Σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση υπέρτασης ηλικιωμένων Ανδρέας Πιτταράς Καρδιολόγος Hypertension specialist ESH Υπερτασικό Ιατρείου Τζάνειο νοσοκομείο Υπερηχοκαρδιογραφικό εργαστήριο ΝΜΥΑ ΙΚΑ

Οι ηλικιωμένοι (>65 ετών) παριστούν το ταχύτερα αυξανόμενο ποσοστό του πληθυσμού Η ηλικιακή κατηγορία άνω των 65 ετών αυξήθηκε κατά 14% σε παγκόσμιο επίπεδο από Η ηλικιακή κατηγορία άνω των 65 ετών αυξήθηκε κατά 14% σε παγκόσμιο επίπεδο από Αν και αποτελούν το 12% του πληθυσμού, απορροφούν >1/3 των κονδυλίων για την υγεία Στους ηλικιωμένους η ΑΥ αποτελεί τον σπουδαιότερο τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου για ΑΕΕ, ΣΝ, καρδιακή ανεπάρκεια

Framingham Study ΑΠ και ηλικία Kannel et al 1978 ΑΠ (mmHg) Γυναίκες Ανδρες Γυναίκες Ανδρες ΣΑΠ ΔΑΠ Ετη Ηλικία

NHANES III : Ηλικιακή κατανομή των υπερτασικών Franklin S J Hypertens 1999; 17 (suppl 5):S29-S million hypertensives 26.0% of US population 46% 54%

ΔΟΜΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Μικροσκοπικές Αύξηση κολλαγόνου Αύξηση αμυλοειδούς Μείωση αριθμού μυοκυτάρων Ανατομικές Αύξηση αορτικής διαμέτρου Αύξηση αριστερού κόλπου Αύξηση αριστεράς κοιλότητας Ασβέστωση δακτυλίων μιτροειδούς/αορτής Επιμήκυνση αορτής

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Αριστερά κοιλία Φυσιολογικό ΚΕ Μειωμένη διατασιμότητα Παθολογική διαστολική πλήρωση Αορτή Μειωμένη ελαστικότητα Αυξημένη ΣΑΠ Αυξημένη πίεση σφυγμού

Παθοφυσιολογία ΑΥ Αρτηριακή υπέρταση ως αγγειακή νόσος Αυξημένες περιφερικές αντιστάσεις Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου Αυξημένη ταχύτητα αγωγής σφυγμικού κύματος Πρώιμη επιστροφή των ανακλωμένων κυμάτων Μειωμένη διατασιμότητα των μεγάλων αρτηριών

Ηλικία και ανακλώμενα κύματα Asmar R Arterial Stiffness

American Heart Journal Sept Prevalence of isolated SBP and DBP by age and sex in the Framingham Heart Study

Στάδιο ΣΑΠΔΑΠ Ιδανική< 120< 80 Φυσιολογική Υψηλή Φυσιολογική Στάδιο 1 ΑΥ (ήπια) Στάδιο 2 ΑΥ (μέτρια) Στάδιο 3 ΑΥ (σοβαρή)  180  110 Μεμονωμένη συστολική ΑΥ  140 < 90 Ταξινόμηση της ΑΠ (mmHg) Ταξινόμηση της ΑΠ (mmHg) ESC/ESH 2003

Στάδιο ΣΑΠΔΑΠ Φυσιολογική< 120 και< 80 Προυπέρταση ή80-89 Στάδιο 1 ΑΥ (ήπια) ή90-99 Στάδιο 2 ΑΥ (μέτρια)  ή  Μεμονωμένη συστολική ΑΥ  140 < 90 Ταξινόμηση της ΑΠ (mmHg) JNC VII

Perry HM, JAMA 2000 Kaplan-Meier Event Curves for Ischemic and Hemorrhagic Strokes by Treatment Group

JAMA 1996;275: Kίνδυνος για ΚΑΑ επεισόδια από ΑΥ σε άτομα ηλικίας χρόνων, μετά από παρακολούθηση 36 χρόνων στα πλαίσια της μελέτης Framingham

Age-adjusted annual CVD event rate per 1000 Wilking SV et al. JAMA 1988;260: Framingham Study: Isolated Systolic Hypertension και καρδιαγγειακός κίνδυνος ISH BP  160/<95 mmHg BP <140/95 mmHg ISH=isolated systolic hypertension P<0.001 for difference between both men and women with ISH and BP<140/95 mmHg

MRFIT: Επίδραση ΣΑΠ και ΔΑΠ στην θνητότητα από ΣΝ < <120 CHD death rate per 10,000 person-years 160+ Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152: DBP (mm Hg) SBP (mm Hg)

ΠΙΕΣΗ ΣΦΥΓΜΟΥ ΚΑΙ ΚΑΚ Μελέτη MRFIT Σε άρρενες υπερτασικούς ηλικίας ετών, ο  ΚΑΚ σχετίζεται με τα υψηλά επίπεδα ΣΑΠ και ΔΑΠ  Σε άτομα ηλικίας ετών, ο  ΚΑΚ σχετίζεται με: Υψηλή ΠΣ (  ΣΑΠ και  ΔΑΠ) Αύξηση της ΣΑΠ και της ΔΑΠ  Οποιοσδήποτε συνδυασμός των 2 από τις 3 τιμές ΑΠ (ΣΑΠ, ΔΑΠ, ΠΣ), παρέχει περισσότερες πληροφορίες για την εκτίμηση του ΚΑΚ συγκριτικά με μέτρηση μόνο μίας τιμής JAMA 2002;287:

ΣΑΠ ή ΔΑΠ στην πρόγνωση της ΣΝ Ο ρόλος της ηλικίας Adjusted for age, sex and other risk factors Franklin SS et al. Circulation 2001;103: Ηλικία ετών (5 groups: < 40, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79) Ηλικία (έτη) β(SBP)-β(DBP)

Επίπτωση συνυπαρχουσών καρδιαγγειακών παθήσεων σε ηλικιωμένους υπερτασικούς ασθενείς ετών (Framingham) % επίπτωση ΑνδρεςΓυναίκες Στηθάγχη 27.4 % 27.9 % Εμφραγμα μυοκαρδίου 23.7 % 9.4 % Καρδιακή ανεπάρκεια 4.4 % 7.9 % ΑΕΕ 16.0 % 8.9 % ΠΑΝ 15.9 % 10.0 %

ΑΕΕ στους ηλικιωμένους υπερτασικούς Η Η ηλικία είναι ο πιο ισχυρός προδιαθεσικός παράγοντας ΑΕΕ Μετά τα 55 έτη, η συχνότητα ΑΕΕ διπλασιάζεται ανά 10ετία Τα δύο τρίτα όλων των ΑΕΕ συμβαίνουν σε ασθενείς > 65 ετών Η αύξηση των ΑΕΕ για την ηλικιακή κατηγορία > 65 ετών υπολογίζεται σε 82% μεταξύ σε παγκόσμιο επίπεδο 1 Thompson, D.W,, Furlan, A.J. Neurologic Clinics 1996;14(2): Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association 3 Guide to Stroke, 1997, National Stroke Association 4 Executive Summary, World Health Report 1997

Κύριοι Παράγοντες Κινδύνου για ΑΕΕ Υπέρταση 6X 35% Καρδιακή πάθηση 2-6X 10-20% Προηγ. Εγκεφαλικό 10X 2% Νόσος Καρωτίδων 3X 4% Διαβήτης 2-4X4-6% Κάπνισμα 2X 25% Παράγοντας Κινδύνου Σχετικός ΚίνδυνοςΣυχνότητα Νόσου Stroke: Clinical Updates 1991;I(5):17-20

ΣΑΠ και ΑΕΕ και ΣΝ (MRFIT) Μέση ΣΑΠ (mm Hg) Σχετικός κίνδυνος θνητότητας από ΑΕΕ Σχετικός κίνδυνος θνητότητας από ΣΝ ΑΕΕ (n=1233) 168< ΣΝ (n=11,149)

Το ΑΕΕ είναι πιο πιθανό από το ΟΕΜ* Σε μετα-ανάλυση μελετών πριν το 1990 σε 37,000 ασθενείς κατεγράφησαν 773 εγκεφαλικά και 1442 εμφράγματα. Σε μετα-ανάλυση μελετών μετά το 1990 σε 59,650 ασθενείς κατεγράφησαν 2233 εγκεφαλικά και 1627 εμφράγματα. Η αυξητική αυτή τάση παρατηρήθηκε τόσο μικρότερες όσο και σε μεγαλύτερες ηλικίες. Οι λόγοι για αυτή την εμφανή αλλαγή παραμένουν άγνωστοι. *Kjeldsen et al, Blood Pressure 2001; 10: 190-2

Stroke:MI Ratio in Hypertension Trials Kjeldsen SE, Julius S, Hedner T, Hansson L. Blood Pressure 2001;10:190-2

Διορθωμένος σχετικός κίνδυνος για ΑΕΕ ανάλογα με τα επίπεδα της ΑΠ σε 6545 άτομα της Copenhagen City Heart Study NTIDHSDHISHNTIDHSDHISH Σχετικός κίνδυνος ΓυναίκεςΑνδρες

Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση του ηλικιωμένου υπερτασικού ατόμου Επίπεδα ISH Συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου Βλάβες οργάνων στόχων Σακχαρώδης διαβήτης Σχετιζόμενες κλινικές καταστάσεις ESC/ESH 2003

Quintile (highest 20%) (lowest 20%) SBP < > 140 DBP < > Relative risk ΣΑΠ ΣΑΠ ΔΑΠ ΔΑΠ Διορθωμένος σχετικός κίνδυνος για τελική νεφρική ανεπάρκεια ως προς τα πεμπτημόρια ΑΠ σε άνδρες στη MRFIT.

Κίνδυνος ΣΝ σχετιζόμενος με την ΣΑΠ και την μικροαλβουμινουρία Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19: N=2,085; 10 year follow-up

Isolated ambulatory hypertension predicts cardiovascular morbidity in elderly men K.Björklund, L.Lind, B. Zethelius, B.Andrea, H.Lithell Circulation: 2003: 107:

Isolated ambulatory hypertension “In a multivariate model with continuous BP variables, ambulatory day time systolic BP was associated with an adverse outcome independently of office systolic BP.” Björklund et al. 2003

Morning surge in blood pressure as a predictor of cerebrovascular disease in elderly hypertensives K.Kario, T.Pickering et al. Circulation: 2003: 107:

Morning surge in blood pressure “ In older hypertensives, a higher morning BP surge is associated with stroke risk independently of ambulatory BP, nocturnal falls and silent infarct” K.Kario, T.Pickering et al. Circulation: 2003: 107:

Διαστρωμάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου ΑΠ (mmHg) Άλλοι ΠΚ και ατομικό ιστορικό Φυσιολογική ΣΑΠ ή ΔΑΠ Υψηλή Φυσιολογική ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 1 ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 2 ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 3 ΣΑΠ  180 ή ΔΑΠ  110 Άνευ λοιπών ΠΚ Χαμηλός κίνδυνος Ήπιος κίνδυνος Μέτριος κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος 1-2 ΠΚ Ήπιος κίνδυνος Μέτριος κίνδυνος Πολύ υψηλός κίνδυνος 3 ΠΚ ή ΒΟΣ ή Dιαβήτης Μέτριος κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος Πολύ υψηλός κίνδυνος ΣΚΚ Υψηλός κίνδυνος Πολύ υψηλός κίνδυνος ESC/ESH 2003

Μύθοι περί της ΑΥ των ηλικιωμένων Αύξηση της ΣΑΠ μετά τα 60 έτη είναι φυσιολογικό φαινόμενο Αύξηση της ΣΑΠ μετά τα 60 έτη είναι φυσιολογικό φαινόμενο Οι ηλικιωμένοι δεν ανέχονται την αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή Οι ηλικιωμένοι δεν ανέχονται την αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή Οι ηλικιωμένοι δεν συμμορφώνονται με τις οδηγίες του ιατρού Οι ηλικιωμένοι δεν συμμορφώνονται με τις οδηγίες του ιατρού Τα οφέλη της αντιυπερτασικής θεραπείας στους ηλικιωμένους δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένα Τα οφέλη της αντιυπερτασικής θεραπείας στους ηλικιωμένους δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένα

Σημεία προσοχής υπέρτασης ηλικιωμένων Πολυφαρμακία (μή στεροειδή, ψυχιατρικά) Νεφρική λειτουργία Οστεοπώρωση ΧΑΠ Διατ/χή ηλεκτρολυτών, ουρικού Διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγιμότητος Ανικανότητα Τρόμος, άνοια, γλαύκωμα, Προστατισμός Ανεύρυσμα αορτής, βαλβιδοπάθειες

Μέτρηση ΑΠ στον ηλικιωμένο Αποφυγή ακροαστικού χάσματος (υποεκτίμηση ΣΑΠ, υπερεκτίμηση ΔΑΠ, σημείο βαριάς αρτηριοσκλήρυνσης, υπερτερεί η ταλαντωσιμετρική μέθοδος έναντι της ακροαστικής) Εκτίμηση ψευδουπέρτασης (τεχνική Osler, ενδαρτηριακή μέτρηση) Ελεγχος ορθοστατικής υπότασης (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, α-αναστολείς κλπ)

Αντιμετώπιση ΑΠ στον ηλικιωμένο Ελεγχος ΑΥ λευκής μπλούζας Ελαττωμένη προσαρμοστικότητα των τασεουποδοχέων με αποτέλεσμα αυξημένη απόκριση της ΣΑΠ σε κατάσταση στρές και υποτασική απόκριση μετά από άσκηση ή από γεύμα Συχνότερη μορφή η ιδιοπαθής ΑΥ αλλά δεν αποκλείεται και η δευτεροπαθής ΑΥ (πχ νεφραγγειακή ΑΥ αθηροσκληρυντικής αιτιολογίας) Αρχή με μικρότερες δόσεις που θα αυξάνονται σταδιακά Τακτικότερη εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας Αντιμετώπιση συνυπαρχόντων παραγόντων κινδύνου

ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ – < 140mmHg για τους περισσότερους υπερτασικούς – < 130mmHg για τους διαβητικούς και τους έχοντες χρόνια νεφρική νόσο 2 to 4 φάρμακα θα απαιτηθούν για την επίτευξη αυτών των τιμών στόχων

Οφέλη από την θεραπεία της ΑΥ στους ηλικιωμένους Διαθέσιμες αποδείξεις

Απαιτήσεις Αντιυπερτασικής Θεραπείας Αποτελεσματική μείωση ΑΠ 24-ωρη δράση Ελάχιστες παρενέργειες Ουδέτερη μεταβολικά Οργανοπροστασία Μείωση θνητότητας Σπειραματοσκλήρυνση Πρωτεινουρία ΑΕΕ Ελαστικότητα,Ενδοτικότητα Ενδοθήλιο, Αθηρωμάτωση Παχος έσω-μέσου χιτώνα Υπερτροφία Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιά Νεφροί Αγγεία Εγκέφαλος

Mη Φαρμακευτικά Μέσα απώλεια βάρους απώλεια βάρους διακοπή καπνίσματος διακοπή καπνίσματος ελαττωμένη πρόσληψη θερμίδων ελαττωμένη πρόσληψη θερμίδων περιορισμός πρόσληψης νατρίου περιορισμός πρόσληψης νατρίου περιορισμός οινοπνευματωδών περιορισμός οινοπνευματωδών σωματική δραστηριότητα σωματική δραστηριότητα πρόσληψη καλίου πρόσληψη καλίου Φαρμακευτικά Μέσα ανταγωνιστές ασβεστίου ανταγωνιστές ασβεστίου α-ΜΕΑ α-ΜΕΑ ανταγ.αγγειοτασίνης ΙΙ ανταγ.αγγειοτασίνης ΙΙ αμέσως δρώντα αγγειοδιασταλτικά αμέσως δρώντα αγγειοδιασταλτικά β-αποκλειστές β-αποκλειστές α- αποκλειστές α- αποκλειστές κεντρικώς δρώντα κεντρικώς δρώντα διουρητικά διουρητικά συμπαθολυτικά : συμπαθολυτικά :

TONE STUDY Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly 2gr αλάτι (30 μήνες) ΣΑΠ, ΔΑΠ 40% διακοπή θεραπείας + μείωση βάρους <<ΑΠ 50%

Increased physical activity lowers resting BP and LVMI in hypertensive patients. Kokkinos,Pittaras, et al., NEJM, 1995

Επίδραση μεταβολών του τρόπου ζωής στην ΑΥ ΜεταβολήΜείωση της ΣΑΠ Μείωση ΣΒ 5 – 20 mmHg/10 kg μείωσης ΣΒ Αποδοχή δίαιτας DASH 8 – 14 mmHg Μείωση άλατος 2 – 8 mmHg Ασκηση 4 – 9 mmHg Περιορισμός αλκοόλ 2 – 4 mmHg JNC VII ESC/ESH 2003

Οφέλη από την μείωση της ΑΠ Μέση μείωση ΑΕΕ 35–40% Εμφραγμα μυοκαρδίου 20–25% Καρδιακή ανεπάρκεια 50% JNC VII

Οφέλη από την μείωση της ΑΠ Σε ασθενείς με στάδιο 1 ΑΥ και επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου, με μία μείωση της ΣΑΠ κατά 12 mmHg για 10 έτη, θα προλάβουμε 1 θάνατο για κάθε 11 θεραπευομένους ασθενείς. JNC VII

ΜελέτηΦάρμακοΑΕΕΣΝΟλική θνητότητα SHEPChlorthalidone, (n.s.) (n=4736) Atenolol Syst-EurNitrendipine, (n.s.) -22 (n.s.) (n=4695)Enalapril, HCTZ Syst-ChinaNitrendipine, (n.s.)-39 (n=2394)Captopril, HCTZ Μείωση % SHEP, JAMA 1991; Syst-Eur, Lancet 1997; Syst-China, J Hypertens 1998 Μελέτες με ISH (vs. Placebo)

EWPHESHEPSYST-EURSTOP-HYPERTENSIONMRCSTONE No. of patients Age range,y > Mean BP at entry, mm/Hg 182/101170/77174/86195/102185/91188/98 Relative risk of event (treated vs control) Stroke CAD … CHF …0.32 All CVD Effects of Therapy in Older Person With Hypertension CLINICAL TRIAL NAME

Αντιυπερτασική αγωγή έναντι εικονικού φαρμάκου Συστολική-Διαστολική ΑΥ έναντι ISH Συστολική-Διαστολική ΑΥΜεμονωμένη Συστολική ΑΥ Μείωση κινδύνου P P Θνησιμότητα Συνολική-14%< %0.02 Καρδιαγγειακή-21%< %0.01 Μη- καρδιαγγειακή -1%NS Θανατηφόρα και μη συμβάματα Εγκεφαλικά-42%< %<0.001 Στεφανιαία-14%< %<0.001 ESC/ESH 2003

Νέα φάρμακα vs παλαιά φάρμακα Kjeldsen SE, Westheim A, Os I. Lancet 2000;356: Primary Endpoint (RR + 95% CI) CAPPPcaptoprilp=0.52 (n=10.985) Lancet 1999 STOP-2 ACEIs/CCBsp=0.89 (n=6.614) Lancet 1999 NORDIL diltiazemp=0.97 (n=10.948) Lancet 2000 INSIGHT nifedipine GITSp=0.34 (n=6.321) Lancet 2000 ALLHAT doxazosinp=0.71 (n=24.335) JAMA 2000 Favours Diuretics / ß-Blockers Favours “New” Drugs

A comparison of outcomes with ACE- I and diuretics for hypertension in the elderly 6083 HTN pts, Age yrs, follow-up 4 yrs BP reduction 26/12 mm Hg in both groups Event ACE-IDiureticRR p< All CV event or death First CV event or death MI HF NS Stroke NS Wing LM, et al. N Engl J Med 2003 Feb 13

Αντιυπερτασική αγωγή: Μείωση Κινδύνου για Εγκεφαλικά Στις μελέτες: Blood Pressure, Stroke and Coronary Heart Disease II 1 Blood Pressure, Stroke and Coronary Heart Disease II 1 μείωση της Διαστολικής ΑΠ κατά 5-6 mm Hg είχε ως αποτέλεσμα: μείωση της Διαστολικής ΑΠ κατά 5-6 mm Hg είχε ως αποτέλεσμα: – 42% μείωση των συμβαμάτων Εγκεφαλικών επεισοδίων – 45% μείωση των θανατηφόρων Εγκεφαλικών επεισοδίων Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP) 2 Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP) 2 – 47% μείωση των Εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς >70 χρονών Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) 3 Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) 3 11 mm Hg μείωση της Συστολικής ΑΠ και 3-4 mm Hg μείωση της Διαστολικής ΑΠ είχε ως αποτέλεσμα – 36% μείωση στα συμβάματα Εγκεφαλικών επεισοδίων 1 Collins, et al. Lancet 1990; 335: Dahlof, et al. Lancet 1991; 338: SHEP JAMA 1991; 265:

Μείζονα αγγειακά συμβάματα ΑΕΕ, ΟΕΜ ή θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας 26% risk reduction p <

AEE σύμφωνα με την αρχική ΑΠ Δραστική placebo % Μείωση ΣΑΠ > 160 ΣΑΠ ΣΑΠ < 140 ΣΑΠ > 160 ΣΑΠ ΣΑΠ < 140 ΔΑΠ > 95 ΔΑΠ ΔΑΠ < 85 ΔΑΠ > 95 ΔΑΠ ΔΑΠ < ΣύνολοΣύνολο (συνδυασμός)(συνδυασμός)

LIFE: ISH – Fatal/Nonfatal Stroke Risk Reduction: 40% Adjusted p-value: SE Kjeldsen et al data on file. 40%

Cumulative Event Rates for the Primary Outcome (Fatal CHD or Nonfatal MI) by ALLHAT Treatment Group Cumulative CHD Event Rate Years to CHD Event Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril ALLHAT RR (95% CI)p value A/C0.98 ( )0.65 L/C0.99 ( )0.81

BP Results by Treatment Group Compared to chlorthalidone: SBP significantly higher in the amlodipine group (~1 mmHg) and the lisinopril group (~2 mmHg). Compared to chlorthalidone: DBP significantly lower in the amlodipine group (~1 mm Hg). ALLHAT

Cumulative Event Rates for Stroke by ALLHAT Treatment Group RR (95% CI)p value A/C0.93 ( )0.28 L/C1.15 ( )0.02 Cumulative Stroke Rate Years to Stroke Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril ALLHAT

Παλαιά vs νέα αντιυπερτασικά: επίδραση στα ΑΕΕ υπερτασικοί 15 μελέτες Τάση για μεγαλύτερη προστασία με τους ανταγωνιστές ασβεστίου Staessen et al, J Hypertens 2003;21:

SCOPE: Υποομάδα με ISH – Θανατηφόρα(+/-) ΑΕΕ Control Candesartan Months Proportion of patients (%) Cand(n) Control (n) Numbers at risk Un-adjusted risk reduction=42.3%, p=0.050 Adjusted risk reduction=42.5%, p=0.049

Hazard ratio (95% CI) Favours nifedipine GITSFavours placebo Hypertensive All patients Normotensive Primary efficacy endpoint Primary safety endpoint Any CV event Death, any CV event or procedure Any vascular event or procedure Hypertensive subgroup analysis Significant reductions in composite endpoints (2) ACTION

Ποια είναι η ασφαλής τιμή της ΔΑΠ θεραπεύοντας την ISH Υπάρχει καμπύλη J? SHEP : Στους ασθενείς που ελάμβαναν ενεργό θεραπεία η χαμηλή ΔΑΠ (<55mmHg) συνδέονταν με αυξημένη επίπτωση ΑΕΕ και ΣΝ μετά από διόρθωση για μία σειρά δημογραφικών και κλινικών χαρακτηριστικών. Στους ασθενείς που δεν ελάμβαναν ενεργό θεραπεία δεν παρατηρήθηκε τέτοια συσχέτιση Somes et al, Arch Intern Med 1999;159:

Αντιυπερτασική αγωγή υπερτασικών καπνιστών JHH 2003;21: ΗΟΤ Study Σε μη καπνιστές μη παρατήρηση J καμπύλης Σε καπνιστές  καρδιαγγειακή θνητότητα  αιφνίδιοι θάνατοι  ΑΕΕ στην ομάδα της χαμηλότερης ΔΑΠ (<80-85mmHg)

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υ ποχρεωτικές Πιθανές Διουρητικά (θειαζιδικά) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια,ηλικιωμένοι, μεμονωμένη συστολική υπέρταση, υπερτασικοί Αφρικανικής καταγωγής Ουρική αρθρίτιδα Διουρητικά (της αγκύλης) Νεφρική ανεπάρκεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Διουρητικά (Αντ.αλδ/ρόνης) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου Νεφρική ανεπάρκεια, υπερκαλιαιμία

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υ ποχρεωτικές Πιθανές β-αποκλειστές Στηθάγχη, μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (τιτλοποίηση), ταχυαρρυθμίες Άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπά-θεια, κολπο-κοιλιακός αποκλεισμός (βαθμού 2 ή 3) Περιφερική αγγειοπάθεια, δυσανεξία στη γλυκόζη, και σωματικά δραστήριοι ασθενείς

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υ ποχρεωτικές Πιθανές Ανταγωνιστές ασβεστίου (διυδροπυριδίνες) Ηλικιωμένοι ασθενείς, μεμονωμένη συστολική υπέρταση, στηθάγχη, περιφερική αγγειοπάθεια, καρωτιδική αθηροσκλήρυνση Ταχυαρρυθμίες, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση ΥποχρεωτικέςΠιθανές Ανταγωνιστές ασβεστίου (verapamil, diltiazem) Στηθάγχη, καρωτιδική αθηροσκλήρυνση, υπερκοιλιακή ταχυκαρδία Κολποκοιλιακός αποκλεισμός (βαθμού 2 ή 3), συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση ΥποχρεωτικέςΠιθανές Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας, μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, μη διαβητική νεφροπάθεια, διαβητική τύπου 1 νεφροπάθεια, πρωτεϊνουρία Yπερκαλιαιμία, αμφίπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση ΥποχρεωτικέςΠιθανές Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης II (AT1- αποκλειστές) Διαβητική τύπου 2 νεφροπάθεια, διαβητική μικροαλβουμινουρία, πρωτεϊνουρία, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, βήχας λόγω αναστολέα του ΜΕΑ Yπερκαλιαιμία, αμφίπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση ΥποχρεωτικέςΠιθανές α-αποκλειστέςΥπερπλασία προστάτη (BPH), υπερλιπιδαιμία Ορθοστατική υπόταση Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Δυνητικά ευεργετικές δράσεις των αντιυπερτασικών Τα θειαζιδικά διουρητικά είναι χρήσιμα στην καθυστέρηση της οστεοπόρωσης  Οι BBs χρήσιμοι σε περιπτώσεις κολπικών ταχυαρρυθμιών, ημικρανίας, υπερθυρεοειδισμού, ιδιοπαθούς τρόμου, περιεγχειρητικής ΑΥ  Οι CCBs χρήσιμοι σε περιπτώσεις συνδρόμου Raynaud’s και αρρυθμιών  Οι Alpha-blockers χρήσιμοι σε υπερτροφία προστάτη JNC VII

Ρύθμιση της ΑΠ Τάσεις στην επίγνωση, θεραπεία και ρύθμιση της υψηλής ΑΠ σε ενήλικες ετών National Health and Nutrition Examination Survey, Percent II 1976–80 II (Phase 1) 1988–91 II (Phase 2) 1991–941999–2000 Επίγνωση Θεραπεία Ρύθμιση Sources: Unpublished data for 1999–2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6. JNC VII

SCOPE: Subgroup with ISH – Fatal/non-fatal strokes Control Candesartan Months Proportion of patients (%) Cand(n) Control (n) Numbers at risk Un-adjusted risk reduction=42.3%, p=0.050 Adjusted risk reduction=42.5%, p=0.049 Papademetriou et al

Lloyd – Jones Hypertension 2000 Differential Control of SBP and DBP Men Women SBP Goal DBP Goal SBP and DBP Goal P=0,034 P=0,013 P=0,049 % Controlled 100

 MRFIT, HOT DBP > 90% SBP 90% SBP < 60% Neaton JD. Arch Intern Med 1992 Hannson L. Lancet 1998  Value 2000: DBP > 91% SBP 91% SBP < 50% 2001: DBP > 92% SBP: 62% CONTROL OF SYSTOLIC BLOOD PRESSURE

Ρύθμιση ΑΥ Lloyd – Jones D et al. Hypertension 2000;36:

Ανάγκη συνδυασμένης θεραπείας για επίτευξη των τιμών στόχων DBP = Diastolic Blood Pressure; MAP = Mean Arterial Pressure. ΜελέτηΑΠ στόχος (mm Hg) UKPDSΔΑΠ <85 ABCDΔΑΠ <75 MDRDMAP <92 HOTΔΑΠ <80 AASKMAP <92 Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:

Αντιυπερτασική αγωγή στους ηλικιωμένους Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες δεν αφήνουν πολλές αμφιβολίες ότι οι πιο ηλικιωμένοι ασθενείς με συστολική- διαστολική ή μεμονωμένη συστολική υπέρταση επωφελούνται από την αντιυπερτασική αγωγή, ως προς τη μειωμένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής σε ηλικιωμένους ασθενείς πρέπει να ακολουθεί τις γενικές κατευθυντήριες οδηγίες, αλλά θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα σταδιακή, κυρίως σε ευπαθή άτομα. Η μέτρηση της ΑΠ πρέπει επίσης να γίνεται σε όρθια θέση, για να αποκλείονται οι ασθενείς με έντονη υπόταση θέσης και να αξιολογείται η επίδραση της αγωγής ανάλογα με τη θέση του σώματος.

Αντιυπερτασική αγωγή στους ηλικιωμένους Πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς θα έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου, βλάβη οργάνου στόχου και συνοδές καρδιαγγειακές παθήσεις, στα οποία πρέπει να προσαρμόζεται η επιλογή του πρώτου φαρμάκου. Πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς θα χρειασθούν δύο ή περισσότερα φάρμακα για της ρύθμιση της ΑΠ, ιδιαίτερα αφού είναι συχνά δύσκολο να μειωθεί η συστολική ΑΠ σε επίπεδα κάτω των 140 mmHg. Σε ό,τι αφορά άτομα ηλικίας 80 ετών και άνω, μία πρόσφατη μετα-ανάλυση κατέληξε ότι τα μοιραία και μη μοιραία καρδιαγγειακά επεισόδια, αλλά όχι και η θνησιμότητα, μειώνονται με την αντιυπερτασική αγωγή.

ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΑ ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ : Η «ΚΑΡΑΜΕΛΑ» ΤΩΝ ΕΙ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΙΙ Φαινόμενο υποκλοπής Προβληματική χορήγηση : α) Στένωση καρωτίδων β) Έμφραγμα μυοκαρδίου γ) LVH με μικρή κοιλότητα αριστερής κοιλίας.

Αντιμετώπιση υπέρτασης στους ηλικιωμένους (I) Η αντιυπερτασική θεραπεία των ηλικιωμένων ασθενών με συστολική-διαστολική ΑΥ ή μεμονωμένη συστολική ΑΥ, παρουσιάζει σημαντικά οφέλη καθότι ελαττώνει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η έναρξη της αντιυπερτασικής θεραπείας πρέπει να ακολουθεί τις γενικές οδηγίες, αλλά οι περαιτέρω μεταβολές στην αγωγή πρέπει να γίνονται σταδιακά, ειδικά σε εξασθενημένα άτομα. Ιδιαίτερη προσοχή στην ακριβή μέτρηση της ΑΠ

Αντιμετώπιση υπέρτασης στους ηλικιωμένους (IΙ) Μείωση της ΣΑΠ σε επίπεδα <140 mmHg πρέπει να είναι ο πρωταρχικός στόχος Πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς παρουσιάζουν και άλλους παράγοντες κινδύνου, ΒΟΣ και ΣΚΚ. Η επιλογή του πρώτου αντιυπερτασικού σκευάσματος πρέπει να γίνεται αφότου ληφθούν υπόψιν τα προηγούμενα. Αρκετοί ηλικιωμένοι ασθενείς χρειάζονται 2 ή περισσότερα φάρμακα για τον έλεγχο της ΑΠ, αφού είναι συχνά δύσκολο να μειωθεί η ΣΑΠ <140 mmHg..