ΣΑΒΒΑΤΟ 13 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2012 SESSION : 12:00 - 12:45 «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ» «Γνωριμία με τις συσκευές και τον μηχανισμό λειτουργίας.

Παρουσίαση με θέμα: "ΣΑΒΒΑΤΟ 13 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2012 SESSION : 12:00 - 12:45 «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ» «Γνωριμία με τις συσκευές και τον μηχανισμό λειτουργίας."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΣΑΒΒΑΤΟ 13 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2012 SESSION : 12:00 - 12:45 «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ» «Γνωριμία με τις συσκευές και τον μηχανισμό λειτουργίας τους: Laser vs RF» Ομιλητής: Αγγειοχειρουργός κ. Α. Παπαπέτρου

2 Ablation From Wikipedia, the free encyclopedia Ablation is removal of material from the surface of an object by vaporization, chipping, or other erosive processes. Examples of ablative materials are described below and include spacecraft material for ascent and atmospheric reentry, ice and snow in glaciology, biological tissues in medicine, and passive fire protection materialsvaporizationerosivespacecraftatmospheric reentry glaciologymedicinepassive fire protection

3 Endovenous Laser Ablation (EVLA) Navarro L, Min RJ, Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins--preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001;27(2):117-22 33 ΑΣΘΕΝΕΙΣ - 40 ΣΑΦΗΝΕΙΣ ΦΛΕΒΕΣ

4 Ιστορία LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation – Ενίσχυση φωτός με εξαναγκασμένη εκπομπή ακτινοβολίας Stimulated emission: a quantum mechanical effect discovered by Einstein in 1917

5 ΦΥΣΙΚΗ PHOTONS ΣΥΜΦΩΝΟ ΜΟΝΟΧΡΩΜΑΤΙΚΟ ΦΩΣ Coherent beam of light Single wavelength Μήκος κύματος της ακτίνας– καθορίζει τις ιδιότητες του εκάστοτε LASER: ιστός στόχος (νερό, αιμοσφαιρίνη, λίπος…) διεισδυτικότητα

6 Τρόπος Δράσης ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ – ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ: 810- 940 and 980-nm ΝΕΡΟ: >1000-nm

7 ΥΠΟΔΟΜΗ LASERS in EVLA – solid state -diode lasers (810- 940- 980- 1470-nm) -Nd:YAG (1064- 1320-nm)

8 Τρόπος Δράσης ΑΠΕΥΘΕΙΑΣ ΘΕΡΜΑΝΣΗ ΛΟΓΩ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΤΟΥ ΦΩΤΟΣ ΔΙΑΧΥΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΚΡΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΦΥΣΑΛΙΔΩΝ ΑΜΕΣΗ ΕΠΑΦΗ

9 ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Linear Endovenous Energy Density (LEED) – ΔΟΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΤΟΥ LASER ΠΟΥ ΜΕΤΑΦΕΡΕΤΑΙ ΣΤΗ ΦΛΕΒΑ Joules/cm vein Fluence - laser energy delivered for a given surface area (Joules/cm 2 ) 50 < OPTIMUM LEED < 100 J/cm

10 ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΗ ΦΛΕΒΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗ LASER (ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΑΠΟΣΥΡΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ) ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΠΕΡΙΦΛΕΒΙΚΟΥ ΧΩΡΟΥ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ (TUMESCENT ANESTHESIA) ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΙΝΑΣ (2cm από ΣΜΣ)

11 ΚΑΤΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΚΑΙ ΠΑΝΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑ (ΘΗΚΗ ΤΗΣ ΣΑΦΗΝΟΥΣ – OSIRIS EYE)  0.9% φυσιολογικός ορρός 500ml  Xylocaine 400 mg / 500 ml ορρού  Διττανθρακικά 1 mEq/ml ορρού  Παγωμένος ορρός @ 4 o C ή  αδρεναλίνη για περαιτέρω σπασμό της φλέβας Tumescent anesthesia

12 Tumescent

13 Endovenous Laser Ablation (EVLA)

14 ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ

15 Endovenous Laser Ablation (EVLA) ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ ΣΤΗ ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑ ΣΥΜΒΟΛΗ

16 Endovenous Laser Ablation (EVLA) Tumescent anesthesia

17 Endovenous Laser Ablation (EVLA)

18 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΟΛΟΙ ΕΙΝΑΙ ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΠΑΝ ΣΧΕΤΙΚΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΜΕΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΣΥΡΑΓΓΟΠΟΙΗΣΗ ΕΛΙΚΩΣΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΗ ΦΛΕΒΑ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΟΡΙΟ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΜΕΤΡΟ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΟΞΕΙΑ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΣ

19 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΗΠΙΕΣ ΕΚΧΥΜΩΣΗ ΔΕΡΜΑΤΟΣΚΛΥΡΗΝΣΗ ΣΟΒΑΡΕΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΠΑΡΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΠΑΝΙΑ case reports: ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

20 Closure Procedure ΣΥΣΚΕΥΗ ΠΡΩΤΗΣ ΓΕΝΙΑΣ: ΔΙΠΟΛΙΚΑ ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΑ 1999 ΑΜΕΣΗ ΕΠΑΦΗ ΤΟΥ ΗΛΕΚΤΟΔΙΟΥ ΜΕ ΤΟ ΤΟΙΧΩΜΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ ΤΗΣ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑ RadioFrequency Ablation ΒΛΑΒΗ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΙΝΩΣΗ

21 RF ablation procedure Closure procedure ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΟΜΩΣ: θ=64.5 ο C ΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΑΜΕΣΑ ΜΕ ΤΟ ΥΨΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (ΡΥΘΜΟΣ ΑΠΟΣΥΡΣΗΣ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ) ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ: θ 85 ο C ΡΥΘΜΟΣ ΑΠΟΣΥΡΣΗΣ:3 cm/min

22 RF ablation procedure ΣΥΣΚΕΥΗ ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΓΕΝΙΑΣ– VNUS ClosureFAST LEED – 116.2 ± 11.6 J/cm ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑ 7 cm/20sec ΣΤΟΥΣ 120 Ο C 2 ΚΥΚΛΟΙ (2 x 20sec) ΣΤΗ ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑ ΣΥΜΒΟΛΗ

23 ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ Tumescent ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ 120 o C ΓΙΑ ClosureFast 85 o C ΓΙΑ ΠΑΛΙΟΤΕΡΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ

24 RF PROCEDURE

25 Tumescent

26 RF ablation ΥΠΟΗΧΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΕΝΗΣ ΟΜΟΗΧΟΓΕΝΗΣ 60% of the GSV treated were hyperechogenic or isoechogenic at 6 months (Pichot et al.) ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

27 RF ablation ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑΣ ΣΥΜΒΟΛΗΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ J-1: complete SFJ obliteration with no SFJ flow J-2a: Patent SFJ tributaries draining toward the femoral vein without a short patent saphenous stump J-2b: same as J-2a but with the presence of a short patent saphenous stump J-3: terminal GSV competence with normal antegrade flow from both tributaries and and the saphenous vein above a limited GSV obliteration

28 RF ablation procedure ΑΠΟΤΥΧΙΑ: ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΥΛΟΥ (ΟΛΙΚΗ Ή ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΒΑΤΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ) ΠΑΡ’ ΟΛΑ ΑΥΤΑ ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΟΥΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΤΟΥΣ

29 RF ablation procedure ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ – Merchant and Pichot Type I – the vein fails to occlude (suboptimal technique) Type II – 23% recanalization rate associated with tributary and/or perforator incompetence Type III – groin reflux, usually involving an accessory saphenous vein (disease progression)

30 RF ablation procedure ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Closure International Registry 1006 patients DVT – 0.9% phlebitis – 2.9% Skin burn – 1.2% - tumescent was not used in the majority of patients

31 EVLA Results AuthornWavelength (nm) Occlusion Rate DVTRecurrence Agus et al1050810 and 98099%-3% Min et al49981098,2%-6,6% Ravi et al109194097%-0 Spreafico et al 102098093,1% (one year) 0,6%- Pannier et al 501470 Radial100%--

32 EVLA Results RCT: 810 vs 980 – no difference in efficacy – less bruising for the 980 RCT: 980 vs 1470 Radial – better VCSS improvement for the 1470 VCSS: VENOUS CLINICAL SEVERITY SCORE ΑΠΟ ΤΟ AMERICAN VENOUS FOROUM

33 RF Results Η ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΧΕΙ ΚΥΡΙΩΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΩΤΗΣ ΓΕΝΙΑΣ Early technical success rates: 89% closure rate @ 3 months 80% closure rate @ 5 years (meta – Van den Bos et al. JVS 2009;49:230-239)

34 RF Results Closure International Registry ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΣΕΙΡΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΜΕΝΗ ΤΟ 2005 : 1006 ΑΣΘΕΝΕΙΣ, 1222 ΣΚΕΛΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΣΤΑ 5 ΕΤΗ – 87.2% ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΚΙΡΣΩΝ: 27% (ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΗΤΑΝ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΤΑΝ ΜΕ ΥΠΟΤΡΟΠΗ)

35 EVLA vs Surgery ΧΑΜΗΛΟ LEVEL OF EVIDENCE ΜΙΚΡΟ FOLLOW UP ΛΕΙΠΟΥΝ ΤΥΦΛΕΣ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

36 EVLA vs Surgery StudynmF-upOutcomeRecurrence Rasmussen et al9802 years EVLA =surgery NR Christenson et al9802 years EVLA =surgery EVLA>surgery Darwood et al Stepwise vs continuous 3 months Early return for EVLA NR De Medeiros et al81016 days Ecchymoses: EVLA>surgery NR Pronk et al9801 year Pain: EVLA > surgery EVLA 9% vs Surgery 10%

37 EVLA vs RF Ablation Ravi et al: 1250 limbs – equal efficacy, no revascularization @ 3 years Almeida et al: ClosureFast vs 980 (Recovery Trial) – pain, ecchymosis, VCSS, QOL better for RF Gale et al: Lower failures for EVLA @ 1 week and 1 year Rasmussen et al: EVLA vs RF vs Foam sclerotherapy vs Surgery 1470-nm 500 randomized patients Failures 20% for Foam sclerotherapy group Shorter return to daily activities for foam sclerotherapy and RF groups

38 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ LASER – RF : ΑΣΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ EVLA vs. RF : Current trials NOT conclusive for SUPERIORITY

39 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ