Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΑΔΑΜΑΝΤΙΟΣ Π. ΠΕΤΣΑΝΑΣ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ «ΤΖΑΝΕΙΟ» ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΟΥΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΑΔΑΜΑΝΤΙΟΣ Π. ΠΕΤΣΑΝΑΣ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ «ΤΖΑΝΕΙΟ» ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΟΥΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΑΔΑΜΑΝΤΙΟΣ Π. ΠΕΤΣΑΝΑΣ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ «ΤΖΑΝΕΙΟ» ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΟΥΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΤΖΑΝΕΙΟ, 1864

2 ΠΥΡΑΜΙΔΑ ΒΟΣΝΙΑΣ -- ΧΡΟΝΟΛΟΓΗΣΗ ΜΕ ΑΝΘΡΑΚΑ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΧΡΟΝΙΑ ΠΡΙΝ

3

4 ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

5

6 ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΙΚΗ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΟΥΣ ΧΩΡΟΥ, ΜΕ ΠΙΘΑΝΗ ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΣΤΟ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑ Ή ΣΤΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ, Η ΟΠΟΙΑ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΡΗΞΗ ΜΙΑΣ ΜΙΚΡΗΣ ΔΙΟΓΚΩΣΗΣ ΤΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΜΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ, ΠΟΥ ΚΑΛΕΙΤΑΙ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΟΥΣ ΧΩΡΟΥ, ΜΕ ΠΙΘΑΝΗ ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΣΤΟ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑ Ή ΣΤΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ, Η ΟΠΟΙΑ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΡΗΞΗ ΜΙΑΣ ΜΙΚΡΗΣ ΔΙΟΓΚΩΣΗΣ ΤΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΜΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ, ΠΟΥ ΚΑΛΕΙΤΑΙ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ

7 15

8

9 Συχνότερα την άνοιξη και το φθινόπωρο Συχνότερα την άνοιξη και το φθινόπωρο Αιφνίδια κεφαλαλγία - 97% Αιφνίδια κεφαλαλγία - 97% Εμετοί, Απώλεια συνείδησης, Αυχεναλγία Εμετοί, Απώλεια συνείδησης, Αυχεναλγία Κλινικό σημείο- αυχενική δυσκαμψία Κλινικό σημείο- αυχενική δυσκαμψία Διερεύνηση- ΑΤ, AA και Ψηφιακή αγγειογραφία εγκεφάλου Διερεύνηση- ΑΤ, AA και Ψηφιακή αγγειογραφία εγκεφάλου Εργαστηριακός έλεγχος- ΕΝΥ Εργαστηριακός έλεγχος- ΕΝΥ Αντιμετώπιση –χειρουργική ή με εμβολισμό Αντιμετώπιση –χειρουργική ή με εμβολισμό Υπαραχνοειδής αιμορραγία- Γενικά στοιχεία

10 Αιτιολογία 1. Συγγενή και 2. Επίκτητα Αιτιολογία 1. Συγγενή και 2. Επίκτητα 85-90% στην πρόσθια κυκλοφορία 85-90% στην πρόσθια κυκλοφορία 5-15% στην οπίσθια κυκλοφορία 5-15% στην οπίσθια κυκλοφορία Στο 20-30% των ασθενών διαπιστώνονται πολλαπλά ανευρύσματα Στο 20-30% των ασθενών διαπιστώνονται πολλαπλά ανευρύσματα Ανευρύσματα εγκεφάλου

11

12

13 ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΙΚΗ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΨΗΛΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΥΨΗΛΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΠΗΡΙΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΠΗΡΙΑ ΝΕΥΡΟΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟ 20% ΤΩΝ ΕΠΙΖΩΝΤΩΝ ΣΤΟΥΣ 3 ΜΗΝΕΣ ΝΕΥΡΟΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟ 20% ΤΩΝ ΕΠΙΖΩΝΤΩΝ ΣΤΟΥΣ 3 ΜΗΝΕΣ Η ΠΤΩΧΗ ΕΚΒΑΣΗ ΣΥΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΡΧΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η ΠΤΩΧΗ ΕΚΒΑΣΗ ΣΥΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΡΧΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ANN. NEUROLOGY, 2006, STROKE, 2009 ANN. NEUROLOGY, 2006, STROKE, 2009

14 An Evidence-Based Approach To Diagnosis And Management Of Subarachnoid Hemorrhage In The Emergency Department EB MedicineEB Medicine October 2014, Volume 16, Number 10October 2014, Volume 16, Number PAPERS 274 PAPERS

15 338 PAPERS

16 European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid HaemorrhageEuropean Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage Cerebrovasc Dis 2013;35:93–112 Cerebrovasc Dis 2013;35:93– PAPERS 157 PAPERS

17 Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Michael N. Diringer Thomas P. Bleck J. Claude Hemphill III David Menon Lori Shutter Paul Vespa Nicolas Bruder E. Sander Connolly Jr. Giuseppe Citerio Daryl Gress Daniel Ha¨nggi Brian L. Hoh Giuseppe Lanzino Peter Le Roux Alejandro Rabinstein Erich Schmutzhard Nino Stocchetti Jose I. Suarez Miriam Treggiari Ming-Yuan Tseng Mervyn D. I. Vergouwen Stefan Wolf Gregory Zipfel 199 PAPERS Neurocrit Care (2011) 15:211–240 Recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference

18 ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΥΑ ΑΝΑ ΑΝΑ ΕΤΟΣ ΦΙΛΑΝΔΙΑ – ΙΑΠΩΝΙΑ 15-22,7 ΑΝΑ ΑΝΑ ΕΤΟΣ ΝΕΚΡΟΤΟΜΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Percentage Author #of Series of Caseswith aneurysmsRupt’dUnrupt’d Jellinger 12 87, (0.2 to 9)10.6 Bannerman 8 51, ΛΙΓΩΤΕΡΟ ΑΠΟ 2% ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΕΧΕΙ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΡΗΞΗ ΘΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΤΕΙ ΣΤΟ ΠΕΡΙΠΟΥ 1% ΠΕΡΙΠΟΥ ΥΑ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗ ΕΝΩΣΗ ΑΝΑ ΕΤΟΣ

19

20 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΑΛΚΟΟΛ ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΑΛΚΟΟΛ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΝΕΦΡΩΝ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΝΕΦΡΩΝ

21 ΑΙΤΙΑ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΟΥΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΡΗΞΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ % ΡΗΞΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ % ΜΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΙΚΗ ΠΕΡΙΜΕΣΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ % ΜΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΙΚΗ ΠΕΡΙΜΕΣΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ % ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ --- 5% ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ --- 5% ΟΓΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΠΗΚΤΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΠΗΚΤΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΦΛΕΒΩΔΟΥΣ ΚΟΛΠΟΥ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΦΛΕΒΩΔΟΥΣ ΚΟΛΠΟΥ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΩΔΗΣ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ, ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΩΔΗΣ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ, ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ (BEHCET, WEGENER) ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ (BEHCET, WEGENER) ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΦΑΡΜΑΚΑ : ANTIΠHKTIKA ΦΑΡΜΑΚΑ : ANTIΠHKTIKA ΟΥΣΙΕΣ : ΚΟΚΑÏΝΗ ΟΥΣΙΕΣ : ΚΟΚΑÏΝΗ

22 ΗΛΙΚΙΑ, ΦΥΛΟ ΚΑΙ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΥΑ ΣΠΑΝΙΑ ΤΗΝ ΠΡΩΤΗ ΔΕΚΑΕΤΙΑ ΣΠΑΝΙΑ ΤΗΝ ΠΡΩΤΗ ΔΕΚΑΕΤΙΑ Η ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΑΥΞΑΝΕΙ ΣΤΑΔΙΑΚΑ ΜΕ ΚΟΡΥΦΗ ΤΗΝ 6 Η ΔΕΚΑΕΤΙΑ Η ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΑΥΞΑΝΕΙ ΣΤΑΔΙΑΚΑ ΜΕ ΚΟΡΥΦΗ ΤΗΝ 6 Η ΔΕΚΑΕΤΙΑ ΣΑΦΗΣ ΥΠΕΡΟΧΗ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΣΑΦΗΣ ΥΠΕΡΟΧΗ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΠΡΙΝ ΤΑ 40 ΟΙ ΑΝΔΡΕΣ ΚΑΙ ΟΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΕΧΟΥΝ ΠΑΡΟΜΟΙΑ ΕΠΙΠΤΩΣΗ. ΜΕΤΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΑΦΗΣ ΥΠΕΡΟΧΗ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΠΡΙΝ ΤΑ 40 ΟΙ ΑΝΔΡΕΣ ΚΑΙ ΟΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΕΧΟΥΝ ΠΑΡΟΜΟΙΑ ΕΠΙΠΤΩΣΗ. ΜΕΤΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΑΦΗΣ ΥΠΕΡΟΧΗ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ Cooperative Study on Timing of Surgery – Cooperative Study on Timing of Surgery – Γ : Α =1.6: 1 Γ : Α =1.6: 1

23 ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΙΚΗ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 10 % ΚΑΤΑΛΗΓΕΙ ΠΡΙΝ ΦΘΑΣΕΙ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ 10 % ΚΑΤΑΛΗΓΕΙ ΠΡΙΝ ΦΘΑΣΕΙ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ 25% ΕΝΤΟΣ 24 ΩΡΩΝ ΑΠΌ ΤΗΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 25% ΕΝΤΟΣ 24 ΩΡΩΝ ΑΠΌ ΤΗΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 45% ΕΝΤΟΣ 30 ΗΜΕΡΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 45% ΕΝΤΟΣ 30 ΗΜΕΡΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΠΑΝΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΠΑΝΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ DELAYED CEREBRAL ISCHEMIA ( DCI) DELAYED CEREBRAL ISCHEMIA ( DCI) ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ICP ΑΥΞΗΜΕΝΗ ICP ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

24 ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΥΧΕΝΑΛΓΙΑ Η ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ (ΣΑΝ ΤΣΕΚΟΥΡΙΑ) ΜΕ ΑΙΦΝΙΔΙΑ ΕΝΑΡΞΗ ΕΜΕΤΟΥΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ

25

26 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΥΑ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΟΣΦΥΟΝΩΤΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΟΣΦΥΟΝΩΤΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ CT ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ CT ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

27 Υπαραχνοειδής αιμορραγία - ΑΤ

28

29 Υπαραχνοειδής αιμορραγία - ΑΤ Υπαραχνοειδής αιμορραγία - ΑΤ

30 Υπαραχνοειδής αιμορραγία - ΑΤ

31 Υπαραχνοειδής αιμορραγία – Ψηφιακή αγγειογραφία

32 ΚΛΙΜΑΚΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ HUNT and HESS ΒΑΘΜΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ 1 Asymptomatic or minimal headache and slight nuchal rigidity 2 Moderate to severe headache, nuchal rigidity, no neurological deficit other than cranial nerve palsy 3 Drowsiness, confusion, or mild focal deficit 4 Stupor, moderate to severe hemiparesis, possible early decerebrate rigidity and vegetative disturbances 5 Deep coma, decerebrate rigidity, moribund appearance

33 ΚΛΙΜΑΚΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ WFNS World Federation of Neurological Surgeons Scale ΚΛΙΜΑΚΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ WFNS World Federation of Neurological Surgeons Scale ΒΑΘΜΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ 1 Glasgow coma scale 15, no motor deficit 2 GCS 13 to 14, no motor deficit 3 GCS 13 to 14, with motor deficit 4 GCS 7 to 12, with or without motor deficit 5 GCS 3 to 6, with or without motor deficit

34 ΚΛΙΜΑΚΑ FISHER ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΤ ΚΛΙΜΑΚΑ FISHER ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΤ (Relation of Cerebral Vasospasm to Subarachnoid Hemorrhage Visualized by Computerized Tomographic Scanning. CM Fisher et al. Neurosurgery, 6:1-9, 1980) ΒΑΘΜΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ No blood detected A diffuse deposition or thin layer with all vertical layers of blood (interhemispheric fissure, insular cistern, ambient cistern) less than 1 mm thick) Localized clots and/or vertical layers of blood 1 mm or greater in thickness Diffuse or no subarachnoid blood, but with intracerebral or intraventricular clots

35 Έλεγχος επιπέδου συνείδησης και ζωτικών σημείων Έλεγχος επιπέδου συνείδησης και ζωτικών σημείων Παραμονή στο κρεβάτι Παραμονή στο κρεβάτι Ουροκαθετήρας Ουροκαθετήρας Οροί – NS Οροί – NS Αντιεπιληπτικά Αντιεπιληπτικά Αναλγητικά Αναλγητικά ΒΑΣΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΑ ΚΑΙ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΜΑΚΑ WFNS 1, 2, 3

36 Κορτικοστεροειδή Κορτικοστεροειδή Νιμοδιπίνη, 60 mg ΚΑΘΕ 6 ΩΡΕΣ, PO Νιμοδιπίνη, 60 mg ΚΑΘΕ 6 ΩΡΕΣ, PO Υπακτικά Υπακτικά Αντιυπερτασικά Αντιυπερτασικά Αγωγή για προφύλαξη ελκών Αγωγή για προφύλαξη ελκών Ελαστικές κάλτσες ή σύστημα περιοδικής συμπίεσης κάτω άκρων Ελαστικές κάλτσες ή σύστημα περιοδικής συμπίεσης κάτω άκρων ΒΑΣΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΑ ΚΑΙ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΜΑΚΑ WFNS 1, 2, 3 ΒΑΣΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΑ ΚΑΙ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΜΑΚΑ WFNS 1, 2, 3

37 ΒΑΣΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΑ ΚΑΙ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΜΑΚΑ WFNS 4, 5 ΑΝ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΕIΝΑΙ ΣΕ ΚΩΜΑ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ABCDE ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΗ ΜΕΘ ΑΝ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΕIΝΑΙ ΣΕ ΚΩΜΑ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ABCDE ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΗ ΜΕΘ

38

39 SPONTANEOUS SUBARACHNOID HEMORRHAGE A Brief Review of Fifty Consecutive Cases JOHN TUCKER, M.D Dr. W. James Gardner Venesection of several hundred cc. of blood has also failed to correct continued subarachnoid bleeding Dr. W. James Gardner, of the neurosurgical service, has in two cases attempted to strengthen the weakened spot in the artery at the base of the brain by encircling it with a bit of temporal muscle. However, in both instances the patient expired later during a second hemorrhage. Venesection of several hundred cc. of blood has also failed to correct continued subarachnoid bleeding. In general, simple medical measures have been more satisfactory than the use of the more complicated procedures.

40 MacDonald R et al. (2007) Cerebral Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage: The Emerging Revolution. Nature Clinical Practice Neurology. 3: ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΥΑ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΧΡΟΝΟ

41 ΠΡΩΙΜΗ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΥΑ

42 ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ICP ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ICP ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΚΡΙΣΕΩΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΚΡΙΣΕΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ DCI ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ DCI ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΛΛΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΛΛΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΠΥΡΕΤΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΒΛΑΒΗ ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΒΛΑΒΗ

43 A. ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ % ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ % ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΝ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗΣ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗΣ ΑΝ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗΣ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗΣ 18 – 26 % ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΘΑ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙ ΚΟΙΛΙΟΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ 18 – 26 % ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΘΑ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙ ΚΟΙΛΙΟΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ SURG. NEUR. 1998, NEUROSURGERY, 1999, STROKE, 2009 SURG. NEUR. 1998, NEUROSURGERY, 1999, STROKE, 2009

44 B. ΕΠΑΝΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ - 1 ΜΗ ΑΠΟΚΛΕΙΣΘΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΜΗ ΑΠΟΚΛΕΙΣΘΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ 4% ΕΠΑΝΑΙΜΟΡΡΑΓΟΥΝ ΤΗΝ ΗΜΕΡΑ 0 4% ΕΠΑΝΑΙΜΟΡΡΑΓΟΥΝ ΤΗΝ ΗΜΕΡΑ 0 ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ 20% ΣΤΙΣ 14 ΗΜΕΡΕΣ ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ 20% ΣΤΙΣ 14 ΗΜΕΡΕΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : ΠΤΩΧΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ, ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ>10 mm, SBP > 160 mmHg ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : ΠΤΩΧΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ, ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ>10 mm, SBP > 160 mmHg ΟΣΟ ΤΟ ΔΥΝΑΤΟΝ ΝΩΡΙΤΕΡΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΟΣΟ ΤΟ ΔΥΝΑΤΟΝ ΝΩΡΙΤΕΡΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΠΡΙΝ ΤΟΝ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ ΤΟΥ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΠΡΙΝ ΤΟΝ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ ΤΟΥ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ IV LABETALOL, NICARDIPINE IV LABETALOL, NICARDIPINE ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ

45 ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ: ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ 2012 ASA guidelines: ΣΑΠ <160mm Hg 2012 ASA guidelines: ΣΑΠ <160mm Hg Stroke. 2011;42(5): Stroke. 2011;42(5): ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΗΣ ΑΠ ΟΔΗΓΕΙ ΣΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΑΓΓΕΙΟΣΠΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΕΜΦΡΑΚΤΟΥ ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΗΣ ΑΠ ΟΔΗΓΕΙ ΣΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΑΓΓΕΙΟΣΠΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΕΜΦΡΑΚΤΟΥ CPP <70 ΣΥΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΚΑΙ ΥΠΟΞΙΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ CPP <70 ΣΥΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΚΑΙ ΥΠΟΞΙΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

46

47 ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΠΑΝΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ : ΑΝΤΙΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Tranexamic acid Tranexamic acid Aminocaproic acid Aminocaproic acid ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΓΙΑ ΕΩΣ 72 ΩΡΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΓΙΑ ΕΩΣ 72 ΩΡΕΣ Cochrane Database Syst Rev (9 trials) and 2013 (10 trials): ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΑΝΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΚΑΤΑ 35%

48 ΟΨΙΜΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ (DCI) ΝΕΑ ΕΣΤΙΑΚΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ/΄Η ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ, ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΠΑΝΩ ΑΠΟ 1 ΩΡΑ ΚΑΙ / Ή ΝΕΑ ΕΣΤΙΑΚΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ/΄Η ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ, ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΠΑΝΩ ΑΠΟ 1 ΩΡΑ ΚΑΙ / Ή ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΝΕΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΤ/ΜΤ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΝΕΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΤ/ΜΤ ΚΙΝΔΥΝΟΣ: ΑΡΧΙΖΕΙ ΤΗΝ ΗΜΕΡΑ 3 ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΥΑ, ΚΟΡΥΦΗ 5-14 ΗΜΕΡΕΣ ΚΑΙ ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ ΗΜΕΡΕΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΥΑ ΚΙΝΔΥΝΟΣ: ΑΡΧΙΖΕΙ ΤΗΝ ΗΜΕΡΑ 3 ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΥΑ, ΚΟΡΥΦΗ 5-14 ΗΜΕΡΕΣ ΚΑΙ ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ ΗΜΕΡΕΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΥΑ Stroke 2009; 40: 1963–1968 Stroke 2009; 40: 1963–1968 Stroke 2010; 41: 2391–2395, F Neurology. 2013; 8: Stroke 2010; 41: 2391–2395, F Neurology. 2013; 8:

49 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΕΡΓΑΣΙΕΣ ΣΤΗΝ ΟΨΙΜΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ

50

51 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ

52 ΟΨΙΜΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ /ΑΓΓΕΙΟΣΠΑΣΜΟΣ :ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΙ GCS ΑΝΑ 1 ΩΡΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΙ GCS ΑΝΑ 1 ΩΡΑ Transcranial Doppler Ultrasound Transcranial Doppler Ultrasound

53 ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (DSA) ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (DSA) Gold standard ΑΛΛΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ Gold standard ΑΛΛΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ CT ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ CT ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ CT PERFUSION CT PERFUSION Cerebrovasc Dis 2008;26:163–170 Neurocrit. Care 2011; 15,211–240

54 CT PERFUSION

55

56 DCI: ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΥΑ ΚΑΙ ΠΤΩΧΗ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ ΣΤΙΣ ΚΛΙΜΑΚΕΣ

57 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΕΝΔΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ O2 ptiO2 < 10 mmHg ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΕΜΦΡΑΚΤΟ

58 DCI: ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΥΑ ΚΑΙ ΠΤΩΧΗ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ ΣΤΙΣ ΚΛΙΜΑΚΕΣ ΜΙΚΡΟΔΙΑΛΥΣΗ: glutamate, LPR

59

60 DCI: ΠΡΟΛΗΨΗ ΝΙΜΟΔΙΠΙΝΗ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ (60 mg ΚΑΘΕ 4 ΩΡΕΣ x 21 ΗΜΕΡΕΣ) ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΟΓΚΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ ΠΡΟΣΕΚΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΥΓΡΩΝ Stroke. 2009; 40:2575 Stroke. 1989;20: , Cochrane Database Syst Rev Oct 18; (4): CD Stroke. 2009; 40:2575 Stroke. 1989;20: , Cochrane Database Syst Rev Oct 18; (4): CD Class I; LOE BClass I; LOE B

61 ΥΠΕΡΔΥΝΑΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΔΥΝΑΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΥΟΓΚΑΙΜΙΑ ΕΥΟΓΚΑΙΜΙΑ ΕΠΑΓΩΜΕΝΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΕΠΑΓΩΜΕΝΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕΓΙΣΤΗ ΣΑΠ < 220, MAP < 150 ΜΕΓΙΣΤΗ ΣΑΠ < 220, MAP < 150 ΑΝ Η ΝΙΜΟΔΙΠΙΝΗ ΟΔΗΓΕΙ ΣΕ ΥΠΟΤΑΣΗ, ΑΛΛΑΓΗ ΔΟΣΗΣ ΣΕ ΠΙΟ ΜΙΚΡΑ ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΑ (π.χ. 30 mg ΚΑΘΕ 2 ΩΡΕΣ) Ή ΔΙΑΚΟΠΗ Class IIa, level B Class IIa, level B DCI: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - 1 (ΑΠΟΚΛΕΙΣΘΕΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ)

62 DCI: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - 2 (ΑΠΟΚΛΕΙΣΘΕΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ) ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (Class IIb, level B) ΕΝΔΟΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΑΚΙ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΑΚΙ ΓΙΑ ΜΕΓΑΛΑ ΑΓΓΕΙΑ ΓΙΑ ΜΕΓΑΛΑ ΑΓΓΕΙΑ 10% ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ 10% ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ

63

64 Chen S, Li Q, Wu H, Krafft PR, Wang Z, Zhang JH. The harmful effects of subarachnoid hemorrhage on extracerebral organs. Biomed Res Int., 2014 Chen S, Li Q, Wu H, Krafft PR, Wang Z, Zhang JH. The harmful effects of subarachnoid hemorrhage on extracerebral organs. Biomed Res Int., 2014

65

66 Retrospective study of 617 consecutive SAHs Retrospective study of 617 consecutive SAHs N= 87 patients N= 87 patients Myocardial infarction: 47% Myocardial infarction: 47% Arrhythmia: 63% Arrhythmia: 63% Congestive heart failure: 31% Congestive heart failure: 31% Mortality 23% Mortality 23%

67

68

69 Neurogenic Cardiomyopathy “Takotsubo Cardiomyopathy”

70

71 ΚΑΡΔΙΟΜΥΟΠΑΘΕΙΑ Takotsubo - 1 ΚΑΡΔΙΟΜΥΟΠΑΘΕΙΑ Takotsubo - 1 ΟΞΕΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΡ ΚΟΙΛΙΑΣ ΛΟΓΩ ΤΗΣ ΥΠΕΡΕΚΚΡΙΣΗΣ ΚΑΤΕΧΟΛΑΜΙΝΩΝ ΟΞΕΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΡ ΚΟΙΛΙΑΣ ΛΟΓΩ ΤΗΣ ΥΠΕΡΕΚΚΡΙΣΗΣ ΚΑΤΕΧΟΛΑΜΙΝΩΝ 20 ΦΟΡΕΣ ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΣΤΗ ΥΑ 20 ΦΟΡΕΣ ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΣΤΗ ΥΑ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΕΜΠΟΔΙΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΟΣΠΑΣΜΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΕΜΠΟΔΙΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΟΣΠΑΣΜΟΥ ΠΙΟ ΣΥΧΝΑ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΙΟ ΣΥΧΝΑ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ 2009 ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ: ΣΥΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ DCI, ΠΤΩΧΗ ΕΚΒΑΣΗ ΚΑΙ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 2009 ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ: ΣΥΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ DCI, ΠΤΩΧΗ ΕΚΒΑΣΗ ΚΑΙ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Neurology 2009; 72:635–642

72 ΚΑΡΔΙΟΜΥΟΠΑΘΕΙΑ Takotsubo - 2 ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΤΑΙ ΚΑΙ ΩΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΤΑΙ ΚΑΙ ΩΣ – “Apical Ballooning Cardiomyopathy” – “Stress Induced Cardiomyopathy” – “Broken Heart Syndrome” – “Stunned myocardium” – “Reversible Cardiomyopathy” Η ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΡ ΚΟΙΛΙΑΣ ΟΔΗΓΕΙ ΣΕ ΔΙΟΓΚΩΣΗ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ Η ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΡ ΚΟΙΛΙΑΣ ΟΔΗΓΕΙ ΣΕ ΔΙΟΓΚΩΣΗ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΘΥΜΙΖΕΙ ΤΟ ΣΧΗΜΑ ΤΗΣ ΠΑΓΙΔΑΣ ΓΙΑ ΧΤΑΠΟΔΙΑ [octopus pot (Takot Subo)] ΘΥΜΙΖΕΙ ΤΟ ΣΧΗΜΑ ΤΗΣ ΠΑΓΙΔΑΣ ΓΙΑ ΧΤΑΠΟΔΙΑ [octopus pot (Takot Subo)]

73 ΚΑΡΔΙΟΜΥΟΠΑΘΕΙΑ Takotsubo - 3

74 ΚΑΡΔΙΟΜΥΟΠΑΘΕΙΑ Takotsubo - 4 ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΡ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΡ ΚΟΙΛΙΑΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΣΤΗΝ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΣΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΑΡΔΙΑΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΣΤΗΝ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΣΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΑΡΔΙΑΣ ΑΥΞΗΜΕΝΑ ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΕΝΖΥΜΑ ΚΑΙ/’Η ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΟ ΗΚΓ ΑΥΞΗΜΕΝΑ ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΕΝΖΥΜΑ ΚΑΙ/’Η ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΟ ΗΚΓ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ : ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ : ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΤΟΙΧΩΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΑΡ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΟΔΟ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΤΟΙΧΩΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΑΡ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΟΔΟ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ

75

76 ΝΕΥΡΟΓΕΝΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΟΞΕΙΑ ΕΙΣΒΟΛΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΥΑ ΟΞΕΙΑ ΕΙΣΒΟΛΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΥΑ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΜΑΖΙΚΗ ΕΚΦΟΡΤΙΣΗ ΤΟΥ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ (ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ, ΣΤΕΛΕΧΟΣ) ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΜΑΖΙΚΗ ΕΚΦΟΡΤΙΣΗ ΤΟΥ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ (ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ, ΣΤΕΛΕΧΟΣ) 8% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΑ 8% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΑ HUNT – HESS III- V HUNT – HESS III- V ΑΥΞΗΜΕΝΗ ICP ΑΥΞΗΜΕΝΗ ICP ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ : ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ, ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ : ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ, ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ

77

78 IV MΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΣΤΑΤΙΝΕΣ Η ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΠΤΩΧΗ ΕΚΒΑΣΗ ΚΑΙ DCI Η ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΠΤΩΧΗ ΕΚΒΑΣΗ ΚΑΙ DCI 2013-ΜΕΤΑΑΝΑΛΥΣΗ 13 ΜΕΛΕΤΩΝ: ΕΛΑΤΤΩΝΕΙ ΤΗ DCI ΑΛΛΑ ΟΧΙ ΤΗΝ ΚΑΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ 2013-ΜΕΤΑΑΝΑΛΥΣΗ 13 ΜΕΛΕΤΩΝ: ΕΛΑΤΤΩΝΕΙ ΤΗ DCI ΑΛΛΑ ΟΧΙ ΤΗΝ ΚΑΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΩΝΤΑΙ ΟΙ ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΓΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗ

79 ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ 20-40% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ 20-40% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Η ΟΨΙΜΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ DCI ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΤΩΧΗ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ Η ΟΨΙΜΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ DCI ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΤΩΧΗ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ NS, 3% saline, NaCl ΑΠO ΤΟ ΣΤΟΜΑ (2-3 g q6-8h) NS, 3% saline, NaCl ΑΠO ΤΟ ΣΤΟΜΑ (2-3 g q6-8h) Fludrocortisone acetate (0.1 to 0.2 mg PO/IV BID) Fludrocortisone acetate (0.1 to 0.2 mg PO/IV BID) 2012 ASA guidelines: Class IIb; Level of Evidence B

80 ΣΑΚΧΑΡΟ ΟΡΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΑΙ Η ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ (< 80 mg /dl) ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΑΙ Η ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ (< 80 mg /dl) H ΓΛΥΚΟΖΗ ΟΡΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΙΑΤΗΡΕΙΤΑΙ ΚΑΤΩ ΑΠΟ 200 mg /dl H ΓΛΥΚΟΖΗ ΟΡΟΥ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΙΑΤΗΡΕΙΤΑΙ ΚΑΤΩ ΑΠΟ 200 mg /dl

81

82 ΑΝΑΙΜΙΑ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΙΑΤΗΡΕΙΤΑΙ Η ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΑΠΟ 8 – 10 g/dl ΜΕ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΙΑΤΗΡΕΙΤΑΙ Η ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΑΠΟ 8 – 10 g/dl ΜΕ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ

83 Hemostasis and fibrinolysis in delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review Regarding the pathogenesis of DCI, it was shown that compared with patients without DCI those with DCI had higher levels of von Willebrand factor and platelet activating factor in plasma 5 to 9 days after aSAH, membrane tissue factor in cerebrospinal fluid 5 to 9 days after aSAH, and D-dimer in plasma 11 to 14 days after Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism 35, (May 2015) Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism 35, (May 2015)

84

85 ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : 1-7% ΣΤΗΝ ΕΙΣΒΟΛΗ, 5% ΚΑΤΑ ΤΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ 7% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ: ΕΠΙΛΗΨΙΑ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΧΡΟΝΟ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 7% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ: ΕΠΙΛΗΨΙΑ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΧΡΟΝΟ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΟΔΗΓΗΣΕΙ ΣΕ ΕΠΑΝΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΟΣ ΜΗ ΑΠΟΚΛΕΙΣΘΕΝΤΟΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΜΕ ΝΕΑ ΥΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΟΔΗΓΗΣΕΙ ΣΕ ΕΠΑΝΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΟΣ ΜΗ ΑΠΟΚΛΕΙΣΘΕΝΤΟΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΜΕ ΝΕΑ ΥΑ Η ΦΑΙΝΥΤΟΙΝΗ ΕΠΙΔΕΙΝΩΝΕΙ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ: ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ Η ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ Η ΦΑΙΝΥΤΟΙΝΗ ΕΠΙΔΕΙΝΩΝΕΙ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ: ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ Η ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ Keppra, 3–7 ΗΜΕΡΕΣ Keppra, 3–7 ΗΜΕΡΕΣ ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ ΣΥΝΕΙΣΦΕΡΟΥΝ ΣΤΟ ΚΩΜΑ ΣΤΟ 7-19% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΑ ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ ΣΥΝΕΙΣΦΕΡΟΥΝ ΣΤΟ ΚΩΜΑ ΣΤΟ 7-19% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΑ ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Η ΣΥΝΕΧΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕ ΗΕΓ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΤΩΧΗ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Η ΣΥΝΕΧΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕ ΗΕΓ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΤΩΧΗ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ 2012 ASA guidelines: Class IIb; Level of Evidence B 2012 ASA guidelines: Class IIb; Level of Evidence B

86 ΠΥΡΕΤΟΣ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ: – ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥ ΑΓΓΕΙΟΣΠΑΣΜΟΥ – ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ ΣΤΗ ΜΕΘ/ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ – ΠΤΩΧΗ ΕΚΒΑΣΗ (mRS 4-6 = death and severe disability) Θ < 37.5 C ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ Ο ΣΤΟΧΟΣ Θ < 37.5 C ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ Ο ΣΤΟΧΟΣ – ΑΝΤΙΠΥΡΕΤΙΚΑ(ΠΡΩΤΗ ΓΡΑΜΜΗ) – ΦΥΣΙΚΑ ΜΕΣΑ ΕΛΑΤΤΩΣΗΣ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ

87 ΣΥΝΟΨΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΙΚΗΣ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΟΥΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΣΥΝΟΨΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΙΚΗΣ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΟΥΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΟΣΟ ΤΟ ΔΥΝΑΤΟ ΝΩΡΙΤΕΡΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΟΣΟ ΤΟ ΔΥΝΑΤΟ ΝΩΡΙΤΕΡΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΝΙΜΟΔΙΠΙΝΗ PO ΝΙΜΟΔΙΠΙΝΗ PO ΜΕΓΙΣΤΗ ΣΑΠ < 160 mmHg ΠΡΙΝ ΤΟΝ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ ΜΕΓΙΣΤΗ ΣΑΠ < 160 mmHg ΠΡΙΝ ΤΟΝ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ ΜΕΓΙΣΤΗ ΣΑΠ < 220, MAP < 150 ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ ΜΕΓΙΣΤΗ ΣΑΠ < 220, MAP < 150 ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΙ ΒΙΟΧΗΜΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΙ ΒΙΟΧΗΜΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

88 ΤΙ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙ ΣΤΗΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΙΚΗ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ? Cortical spreading depolarization: Pathophysiology, implications, and future directions Cortical spreading depolarization: Pathophysiology, implications, and future directions Daniel R. Kramer, Tatsuhiro Fujii, Ifije Ohiorhenuan, Charles Y. Liu Daniel R. Kramer, Tatsuhiro Fujii, Ifije Ohiorhenuan, Charles Y. Liu Department of Neurosurgery, University of Southern California, Los Angeles, CA, Department of Neurosurgery, University of Southern California, Los Angeles, CA, USA, JOCN, Published Online: September 19, 2015 USA, JOCN, Published Online: September 19, 2015 Cortical spreading depolarization (CSD) is a pathological loss of ion homeostasis. CSD is associated with an aberrant vascular response resulting in ischemia Cortical spreading depolarization (CSD) is a pathological loss of ion homeostasis. CSD is associated with an aberrant vascular response resulting in ischemia

89  CSD can occur following a variety of neuronal injuries (trauma, strokes, seizures)  Many pharmacological agents disrupt CSD and are well suited for therapy  Ubiquity of CSD suggests an important pathway in secondary injury

90 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ ΤΖΑΝΕΙΟ, 1864


Κατέβασμα ppt "ΑΔΑΜΑΝΤΙΟΣ Π. ΠΕΤΣΑΝΑΣ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ «ΤΖΑΝΕΙΟ» ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΟΥΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google