Καρδιογενές Shock ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΜΕΘ ΓΝΑ « Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ »

Καρδιογενές Shock Ανεπαρκής ιστική αιμάτωση συνεπεία της μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας Κλινικός ορισμός – μειωμένη καρδιακή παροχή και συνακόλουθη ιστική υποξία, παρά την παρουσία επαρκούς ενδαγγειακού όγκου Αιμοδυναμικός ορισμός – εμμένουσα ( >30 λεπτά ) σημαντική υπόταση, με συστολική ΑΠ < 80 mm Hg, καρδιακός δείκτης ( CI ) < 1.8 L/min/m2, PCWP > 18 mm Hg Επιπλέον ως καρδιογενές shock θεωρείται η κατάσταση που απαιτείται η χρήση ινοτρόπων ή ενδαορτικής αντλίας προκειμένου : ΣΑΠ > 90mmHg και CI > 1.8 L/min/m2

Αίτια του Καρδιογενούς Shock I Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Ανεπάρκεια αντλίας Εκτεταμένο έμφραγμα μυοκαρδίου ( > 40% της συνολικής μάζας της αριστεράς κοιλίας) Νέο έμφραγμα μυοκαρδίου, επί εδάφους παλαιού ( 40%) Μηχανικές επιπλοκές Οξεία σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς ( 4.4%) Ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος ( 1.5%) Ρήξη του ελευθέρου τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας (4.1%) Εκτεταμένο έμφραγμα δεξιάς κοιλίας

Αίτια του Καρδιογενούς Shock II Άλλες καταστάσεις Μυοκαρδιοπάθεια τελικού σταδίου Μυοκαρδίτιδα (fulminant myocarditis) Κριτική βαλβιδική στένωση Θρόμβωση προσθετικής βαλβίδας Οξεία μιτροειδική ή αορτική ανεπάρκεια Αορτικός διαχωρισμός Σοβαρές αρρυθμίες ( λ.χ. επίμονη κοιλιακή ταχυκαρδία, ταχεία κολπική μαρμαρυγή σε ασθενή με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, στένωση μιτροειδούς, WPW ) Μυοκαρδιακή θλάση Παρατεταμένης χρονικής διάρκειας καρδιοπνευμονική παράκαμψη Σηπτικό Shock με μυοκαρδιακή καταστολή Υπέρβαση δοσολογίας φαρμάκων με αρνητική ινότροπο δράση ( αναστολείς Ca ή β-blockers)

Κλινική εικόνα του ασθενούς σε Καρδιογενές Shock Ανεπαρκής ιστική αιμάτωση – χαμηλή παροχή : Χαμηλή Αρτηριακή Πίεση Ταχυκαρδία Μικρό εύρος σφυγμού Ψυχρό, ωχρό, χήνειο δέρμα Ολιγουρία ( <30 ml / hr) Διανοητική έκπτωση – οργανικό ψυχοσύνδρομο Αυξημένες πιέσεις πλήρωσης της αριστεράς κοιλίας : Δύσπνοια, ορθόπνοια, αναπνευστική δυσχέρεια Πνευμονικό οίδημα Εφίδρωση Συμπτώματα που σχετίζονται με την αιτία του shock, λ.χ. εμφραγματικός πόνος

Κλινική εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς Συμφόρηση σε ηρεμία ΟΧΙ ΝΑΙ Δέρμα θερμό και στεγνό Δέρμα θερμό και κάθιδρο Δέρμα ψυχρό και στεγνό Δέρμα ψυχρό και κάθιδρο ΟΧΙ Κακή ιστική αιμάτωση σε ηρεμία ΝΑΙ Nohria A,Lewis E, Stevenson LW.Medical management and advanced heart failure. JAMA 2002;287:628-640.

Φυσικά ευρήματα σε ασθενή με Καρδιογενές Shock Ακουστός τρίτος τόνος Δυσκινητική περιοχή της καρδιάς, ορατή ή ψηλαφητή Νέο φύσημα, υψίσυχνο, με χαρακτήρες εξώθησης (μηχανική επιπλοκή εμφράγματος;)

Προσοχή στη διάγνωση του Καρδιογενούς Shock – Αποκλεισμός: Βαγοτονικής αντίδρασης Ηλεκτρολυτικών διαταραχών Παρενεργειών φαρμάκων Αρρυθμιών

Έμφραγμα Μυοκαρδίου και Καρδιογενές Shock Νο 1 αίτιο ενδονοσοκομειακής θνητότητας μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST ( 60% των θανάτων μετά ινωδόλυση) Επίπτωση του καρδιογενούς shock στη μεταθρομβολυτική εποχή : 4 - 7% Νεκροτομικά ευρήματα : Άνω των 2/3 των ασθενών που καταλήγουν από καρδιογενές shock παρουσιάζουν >75% στένωση και των τριών στεφανιαίων αγγείων Συνήθως εμπλέκονται το στέλεχος ή ο πρόσθιος κατιών κλάδος της αριστεράς στεφανιαίας αρτηρίας

Έμφραγμα Μυοκαρδίου και Καρδιογενές Shock Εξέλιξη της νόσου Συνήθως, το shock αναπτύσσεται μετά την εκδήλωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου. - SHOCK Registry • Κατά την παρουσίαση 25% ασθενείς σε shock • Εντός 24 ωρών 75% (μέση καθυστέρηση = 7 ώρες) - GUSTO Trial • Κατά την παρουσίαση 11% ασθενείς σε shock • Μετά την εισαγωγή 89% SHOCK Registry, Circulation. 1995;91:873-81. GUSTO J Amer Coll Cardiol. 1995;26:668-74

Εργαστηριακά ευρήματα σε καρδιογενές shock μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου Βιοχημικοί δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης – εμφράγματος (CPK, LDH, CK-MB, Τροπονίνη, SGOT, SGPT, λευκοκυττάρωση, αυξημένη ΤΚΕ) Συνήθως οι ασθενείς που πεθαίνουν από καρδιογενές shock,παρουσιάζουν μια επίμονη αύξηση του CK-MB λόγω επέκτασης της νεκρωτικής ζώνης ή επανεμφράγματος Αύξηση του BNP Γαλακτική οξέωση, υποξαιμία

Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα σε Καρδιογενές shock μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου Σοβαρές ΗΚΓ μεταβολές Εικόνα συμβατή με εκτεταμένο ( πρόσθιο συνήθως) έμφραγμα Παλιό, μεγάλο έμφραγμα μυοκαρδίου Διάχυτες σοβαρές κατασπάσεις του ST διαστήματος Σοβαρές αρρυθμιολογικές επιπλοκές Όταν η ΗΚΓ εικόνα δε δικαιολογεί καρδιογενές shock, θα πρέπει να αναζητήσουμε Αορτικό διαχωρισμό Συμμετοχή δεξιάς κοιλίας Μηχανική επιπλοκή εμφράγματος Ρήξη ελευθέρου τοιχώματος αριστεράς κοιλίας ± καρδιακό επιπωματισμό Ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος Ρήξη θηλοειδούς μυός – οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς Απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστεράς κοιλίας

Παθοφυσιολογία του καρδιογενούς Shock Άμεση μυοκαρδιακή προσβολή Μηχανισμός τύπου συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης: ↑ θερμοκρασίας σώματος, ↑ WBC, ↑ CRP, ↑ συμπλήρωμα, ↑ ιντερλευκίνες. ↑ iNOS: ↑ NO → διαταραχές στο μεταβολισμό του ασβεστίου → περαιτέρω καταστολή μυοκαρδιακής λειτουργίας ( stunning ) και περιφερική αγγειοδιαστολή ( υπόταση ) Yπερπαραγωγή ιντερλευκινών (iNOS) → υπόταση . Some grammatical changes and title

Πρόγνωση του ασθενούς με καρδιογενές shock μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου Μέσα δεκαετίας του 70 : θνητότητα 70 – 80% Δεκαετία του 90 : θνητότητα περίπου 60% Συνολική ενδονοσοκομειακή θνητότητα: 57% ( 64.1% για ηλικίες > 75, 39.5% για ηλικίες < 75 ετών) Επίτευξη ταχείας επαναγγείωσης: θνητότητα 38% Μη επίτευξη ταχείας επαναγγείωσης:θνητότητα 70% Θνητότητα με βάση τη φυλή: Ισπανόφωνοι 74%, Αφροαμερικανοί 65%, λευκοί 56%, Ασιάτες/άλλοι 41%

Καρδιογενές Shock Η θνητότητα είναι σημαντικά μικρότερη, όταν το καρδιογενές shock αναπτύσσεται σε έδαφος χειρουργικά διορθώσιμης βλάβης: Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδος (ενδοκαρδίτιδα, σπανιότερα ανεπάρκεια προσθετικής βαλβίδος ή αορτικός διαχωρισμός) Ρήξη θηλοειδούς μυός (έμφραγμα, μετά από τυφλό θωρακικό τραύμα, ενδοκαρδίτιδα, ανεπάρκεια προσθετικής βαλβίδας) - Η ισχαιμικής αιτιολογίας συνήθως απαντάται 3 - 7 μέρες μετά από έμφραγμα ( συνήθως προηγείται η εμφάνιση νέου φυσήματος μιτροειδικής ανεπάρκειας ) Ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος ( μετεμφραγματική, σπανιότερα τραυματική) - Η μετεμφραγματική συνήθως απαντάται 3 - 7 μέρες μετά από τo έμφραγμα

Ο ασθενής με καρδιογενές shock στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών

Αρχική Προσέγγιση στο ΤΕΠ: Αντιμετώπιση Φλεβική πρόσβαση Συνεχής ΗΚΓ παρακολούθηση Διασφάλιση οξυγόνωσης Συνεχής παρακολούθηση ABGs Διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός ( PO2 < 60mmHg με FiO2 100% με μάσκα στα 8-10 lit/min) Άρση αναστρέψιμων αιτίων ( λχ ηλεκτρική ανάταξη αρρυθμίας, βαριά οξέωση, ηλεκτρολυτικών διαταραχών) Προσοχή σε έμφραγμα δεξιάς κοιλίας ( λ.χ. αποφυγή διουρητικών – νιτρωδών) Τεράστια η σημασία της δυνατότητας εκτέλεσης ΥΠΕΡΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ στο ΤΕΠ

Υπερηχωκαρδιογράφημα Το υπερηχογράφημα καρδιάς είναι ουσιαστικό εργαλείο για τη διερεύνηση των δομικών και λειτουργικών διαταραχών που εμπλέκονται στην πρόκληση οξείας καρδιακής ανεπάρκειας Class I recommendation, level of evidence C ESC GUIDELINES 2005: Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure

Αρχική Προσέγγιση στο ΤΕΠ: Αντιμετώπιση Αιμοδυναμική υποστήριξη Χορήγηση υγρών εάν δεν υπάρχει πνευμονικό οίδημα Ινότροπα - Αγγειοδραστικά φάρμακα για την αντιμετώπιση της υπότασης Dopamine Norepinephrine Εισαγωγή του ασθενούς στη ΜΕΘ για αιμοδυναμική παρακολούθηση, μετά από τοποθέτηση καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας

Ινότροπα φάρμακα Μονάδα Εντατικής Θεραπείας – αιμοδυναμικό monitoring Ινότροπα ( dopamine, dobutamine ) Συνήθως παρατηρείται αιμοδυναμική βελτίωση Αμετάβλητη η ενδονοσοκομειακή θνητότητα Ντοπαμίνη σε χαμηλή δόση ( 2.5 – 5μg.kg-1.min-1), κυρίως σε ενδείξεις υποάδρευσης Δοβουταμίνη ( 5 – 10 μg.kg-1.min-1), κυρίως επί πνευμονικής συμφόρησης Διόρθωση οξέωσης: οι κατεχολαμίνες ΔΕ δρούν σε οξεωτικό περιβάλλον ESC GUIDELINES 2005: Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure

Άλλα ινότροπα φάρμακα Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης III ( μιλρινόνη κλπ): ίσως προτιμότεροι της ντοπαμίνης σε ασθενείς σε καρδιογενές shock που ελάμβαναν β – blockers Class of recommendation IIa, level of evidence C Λεβοσιμεντάνη: ενδείκνυται σε ασθενείς με καρδιογενές shock συνεπεία συστολικής καρδιακής δυσλειτουργείας, αλλά χωρίς σοβαρή υπόταση ( ΣΑΠ≥85mmHg) Class of recommendation IIa, level of evidence B ESC GUIDELINES 2005: Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure

Αγγειοδραστικά φάρμακα Αγγειοδιασταλτικά φάρμακα ( nitrates, sodium nitroprussate ) Ελάττωση του μεταφορτίου Ελάττωση της πίεσης άρδευσης του στεφανιαίου δικτύου Ο συνδυασμός τους με ενδαορτική αντλία αντιωθήσεως και β-αγωνιστές είναι ίσως η αποτελεσματικότερη θεραπεία με αγγειοδραστικά φάρμακα Αγγειοσυσπαστικά ( norepinephrine, epinephrine ) υπό προϋποθέσεις Αποτυχία ινοτρόπων να διατηρήσουν επαρκή ιστική αιμάτωση Φάρμακο πρώτης γραμμής στην απειλητική για τη ζωή υπόταση ( από το ΤΕΠ) Χρησιμοποιείται ήδη IABC, διαστολική ΑΠ < 50-60mmHg Μειωμένες συστηματικές αντιστάσεις ( SVR < 800 dyn/sec/cm5 ) ESC GUIDELINES 2005: Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure

Ο Ασθενής σε Shock στο ΤΕΠ Συστολική ΑΠ <70 mmHg Σημεία/ συμπτώματα shock Συστολική ΑΠ 70 με 100 mmHg Σημεία/ συμπτώματα shock Συστολική ΑΠ 70 με 100 mmHg ΌΧΙ Σημεία/ συμπτώματα shock Norepinephrine 0.5 με 30 μg/kg/min IV Dopamine 5 με15 μg/kg/min IV Dobutamine 2 με 20 μg/kg/min IV Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers American Heart Associaton 2002

Πού θα νοσηλευτεί ο άρρωστος με καρδιογενές shock; Άμεση μεταφορά του ασθενούς στη ΜΕΠ Αιμοδυναμική υποστήριξη Δεξιός καθετηριασμός (μέτρηση ενσφήνωσης, καρδιακή παροχής, πνευμονικών και συστηματικών αντιστάσεων) Ενδοαορτική αντλία αντιωθήσεως Άμεση επαναιμάτωση PCI / CABG > συντηρητικής αντιμετώπισης (θρομβόλυση + ενδαορτική αντλία)

Καρδιογενές Shock σε έδαφος εμφράγματος δεξιάς κοιλίας Η επίπτωση του εμφράγματος της δεξιάς κοιλίας στους ασθενείς με οξύ κατώτερο ΕΜ είναι περίπου 45% Μόνο όμως το 10 - 20% εξ αυτών αναπτύσσει καρδιογενές shock Κλινική υποψία: σημαντική υπόταση σε ασθενή με κατώτερο ΟΕΜ, διατεταμένες σφαγίτιδες, καθαρά πνευμονικά πεδία ΗΚΓ: ↑ST στις V1 V2 V3 , ↑ V4R ( μεγάλη ευαισθησία) Θεραπεία : χορήγηση υγρών, προκειμένου να αυξηθεί το προφόρτιο και η καρδιακή παροχή ( 200ml N/S 0.9% σε 10 min, 1 - 2 lit εντός ολίγων ωρών, ακολούθως 200 ml/ hr)

Καρδιογενές Shock σε έδαφος εμφράγματος δεξιάς κοιλίας – Εξειδικευμένη αντιμετώπιση Προσοχή επί μεγάλης διάτασης δε κοιλίας (προς τα αριστερά μετατόπιση του ΜΚΔ). Ασφαλέστερη η χορήγηση υγρών υπό αιμοδυναμική παρακολούθηση (ΚΦΠ ~ 15mmHg) Άμεση ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής Επί αποτυχίας της χορήγησης υγρών → ινότροπα (δοβουταμίνη : ↑ RVEF, CO, ↓ LV afterload) Κολποκοιλιακή βηματοδότηση, IABP, PCI, περικαρδιεκτομή, RV assist devices

Εξειδικευμένη αντιμετώπιση λοιπών αιτίων Καρδιογενούς Shock Μυοκαρδίτιδα (fulminant myocarditis) Κριτική βαλβιδική στένωση Θρόμβωση προσθετικής βαλβίδας Οξεία μιτροειδική ή αορτική ανεπάρκεια Αορτικός διαχωρισμός Σοβαρές αρρυθμίες ( λ.χ. επίμονη κοιλιακή ταχυκαρδία, ταχεία κολπική μαρμαρυγή σε ασθενή με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, στένωση μιτροειδούς, WPW ) Μυοκαρδιακή θλάση Υπέρβαση δοσολογίας φαρμάκων με αρνητική ινότροπο δράση ( αναστολείς Ca ή β-blockers)

Αποφρακτικό shock Απότομη ελάττωση του προφορτίου των κοιλιών Ελάττωση φλεβικής επαναφοράς Απόφραξη κοίλων φλεβών - Πνευμοθώρακας υπό τάση - Μηχανικός αερισμός (με χρησιμοποίηση υπερβολικών πιέσεων ή όγκων) Μειωμένη καρδιακή ενδοτικότητα - Συμπιεστική περικαρδίτιδα - Καρδιακός επιπωματισμός Απότομη αύξηση του μεταφορτίου των κοιλιών Μαζική πνευμονική εμβολή (απόφραξη > 50% δικτύου) Αορτικός διαχωρισμός Kumar and Parrillo, 2001