Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Ο ρόλος της ακτινο-χημειοθεραπείας. Πότε και σε ποιους; Ανδρεάδης Χαράλαμπος Παθολόγος Ογκολόγος.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Ο ρόλος της ακτινο-χημειοθεραπείας. Πότε και σε ποιους; Ανδρεάδης Χαράλαμπος Παθολόγος Ογκολόγος."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ο ρόλος της ακτινο-χημειοθεραπείας. Πότε και σε ποιους; Ανδρεάδης Χαράλαμπος Παθολόγος Ογκολόγος

2 χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης • Προεγχειρητικά • Μετεγχειρητικά • Πρωτόκολλα διατήρησης κύστης

3 καρκίνος ουροδόχου κύστης επιδημιολογικά δεδομένα • Δεύτερο σε συχνότητα νεόπλασμα του ουροποιητικού συστήματος • Αριθμεί το 6,5% όλων των νεοπλασμάτων του ανθρώπου • Ο τέταρτος συχνότερος καρκίνος στους άνδρες και ο ένατος στις γυναίκες • Τα 3/4 των ασθενών είναι άνδρες

4 σταδιοποίηση

5 γενικές αρχές • ριζική κυστεκτομή: η κύρια θεραπεία για το διηθητικό καρκίνωμα

6 βοηθάει η “πρώιμη” κυστεκτομή; • A cohort of 422 consecutive patients underwent primary cystectomy for high-risk, progressive, or muscle-invasive bladder cancer. • Retrospective review • Before cystectomy: – group 1: 182 high-risk patients (44%) had cTis-T1 cancer at diagnosis but did not progress to cT2 disease – group 2: 69 patients (17%) had cTis-T1 that progressed to cT2 during surveillance – group 3: 167 patients (40%) presented with cT2 tumors • Groups 2 and 3 had similar patterns of pathologic staging (P = ), disease-specific survival (P = 0.469), and overall survival (P = 0.643). • The rate of understaging was similar in groups 2 and 3 (59% to 60%). Lee CT, et al. Urology 2007;69(6):1068

7 γενικές αρχές • For most patients with clinical stage T2-4a bladder cancer who will undergo a radical cystectomy, we recommend neoadjuvant chemotherapy rather than neoadjuvant radiation therapy or primary surgery alone. The use of neoadjuvant chemotherapy has been shown to improve survival in this population • For select patients with clinical stage T2 bladder cancer who desire bladder preservation, we recommend combination chemotherapy plus radiation therapy (RT) rather than chemotherapy or RT as a single modality treatment. However, it is critical that appropriately selected patients be offered this approach. UpToDate 2013

8 NCCN guidelines, 2013

9

10 προεγχειρητική χημειοθεραπεία;

11 • Έχει μελετηθεί επαρκώς • Όφελος στην ολική επιβίωση • Συστήνεται

12 μελέτες τυχαίας κατανομής ασθενών προεγχειρητικής χημειοθεραπείας

13  n=976 patients [recruited between 1989 and 1995]  randomized phase III trial of either  no neoadjuvant chemotherapy or  neoadjuvant chemotherapy with three cycles of CMV  median follow-up is now 8.0 years

14 BA Trial MRC and EORCT. J Clin Oncol 29:2171

15 p: 0.037p: p: p: 0.008

16 Grossman HB, et al. N Engl J Med 2003;349(9):859  n=317 with muscle-invasive bladder cancer (stage T2 to T4a)  154 received surgery alone and 153 received combination therapy

17 Grossman HB, et al. N Engl J Med 2003;349(9):859 p=0.005

18 τί μάθαμε από τις μελέτες προεγχειρητικής χημειοθεραπείας

19 pT0 μετά από εισαγωγική χημειοθεραπεία Sawhney R, et al. Ann Oncol 2006;17:1360

20 αρχικό T και ανταπόκριση • 111 ασθενείς Schultz PK, et al. J Clin Oncol 1994; 15: 1394

21 επιβίωση ανάλογα με την υπολειμματική νόσο Grossman HB, et al. N Engl J Med 2003;349(9):859

22 Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European Urology 48 (2005) 202–206

23 meta-analysis of neoadjuvant chemotherapy • 11 μελέτες τυχαίας κατανομής • 3005 ασθενείς Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European Urology 48 (2005) 202–206

24 Meta-analysis of neoadjuvant chemotherapy Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European Urology 48 (2005) 202–206

25 Meta-analysis of neoadjuvant chemotherapy επίπτωση στην επιβίωση Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European Urology 48 (2005) 202–206 p=0.022 HR=0.89

26 Meta-analysis of neoadjuvant chemotherapy Μονοθεραπεία vs συνδυασμένης ΧΜΘ Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European Urology 48 (2005) 202–206

27 προεγχειρητική ακτινοθεραπεία;

28 Planned preoperative radiation therapy in muscle invasive bladder cancer; results of a meta-analysis • Meta-Analysis Research Group, Dunwoody, GA 30338, USA • Data from 5 randomized trial • Three and five year survival were compared between patients receiving pre-operative radiation therapy followed by cystectomy versus patients treated with cystectomy alone • CONCLUSION: The available clinical trial data do not support a role for routine use of pre-operative radiation therapy in the treatment of muscle invasive bladder cancer. Additional well designed trials are needed to address this issue. Huncharek M, et al. Anticancer Res 1998;18(3B):1931

29 προεγχειρητική ακτινοθεραπεία; • Ενδεχόμενο όφελος στον τοπικό έλεγχο • Κανένα όφελος στην ολική επιβίωση • Δεν συστήνεται Cole CJ, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(2):331

30 ΑΚΘ vs κυστεκτομής Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Lancet 2003; 361: 1927–34

31 NCCN guidelines, 2013

32

33 προεγχειρητική σύγχρονη χημειο-ακτινοθεραπεία; • Μόνο σε ασθενείς στους οποίους πρόκειται να γίνει πρωτόκολλο διατήρησης της κύστης – εναλλακτική προσέγγιση (category 2B recommendation) – επιλεγμένοι ασθενείς • στάδιο νόσου Τ2, Τ3a • ακατάλληλοι για επέμβαση • άρνηση κυστεκτομής

34 • εντόπιση του όγκου-δυνατότητα πλήρους TURΒΤ • βάθος διήθησης • μέγεθος του όγκου • κατάσταση υπολοίπου ουροθηλίου • φυσική κατάσταση του ασθενούς • απουσία μεταστάσεων διατήρηση κύστης προϋποθέσεις

35 διατήρηση κύστης • Δεν επιτρέπεται σε: – παρουσία υδρονέφρωσης – εντόπιση του όγκου που καθιστά δύσκολη την διουρηθρική εκτομή – σε ασθενείς σε κακή κατάσταση

36 παραλλαγές • TURΒΤ • TURΒΤ → χημειοθεραπεία • TURΒΤ → ακτινοθεραπεία • TURΒΤ → χημειο-ακτινοθεραπεία • μερική κυστεκτομή

37 TURBT (1) • σε λίγους ασθενείς • όγκοι <2 cm • μικρή διήθηση μυϊκής στιβάδος • χωρίς σύγχρονη παρουσία in situ • χωρίς υδρονέφρωση

38 διατήρηση κύστης guidelines NCCN 2013

39 προτεινόμενο πρωτόκολλο διατήρησης κύστης

40 James ND, et al. NEJM 2012;366:1477

41

42 Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer • Θεραπεία – ΧΜΘ • Fluorouracil 500 mg/m2 per day as a continuous infusion during fractions 1 to 5 and 16 to 20 of radiotherapy (10 days in total) • Mitomycin C 12 mg /m2 iv day 1 – ΑΚΘ • either 55 Gy in 20 fractions over a 4-week period or 64 Gy in 32 fractions over a 6.5-week period James ND, et al. NEJM 2012;366:1477

43 Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer James ND, et al. NEJM 2012;366:1477

44 Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer James ND, et al. NEJM 2012;366:1477

45 Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer James ND, et al. NEJM 2012;366:1477

46 Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer James ND, et al. NEJM 2012;366:1477

47 RTOG Group experience

48 TURΒΤ → ακτινοθεραπεία+χημειοθεραπεία • Ατελής TUR είναι κακός προγνωστικός παράγοντας για: – διατήρηση κύστης – ολική επιβίωση

49 Data from the University of Erlangen demonstrating the impact of having a complete TUR among patients treated with chemoradiation

50 RTOG Group experience

51 RTOG Phase III trial • bladder preservation – Σύγχρονη χημειο-ακτινοθεραπεία με ή χωρίς εισαγωγική χημειοθεραπεία • n=123 • T2 to T4aNXMO • arm 1, (n=61 ) – two cycles of MCV → 39.6-Gy pelvic irradiation with concurrent cisplatin 100 mg/m2 for two courses 3 weeks apart. • arm 2 (n=62) – concurrent cisplatin and radiation therapy Shipley WU, et al. J Clin Oncol 1998;16(11):3576

52 RTOG Phase III trial • clinical complete response (CR): cystoscopic tumor-site biopsy and urine cytology results negative • the CR patients were treated with an additional 25.2 Gy to a total of 64.8 Gy and one additional dose of cisplatin. • those with less than a CR underwent cystectomy. Shipley WU, et al. J Clin Oncol 1998;16(11):3576

53 RTOG Phase III trial • median follow-up: 60 months. • percent of the patients completed the protocol: 74% – 67% on arm 1 and 81% on arm 2 • actuarial 5-year overall survival rate was 49% – 48% in arm 1 and 49% in arm 2. • evidence of distant metastases at 5 years: 35% – 33% in arm 1 and 39% in arm 2. • 5-year survival rate with a functioning bladder: 38% – 36% in arm 1 and 40% in arm 2. • None of these differences are statistically significant Shipley WU, et al. J Clin Oncol 1998;16(11):3576

54 RTOG 89-03, 95-06, 97-06, trials • Έως 80% των επιβιούντων διατηρούν την ουροδόχο κύστη • Σύνθετη ανάλυση των επιβιούντων από τις 4 αναλύσεις, μετά από διάμεση παρακολούθηση 5.4 μηνών, έδειξε μικρή τοξικότητα Efstathiou JA, et al.. J Clin Oncol 2009;27:4055

55 RTOG 89-03, 95-06, 97-06, trials Efstathiou JA, et al.. J Clin Oncol 2009;27:4055

56 TURBT (2) • Αν αποφασιστεί μόνο TUR – επανάληψη TUR στη κοίτη του όγκου σε 4 εβδομάδες για να αποδειχθεί ότι δεν υπάρχει υπολειμματική μικροσκοπική νόσος – κυστεοσκόπηση και κυτταρολογική ούρων κάθε 3 μήνες

57 TURΒΤ → χημειοθεραπεία • δεν συστήνεται

58 TURΒΤ → ακτινοθεραπεία • δεν συστήνεται • κατωτέρα του συνδυασμού ΑΚΘ με ΧΜΘ • παραμένει εναλλακτική θεραπεία σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν ΧΜΘ

59 μερική κυστεκτομή • αυστηρά μόνο σε Τ2 όγκους • ποτέ σε Τ3 ή Τ4 όγκους • ποτέ σε συνύπαρξη in situ νεοπλασίας • καλό είναι να προηγείται προεγχειρητική ΧΜΘ

60 πλεονεκτήματα προεγχειρητικής επικουρικής θεραπείας • Δυνατότητα να εκτιμηθεί η απάντηση • Πρώιμη θεραπεία των μικρομεταστάσεων • Αυξημένος τοπικός έλεγχος-πιθανό πρωτόκολλο διατήρησης κύστης • Αυξημένη επιβίωση σε μερικές μελέτες

61 μειονεκτήματα προεγχειρητικής επικουρικής θεραπείας • Πρώιμη τοξικότητα πριν από το χειρουργείο • Πιθανότητα καθυστέρησης της οριστικής θεραπείας αν ο όγκος είναι ανθεκτικός

62 επικουρική χημειοθεραπεία • Η κυστεκτομή μόνη της συνδυάζεται με 5ετή επιβίωση – pT2 → 60-75% – pT3-pT4 → 20-40% – Ν+ → 10% – Μέσος όρος → 50-65% UpToDate 2013

63 επικουρική χημειοθεραπεία υπόθεση • Ο ουροθηλιακός καρκίνος είναι ευαίσθητος στα κυτταροτοξικά • Η επικουρική θεραπεία ίσως εκριζώνει τις μικρομεταστάσεις • Όφελος στην ολική επιβίωση (με βάση την εμπειρία σε νεοπλάσματα μαστού-παχέος)

64 Πλεονεκτήματα μετεγχειρητικής επικουρικής θεραπείας • Βασίζεται στην παθολογοανατομική σταδιοποίηση  αποφεύγεται η υπερ-θεραπεία • Παρόμοιες μελέτες σε άλλους συμπαγείς όγκους αποκόμισαν θετικά αποτελέσματα

65 Μειονεκτήματα της μετεγχειρητικής επικουρικής θεραπείας • Δεν υπάρχει δείκτης παρακολούθησης • Πολλές επιπλοκές της ΧΜΘ σε κυστεκτομηθέντες ασθενείς • Σοβαρή πιθανότητα ανωφελούς επιπλέον θεραπείας • Μικρή στατιστική ισχύς των μελετών

66 επικουρική χημειοθεραπεία • Δεν υπάρχουν επαρκώς τεκμηριωμένες μελέτες • Δεν είναι σίγουρο ότι υπάρχει όφελος • Βασισμένοι στο όφελος της προεγχειρητικής ΧΜΘ • Πρέπει να ενημερώνονται οι ασθενείς

67 Μελέτηn Χαρακτηριστικά ασθενών ΘεραπείαDFS OS (έτη) Studer, pT2-pT4a N 0 -N + Cisplatin, vs observation - 57% (5ετία) 54% p: 0.65 Freiha, pT3b-pT4a N 0 CMV x 4, vs observation p< % 38% p=NS Bovo, pT2-pT4a N 0 Cis+ΜTX, vs observation NS Stockle, pT3b-pT4a ή N+ MVA(Ε)C x 3 vs observation 63% 13% p: p: Skinner, pT3-pT4a ή N+ CISCA x 4, vs observation 70% (3ετής) 46% p: p:

68 Ruggeri ΕΜ, et al. Cancer 2006;106:783

69 OS, p:0.001 PFS, p<0.001 Ruggeri ΕΜ, et al. Cancer 2006;106:783

70

71 επικουρική μετεγχειρητική ΧΜΘ δεν υπάρχουν μελέτες τυχαίας κατανομής • συνήθως σε pΤ3, pΤ4 όγκους • παρουσία μεταστατικών λεμφαδένων (pN+) • διηθημένα χείλη εκτομής • Grade 3/ διήθηση αγγείων – ασθενείς που έλαβαν προεγχειρητική ΧΜΘ δεν χρειάζονται μετεγχειρητική ΧΜΘ

72 επικουρική χημειοθεραπεία • Συστήνονται 4 κύκλοι • Προτείνονται οι συνδυασμοί – MVAC – Cisplatin-Gemcitabine • Σε περίπτωση που υπάρχουν προβλήματα εφαρμογής της ΧΜΘ προτείνεται η ΑΚΘ ή παρακολούθηση

73 μεταστατική νόσος • Ένδειξη για χημειοθεραπεία • Έλεγχος της ανταπόκρισης μετά 2-3 κύκλους – σε ύφεση ή σταθερή νόσο προστίθενται άλλοι 2-3 κύκλοι – μπορεί να προστεθεί η τοπική ΑΚΘ – σε μείζονες ανταποκρίσεις εκτιμάται η δυνατότητα κυστεκτομής σε προηγουμένως ανεγχείρητη κύστη – μονήρης μακρινή μετάσταση που μπορεί να αφαιρεθεί δεν είναι αντένδειξη για κυστεκτομή – μετεγχειρητικώς χορηγούνται άλλοι 2 κύκλοι ΧΜΘ

74 συμπεράσματα (1) • Σε δυνητικά εγχειρήσιμο διηθητικό καρκίνο ουροδόχου κύστης (cT2-T4a) – Συστήνεται η προεγχειρητική χημειοθεραπεία • Υψηλό ποσοστό pT0 • Βελτίωση της ολικής επιβίωσης – Δεν συστήνεται η προεγχειρητική ακτινοθεραπεία • Δεν βελτιώνει την επιβίωση

75 συμπεράσματα (2) • Μετεγχειρητική χημειοθεραπεία – Δεν υπάρχουν ικανές μελέτες που να τεκμηριώνουν όφελος στην επιβίωση – Συμπεράσματα από meta-αναλύσεις – Μάλλον δίνει όφελος σε ασθενείς υψηλού κινδύνου υποτροπής • Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία – Δεν συστήνεται – Σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για ΧΜΘ

76 συμπεράσματα (3) • Διατήρηση ουροδόχου κύστης – Παραμένει εναλλακτική προσέγγιση – Σε ασθενείς με cT2-T3a/Ν0 – Προϋποτίθεται δυνατότητα πλήρους TUR – Σύγχρονη χημειο-ακτινοθεραπεία

77 συμπεράσματα (4) • Πριν από κάθε παρέμβαση – Ογκολογικό συμβούλιο – Εξατομίκευση της θεραπείας


Κατέβασμα ppt "Ο ρόλος της ακτινο-χημειοθεραπείας. Πότε και σε ποιους; Ανδρεάδης Χαράλαμπος Παθολόγος Ογκολόγος."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google