράσεων υποκείμενης οργανικής δυσλειτουργίας & βλαβερών συνεπειών υποNa + (3 ο σενάριο) Υποκείμενη νοσηρότητα (σενάριο 2)  καρδιακή ανεπάρκεια  χρήση διουρητικών  σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion, SIADH),  επινεφριδιακή ανεπάρκεια  εγκεφαλικό (Cerebral Salt - Wasting Syndrome, CSWS) ή νεφρικό σύνδρομο απώλειας άλατος

20 υποNa + αποκτηθείσα στη ΜΕΘ (σενάριο 3) Διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ → στατιστικά σημαντική συσχέτιση με υποNa + Αίτια:  ↑ βαρύτητα νόσου σε μακρά παραμονή στη ΜΕΘ  ↑ περίοδος έκθεσης σε δυσμενείς παράγοντες  Απόσπαση προσοχής /χρονίως πάσχοντες ΜΕΘ Ανεξάρτητη συσχέτιση υποNa + ΜΕΘ & θνητότητας:  Σενάριο 3: κατόπιν στατιστικής προσαρμογής, συμπεριλαμβανομένων νεφρικής λειτουργίας, μηχανικού αερισμού, APACHE II Διαταραχές Na + ορού ΜΕΘ:  Αναπτύσσονται ύπουλα  Εντός 48ωρου από την εισαγωγή  Μέτριες αποκλίσεις από τα φυσιολογικά (μέσος όρος υποNa mEq/L)

21 Χρόνος: κρίσιμος παράγοντας δυσμενούς έκβασης  Μέγιστες διακυμάνσεις Na + εντός 24ωρου: ↑ θνητότητα ΜΕΘ / ενδονοσοκομειακή  Οξείες μεταβολές Na + κι εντός φυσιολογικών ορίων → νευρολογικές εκδηλώσεις: o συγκάλυψη εξαιτίας καταστολών o επιδείνωση λόγω προϋπαρχουσών καταστάσεων (υποξία, χαμηλή καρδιακή παροχή)  Δραστική διόρθωση διακυμάνσεων Na + βελτιώνει έκβαση; Ρυθμοί διόρθωσης 8-10 mEq/L/24ωρο έως 12 mEq/L/24ωρο, ταχύτεροι για οξεία και βραδύτεροι για χρόνια υποNa + ; Κλειδί καλύτερης έκβασης: όχι βέλτιστοι ρυθμοί διόρθωσης, αλλά πρόληψη υποNa +  Παρόμοια με εντατικό γλυκαιμικό έλεγχο: εντατικός νατριαιμικός έλεγχος για ↓ θνητότητας: επιθετικότερη παρακολούθηση - πρωιμότερη παρέμβαση

22 Νευροχειρουργικοί-Νευρολογικοί ασθενείς που χρήζουν ΜΕΘ Λ ίγες διαθέσιμες μελέτες συμπεραίνουν: ● συσχέτιση υποNa+ με ↑ θνητότητα ● ↑ διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο ● ↑ ποσοστό επιπλοκών ● υποNa + προκαλείται από SIADH και CSWS ● μάλλον αναπτύσσεται παρά προϋπάρχει ● σε ρόλο «επιφαινόμενου» (σενάριο 2) Σε αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία:  υποNa + εισαγωγής 16%  ενδονοσοκομειακή θνητότητα 2x σε υπονατριαιμικούς σε σχέση με νορμονατριαιμικούς (40,9% vs 21,1%, p<0,001) ΥποNa + νευροχειρουργικών ως 50% ↑ επίπεδα κοπεπτίνης ή προβαζοπρεσσίνης, που εκκρίνεται μαζί με ADH από υποθάλαμο → δείκτης δυσμενούς έκβασης σε υπαραχνοειδή / ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και συνυπάρχουσα υποNa +

23 Νοσηρότητα-θνητότητα υποNa + σε υπαραχνοειδή αιμορραγία  Ανατομική εντόπιση ανευρύσματος: δεν επηρεάζει συχνότητα υποNa +  Εμβολισμός & χειρουργική αντιμετώπιση: παρόμοια ποσοστά υποNa +  υποNa + 2x χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο σε σχέση με νορμονατριαιμία: δείκτης νοσηρότητας σε υπαραχνοειδή αιμορραγία  υπερNa + κι όχι υποNa + : προγνωστικός παράγοντας θνητότητας μετά από υπαραχνοειδή αιμορραγία

24 Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa + Αριθμός ασθενών/αρ ιθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση ΘνητότηταΠαράγων ε.ν. θνητότητας Whelan και συν (2009): cohort, 5ετία. Na + εισαγωγής & ε.ν. θνητότητα σε επείγουσα εισαγωγή ΠΑΘ ασθενών (όχι περιορισμένου υποσυνόλου: ΣΚΑ,κίρρω- ση) Φυσιολογι- κά όρια Na mEq/L > ΠΑΘ ασθενείς, που εισήχθησαν επειγόντως σε νοσ/μείο Na + : παράγων θνητότητας συνόλου ΠΑΘ ασθενών υπαιτιότητα υποNa + για αριθμό ε.ν. θανάτων, λόγω νευρολογικής τοξικότητας υποNa +, φαρμάκων που την προκαλούν (σενάριο 1) ↑ θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- / υπερ Na + συσχέτιση υποNa + και ε.ν. θνητότητας : σημαντική μετά στατιστική προσαρμο- γή για οξεία νόσο, ηλικία, εισαγωγή στη ΜΕΘ, μεταγγίσεις (ισχυροί δείκτες ε.ν. θνητότητας) Zilberberg και συν (2008): αναδρομική, cohort, 2ετία. επιδημιολογία κλινική & οικονομική έκβαση υποNa + εισαγωγής μεταξύ νοσηλευόμενων Na + ορού <135 mEq/L > περιστατικά 39 νοσ/μεια υποNa + σχετίζεται με 55% ↑ ε.ν. θνητότητας, ↑ χρήσης ΜΕΘ, μηχανικού αερισμού, ↑ νοσ/κών πόρων ε.ν. θνητότητα 5,9% vs. 3%, p<0,001 διάρκεια ε.ν. παραμονής 8,6±8 vs. 7,2±8,2 ημέρες, p<0,001 κόστος νοσηλείας (16,502±28,984 $ vs ±24640$, p<0,001): σημαντικά μεγαλύτερη ↑ σε υποNa + vs. νορμοNa + Ασθενείς με υποNa + μεγαλύτερης ηλικίας με περισσότερα συμπαρομαρτούντα νοσήματα (p<0,001) από νορμοNa + Περισσότεροι υποNa + ασθενείς απαιτούσαν ΜΕΘ (17,3 vs. 10,9%, p<0,001) & μηχανικό αερισμό (5% vs. 2,8, p<0,001) μέσα σε 48 ώρες από εισαγωγή Ανασκόπηση μελετών

25 Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa + Αριθμός ασθενώ ν/ αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση ΣυχνότηταΘνητότητα Wald και συν (2010): Cohort, 7ετία. Na + εισαγωγής <138 mEq/L Λειτουργικός ορισμός νορμοNa + από mEq/L: ↑ θνητότητα, σε Na + ορού ↓ 142 mEq/L > Πανεπιστ ημιακό νοσ/ μείο Ακόμη και ήπια υποNa + σχετίζεται με πολλαπλές δυσμενείς εκβάσεις : ↑ θνητότητα, παράταση παραμονής στο νοσ/μείο, περαιτέρω παραπομπή σε κέντρα φροντίδας Παρούσα κατά την εισαγωγή, ή κι εμφανιζόμενη κατά τη νοσηλεία υποNa + καταγράφηκαν σε ποσοστό 38% εισαγωγών, ενώ επιδείνωση υποNa + μετά την εισαγωγή στο 6% υποNa + εισαγωγών Συσχέτιση θνητότητας - οριακής υποNa + 15πλάσια ↑ θνητότητας ε.ν.υποNa + με Na + ορού <127 mEq/L. ↓ κίνδυνος θνητότητας σε σοβαρότερη υποNa + κοινότητας «U» πρότυπο με ↑ θνητότητα σε ακραίες τιμές υπο- και υπερ Na + Waikar και συν (2009): προοπτική cohort, 3ετία. Βραχυπρό- θεσμη & μακρο- πρόθεσμη θνητότητα εισαχθέ- ντων με ή χωρίς υποNa + Na + ορού <135 mEq/L Ήπια υποNa + : Na + ορού mEq/L μέτρια :Na + ορού mEq/L σοβαρή :(Na + ορού <120 mEq/L μεγάλα Πανεπιστ ημιακά νοσ/μεία Na + ορού <135 mEq/L σε 14,5% ασθενών στην αρχική μέτρηση, επιπρόσθετη 5,2% επίπτωση υποNa + αποκτηθείσας κατά τη νοσηλεία Ήπια υποNa + : (83%) μέτρια:16,8% σοβαρή: 0,2% σοβαρότερη υποNa + : χωρίς στατιστικά ↑ θνητότητα Συγκριτικά με νορμοNa +, νοσ/κη κι επίμονη υποNa + : 3πλάσια ↑ ε.ν. θνητότητας, 2x ↑ το 1 ο έτος & 1,3- 1,4- πλάσια ↑ 5ετούς θνητότητας Συσχέτιση υποNa + & ↑ θνητότητας σε καρδιαγγειακά νοσήματα, κακοήθειες, ορθοπαιδικές επεμβάσεις υποNa +, ακόμη και ήπια: ↑ κίνδυνος ε.ν. θνητότητας το 1 ο και 5 ο έτος από την έξοδο μετά το επεισόδιο σε σχέση με νορμοNa + Χωρίς στατιστικά σημαντικά ↑ κίνδυνο ε.ν.θνητότητας σε υποNa + με σήψη, ηπατική, αναπνευστική νόσο (& πνευμονία)

26 υποNa + & άλλες κλινικές παράμετροι πλην θνητότητας: διάρκεια παραμονής στο νοσ/μείο, ανάγκη περαιτέρω διακομιδής. Αναθεώρηση συμβατικά αποδεκτών ορίων Na + ( mEq/L) ε.ν. ασθενών Παράγοντες κινδύνου υποNa + : ε.ν. υποNa + : συχνά αδιάγνωστη → καθυστέρηση στην έναρξη θεραπείας ε.ν.υποNa + υποκρύπτει σοβαρή νόσο ενώ αιτίες υποNa + κοινότητας μπορεί να είναι συγκριτικά καλοήθεις Παρούσα στην εισαγωγή, επιδεινούμενη μετά την εισαγωγή ή εμφανιζόμενη στη νοσηλεία, υποNa + σχετίζεται ανεξάρτητα με ↑ νοσ/κή θνητότητα, ↑ παραμονής στο νοσ/μείο, ↑ συχνότητα περαιτέρω διακομιδής

27 Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa + Αριθμός ασθενώ ν/ αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση ΣυχνότηταΘνητότητα Wald και συν (2010): Cohort, 7ετία. Na + εισαγωγής <138 mEq/L Λειτουργικός ορισμός νορμοNa + από mEq/L: ↑ θνητότητα, σε Na + ορού ↓ 142 mEq/L > Πανεπιστ ημιακό νοσ/ μείο Ακόμη και ήπια υποNa + σχετίζεται με πολλαπλές δυσμενείς εκβάσεις : ↑ θνητότητα, παράταση παραμονής στο νοσ/μείο, περαιτέρω παραπομπή σε κέντρα φροντίδας Παρούσα κατά την εισαγωγή, ή κι εμφανιζόμενη κατά τη νοσηλεία υποNa + καταγράφηκαν σε ποσοστό 38% εισαγωγών, ενώ επιδείνωση υποNa + μετά την εισαγωγή στο 6% υποNa + εισαγωγών Συσχέτιση θνητότητας - οριακής υποNa + 15πλάσια ↑ θνητότητας ε.ν.υποNa + με Na + ορού <127 mEq/L. ↓ κίνδυνος θνητότητας σε σοβαρότερη υποNa + κοινότητας «U» πρότυπο με ↑ θνητότητα σε ακραίες τιμές υπο- και υπερ Na + Waikar και συν (2009): προοπτική cohort, 3ετία. Βραχυπρό- θεσμη & μακρο- πρόθεσμη θνητότητα εισαχθέ- ντων με ή χωρίς υποNa + Na + ορού <135 mEq/L Ήπια υποNa + : Na + ορού mEq/L μέτρια :Na + ορού mEq/L σοβαρή :(Na + ορού <120 mEq/L μεγάλα Πανεπιστ ημιακά νοσ/μεία Na + ορού <135 mEq/L σε 14,5% ασθενών στην αρχική μέτρηση, επιπρόσθετη 5,2% επίπτωση υποNa + αποκτηθείσας κατά τη νοσηλεία Ήπια υποNa + : (83%) μέτρια:16,8% σοβαρή: 0,2% σοβαρότερη υποNa + : χωρίς στατιστικά ↑ θνητότητα Συγκριτικά με νορμοNa +, νοσ/κη κι επίμονη υποNa + : 3πλάσια ↑ ε.ν. θνητότητας, 2x ↑ το 1 ο έτος & 1,3- 1,4- πλάσια ↑ 5ετούς θνητότητας Συσχέτιση υποNa + & ↑ θνητότητας σε καρδιαγγειακά νοσήματα, κακοήθειες, ορθοπαιδικές επεμβάσεις υποNa +, ακόμη και ήπια: ↑ κίνδυνος ε.ν. θνητότητας το 1 ο και 5 ο έτος από την έξοδο μετά το επεισόδιο σε σχέση με νορμοNa + Χωρίς στατιστικά σημαντικά ↑ κίνδυνο ε.ν.θνητότητας σε υποNa + με σήψη, ηπατική, αναπνευστική νόσο (& πνευμονία)

28 Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa + Αριθμός ασθενών/ αριθμός ΜΕΘ Θνητότητα : Παραβολική συσχέτιση Na + ορού και θνητότητας Παράγων ενδονοσοκομειακής θνητότητας Chawla και συν (2011): cohort, 11ετία. Na + ορού<135 mEq/L > ασθενείς μεγάλου πανεπιστημιακού νοσ/μείου 3πλάσια ↑ θνητότητας υποNa + vs νορμοNa + : 6,1% vs. 2,3% σοβαρή υποNa + συχνότερη σε φαρμακευτική τοξικότητα, ως επί το πλείστον οξεία και ιάσιμη, ενώ μέτρια συνοδεύει σοβαρά συμπαρομαρτούντα νοσήματα: καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, κακοήθειες → ισχυρή σύνδεση με θνητότητα ↑ θνητότητας με ↓ Na +, φθάνοντας το μέγιστο στο 11,2% για Na mEq/L, αλλά αντιστρεφόμενη σε Na + <120 mEq/L, με ↓ θνητότητα στο 6,8% στη σοβαρότερη υποNa + (σενάριο 2) Na + από μόνο του σπάνια αποτελεί αιτία θανάτου, αλλά μάλλον θεωρείται δείκτης βαρύτητας υποκείμενης νόσου (σενάριο 2) Ανασκόπηση μελετών

29 Παραβολική συσχέτιση Na + ορού και θνητότητας Παράδοξη ↓ θνητότητας με επιδείνωση υποNa + Υποκείμενη νόσος μάλλον, παρά βαρύτητα υποNa + ευθύνεται για θνητότητα (σενάριο 2) Νευρολογικές επιπλοκές: ασυνήθεις σε ασθενείς που καταλήγουν από υποNa + Καταλήγουν μάλλον «με» παρά «από» υποNa + Προβληματισμός για αξία εντατικής & συστηματικής αντιμετώπισης υποNa +

30  Wald και συν: συσχέτιση υποNa + - θνητότητας → σχήμα U με Na + ορού 140 mEq/L στη χαμηλότερη θνητότητα. Σε ↓ Na +, παρατηρείται ↑ θνητότητας  Chawla και συν, Waikar και συν : παραβολική συσχέτιση Na + - θνητότητας με ↑ θνητότητα στα όρια mEq/L, ↓ θνητότητα σε ηπιότερη ή σοβαρότερη υποNa + : ασθενείς με σοβαρότερη υποNa + εισάγονται μάλλον επειδή Na + είναι τόσο ↓,όχι επειδή είναι τόσο βαριά πάσχοντες Ασυμφωνία Wald / Chawla & Waikar

31 Επισημάνσεις μελετών Επιδράσεις παθολογικών συγκεντρώσεων Na + σε εγκεφαλική λειτουργία → καλά τεκμηριωμένες Επιπτώσεις σε άλλα οργανικά συστήματα; → περαιτέρω διερεύνηση αν υποNa + συμβάλλει στην οργανική δυσλειτουργία, σε όργανα πέραν εγκεφάλου (λ.χ. μειωμένη καρδιακή συσταλτικότητα) Αν και είναι γνωστό ότι σηματοδοτεί φυσιολογικές διαταραχές σε καρδιαγγειακή νόσο:  ↓ δραστικό κυκλοφορούντα όγκο →↓ ρυθμού σπειραματικής διήθησης και παροχής Na + στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο  ↑ επιπέδων ADH Συσχέτιση υποNa + κι έκβασης κατόπιν χειρουργικών επεμβάσεων ; → περαιτέρω διερεύνηση Χρόνια υποNa + → λανθάνουσες νευρολογικές βλάβες, παρά την απουσία εμφανούς εγκεφαλικού οιδήματος (πτώση, αστάθεια, ελλείμματα προσοχής) Χρόνια και ήπια υποNa + στο γενικό πληθυσμό: ↑ θνητότητα

32 υποNa + Θνητότητα υποNa + Σοβαρή υποκείμενη νόσος Θνητότητα Σοβαρή υποκείμενη νόσος Επιδείνωση οργανικής δυσλειτουργίας Θνητότητα Σενάριο 1Σενάριο 2Σενάριο 3 υποNa + Κλινικά σενάρια συσχέτισης υποNa + - θνητότητας

33 Εγκεφαλικό οίδημα /ωσμωτική απομυελίνωση (σενάριο 1: άμεση συμβολή υποNa + στη θνητότητα)  Σχετικά ασυνήθεις - συχνά προβλέψιμες: δεν αντιπροσωπεύουν επιδημιολογική συσχέτιση υποNa + - θνητότητας που παρατηρείται σταθερά σε cohort μελέτες:  οξεία υποNa + :χωρίς άμεση αντιμετώπιση εγκεφαλικού οιδήματος → θάνατος  ταχεία διόρθωση χρόνιας υποNa + : δυνητικά θανατηφόρα ωσμωτική απομυελίνωση  Ακριβής επίπτωση εγκεφαλικού οιδήματος / ωσμωτικής απομυελίνωσης: άγνωστη: αξονική /μαγνητική τομογραφία δεν διενεργούνται ως εξετάσεις ρουτίνας για επικύρωση (  Άμεση συμβολή υποNa + στη θνητότητα (σενάριο 1) :9 μελέτες Hoorn EJ, Lindemans J, Zietse R. Development of severe hyponatraemia in hospitalized patients: treatment- related risk factors and inadequate management. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(1): Zilberberg MD, Exuzides A, Spalding J, et al. Epidemiology, clinical and economic outcomes of admission hyponatremia among hospitalized patients. Curr Med Res Opin 2008; 24(6): Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia. Am J Med 2009; 122(9): Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE. Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes. Arch Intern Med 2010; 170(3): Tierney WM, Martin DK, Greenlee MC, Zerbe RL, McDonald CJ. The prognosis of hyponatremia at hospital admission. J Gen Intern Med 1986; 1(6): Terzian C, Frye EB, Piotrowski ZH. Admission hyponatremia in the elderly: factors influencing prognosis. J Gen Intern Med 1994; 9(2): Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Hyponatremia: a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin. Ann Intern Med 1985; 102(2): Arieff AI, Guisado R. Effects on the central nervous system of hypernatremic and hyponatremic states. Kidney Int 1976; 10(1): Nzerue CM, Baffoe-Bonnie H, You W, Falana B, Dai S. Predictors of outcome in hospitalized patients with severe hyponatremia. J Natl Med Assoc 2003; 95(5):

34 υποNa + : μάλλον αντανακλά βαρύτητα υποκείμενης νόσου παρά συμβάλλει στη θνητότητα («επιφαινόμενο») (σενάριο 2)  προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια  κίρρωση ήπατος  πνευμονική εμβολή  πνευμονική υπέρταση  έμφραγμα μυοκαρδίου Κοινός παρονομαστής → ενεργοποίηση συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης → ↑ έκκρισης ADH → επαναρρόφηση από νεφρούς ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών → υποNa +, δείκτης βαθμού νευροχυμικής ενεργοποίησης και βαρύτητας υποκείμενης νόσου (6 μελέτες) Gill G, Huda B, Boyd A, et al. Characteristics and mortality of severe hyponatraemia-a hospital- based study. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 65(2): Clayton JA, Le Jeune IR, Hall IP. Severe hyponatraemia in medical in-patients: aetiology, assessment and outcome. QJM 2006; 99(8): Chawla A, Sterns RH, Nigwekar SU, Cappuccio JD. Mortality and serum sodium: do patients die from or with hyponatremia? Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6(5): Baran D, Hutchinson TA. The outcome of hyponatremia in a general hospital population. Clin Nephrol 1984; 22(2): Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases. Ann Intern Med 1987; 107(5): Ellis SJ. Severe hyponatraemia: complications and treatment. QJM 1995; 88(12):

35 Υποκείμενη νόσος προκαλεί υποNa + και συμβάλλει στη θνητότητα, αλλά υποNa + ↑ περαιτέρω θνητότητα (σενάριο 3) Υποστηρίζεται από πρόσφατες μελέτες που διαπιστώνουν ότι υποNa + σχετίζεται με θνητότητα  Ακόμη και όταν είναι ήπια  Ακόμη κι όταν υποκείμενη νόσος είναι απίθανο να έχει προκαλέσει υποNa + Έτσι εξηγείται γιατί διάφορες μελέτες προσδιορίζουν σταθερά την υποNa + ως ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα θνητότητας μετά από στατιστική διόρθωση για παραμέτρους που αντανακλούν βαρύτητα υποκείμενης νόσου Με το 3 ο σενάριο, συντάσσονται δεδομένα που εμπλέκουν υποNa + σε:  Πτώσεις  Οστεοπόρωση  Κατάγματα υποδηλώνοντας επίδραση σε νευρικό σύστημα και οστά

36 υποNa + και καρδιακή ανεπάρκεια Σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια σχετίζεται με:  ↑ βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη θνητότητα  ↑ διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο  ↑ κίνδυνο επανεισαγωγής τόσο σε ισχαιμική όσο και σε μη ισχαιμική καρδιακή νόσο καθώς και σε διατήρηση κλάσματος εξώθησης  Μετά από οξεία καρδιακή βλάβη: υποNa + εισαγωγής και νοσοκομειακή: προγνωστικοί δείκτες ↑ θνητότητας 30 ημερών και μακροπρόθεσμης θνητότητας μετά ΟΕΜ με ή χωρίς ανύψωση ST

37 Πνευμονική υπέρταση και δεξιά (ΔΕ) καρδιακή ανεπάρκεια/ πνευμονία κοινότητας  ΥποNa + : προγνωστικός παράγοντας έκβασης σε πνευμονική υπέρταση και ΔΕ καρδιακή ανεπάρκεια  Πνευμονική υπέρταση και υποNa + → περισσότερα σημεία ΔΕ καρδιακής ανεπάρκειας και ↑ θνητότητα σε σχέση με νορμονατριαιμία  ΥποNa + : ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θνητότητας 90 ημερών ή επείγουσας μεταμόσχευσης πνεύμονα σε πνευμονική υπέρταση λόγω οξείας ΔΕ καρδιακής ανεπάρκειας  Οξεία πνευμονική εμβολή με υποNa + : ↑ θνητότητα λόγω ΔΕ καρδιακής ανεπάρκειας  Στις περισσότερες μελέτες: χωρίς ↑ ενδονοσοκομειακή θνητότητα σε υποNa + λόγω πνευμονίας κοινότητας

38 υποNa + και κίρρωση ήπατος  Αντικρουόμενες εκθέσεις: πολλές καταγράφουν ↑ συσχέτιση υποNa + με θνητότητα ενώ τουλάχιστον μία καταγράφει απουσία συσχέτισης  Χρόνια υποNa + επιδεινώνει εγκεφαλικό οίδημα που προκαλείται από αμμωνία → ↑ θνητότητα  υποNa + → προγνωστικός παράγοντας ↑ κινδύνου για πρόωρο θάνατο ασθενών λίστας αναμονής για μεταμόσχευση ήπατος, ιδιαίτερα σε ↓ βαθμολογία MELD (Model for End-stage Liver Disease)  Προσθήκη Na + ορού στο MELD score → ακριβέστερος προγνωστικός παράγοντας θνητότητας ασθενών λίστας αναμονής

39 Συσχέτιση υποNa + και θνητότητας σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ)  Σε μακροχρόνια αιμοκαθαιρόμενους τελικού σταδίου χωρίς υπολειμματική νεφρική λειτουργία όπου υποκείμενη νόσος δεν μπορεί να θεωρηθεί υπεύθυνη για υποNa + : 29,3% συχνότητα υποNa + και συσχέτιση με ↑ θνητότητα  Μπορεί να αντιστραφεί η στενή συσχέτιση υποNa + και θνητότητας σε ΧΝΑ τελικού σταδίου διορθώνοντας την υποNa + ; Δεν έχει αποδειχθεί  Σε μη αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς με ΧΝΑ: 13% επίπτωση υποNa +, σχεδόν 2x συχνότητας γενικού πληθυσμού  Στη ΧΝΑ υποNa + συμβάλλει άμεσα στη θνητότητα (σενάριο 3)

40 Προεγχειρητική υποNa + & περιεγχειρητική θνητότητα Προεγχειρητική υποNa + υποNa + και θνητότητα στο γενικό πληθυσμό Ενδιαφέρουσα συσχέτιση υποNa + - θνητότητας στο γενικό πληθυσμό, που πάσχει σπανιότερα από υποκείμενη οξεία νόσο η οποία να επηρεάζει έκβαση σενάριο 3 Ασθενείς μέσης ηλικίας και ηλικιωμένοι κοινότητας χωρίς εμφανή καρδιακή νόσο, εγκεφαλικό επεισόδιο ή κακοήθεια με ήπια υποNa + παρουσιάζουν δυσμενή μακροπρόθεσμη έκβαση (σενάριο 3)  ↑ θνητότητα 30 ημερών  ↑ διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο  ↑ επίπτωση περιεγχειρητικών στεφανιαίων επεισοδίων, λοιμώξεων χειρουργικού τραύματος πνευμονίας

41  Ακόμη και ήπια υποNa + ΜΕΘ απαιτεί επαγρύπνηση  Σοβαρότερη υποNa + δεν σχετίζεται απαραίτητα με ↑ θνητότητα  Πεδίο αβεβαιότητας: συμβολή υποNa + ΜΕΘ στη θνητότητα  Αν και ολοένα και περισσότερες μαρτυρίες τη συσχετίζουν με θνητότητα σε διάφορες νοσολογικές οντότητες, καμία μελέτη δεν έχει αποδείξει πειστικά  άμεση συμβολή της σ’ αυτή ή  ότι διόρθωσή της βελτιώνει την έκβαση  Το ερώτημα αν οι ασθενείς καταλήγουν μάλλον «με» παρά «από» υποNa + πυροδοτεί συζητήσεις για αξία εσπευσμένης αντιμετώπισής της και εντατικού νατριαιμικού ελέγχου Συμπεράσματα

42  Η υποNa + αξίζει παρόμοια κλινική διερεύνηση με υπεργλυκαιμία  Μετά την πάροδο >25 ετών έρευνας επίκαιρα παραμένουν αναπάντητα ερωτήματα:  Είναι η υποNa + αυτή καθ’ εαυτή επικίνδυνη ή η υποκείμενη νόσος ↑ τη θνητότητα;  Βελτιώνει θεραπευτική ↑ Na + ορού την έκβαση κι αν αυτό συμβαίνει, ισχύει για όλα τα επίπεδα και όλες τις αιτίες υποNa + ;  Η πλειοψηφία περιπτώσεων υποNa + προκύπτει από μη ωσμωτική απελευθέρωση ADH  Με διαθέσιμους ανταγωνιστές υποδοχέων V 2 βαζοπρεσσίνης: επιτακτική διενέργεια προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών προκειμένου να διερευνηθεί αν υποNa + αποτελεί απλώς δείκτη βαρύτητας νόσου ή αν διόρθωσή της βελτιώνει την έκβαση

43 Ευχαριστώ πολύ


Κατέβασμα ppt "Νοσηρότητα και θνητότητα της υπονατριαιμίας της ΜΕΘ Β. Καραλή, Παθολόγος- Εντατικολόγος, Επιμ Α’, ΜΕΘ Α΄, Γ. Π. Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ», Θεσσαλονίκη."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google