ΔΙΑΜΕΣΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ X. KOTZAMΠΟΥΓΙΔΗΣ

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Με τον όρο αυτό χαρακτηρίζουμε μια ετερογενή ομάδα νοσημάτων τα οποία προσβάλλουν τόσο το πνευμονικό παρέγχυμα όσο και τους αεραγωγούς, παρουσιάζουν κοινά χαρακτηριστικά (κλινικά, απεικονιστικά, κλπ.) και χαρακτηρίζονται από χρόνια φλεγμονή

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Παθοφυσιολογία Οι παθήσεις του διάμεσου πνευμονικού ιστού παρουσιάζουν κοινές παθοφυσιολογικές διαταραχές και ιστολογικές αλλοιώσεις Κυψελιδική βλάβη-νέκρωση επιθηλίου Βλάβη της βασικής μεμβράνης Κυτταρική ενεργοποίηση, εξίδρωμα κυψελιδικό Κυψελιδίτιδα Πολλαπλασιασμός των ινοβλαστών τύπου 2 Οξεία βλάβη με νέκρωση και επούλωση (σχηματισμός ουλώδους ιστού) Προοδευτική βλάβη με ίνωση

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Ταξινόμηση Γενικά οι ΙLD παρουσιάζουν δυσκολίες κατά την ταξινόμηση επειδή 150 γνωστές παθήσεις χαρακτηρίζονται από κάποιου βαθμού προσβολή του διάμεσου πνευμονικού ιστού είτε πρωτοπαθώς είτε στα πλαίσια κάποιας πολυοργανικής προσβολής. Σήμερα είναι αποδεκτές δύο ταξινομήσεις.

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Ιστοπαθολογική ταξινόμηση LIEBOW, 1975 Συνήθης διάμεση πνευμονίτιδα ( UIP ) Αποφολιδωτική διάμεση πνευμονίτιδα ( DIP ) Αποφρακτική βρογχιολίτιδα με συνοδό διάμεση πνευμονίτιδα ( BIP ) Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονίτιδα ( LIP ) Γιγαντοκυτταρική διάμεση πνευμονίτιδα ( GIP )

Διάμεσες πνευμονοπάθειες θέσεις Ομοφωνείας Η ταξινόμηση η οποία προέκυψε μετά την υιοθέτηση των προσφάτων θέσεων ομοφωνείας της Αμερικανικής εταιρείας θώρακος (Αmerican Thoracic Society) ATS και της Ευρωπαικής Εταιρείας του Αναπνευστικού (European Respiratory Society) ERS ταξινομεί τις διάμεσες πνευμονοπάθειες με βάση κλινικά, ιστοπαθολογικά και ακτινολογικά κριτήρια σε επτά διαφορετικές κατηγορίες

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Ταξινόμηση Νοσολογικές οντότητες ATS/ERS, 2002 Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση ( IPF-UIP ) Μη ειδική διάμεση πνευμονίτιδα ( NSIP ) Κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονίτιδα ( COP ) Οξεία διάμεση πνευμονίτιδα ( AIP ) Αναπνευστική βρογχιολίτιδα διάμεση πνευμονίτιδα ( RB-ILD) Αποφολιδωτική διάμεση πνευμονίτιδα ( DIP) Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονίτιδα ( LIP )

Διάμεσες πνευμονοπάθειες 1. ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΙΝΩΣΗ ( IPF ) 20/100.000 άνδρες, 13/100.000 γυναίκες Εκδηλώνεται στην 5η δεκαετία Βαθμιαία επιδεινούμενη νόσος που οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια και πνευμονική καρδία Μέση επιβίωση 3-5 χρόνια από την εμφάνιση των συμπτωμάτων

Διάμεσες πνευμονοπάθειες 1.ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΙΝΩΣΗ Διάμεσες πνευμονοπάθειες 1.ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΙΝΩΣΗ Κύρια διαγνωστικά κριτήρια Αποκλεισμός άλλων καταστάσεων που μπορεί να δώσουν ανάλογη ιστοπαθολογική εικόνα Περιοριστικό πρότυπο στη σπιρομέτρηση (μείωση ΤLC ή VC και μείωση ΡαΟ2 σε ηρεμία ή στην άσκηση) Απεικονιστικά διάχυτο διάμεσο δικτυωτό πρότυπο στις βάσεις και στην περιφέρεια του πνεύμονα Ευρήματα στην διαβρογχική βιοψία πνεύμονα ή στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα μη διαγνωστικά για άλλη νόσο

Διάμεσες πνευμονοπάθειες 1.ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΙΝΩΣΗ Δευτερεύοντα διαγνωστικά κριτήρια Ηλικία άνω των 50 ετών Ανάπτυξη δύσπνοιας προσπαθείας βαθμιαίως επιδεινούμενης και μη άλλως ερμηνευομένης Διάρκεια νόσου άνω των 3 μηνών Στην ακρόαση του θώρακα αμφοτερόπλευροι λεπτοί τρίζοντες ιδιαίτερα στις βάσεις άμφω

Διάμεσες πνευμονοπάθειες 2.ΜΗ ΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑ (NSIP) Οφείλει την ύπαρξή της στο γεγονός ότι δεν πληρεί ιστολογικά κριτήρια για καμιά άλλη από τις γνωστές ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίτιδες. Χωρίζεται ανάλογα με την αναλογία φλεγμονής και ίνωσης στη χειρουργική βιοψία πνεύμονα σε: Ομάδα Ι με εικόνα πρωτίστως φλεγμονής Ομάδα ΙΙ με εικόνα φλεγμονής και ίνωσης Ομάδα ΙΙΙ με προεξάρχουσα εικόνα ίνωσης Η νόσος εκδηλώνεται μια δεκαετία ενωρίτερα από ότι η IPF και έχει περιγραφεί και σε παιδιά.

Διάμεσες πνευμονοπάθειες 3.ΚΡΥΠΤΟΓΕΝΗΣ ΟΡΓΑΝΟΥΜΕΝΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑ (COP) Πιο συχνή στην 5η δεκαετία Ίδια συχνότητα στα δύο φύλα Διπλάσια συχνότητα στους μη καπνιστές Ιστοπαθολογικά χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη χαλαρού συνδετικού ιστού μέσα στους κυψελιδικούς αεροχώρους με ή χωρίς ανάλογη ανάπτυξη πολυποειδών εκβλαστήσεων στα περιφερικά βρογχιόλια ( από όπου προέκυψε και το παλιό όνομά της σαν BOOP = αποφρακτική βρογχιολίτιδα οργανούμενη πνευμονία )

Διάμεσες πνευμονοπάθειες 4.ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑ (AIP) Χαρακτηρίζεται κλινικά και ακτινολογικά από εικόνα ανάλογη με εκείνη του Συνδρόμου Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας των Ενηλίκων (ARDS). Eίναι αγνώστου αιτιολογίας και το ιστολογικό της υπόστρωμα είναι εκείνο της διάχυτης κυψελιδικής βλάβης σε οργανούμενη φάση. Κλινικά χαρακτηρίζεται από ένα πρόδρομο στάδιο με εικόνα γριππώδους συνδρομής και στη συνέχεια κάνει την εμφάνισή της δύσπνοια προσπαθείας. Η θνητότητα της νόσου ξεπερνά το 50% και δεν υπάρχει σήμερα γνωστή αποτελεσματική αγωγή.

Διάμεσες πνευμονοπάθειες 5 Διάμεσες πνευμονοπάθειες 5.ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑ (RB-ILD) Εμφανίζεται την 4η-5η δεκαετία Πιο συχνή σε καπνιστές Δύο φορές πιο συχνή στους άνδρες Ιστολογικά παρατηρείται εναπόθεση χρωστικά σεσημασμένων μακροφάγων στον αυλό των αναπνευστικών βρογχιολίων δευτέρας και τρίτης τάξης Δεν υπάρχει γνωστό θεραπευτικό σχήμα και η διακοπή του καπνίσματος μπορεί να οδηγήσει σε υποχώρηση της νόσου

Διάμεσες πνευμονοπάθειες 6.ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΤΙΚΗ ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑ (DIP) Θεωρείται μια πιο εκτεταμένη μορφή της αναπνευστικής βρογχιολίτιδας διάμεσης πνευμονίτιδας όπου τα χρωστικά σεσημασμένα μακροφάγα κατακλύζουν του κυψελιδικούς αεροχώρους σε μεγάλη έκταση πνευμονικού παρεγχύματος. Διακοπή του καπνίσματος και υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών μπορεί να οδηγήσουν σε πλήρη ύφεση.

Διάμεσες πνευμονοπάθειες 7.ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑ (LIP) Είναι κλασσική αλλά ασυνήθης επιπλοκή του πρωτοπαθούς σ.Sjogren, αλλά παρατηρείται και σε ΗΙV λοιμώξεις, σε άλλες λοιμώξεις και σε άλλα αυτοάνοσα νοσήματα ενώ έχει περιγραφεί και ιδιοπαθώς. Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από διήθηση ώριμων λεμφοκυττάρων και πλασμοκυττάρων στο διάμεσο κυψελιδικό χώρο τα οποία διαπερνούν το διάμεσο τοίχωμα και γεμίζουν τους κυψελιδικούς χώρους. Μπορεί να εξελιχθεί σε κακοήθες λέμφωμα. Διαβρογχική βιοψία ή και ανοιχτή βιοψία πνεύμονα είναι αναγκαία για τη διάγνωση. Η ανταπόκριση στα γλυκοκορτικοειδή ή στο συνδυασμό με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα είναι άγνωστη.

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Διαγνωστική προσέγγιση Ιστορικό Κλινική εικόνα Σπιρομέτρηση – διάχυση Αιματολογικές εξετάσεις Απεικονιστικές εξετάσεις (HRCT, CXR, SCANN πνευμόνων με Ga67) Βρογχοσκόπηση και βρογχοκυψελιδική έκπλυση Βιοψία πνεύμονα υπό θωρακοσκόπηση

Διάμεσες πνευμονοπάθειες κλινική εικόνα Συμπτώματα Δύσπνοια Βήχας ξηρός Αιμόπτυση Συριγμός Θωρακικό άλγος, μυοσκελετικά άλγη Αδυναμία, κόπωση Πυρετός Φαινόμενο Raynaud, ξηροφθαλμία, ξηροστομία (συμπτώματα που συνδέονται με παθήσεις του κολλαγόνου)

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Κλινική εικόνα Aντικειμενικά ευρήματα Λεπτοί εισπνευστικοί μη μουσικοί ρόγχοι Κυάνωση Πληκτροδακτυλία, τόσο στα χέρια όσο και στα πόδια Εκδηλώσεις πνευμονικής καρδίας (πνευμονική υπέρταση, αυξημένη ένταση του 2ου καρδιακού τόνου, ώση της δεξιάς κοιλίας), και τελικά Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια ( EFRV μειωμένο όταν η λειτουργία της αριστεράς κοιλίας είναι φυσιολογική)

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Σπιρομέτρηση- Διάχυση Σπιρομέτρηση→ Διαταραχές πνευμονοπάθειας περιοριστικoύ τύπου, οι οποίες οφείλονται στην ίνωση, που καθιστά τους πνεύμονες δύσκαμπτους και περιορίζει την ενδοτικότητά τους. Διάχυση→ Η ικανότητα διάχυσης για το μονοξείδιο του άνθρακα ελαττώνεται κατά 30-50%. ABG→ Υποξαιμία, υποκαπνία ή νορμοκαπνία

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Αιματολογικές εξετάσεις ΤΚΕ Ηωσινόφιλα Αυτοαντισώματα Ελεγχος αναιμίας Διαταραχές λεμφοκυττάρων Αb κατά του κυτταροπλάσματος των ουδετεροφίλων (ANCA) Ab κατά της σπειραματικής βασικής μεμβράνης Ειδικές ιζηματίνες

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Απεικονιστικές εξετάσεις CXR Στην κλασική ακτινογραφία θώρακος παρατηρούνται Σκιάσεις δικτυωτού τύπου Σκιάσεις δικτυοζώδους τύπου Οζώδεις σκιάσεις Γραμμοειδής σκιάσεις Εικόνα μελικηρύθρας (honey comb)

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Απεικονιστικές εξετάσεις HRCT Γραμμοειδής σκιάσεις Οζώδεις σκιάσεις Εικόνα τύπου μελικηρύθρας Δικτυοζώδεις σκιάσεις

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Μικροοζώδες πρότυπο (Micronodular pattern) Small rounded opacities less than 1,5 mm in diameter (micronodules)

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Κεχροοζώδες πρότυπο (Milliary nodular pattern) Small nodular opacities 1,5-3,0 mm in diameter (milliary nodules)

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Εικόνα μελικυρήθρας (Honey comb cysts in IPF/UIP) Small subpleural honey comb cysts which are separated by normal parenchyma

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Marked honeycombing in IPF IPF with marked honeycombing and traction bronchiectasis in both lower lobes. The peripheral regions of the lower lobes and the middle lobe are typically involved, sparing the central parts of the lower lobes

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Lymphangioleiomyoatosis Multiple small cysts permeate the entire lung parenchyma

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Milliary nodules in sarcoidosis. Multiple nodules 1-2mm in peribronchial location

Διάμεσες πνευμονοπάθειες Μακροσκοπική εικόνα πνεύμονα με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση από νεκροτομή

Διάμεσες πνευμονοπάθειες θεραπεία Η θεραπεία στην πλειονότητα των νοσημάτων απαιτεί την Χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοειδών Εμβολιασμός έναντι του ιού της γρίπη Εμβολιασμός έναντι πνευμονιόκοκκου Χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων όταν τα κορτικοειδή αποτυγχάνουν να βελτιώσουν την κλινική εικόνα (κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη) Αντιινωτικά όπως αλοφουγκινάση, πιρφενιδόνη,IFNγ-1b, τα οποία εκτιμούν ότι μπορούν να φρενάρουν την εξέλιξη της νόσου Ανταγωνιστές έναντι των κυτταροκινών και των αυξητικών παραγόντων Αντιοξειδωτικά φάρμακα, Ν. ακετυλοκυστείνη Οξυγονοθεραπεία ανάλογα με την βαρύτητα του κάθε ασθενούς Σε ορισμένες περιπτώσεις και κάτω από συγκεκριμένες προυποθέσεις απαιτείται μεταμόσχευση πνεύμονα

Διάμεσες πνευμονοπάθειες βασικές θεραπευτικές κατευθύνσεις Διάγνωση Συνήθης θεραπεία πνευμονοκονίωση Απομάκρυνση από την πηγή έκθεσης Πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας >> και κορτικοστεροειδή Κολλαγονικές παθήσεις Ειδική θεραπεία ανάλογα με την πάθηση σαρκοείδωση κορτικοστεροειδή λεμφαγγειολειομυομάτωση προγεστερόνη αγγειίτιδες Κορτικοστεροειδή/ανοσοκατασταλτικά Κυψελιδική πρωτείνωση Θεραπευτική έκπλυση πνευμονία Αντιμικροβιακή θεραπεία Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση Αποφρακτική βρογχιολίτιδα με οργανούμενη πνευμονία ( BOOP ) Ηωσινοφιλική πνευμονία

Φαρμακευτική προσέγγιση IPF Consensus statement ATS/ERS/ACCP 2000 1. Πρεδνιζόνη 0,5 mg/kgr p.o για 4 εβδομάδες εν συνεχεία 0,25 mg/kgr p.o για 8 εβδομάδες εν συνεχεία 0,125mg/kgr p.o την ημέρα ή 0,25mg/kgr p.o μέρα παρά μέρα 2. Αζαθειοπρίνη 2-3 mg/kgr p.o την ημέρα με μεγίστη δόση 150mg/day p.o ή Κυκλοφωσφαμίδη 2mg/kgr p.o την ημέρα με μεγίστη δόση 150mg/kgr p.o την ημέρα

Διάμεσες πνευμονοπάθειες IPF-θεραπευτική αντιμετώπιση Φαρμακευτική αντιμετώπιση ηλικία> 65-70 κολχικίνη 0.6-1 mg/die, ακετύλκυστείνη 600 mg/bid Ηλικία < 65-70 πρεδνιζόνη+αζαθειοπρίνη ή κυκλοφωσφαμίδη Υποστηρικτικά βοηθητικά μέτρα Ενημέρωση του ασθενούς Διατήρηση καλής σωματικής κατάστασης Σωστή διατροφή Καταπολέμηση της κατάθλιψης Διακοπή του καπνίσματος Αντιμετώπιση του βήχα Οξυγονοθεραπεία Θεραπεία της πνευμονικής καρδίας Πρόληψη και έγκαιρη θεραπεία των λοιμώξεων ή άλλων επιπλοκών

Διάμεσες πνευμονοπάθειες IPF-θεραπευτική αντιμετώπιση Καταγραφή ανταπόκρισης FVC, TLC, DLCO, P(A-a)O2 ( κάθε 3 μήνες ) Αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας (σε 6-12 μήνες ) Μεταμόσχευση πνεύμονα - κριτήρια FVC<60-70% pr, DLCO<50-60% pr Απουσία σοβαρής εξωπνευμονικής νόσου Ανεκτά όρια ηλικίας α. καρδιά-πνεύμονες <55 έτη β. δύο πνεύμονες <60 έτη γ. ένας πνεύμονας <65 έτη

Χειρουργική βιοψία πνεύμονος (θωρακοσκοπική) σε ασθενή με IPF. Δείχνει εικόνα συνήθους διαμέσου πνευμονίας, δηλ. μια ετερογενή εμφάνιση που χαρακτηρίζεται από το συνδυασμό α) μελικηρύθρας, β) φυσιολογικού πνεύμονα, γ) ινοβλαστικών εστιών, δ) διαμέσου φλεγμονής, στο ίδιο πεδίο, σε χαμηλή μεγέθυνση και ωρολογιακά κινούμενοι.

Α/α θώρακος με IPF. Δείχνει ένα διάχυτο δικτυωτό πρότυπο, με υπεροχή στις βάσεις και την περιφέρεια. Η αύξηση του καρδιοθωρακικού δείκτη και των πυλών είναι συμβατή με πνευμονική υπέρταση και πνευμονική καρδία. CT θώρακος (ιδίου ασθενούς). Χαρακτηριστική η εκτεταμένη εικόνα μελικηρύθρας.

Αποφολιδωτική διάμεση πνευμονίτιδα Αποφολιδωτική διάμεση πνευμονίτιδα. Τα χρωστικώς σεσημασμένα μακροφάγα κατακλίζουν τους κυψελιδικούς αεροχώρους σε μεγάλη έκταση του πνευμονικού παρεγχύματος.

Αποφολιδωτική διάμεσος πνευμονίτιτς, λίγο μετά τη θωρακοσκοπική βιοψία υπεζοκώτα. Η α/α έχει διάχυτα διηθήματα.

Εικόνα «θολής υάλου» σε αποφολιδωτική διάμεση πνευμονίτιδα.