Αντιυπερτασική Θεραπεία στην Κλινική Πράξη Κωνσταντίνος Λ. Παπαδόπουλος Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Α.Π.Θ. π. Διευθυντής Β΄ Καρδιολογικής Κλινικής Α.Π.Θ.
Αρχές φυσιοπαθολογίας ΔΟΜΗ ΟΜΙΛΙΑΣ Αρχές φυσιοπαθολογίας Αρχές θεραπευτικής Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Μέση ΑΠ = Ρ = Pd + 1/3 ΡΔ Ρ = CO R = SV HR R Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΡΥΘΜΙΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ ΒΡΑΧΥΠΡΟΘΕΣΜΗ Παροχή x Αντιστάσεις Συχνότητα x Όγκος Παλμού Προφόρτιση x Κλάσμα Εξωθήσεως Α.Π. Πιεσογενής διούρηση ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗ Συσταλτικότητα : Αντιστάσεις Διούρηση Νατριούρηση Αγγειακός Τόνος : Όγκος Αίματος Χωρητικότητα Αγγείων Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΣΚΟΠΟΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠ Η αρμόζουσα άρδευσις οργάνων και ιστών Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΑΠ ΕΝΑΝΤΙ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΟΓΚΟΥ Ομοιοστασία αρδεύσεως ευγενών οργάνων Ομοιοστασία σπειραματικής διηθήσεως Ομοιοστασία υγρών Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΟΜΟΙΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΣΤΟΧΟΣ Ομοιοστασία αρδεύσεως ευγενών οργάνων Ομοιοστασία σπειραματικής διηθήσεως ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Εξαίρεσις από σύσπαση μικρών ελαστικών αρτηριών (εγκεφαλικών-στεφανιαίων) Τόνος προσαγωγού αρτηριδίου <~απαγωγού (δράσις ΑΤΙΙ) Ομοιοστασία νεφρικής κάθαρσις Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΟΜΟΙΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΣΤΟΧΟΣ 3. Ομοιοστασία Υγρών ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Αντιδιούρησις (↑ επαναρροφήσεως) ΑΝΤΛΗΣΕΩΣ Ορμονική και παρακρινής ΑΠΑΓΩΓΗΣ Αιμοδυναμική Αλδοστερόνη, ΑΤ ΙΙ, ΣΠΘ-α1 ADH, κλπ ↑ τόνος περισωληναριακών αρτηριδίων ΑΤ ΙΙ, ΣΠΘ-α1 Ενδογενή Διγοξινοειδή Αναστολή ΑΝΡ, DOPA, PGs κλπ Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΚΥΡΙΟΙ ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ RBF, GFR, ΔΙΟΥΡΗΣΕΩΣ Ρενίνη Σωληναριοσπειραματική ανάδρασις Μυογενής αυτορρύθμισις αρτηριδίων Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΗΣΙΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ-ΔΙΟΥΡΗΣΕΩΣ Όγκος Αίματος Πιεσογενής Διούρησις ΑΠ Επαναρρόφησις Πρόσληψις Απώλειες Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
Αρτηριακή Υπέρτασις Καταχρηστική λειτουργία αντιυποτασικών Μηχανισμών Καταχρηστική λειτουργία αντιυποτασικών Μηχανισμών (↓Πιεσογενούς Διουρήσεως) Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
Ιδιοπαθής Na+/H+, Na+/K+ Αλατοκορτικοειδή Πρόσληψις Ιδιοπαθής Na+/H+, Na+/K+ Αλατοκορτικοειδή Ανεπάρκεια PG΄s, Dopamine, ANF, άλλων αυτακοειδών Μεταβολικό Σύνδρομο (Ινσουλίνη, Λεπτίνη) Αγγειοτασίνη ΙΙ Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
(Προσαρμογή τασεοϋποδοχέων) ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ Υπερκινητική Αγγειοσυσπαστική Μορφές: Αίτια: Πρωτογενής Χρ. Άγχος Υποδοχείς Αντισώματα Μεταβολικό Σύνδρομο Άρσις αναστολής (Προσαρμογή τασεοϋποδοχέων) Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΡΕΝΙΝΗΣ (απόλυτη – σχετική) ΑΠΟΛΥΤΗ Ανομοιογένεια αρδεύσεως νεφρώνων ΣΠΘ ΚΑΤΑΧΡΗΣΤΙΚΩΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ 2ο Υπερτροφία προσαγωγών αρτ. Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΑΤ ΙΙ R Άλλες αιτίες ΑΤ ΙΙ Ήπια διάχυτη φλεγμονή Λευκωματουρία ΧΝΑ Αθηροσκλήρωσις Θρομβωτικές επιπλοκές Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΚΥΡΙΑ ΟΡΓΑΝΑ ΣΤΟΧΟΙ ΝΕΦΡΟΙ ΑΥ Σπειραματική Υπέρτασις Λευκωματινουρία Σπειραματική Βλάβη ΚΑΡΔΙΑ Υπερτροφία Διεύρυνσις ΚΜΠ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ Μακροαγγειοπάθεια Μικροαγγειοπάθεια ΑΘΣ Αποτυχία Αυτορρυθμίσεως Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Α.Υ. ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΚΑΡΔΙΑ Μηχανική Φθορά Μηχανική επιβάρυνσις Χυμική Ευόδωσις Χυμικοί Παράγοντες Φλεγμονή Υπερτροφία Δυσλειτουργία Ενδοθηλίου Μικρές αρτηρίες Μεγάλες αρτηρίες Αρτηριδιοπάθεια ΑΘΣ ΕΜ Εγκεφαλο-πάθεια Σπειραμα-τοπάθεια Αναδιαμόρφωσις Μεταβ. Σ. Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΩΣ ΚΑΙ ΙΔΙΩΣ ΕΠΙ ΠΑΡΟΞΥΝΤΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Κλινικός (Φυσήματα, σφύξεις κάτω άκρων) Κ (προ διουρητικών ή υπό βεραπαμίλη) Νεφρική Λειτουργία ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ>100 Νεφρόγραμμα ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΩΣ ΚΑΙ ΙΔΙΩΣ ΕΠΙ ΠΑΡΟΞΥΝΤΙΚΗΣ CAT επινεφριδίων και κοιλίας Κατεχολαμίνες VMA MIBG ΣΥΝΟΔΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Μεταβολικές παράμετροι Καρδιολογικός Ανεύρυσμα Θωρακικής και Κοιλιακής Αορτής Έλεγχος καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Διουρητικά Αντίδραση ↑Αντιδιούρηση ↑Αντιστάσεων Δράση Διούρηση (Βραχυπρόθεσμα, Μακροπρόθεσμα) β-αποκλεισμός Δράση ↓Καρδ. Παροχής (Β) ↓Αντιστάσεων (Μακροπρόθεσμα) ↑ΑΝΡ Διούρησις (Μακροπρόθεσμα) Αντίδραση ↑Αντιστάσεων (Βραχυπρόθεσμα) Αποκλεισμός R-AT-AT1R Δράση ↓Αντιστάσεων (B) Διούρησις (Μ) Νεφροπροστασία (Μ) Αντίδραση ↑Καρδιακής Παροχής Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ CCB Κομβροτρόποι Δράση ↓Αντιστάσεων (Βραχυπρόθεσμα) Διούρησις (Μακροπρόθεσμα) Αντίδραση CCB Αγγειοτρόποι Αντίδραση ↑ΣΠΘ Δράση ↓Αντιστάσεων (Bραχυπρόθεσμα) Διούρησις (Μακροπρόθεσμα) Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Αρτηριακά διασταλτικά (υδραλαζίνη) α1-αποκλεισμός Δράση ↓Αντιστάσεων Διούρησις Αντίδραση ↑R-AT-A Κατακράτηση υγρών Αρτηριακά διασταλτικά (υδραλαζίνη) Δράση ↓Αντιστάσεων Αντίδραση ↑ΣΠΘ, R-AT-A Κατακράτηση υγρών Νιτρώδη Αντίδραση ↑ΣΠΘ, R-AT-A Ανοχή Δράση Φλεβοδιαστολή Αυτοσυμφόρησις Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΧΡΟΝΙΑΣ Α.Υ. Α.Π. Ενδοσπειραματικής πιέσεως και λευκωματουρίας Γενικευμένης διϊδρωματικής τάσεως και αβληχρας φλεγμονής Οξειδώσεων Ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας Αντιστάσεως στην Ινσουλίνη Ευαισθησίας στο Na Καρδιοαγγειακής Υπερτροφίας Αρρυθμιογενέσεως Επιπλοκών Στεφανιαίας Νόσου ΑΤΙΙ ΣΠΘ Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΛΟΓΟΙ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΕΩΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ισοδύναμη η ανεξατομίκευτη αποτελεσματικότης αλλά Βελτιωμένη η εξατομικευμένη Αποκατάστασις συνοδών αιμοδυναμικών διαταραχών Υπερκινητική Κυκλοφορία Αγγειοσύσπασις Πληθώρα Προστασία οργάνων στόχων Λευκωματινουρία Αθηροσκλήρωσις Καρδιαγγειακή Αναδιαμόρφωσις Στηθάγχη Καρδιακή Ανεπάρκεια Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΟΞΕΙΑ ΕΞΑΡΣΙΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ Υπερκινητική Αγγειοσυσπαστική Αιματοπληθική Επείγουσα Πρώτη Επιλογή Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 ± Βεραπαμίλη ή Διλτιαζέμη ή Διυδροπυριδίνη Διουρητικό Νιτρώδες (Νιτροπρωσσικό Na) Εναλλακτικά Κλονιδίνη Συμπληρωματικά ή Νεμπιβολόλη Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΝΕΠΙΠΛΕΚΤΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΗΛΙΚΙΑ ≤60 ≥60 Παροξυντική ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ≥80/1΄ 80-60/1΄ ≤60/1΄ Πρώτη Επιλογή Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη (ή άλλος β-αποκλειστής) ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 Moduretic ή Σπειρονολακτόνη (αν ↓ Κ) ή επλερενόνη Βεραπαμίλη Διλτιαζέμη Διυδροπυριδίνη + ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 Εναλλακτικά Βεραπαμίλη (ή Ρεσερπίνη) Συμπληρωματικά Διουρητικά ± ΑΜΕΑ ΑΥΑΤ1 Διυδροπυριδίνη Νεμπιβολόλη Διουρητικά ± Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη ή Ρεσερπίνη ή Μονοξιδίνη Νιτρώδες Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΕΙΔΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Νυχτερινή-Αφυπνίσεως ΑΥ RX προ κατακλίσεως: α αποκλειστές ή διυδροπυριδίνη ή νιτρώδες διαδερμικώς Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΕΙΣ Στεφανιαία Νόσος β-αποκλειστής (ή βεραπαμίλη) Νιτρώδη ± ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 Αποδρ. ΕΜ Καρβεδιλόλη ή Νεμπιβολόλη (ή άλλος β-αποκλειστής) ΑΜΕΑ ή Νιτρώδη Περιφ. Αρτηριοπάθεια Αγγειοδιασταλτικοί β-αποκλειστές (Νεμπιβολόλη ή Καρβεδιλόλη ή Σελιπρολόλη) ή Βεραπαμίλη Διυδροπυριδίνες Καρδιακή Ανεπάρκεια Διουρητικό Σπειρολακτόνη Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΕΙΣ (Μεταβολικό Σύνδρομο) Σακχαρώδης Διαβήτης ΑΜΕΑ ή ΑΥΑΤ1 Διουρητικό Καρβεδιλόλη (ή άλλος β-αποκλειστής) α-αποκλειστής Παχυσαρκία (Μεταβολικό Σύνδρομο) Μοξονιδίνη Κύησις A-methyl-Dopa (Aldomet) β-αποκλειστής ΧΑΠ Βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη ΑΥΑΤ1 Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΣΧΕΣΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΕΡΤΑΣΙΟΓΟΝΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ Na ΣΠΘ ΣΠΘ r R Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΑΝΑΓΚΗ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ Na Cl (Νοσογενής ή Φαρμακογενής) Na-ανεξάρτητη=Ισχυρή διεγερσιμότητα R-AT-A επί στερήσεως NaCl Μεταβολή καμπύλης σε Na – εξαρτημένη (Νοσογενής ή Φαρμακογενής) Ανεπάρκεια PG’s Ανεπάρκεια Dopamine Ανεπάρκεια ANF Διαταραχή άλλων Na-ουρητικών παραγόντων Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΑΠΟΦΥΓΗ ΚΑΤΑΧΡΗΣΤΙΚΗΣ ΛΗΨΕΩΣ ΥΔΑΤΟΣ Λόγοι: Ανεπάρκεια PG’s καταχρηστική δράσις ADH Οψιουρία Διαστολική δυσλειτουργία – Συστολική δυσλειτουργία πνευμον. συμφόρησις Κοινή σε : Υπέρταση Καρδιομυοπάθειες ΣΔ Ηλικιωμένους Στεφ. Νόσο Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΧΡΟΝΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΕΩΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Φάρμακα συστήματος R-AT-A Διυδροπυριδίνη Κεντρικά Συμπαθολυτικά (ΣΠΘ) Αποκλειστές β-υποδοχεών ΠΡΟΤΙΜΗΣΗΣ Ημέρα Βράδυ Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΟΞΕΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΟΞΕΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΗ βΒ, βαΒ ± CaCB ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΗ CaCΒ ή Capto ± βαΒ ΥΠΟΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΚΗ Διουρητικό Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΗ NaCl βαΒ ή Ββ ΑΜΕΑ ή AT1 RB ± Διουρητικό CaCΒ Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΗ NaCl ΑΜΕΑ ή AT1 RB CaCΒ ± βαΒ ή βΒ Διουρητικό Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΧΡΟΝΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΥΠΟΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΤΟΝΙΚΗ NaCl Ανταγωνιστής Αλδοστερόνης Διουρητικό Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΕΩΣ Ταχεία (accelarated) Νεκρωτική αρτηριίτις Παρελθόν (Ανεπιτυχής Rx) Κακοήθης Αθηροσκληρυντική νόσος Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παρόν (Σχεδόν επιτυχής Rx) Χ.Ν.Α Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια Μεταβολικοί παράγοντες Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
Ευχαριστώ!! Κ. Λ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ