Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Πέτρος Γεωργόπουλος Ειδικευόμενος Β ’ Ουρολογικής Κλινικής Α. Π. Θ. Γ. Ν. Παπαγεωργίου Διηθητικός ουροθηλιακός καρκίνος ουροδόχου κύστης Βιβλιογραφικές.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Πέτρος Γεωργόπουλος Ειδικευόμενος Β ’ Ουρολογικής Κλινικής Α. Π. Θ. Γ. Ν. Παπαγεωργίου Διηθητικός ουροθηλιακός καρκίνος ουροδόχου κύστης Βιβλιογραφικές."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Πέτρος Γεωργόπουλος Ειδικευόμενος Β ’ Ουρολογικής Κλινικής Α. Π. Θ. Γ. Ν. Παπαγεωργίου Διηθητικός ουροθηλιακός καρκίνος ουροδόχου κύστης Βιβλιογραφικές επιλογές

2 Βιβλιογραφικές επιλογές Επιδημιολογία MIBC Διάγνωση και Σταδιοποίηση Νεοεπικουρική θεραπεία (Neoadjuvant chemotherapy) Λεμφαδενικός καθαρισμός Παρακολούθηση ασθενών μετά από ριζική κυστεκτομή

3 Επιδημιολογία Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου ουροδόχου κύστης Κάπνισμα Έκθεση σε επαγγελματικούς παράγοντες Ακτινοθεραπεία Διαιτητικές συνήθειες Σχιστοσωμίαση ουροδόχου κύστης Χρόνια φλεγμονή Φύλο Εθνικοί και κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες

4 Επιδημιολογία Ακτινοθεραπεία Ανάπτυξη κακοήθων όγκων της ουροδόχου κύστης μετά από εξωτερική ακτινοθεραπεία για Γυναικολογικούς καρκίνους Καρκίνο προστάτη Συντελεστής επίπτωσης καρκίνου ουροδόχου κύστης μετά από ακτινοθεραπεία Εξωτερική ακτινοθεραπεία – 1,42 Βραχυθεραπεία – 1,10 Συνδυασμός

5 Επιδημιολογία Zelefsky MJ, Housman DM, Pei X, et al. Incidence of secondary cancer development after high-dose intensity-modulated radiotherapy and image-guided brachytherapy for the treatment of localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys Jul 1;83(3): Σκοπός : Η εκτίμηση της επίπτωση ανάπτυξης δευτεροπαθών όγκων μετά από μεταβαλλόμενης έντασης ακτινοβόληση για τον καρκίνο του προστάτη Η μεταβαλλόμενης έντασης ακτινοβόληση (IMRT) Προηγμένη μέθοδο ακτινοθεραπείας Υψηλής ακρίβειας Υψηλότερες δόσεις ακτινοβολίας επικεντρωμένες σε περιοχές εντός του όγκου Ελαχιστοποίηση της δόσης στους γύρω ιστούς

6 Επιδημιολογία Zelefsky MJ, Housman DM, Pei X, et al. Incidence of secondary cancer development after high-dose intensity-modulated radiotherapy and image-guided brachytherapy for the treatment of localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys Jul 1;83(3): Μείωση της πιθανότητας ανάπτυξης καρκίνου ουροδόχου κύστης και ορθού μετά από IMRT σχέση με την εξωτερική ακτινοβολία για το καρκίνο του προστάτη Πρώιμη η διάγνωση των όγκων μετά από ακτινοθεραπεία Χαμηλή θνησιμότητα αυτών των ασθενών

7 Σταδιοποίηση Mitra AP, Skinner EC, Miranda G, et al. A precystectomy decision model to predict pathological upstaging and oncological outcomes in clinical stage T2 bladder cancer. BJU Int 2013 Feb;111(2): Σκοπός της μελέτης Κατηγοριοποίηση των ασθενών σταδίου Τ 2 σε ομάδες ανάλογα τον κίνδυνο αύξησης του σταδίου του όγκου μετά την κυστεκτομή Να προβλέψει την πιθανότητα κακής έκβασης μετά την κυστεκτομή με αποτέλεσμα τον καθορισμό των κατάλληλων υποψηφίων για νεοεπικουρική χημειοθεραπεία

8 Σταδιοποίηση Mitra AP, Skinner EC, Miranda G, et al. A precystectomy decision model to predict pathological upstaging and oncological outcomes in clinical stage T2 bladder cancer. BJU Int 2013 Feb;111(2): Μεθοδολογία Αναδρομική μελέτη 948 ασθενείς σταδίου pT2N0M0 χωρίς νεοεπικουρική θεραπεία Ως αύξηση του σταδίου θεωρήθηκε η εύρεση λεμφαδενικών μεταστάσεων ή / και ευρήματα ≥pT3 στο παρασκεύασμα της κυστεκτομής

9 Σταδιοποίηση Mitra AP, Skinner EC, Miranda G, et al. A precystectomy decision model to predict pathological upstaging and oncological outcomes in clinical stage T2 bladder cancer. BJU Int 2013 Feb;111(2): Αποτελέσματα : 54% των ασθενών αύξηση του σταδίου μετά την κυστεκτομή Η αύξηση του σταδίου μετά την κυστεκτομή συνδυάζεται με μείωση της συνολικής επιβίωσης Σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες αύξησης του σταδίου είναι : Η παρουσία υδρονέφρωσης (70,6%) ο τύπος του όγκου ( θηλωματώδης ή μη ) το βάθος διήθησης του μυϊκού χιτώνα η ηλικία ( όριο 65 έτη )

10

11 Σταδιοποίηση

12 Διάγνωση και σταδιοποίηση Lu YY, Chen JH, Liang JA, et al. Clinical value of FDG PET or PET/CT in urinary bladder cancer: a systemic review and meta-analysis. Eur J Radiol 2012 Sep;81(9): Μέτα – ανάλυση για την διαγνωστική ακρίβεια του FDG PET ή PET/CT στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης H Fruorodeoxyglucose (FDG): ραδιοφάρμακο που δεσμεύεται από κύτταρα με αυξημένο μεταβολισμό της γλυκόζης Η FDG PET αποτελεί σημαντικό μη επεμβατικό τρόπο απεικόνισης κακοηθειών εξαιτίας της μοναδικής ικανότητας αναγνώρισης των ενεργά μεταβολικών βλαβών Δυσκολία στην απεικόνιση των πρωτοπαθών όγκων της κύστης και των περιοχικών λεμφαδένων εξαιτίας απέκκρισης του φαρμάκου στα ούρα

13 Διάγνωση και σταδιοποίηση Lu YY, Chen JH, Liang JA, et al. Clinical value of FDG PET or PET/CT in urinary bladder cancer: a systemic review and meta-analysis. Eur J Radiol 2012 Sep;81(9): Αποτελέσματα Διάγνωση πρωτοπαθών όγκων ουροδόχου κύστης Ευαισθησία 0.90 Ειδικότητα 1.00 Περιορισμοί: μικρός αριθμός μελετών (2) και απέκκριση στα ούρα Σταδιοποίηση (λεμφαδενική διασπορά και απομακρυσμένες μεταστάσεις) Ευαισθησία 0.82 Ειδικότητα 0.89 Εφαρμογές Πρώιμη διάγνωση μεταστάσεων καρκίνου ουροδόχου κύστης - σταδιοποίηση Επιλογή ασθενών για νεοεπικουρική χημειοθεραπεία ? Ανταπόκριση στην επικουρική χημειοθεραπεία ?

14 Διάγνωση και σταδιοποίηση Vargas HA, Akin O, Schöder H, et al. Prospective evaluation of MRI, ¹¹C- acetate PET/CT and contrast enhanced CT for staging of bladder cancer. Eur J Radiol 2012 Dec;81(12): Σκοπός Αξιολόγηση των MRI, CT και ¹¹C-acetate PET/CT στην σταδιοποίηση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης Κριτήρια ένταξης Ασθενείς με διαπιστωμένο ιστολογικά καρκίνο ουροδόχου κύστης Θα υποβληθούν σε ριζική κυστεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό

15

16 Διάγνωση και σταδιοποίηση Vargas HA, Akin O, Schöder H, et al. Prospective evaluation of MRI, ¹¹C- acetate PET/CT and contrast enhanced CT for staging of bladder cancer. Eur J Radiol 2012 Dec;81(12): Αποτελέσματα MRI: 56% σταδιοποιήθηκαν ορθώς 38% υπερεκτιμήθηκαν 6% υποεκτιμήθηκαν CT: 63% σταδιοποιήθηκαν ορθώς 31% υπερεκτιμήθηκαν 6% υποεκτιμήθηκαν ¹¹C-acetate PET/CT (9 ασθενείς ) Αληθώς θετικά 7 Ψευδώς θετικά 2

17 Διάγνωση και σταδιοποίηση Vargas HA, Akin O, Schöder H, et al. Prospective evaluation of MRI, ¹¹C- acetate PET/CT and contrast enhanced CT for staging of bladder cancer. Eur J Radiol 2012 Dec;81(12): Μετά από ενδοκυστικές εγχύσεις BCG 43% σταδιοποιήθηκαν ορθώς με CT και MRI Χωρίς ενδοκυστικές εγχύσεις BCG 67% ορθή σταδιοποίηση με MRI 78% ορθή σταδιοποίηση με CT

18 Διάγνωση και σταδιοποίηση MRI και CT μετά από ενδοκυστική έγχυση BCG

19 Διάγνωση και σταδιοποίηση Vargas HA, Akin O, Schöder H, et al. Prospective evaluation of MRI, ¹¹C- acetate PET/CT and contrast enhanced CT for staging of bladder cancer. Eur J Radiol 2012 Dec;81(12): Ορθή σταδιοποίηση μετά από συστηματική χημειοθεραπεία 44% MRI 67% CT Ορθή σταδιοποίηση χωρίς προηγηθείσα χημειοθεραπεία 71% MRI 57% CT

20 Διάγνωση και σταδιοποίηση Vargas HA, Akin O, Schöder H, et al. Prospective evaluation of MRI, ¹¹C- acetate PET/CT and contrast enhanced CT for staging of bladder cancer. Eur J Radiol 2012 Dec;81(12): Συμπεράσματα Ίδια διαγνωστική ακρίβεια και των τριών μεθόδων στην σταδιοποίηση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης Μείωση της ακρίβειας μετά από ενδοκυστική έγχυση BCG( υπερσταδιοποίηση ) ή χημειοθεραπεία

21 Διάγνωση και σταδιοποίηση Yoshida S, Koga F, Kobayashi S, et al. Role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in predicting sensitivity to chemoradiotherapy in muscle- invasive bladder cancer. IntJRadiat OncolBiol Phys2012May1;83(1):e21-7 Σκοπός Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας διάχυσης (DW MRI) στην αναγνώριση των χημειο - ακτινοευαίσθητων όγκων της ουροδόχου κύστης Πιθανότητα διατήρησης της κύστης σε ασθενείς με χημειο - ακτινοευαίσθητους όγκους

22 Διάγνωση και σταδιοποίηση Yoshida S, Koga F, Kobayashi S, et al. Role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in predicting sensitivity to chemoradiotherapy in muscle-invasive bladder cancer. IntJRadiat OncolBiol Phys2012May1;83(1):e21-7 H μαγνητική τομογραφία διάχυσης προσμετράει τον τρόπο της τοπικής κινητικότητας των μορίων του νερού Η διάχυση των μορίων του νερού σε διάφορους ιστούς προσμετρείται με τον φαινομενικό συντελεστή διάχυσης (ADC) και είναι διαφορετικός για κάθε ιστό Οι κακοήθεις όγκοι λόγω της κυτταροβρίθειας τους εμφανίζουν χαμηλό συντελεστή διάχυσης

23 Διάγνωση

24 Διάγνωση και σταδιοποίηση Yoshida S, Koga F, Kobayashi S, et al. Role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in predicting sensitivity to chemoradiotherapy in muscle-invasive bladder cancer. IntJRadiat OncolBiol Phys2012May1;83(1):e21-7 Μεθοδολογία 23 ασθενείς σταδίου cT2-3 υπεβλήθησαν σε DW-MRI Έλαβαν ακτινοθεραπεία και δυό κύκλους χημειοθεραπεία με σισπλατίνη Υπεβλήθησαν σε ριζική κυστεκτομή

25 Διάγνωση και σταδιοποίηση Yoshida S, Koga F, Kobayashi S, et al. Role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in predicting sensitivity to chemoradiotherapy in muscle-invasive bladder cancer. IntJRadiat OncolBiol Phys2012May1;83(1):e21-7 Αποτελέσματα Χημειο - ακτινοευαίσθητοι όγκοι χαμηλότερες τιμές συντελεστή διάχυσης Η τιμή του ADC σημαντικός και ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας χημειο - ακτινοευαισθησίας των όγκων (p

26 Διάγνωση και σταδιοποίηση Yoshida S, Koga F, Kobayashi S, et al. Role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in predicting sensitivity to chemoradiotherapy in muscle-invasive bladder cancer. IntJRadiat OncolBiol Phys2012May1;83(1):e21-7 Συμπεράσματα DW MRI προγνωστικός δείκτης χημειοακτινοευαισθησίας των όγκων της ουροδόχου κύστης Προσδιορισμός των κατάλληλων ασθενών για διατήρηση της ουροδόχου κύστεως

27 Νεοεπικουρική χημειοθεραπεία Meeks JJ, Bellmunt J, Bochner BH, et al. A systematic review of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2012 Sep;62(3): Συστηματική ανασκόπηση Σκοπός : Ανασκόπηση των δεδομένων που υποστηρίζουν την περιεγχειρητική χημειοθεραπεία και τα συνιστώμενα σχήματα Προηγούμενα δεδομένα Υποτροπή με απομακρυσμένες μεταστάσεις πιο συχνή από την τοπική υποτροπή (20–50% vs 5–15%) Η βελτίωση των διαγνωστικών και χειρουργικών μεθόδων δεν αύξησε την συνολική επιβίωση

28 Meeks JJ, Bellmunt J, Bochner BH, et al. A systematic review of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2012 Sep;62(3): Προσδιορισμός των κατάλληλων ασθενών : 66% σταδίου p Τ 2 έχουν λανθασμένη σταδιοποίηση και 42% εμφανίζει όγκο μεγαλύτερου σταδίου κατά την κυστεκτομή 40% ασθενών με NMIBC εμφανίζει καρκίνο σταδίου ≥ Τ 2 κατά την κυστεκτομή Αν η χημειοθεραπεία χορηγηθεί σε ασθενείς υψηλού ρίσκου (≥pT3 ή pT2 με LVI) μειώνεται η πιθανότητα των ασθενών με μη μυοδιηθητικό καρκίνο ουροδόχου κύστης Χρήση FDG-PET για την πρώιμη αναγνώριση των μεταστάσεων και την ανάδειξη των κατάλληλων ασθενών για νεοεπικουρική χημειοθεραπεία Νεοεπικουρική χημειοθεραπεία

29 Meeks JJ, Bellmunt J, Bochner BH, et al. A systematic review of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2012 Sep;62(3): Αποτελεσματικότητα νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας : Χαμηλότερα ποσοστά εξωκυστικής νόσου (p=0.001) Μικρότερος αριθμός παθολογικών λεμφαδένων (p=0.04) Τα ψηλότερα ποσοστά 5 ετούς επιβίωσης παρουσίασαν οι ασθενείς που έλαβαν νεοεπικουρική θεραπεία, υπεβλήθησαν σε ριζική κυστεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό (≥10 λεμφαδένες ) 5% βελτίωση της συνολικής επιβίωσης Θεραπευτικά σχήματα : Μόνο τα θεραπευτικά σχήματα με τον παράγοντα σισπλατίνη (GC, MVAC, DD-MVAC) αποδεδειγμένα βελτιώνουν την επιβίωση Νεοεπικουρική χημειοθεραπεία

30 Meeks JJ, Bellmunt J, Bochner BH, et al. A systematic review of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2012 Sep;62(3): Περιορισμένη η χρήση της νεοεπικουρικής θεραπείας λόγω Μη επιλογής από τους θεράποντες ή τους ασθενείς Μεγάλης ηλικίας ασθενών Νεφρική ανεπάρκεια Καρδιακή ανεπάρκεια Χαμηλό PS Νεοεπικουρική χημειοθεραπεία

31 Λεμφαδενικός καθαρισμός Shariat SF, Ehdaie B, Rink M, Cha EK, Svatek RS, Chromecki TF, Fajkovic H, Novara G, David SG, Daneshmand S et al: Clinical nodal staging scores for bladder cancer: a proposal for preoperative risk assessment. Eur Urol 2012, 61(2): Σκοπός μελέτης Η ανάπτυξη μοντέλου για τον καθορισμό του αριθμού λεμφαδένων που απαιτούνται για τον λεμφαδενικό καθαρισμό κατά την ριζική κυστεκτομή Ανάλυση 4335 ασθενών που υπεβλήθησαν σε λεμφαδενικό καθαρισμό και ριζική κυστεκτομή, από 3 ακαδημαϊκά κέντρα (USA, Καναδάς, Ευρώπη )

32 Λεμφαδενικός καθαρισμός Shariat SF, Ehdaie B, Rink M, Cha EK, Svatek RS, Chromecki TF, Fajkovic H, Novara G, David SG, Daneshmand S et al: Clinical nodal staging scores for bladder cancer: a proposal for preoperative risk assessment. Eur Urol 2012, 61(2): Η κίνδυνος λεμφαδενικών μεταστάσεων και ο βαθμός του λεμφαδενικού καθαρισμού εξαρτάται από το στάδιο του όγκου Ο εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός αυξάνει την νοσηρότητα Περιορισμένος λεμφαδενικός καθαρισμός συστήνεται για όγκους σταδίου cTa – Tis Εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός για όγκους cT1 και άνω Σε όγκους σταδίου cT3-4 και εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό το ποσοστό των παθολογικών λεμφαδένων που διαφεύγουν είναι 20%

33 Λεμφαδενικός καθαρισμός Η πιθανότητα διαφυγής παθολογικού λεμφαδένα μειώνεται με την αύξηση των αφαιρούμενων λεμφαδένων 52% με την εξαίρεση 3 λεμφαδένων 40% με την εξαίρεση 5 λεμφαδένων 26% με την εξαίρεση 10 λεμφαδένων

34 Λεμφαδενικός καθαρισμός 90% σταδιοποίηση επιτυγχάνεται Ta-Tis: 6 λεμφαδένες cT1: 10 λεμφαδένες cT2: 25 λεμφαδένες cT3-4 έως 80% Ο επιμελής εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός έως το άνω τριτημόριο της κοινής λαγόνιας έχει παροιμία ποσοστά επιβίωσης με τον καθαρισμό έως την κάτω μεσεντέρια αρτηρία

35 Follow up Soukup V, Babjuk M, Bellmunt J et at. Follow-up after surgical treatment of bladder cancer: A critical analysis of the literature. Eur Urol 2012 Aug 62(2): Συστηματική ανασκόπηση Σκοπός μελέτης : Πρόγραμμα παρακολούθησης των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία για καρκίνο της ουροδόχου κύστης Σκοπός του follow up Έγκαιρη αναγνώριση των υποτροπών Έγκαιρη αναγνώριση των επιπλοκών της κυστεκτομής και της εκτροπής των ούρων

36 Follow up Εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής Karakiewicz's nomogram Ταξινόμηση TNM Ηλικία Φύλο Στάδιο όγκου κατά την κυστεκτομή Παρουσία λεμφαγγειακών διηθήσεων Παρουσία CIS Νεοεπικουρική χημειοθεραπεία E πικουρική χημειοθεραπεία A κτινοθεραπεία International Bladder Cancer Nomogram ( πιθανότητα υποτροπής στα 5 χρόνια ) Ηλικία Φύλο Χρονικό διάστημα διάγνωση – κυστεκτομή Στάδιο όγκου και βαθμός κακοήθειας Ιστολογικός τύπος (TCC, SCC κτλ ) Λεμφαδενική διασπορά Περιορισμοί Βασίζονται σε αναδρομικές μελέτες Δεν έχει αξιολογηθεί πλήρως η εγκυρότητά τους GR C

37 Follow up Διάγνωση τοπικής υποτροπής και απομακρυσμένων μεταστάσεων 5%-16,5% στα 5 έτη μετά την κυστεκτομή - οι περισσότερες τον πρώτο χρόνο 70% των ασθενών με τοπική υποτροπή έχει και απομακρυσμένες μεταστάσεις Μέση επιβίωση 4-8 μήνες Η αναγνώριση των υποτροπών πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων βελτιώνει την επιβίωση Κύρια απεικονιστική μέθοδος : Αξονική τομογραφία

38 Follow up Υποτροπή στην ουρήθρα 1,5-6% στους άνδρες & 0,83-4,3 στις γυναίκες Μέση επιβίωση μήνες Παρακολούθηση με κυτταρολογική εκπλύματος ουρήθρας και ουρηθροσκόπηση Αύξηση επιβίωσης με έγκαιρη ανίχνευσης των υποτροπών Χρησιμοποιούμενες θεραπείες BCG ενδοουρηθρικά – σε CIS Ουρηθρεκτομή

39 Follow up Υποτροπή στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα 1,8-6% πιθανότητα Το συχνότερο σημείο όψιμων υποτροπών (28-49 μήνες ) Μέση επιβίωση μήνες Κυτταρολογική ούρων διαγνωστική <30% και % σε συμπτωματικούς ασθενείς Συμπτώματα : οσφυϊκό άλγος και μικροσκοπική αιματουρία ή ασυμπτωματική υδρονέφρωση Παρακολούθηση με κυτταρολογική ούρων - Εναλλακτικά : CT urography ή MRI urography

40 Follow up Follow up επιπλοκών Μέτρηση βιταμίνης Β 12 για εκτομή τελικού ειλεού >20cm Παρακολούθηση βιτΒ 12 και θεραπεία για 3-5 έτη μετά την κυστεκτομή (GR C) Μεταβολική οξέωση ≤15% ασθενών με ileal conduit Παρακολούθηση της μεταβολικής οξέωσης τον 1 ο χρόνο και κατόπιν κάθε 6-12 μήνες (GR C)

41 Follow up Follow up των επιπλοκών σχετικών με την εκτροπή των ούρων Συχνότερες επιπλοκές Ουρολοιμώξεις Ουρολιθίαση Στένωση ουρητηροεντερικής αναστόμωσης και νεφρική ανεπάρκεια Επίσχεση ούρων Ακράτεια ούρων Στο 45% των ασθενών με ileal conduit τα πρώτα 5 χρόνια Αύξηση του ποσοστού σε 50% στα 10 χρόνια και 94% >15 χρόνια

42 Follow up Συμπεράσματα Εντατική παρακολούθηση τα 5 πρώτα χρόνια Η εξωκυστική νόσος και η λεμφαδενική διασπορά αυξάνουν τα ποσοστά υποτροπής Η έγκαιρη αναγνώριση των υποτροπών της ουρήθρας με κυτταρολογική εκπλυματος και ουρηθροσκόπηση βελτιώνει την επιβίωση

43


Κατέβασμα ppt "Πέτρος Γεωργόπουλος Ειδικευόμενος Β ’ Ουρολογικής Κλινικής Α. Π. Θ. Γ. Ν. Παπαγεωργίου Διηθητικός ουροθηλιακός καρκίνος ουροδόχου κύστης Βιβλιογραφικές."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google