«ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ» ΣΑΒΒΑΤΟ 12 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 SESSION : 12:00 - 12:45 «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ» «Γνωριμία με τις συσκευές και τον μηχανισμό λειτουργίας τους: Laser vs RF» Ομιλητής: Αναστάσιος Π. Παπαπέτρου Πανεπιστημιακός Υπότροφος Αγγειοχειρουργική Κλινική Ε.Κ.Π.Α. Π.Γ.Ν. ΑΤΤΙΚΟΝ

Ablation From Wikipedia, the free encyclopedia Ablation is removal of material from the surface of an object by vaporization, chipping, or other erosive processes. Examples of ablative materials are described below and include spacecraft material for ascent and atmospheric reentry, ice and snow in glaciology, biological tissues in medicine, and passive fire protection materials

Endovenous Laser Ablation (EVLA) Navarro L, Min RJ, Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins--preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001;27(2):117-22 33 ΑΣΘΕΝΕΙΣ - 40 ΣΑΦΗΝΕΙΣ ΦΛΕΒΕΣ

Ιστορία LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation – Ενίσχυση φωτός με εξαναγκασμένη εκπομπή ακτινοβολίας Stimulated emission: a quantum mechanical effect discovered by Einstein in 1917

ΦΥΣΙΚΗ ΣΥΜΦΩΝΟ ΜΟΝΟΧΡΩΜΑΤΙΚΟ ΦΩΣ Coherent beam of light OPTICAL RESONATOR LASER MEDIUM PUMP SOURCE PHOTONS ΣΥΜΦΩΝΟ ΜΟΝΟΧΡΩΜΑΤΙΚΟ ΦΩΣ Coherent beam of light Single wavelength Μήκος κύματος της ακτίνας– καθορίζει τις ιδιότητες του εκάστοτε LASER: ιστός στόχος (νερό, αιμοσφαιρίνη, λίπος…) διεισδυτικότητα

Τρόπος Δράσης Ι ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ: ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ (Η ενέργεια του διοδικού LASER με μήκος κύματος 810-nm, 940-nm και 980-nm απορροφάται κυρίως από την αιμοσφαιρίνη) ΔΙΑΧΥΣΗ: Κάθε ιστός έχει το δικό του δείκτη ανακλαστικότητας. Αυτό επηρεάζει άμεσα την απορρόφηση της ενέργειας και τη διεισδυτικότητα στους ιστούς ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ: 810- 940 and 980-nm ΝΕΡΟ: >1000-nm

Τρόπος Δράσης ΙΙ ΘΕΡΜΑΝΣΗ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΛΟΓΩ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΤΟΥ ΦΩΤΟΣ (ΜΙΚΡΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΔΙΟΤΙ ΚΑΜΜΕΝΟ ΑΙΜΑ ΚΑΥΠΤΕΙ ΤΗΝ ΑΚΡΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ) ΔΙΑΧΥΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΚΡΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ(120˚ C) ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΘΕΡΜΩΝ ΦΥΣΑΛΙΔΩΝ ΑΜΕΣΗ ΕΠΑΦΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ (ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ)

50 < OPTIMUM LEED < 100 J/cm Τρόπος δράσης ΙΙΙ Linear Endovenous Energy Density (LEED) – ΔΟΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΤΟΥ LASER ΠΟΥ ΜΕΤΑΦΕΡΕΤΑΙ ΣΤΗ ΦΛΕΒΑ Joules/cm vein 50 < OPTIMUM LEED < 100 J/cm Fluence - laser energy delivered for a given surface area (Joules/cm2)

ΥΠΟΔΟΜΗ LASERS in EVLA – solid state diode lasers (810- 940- 980- 1470-nm) Nd:YAG (1064- 1320-nm)

ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΗ ΦΛΕΒΑ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΙΝΑΣ (2cm από ΣΜΣ) ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΠΕΡΙΦΛΕΒΙΚΟΥ ΧΩΡΟΥ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ (TUMESCENT ANESTHESIA) ΕΦΑΡΜΟΓΗ LASER (ΣΤΑΔΙΑΚΗ Ή ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΠΟΣΥΡΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ)

Tumescent anesthesia ΚΑΤΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΚΑΙ ΠΑΝΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑ (ΘΗΚΗ ΤΗΣ ΣΑΦΗΝΟΥΣ – OSIRIS EYE) 0.9% φυσιολογικός ορρός 500ml Xylocaine 0.05 – 0.2% Διττανθρακικά 1 mEq/ 100ml ορρού Παγωμένος ορρός @ 4oC ή αδρεναλίνη για περαιτέρω σπασμό της φλέβας

Tumescent anesthesia spasm heat sink

Endovenous Laser Ablation (EVLA)

Endovenous Laser Ablation (EVLA) ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ

Endovenous Laser Ablation (EVLA) ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ ΣΤΗ ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑ ΣΥΜΒΟΛΗ

Endovenous Laser Ablation (EVLA) Tumescent anesthesia

Endovenous Laser Ablation (EVLA)

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΟΞΕΙΑ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΣ ΟΣΟΙ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΥΠΟΒΛΗΘΟΥΝ ΣΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΕΙΝΑΙ ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΓΙΑ EVLA ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΟΞΕΙΑ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΣ ΣΧΕΤΙΚΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ - ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΕΛΙΚΩΣΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΗ ΦΛΕΒΑ ΜΕΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΣΥΡΑΓΓΟΠΟΙΗΣΗ ΠΑΝ? ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΟΡΙΟ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΜΕΤΡΟ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΗΠΙΕΣ ΕΚΧΥΜΩΣΗ ΔΕΡΜΑΤΟΣΚΛΥΡΗΝΣΗ ΣΟΒΑΡΕΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΠΑΡΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΠΑΝΙΑ case reports: ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

RadioFrequency Ablation Closure Procedure ΣΥΣΚΕΥΗ ΠΡΩΤΗΣ ΓΕΝΙΑΣ: ΔΙΠΟΛΙΚΑ ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΑ 1999 ΑΜΕΣΗ ΕΠΑΦΗ ΤΟΥ ΗΛΕΚΤΟΔΙΟΥ ΜΕ ΤΟ ΤΟΙΧΩΜΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ ΤΗΣ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑ ΒΛΑΒΗ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΙΝΩΣΗ

Radio Frequency Ablation Closure Procedure

RF ablation procedure Closure procedure ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΟΜΩΣ: θ=64.5ο C ΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΑΜΕΣΑ ΜΕ ΤΟ ΥΨΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (ΡΥΘΜΟΣ ΑΠΟΣΥΡΣΗΣ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ) ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ: θ 85ο C ΡΥΘΜΟΣ ΑΠΟΣΥΡΣΗΣ:3 cm/min ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΟΜΩΣ: θ=64.5ο C

RF ablation procedure ΣΥΣΚΕΥΗ ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΓΕΝΙΑΣ– VNUS ClosureFAST ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑ 7 cm/20sec ΣΤΟΥΣ 120Ο C 2 ΚΥΚΛΟΙ (2 x 20sec) ΣΤΗ ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑ ΣΥΜΒΟΛΗ LEED – 116.2 ± 11.6 J/cm

ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ Tumescent ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ 120oC ΓΙΑ ClosureFast 85oC ΓΙΑ ΠΑΛΙΟΤΕΡΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ

Tumescent anesthesia spasm heat sink

RF PROCEDURE

Radio Frequency Ablation

RF ablation - Endovenous Laser Ablation ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΥΠΟΗΧΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΕΝΗΣ ΟΜΟΗΧΟΓΕΝΗΣ 60% of the GSV treated were hyperechogenic or isoechogenic at 6 months (Pichot et al.)

ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑΣ ΣΥΜΒΟΛΗΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ RF ablation - Endovenous Laser Ablation ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑΣ ΣΥΜΒΟΛΗΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ J-1: complete SFJ obliteration with no SFJ flow J-2a: Patent SFJ tributaries draining toward the femoral vein without a short patent saphenous stump J-2b: same as J-2a but with the presence of a short patent saphenous stump J-3: terminal GSV competence with normal antegrade flow from both tributaries and and the saphenous vein above a limited GSV obliteration

RF ablation - Endovenous Laser Ablation ΑΠΟΤΥΧΙΑ: ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΥΛΟΥ (ΟΛΙΚΗ Ή ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΒΑΤΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ) ΠΑΡ’ ΟΛΑ ΑΥΤΑ ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΟΥΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΤΟΥΣ

RF ablation - Endovenous Laser Ablation ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ – Merchant and Pichot Type I – the vein fails to occlude (suboptimal technique) Type II – 23% recanalization rate associated with tributary and/or perforator incompetence Type III – groin reflux, usually involving an accessory saphenous vein (disease progression)

RF ablation procedure ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Closure International Registry 1006 patients DVT – 0.9% phlebitis – 2.9% Skin burn – 1.2% - tumescent was not used in the majority of patients

EVLA Results Agus et al 1050 810 and 980 99% - 3% Min et al 499 810 Author n Wavelength (nm) Occlusion Rate DVT Recurrence Agus et al 1050 810 and 980 99% - 3% Min et al 499 810 98,2% 6,6% Ravi et al 1091 940 97% Spreafico et al 1020 980 93,1% (one year) 0,6% Pannier et al 50 1470 Radial 100%

EVLA Results RCT: 810 vs 980 – no difference in efficacy – less bruising for the 980 RCT: 980 vs 1470 Radial – better VCSS improvement for the 1470 VCSS: VENOUS CLINICAL SEVERITY SCORE ΑΠΟ ΤΟ AMERICAN VENOUS FOROUM

RF Results Η ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΧΕΙ ΚΥΡΙΩΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΩΤΗΣ ΓΕΝΙΑΣ Early technical success rates: 89% closure rate @ 3 months 80% closure rate @ 5 years (meta – Van den Bos et al. JVS 2009;49:230-239)

295 GSV follow up 36 μηνες Απόφραξη 92% Απουσία παλινρόμησης 96% Απουσία συμπτωματολογίας 97%

RF Results Closure International Registry ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΣΕΙΡΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΜΕΝΗ ΤΟ 2005 : 1006 ΑΣΘΕΝΕΙΣ, 1222 ΣΚΕΛΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΣΤΑ 5 ΕΤΗ – 87.2% ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΚΙΡΣΩΝ: 27% (ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΗΤΑΝ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΤΑΝ ΜΕ ΥΠΟΤΡΟΠΗ)

EVLA vs Surgery ΧΑΜΗΛΟ LEVEL OF EVIDENCE ΜΙΚΡΟ FOLLOW UP ΛΕΙΠΟΥΝ ΤΥΦΛΕΣ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Stepwise vs continuous EVLA vs Surgery Study nm F-up Outcome Recurrence Rasmussen et al 980 2 years EVLA =surgery NR Christenson et al EVLA>surgery Darwood et al Stepwise vs continuous 3 months Early return for EVLA De Medeiros et al 810 16 days Ecchymoses: EVLA>surgery Pronk et al 1 year Pain: EVLA > surgery EVLA 9% vs Surgery 10%

EVLA vs RF Ablation Ravi et al: 1250 limbs – equal efficacy, no revascularization @ 3 years Almeida et al: ClosureFast vs 980 (Recovery Trial) – pain, ecchymosis, VCSS, QOL better for RF Gale et al: Lower failures for EVLA @ 1 week and 1 year Rasmussen et al: EVLA vs RF vs Foam sclerotherapy vs Surgery 1470-nm 500 randomized patients Failures 20% for Foam sclerotherapy group Shorter return to daily activities for foam sclerotherapy and RF groups

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ LASER – RF: ΑΣΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ EVLA vs. RF : Current trials NOT conclusive for SUPERIORITY

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ