Κανόνες υγιεινής πλοίων και οργάνωση ιατρείου πλοίου Εμμανουήλ Μαγιορκίνης Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

Πλοία και νόσοι Ιστορικά τα πλοία έχουν συνδεθεί με διασπορά επιδημιών με τεράστια επίπτωση στη δημόσια υγεία (πανούκλα-χολέρα). Η επιβολή του μέτρου της καραντίνας ξεκίνησε από τα λιμάνια της Αδριατικής κατά το 14ο αιώνα και αφορούσε πληρώματα από ύποπτες περιοχές. Η ΠΟΥ κατά την περίοδο 1970-2003 θα καταγράψει περί τις 100 επιδημίες που οφείλονται σε πλοία (Rooney et al. 2004).

Στατιστικά στοιχεία O παγκόσμιος εμπορικός στόλος εκτιμάται στα 99.741 πλοία και στους 100 εκ. τόνους μέσης ηλικίας 22 ετών, από 150 διαφορετικά έθνη και με περίπου 1.000.000 άτομα πληρώματα. Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις των ηνωμένων εθνών το 2007 ο όγκος των εμπορευμάτων που κινήθηκαν με πλοία ήταν 7.3 δις τόνοι, παρουσιάζοντας αύξηση 4.8% σε σχέση με την προηγούμενη χρονιά. Σε διάστημα τριών δεκαετιών έως το 2008, καταγράφηκε ετήσια αύξηση του θαλάσσιου εμπορίου κατά 3.1%. Τα αμερικανικά κρουαζιερόπλοια κατά το 2009 μετέφεραν 13.4 εκ ανθρώπους.

Ιστορία διαμόρφωσης πλαισίου για τους κανόνες υγιεινής στα πλοία 1948: International Maritime Organization. Σκοπός της η σχεδίαση ενός ρυθμιστικού δικτύου για τη ναυτιλία η οποία εξασφαλίζει την υγεία των πληρωμάτων, την προστασία του περιβάλλοντος, νομικά θέματα, τεχνική συνεργασία, ασφάλεια από ναυτικά ατυχήματα και την αποδοτικότητα της ναυσιπλοΐας. 1951: Δημοσίευση των International Sanitary Regulations (ISR) 1967: Δημοσίευση από την ΠΟΥ του Guide to Ship Sanitation το οποίο υπέστη διορθώσεις το 1987. 1969: Μετονομασία των ISR σε International Health Regulations (διορθώσεις το 1973, 1981 και τελική το 2005). Τα άρθρα 22b, c, e και το άρθρο 24 αναφέρονται στην υγιεινή των πλοίων και δίνουν γενικές κατευθύνσεις. 2006: Διαμορφώνεται η International Maritime Convention η οποία ενσωματώνει αρκετές οδηγίες από την ILO του 1919 (κανονισμοί 1.2, 3.1, 3.2, 5.1 αναφέρονται σε κανονισμούς υγιεινής στα πλοία). 2007: Διαμορφώνεται η International Fishing Convention και Work in Fishing recommendation (Annex 3, par. 83).

Η εφαρμογή των κανόνων υγιεινής στο πλοίο είναι συνεργασία πολλών παραγόντων Ναυπηγός/κατασκευαστής Πλοιοκτήτης/ναυτιλιακός πράκτορας Πλοίαρχος/αξιωματικοί πληρώματος Λιμενικές αρχές

Ποια μέρη του πλοίου αφορούν την εφαρμογή των κανόνων υγιεινής; Πόσιμο νερό Τρόφιμα Νερό για δραστηριότητες αναψυχής Υδάτινο έρμα (ballast water) Διαχείριση και απόρριψη λυμάτων Έλεγχος φορέων νόσου Έλεγχος μολυσματικών παραγόντων στο περιβάλλον του πλοίου

Πόσιμο νερό (1) Το 1/5 των καταγεγραμμένων επιδημιών αποδίδονται σε μολυσμένο νερό. Κυριότερη αιτία η πόση νερού μολυσμένου με ανθρώπινα ή ζωϊκά απόβλητα. Το νερό με το οποίο τροφοδοτείται ένα πλοίο θα πρέπει να ακολουθεί τα Guidelines for drinking-water quality (GDWQ) (WHO, 2011) ή τα εθνικά πρότυπα εφόσον είναι αυστηρότερα.

Αλυσίδα μεταφοράς πόσιμου νερoύ

Κανονισμοί που αφορούν το πόσιμο νερό (1) Guidelines for drinking-water quality (GDWQ). ILO Convention C133 Maritime Labour Convention IMO’s Life-Saving Appliance Code Για το εμφιαλωμένο νερό ακολουθούνται οι οδηγίες από την Codex Alimentarius Commision και τον GDWQ. Για τον πάγο τα GDWQ.

Πρότυπα που αφορούν πόσιμο νερό (2) ISO 15748-1:2002—Ships and marine technology—Potable water supply on ships and marine structures—Part 1: Planning and design; ISO 15748-2:2002—Ships and marine technology—Potable water supply on ships and marine structures—Part 2: Method of calculation; ISO 19458:2006—Water quality—Sampling for microbiological analysis; ISO 14726:2008—Ships and marine technology—Identification colours for the content of piping systems; ISO/IEC 17025:2005—General requirements for the competence of testing and calibration laboratories; ISO 5620-1:1992—Shipbuilding and marine structures—Filling connection for drinking water tanks—Part 1: General requirements; ISO 5620-2:1992—Shipbuilding and marine structures—Filling connection for drinking water tanks—Part 2: Components.

Χρήσεις του πόσιμου νερού εν πλω Προετοιμασία ζεστών και κρύων ροφημάτων. Προετοιμασία πάγου Ανασύσταση αφυδατωμένων τροφών Πλύσιμο και προετοιμασία φαγητού Απευθείας κατανάλωση Κατανάλωση φαρμάκων Πλύσιμο δοντιών-προσωπική υγιεινή Πλύσιμο πιάτων, χώρων, εργαλείων Επείγουσα ιατρική ανάγκη Πλύσιμο ρούχων κλπ ΓΕΝΙΚΗ ΟΔΗΓΙΑ: Ένα δίκτυο νερού για όλες τις χρήσεις. Σε αντίθετη περίπτωση επισημάνσεις σαφείς και ευανάγνωστες.

Αιτίες μόλυνσης του νερού (1) Προμήθεια με μολυσμένο νερό από δίκτυο εκτός λιμανιού. Μόλυνση του νερού από το δίκτυο του λιμανιού. Διασυνδέσεις μεταξύ δικτύου πόσιμου και μη πόσιμου νερού. Κακή κατασκευή ή συντήρηση των δεξαμενών νερού στο πλοίο ή στην υδροφόρα. Ανεπαρκής απολύμανση

Αιτίες μόλυνσης του νερού (2) Αφαλάτωση του νερού: παραγωγή απομεταλλοποιημένου νερού το οποίο διαβρώνει τις δεξαμενές αποθήκευσης και το δίκτυο του πλοίου. Η χρήση μεμβρανών ενέχει κινδύνους παραμονής τοξικών ουσιών που προϋπάρχουν στο θαλασσινό νερό και είναι επικίνδυνες για την ανθρώπινη υγεία (βαρέα μέταλλα, κατάλοιπα πετρελαιοειδών), καθώς και κυανοβακτηρίων, επικίνδυνων φυκών και βακτηρίων του γένους Vibrio. Επισκευές δικτύου και δεξαμενών: εφόσον δεν ακολουθούνται από απολύμανση αποτελούν αιτίες μόλυνσης του πόσιμου νερού.

Παθογόνα αίτια μόλυνσης του πόσιμου νερού (1) Παθογόνο/τοξίνη Αριθμός επιδημιών Αριθμός ατόμων που μολύνθηκαν E. coli ETEC 7 2917 Norovirus 3 788 Salmonella typhii 1 83 Salmonella spp. 292 Shigella 690 Cryptosporidium 42 Giardia lamblia 200 Άγνωστη αιτία 5 849 Χημική δηλητηρίαση 544 ΣΥΝΟΛΟ 21 6405

Παθογόνα αίτια μόλυνσης του πόσιμου νερού (1) Legionella spp.: αναπτύσσεται σε θερμοκρασίες 25-50oC. Σε θερμά περιβάλλοντα όταν το δίκτυο ύδρευσης κρύου νερού του πλοίου δεν έχει επαρκή μόνωση μπορεί να οδηγήσει σε επιδημία λεγιονέλλωσης.

Σχέδια ασφάλειας νερού (Water safety plans) Tα WSP αποτελούν δικλείδες ασφαλείας που παρέχουν μια προσέγγιση εξασφάλισης παροχής πόσιμου νερού. Περιλαμβάνουν τρία βασικά μέρη: Εκτίμησεις των συστημάτων: πλήρης περιγραφή συστήματος, ταυτοποίηση κινδύνων, καθορισμός μέτρων ελέγχου, ανάπτυξη και εφαρμογή σχεδίου βελτίωσης του συστήματος. Επιχειρησιακή επιτήρηση η οποία περιλαμβάνει την ταυτοποίηση και παρακολούθηση εφαρμογής των μέτρων ελέγχου που εξασφαλίζουν ότι οι διαδικασίες διαχείρισης λειτουργούν αποδοτικά Διαχείριση και επικοινωνία που περιλαμβάνει επαλήθευση, προετοιμασία των διαδικασιών διαχείρισης και ανάπτυξη των υποστηρικτικών προγραμμάτων διαχείρισης ανθρώπινου δυναμικού και διαδικασιών, συμπεριλαμβανομένου της αναβάθμισης και της βελτίωσης των εγκαταστάσεων.

Κατευθυντήριες οδηγίες (1) Ένα WSP θα πρέπει να έχει σχεδιαστεί και να εφαρμόζεται από τη πηγή νερού στο λιμάνι, τις υδροφόρες και το σύστημα διανομής έως το πλοίο. Ευθύνες κατανέμονται στον παροχέα νερού (ιδιωτικός-δημόσιος) και στις λιμενικές αρχές. Το WSP προϋποθέτει: (α) Αξιολόγηση του συστήματος διανομής πόσιμου ύδατος στο λιμάνι και τις υδροφόρες (β) Μέτρα ελέγχου και διορθωτικές κινήσεις: απολύμανση, παρεμπόδιση αντίστροφης ροής και διαμόλυνσης, ειδική μέριμνα για τις υδροφόρες (βάρκες-πλοία). (γ) Παρακολούθηση και πιστοποίηση: μικροβιολογικός έλεγχος του νερού για E. coli θερμοανθεκτική και άλλα εντεροβακτηριοειδή, χημική ανάλυση του νερού, ανάλυση φυσικών χαρακτήρων (θολερότητα, αγωγιμότητα), HPC (heterotrophic plate count). Oι μικροβιολογικές αναλύσεις επειδή είναι χρονοβόρες (18-24 hr) ενδέχεται να μην μπορούν να αποτρέψουν ενδεχόμενη επιδημία.

Κατευθυντήριες οδηγίες (2) Το νερό παρέχεται σε ικανοποιητική ποσότητα. Ένα WSP έχει σχεδιαστεί και εφαρμόζεται αντίστοιχα για το πλοίο: Ευθύνες του ναυτιλιακού πράκτορα και των αξιωματικών του πλοίου (πλοίαρχος, α’ μηχανικός) Αξιολόγηση του συστήματος πόσιμου ύδατος του πλοίου: έλεγχος αν τηρούνται οι κανονισμοί (GDWQ), διαμόρφωση ειδικών προδιαγραφών, κατασκευαστικές δικλείδες ασφαλείες (π.χ. Βαλβίδες αντιστροφής) Επιχειρησιακή επιτήρηση: απολύμανση με κατάλληλα μέσα, χημικές αναλύσεις, φυσικοί χαρακτήρες, ύπαρξη καταλοίπων απολύμανσης (επιθυμητή), αποφυγή παλίνδρομης ροής, τακτικός έλεγχος των εγκαταστάσεων, συντήρηση και απολύμανση, τακτικοί έλεγχοι του νερού (μικροβιολογικοί-χημικοί) Σε περίπτωση συμβάντος απαιτείται άμεση ενημέρωση και κινητοποίηση όλων των εμπλεκομένων, διερεύνηση των αιτιών και απόδοση ευθυνών από ανεξάρτητη αρχή και διορθωτικές κινήσεις. Επαλήθευση και πιστοποίηση: τακτικοί έλεγχοι από ανεξάρτητους επιθεωρητές οι οποίοι έχουν εκπαιδευτεί στο αντικείμενο και από πιστοποιημένα εργαστήρια. (δειγματοληψία πόσιμου νερού- ISO 19458:2006 , εργαστήρια ISO/IEC 17025).

Κατευθυντήριες οδηγίες (3) Επιθεώρηση και παρακολούθηση από ανεξάρτητη αρχή που ακολουθεί το IHR 2005. Σχεδιασμός και εδραίωση διαδικασιών: επιθεωρήσεις σε πλοία από κρατικό επιθεωρητή υγείας ο οποίος έχει την κατάλληλη εκπαίδευση. Έλεγχος εγγράφων και εφαρμογών σχεδίου: έλεγχος των WSP του λιμένα και του πλοίου, επιθεώρηση πλοίου και πληρώματος. Ανταπόκριση σε συμβάν. γραπτή αναφορά, προφορική αναφορά, συνεντεύξεις με τα εμπλεκόμενα μέρη, επιτόπια έρευνα βάσει του Recommended procedures for inspection of ships and issuance of ship sanitation certificates. Παρέχονται ακριβείς οδηγίες για το πώς πρέπει να γίνει η δειγματοληψία, ποια παθογόνα θα αναζητηθούν κατά περίπτωση (Λεγιονέλα, ψευδομονάδα, κολοβακτηρίδιο κλπ), πως θα ληφθούν δείγματα για χημική ανάλυση και ανάλυση φυσικών χαρακτήρων

Τρόφιμα Ένα τρόφιμο μπορεί να μολυνθεί στα ακόλουθα στάδια: Πηγή τροφίμων εκτός λιμανιού. Μεταφορά προς το πλοίο και χώροι αποθήκευσης στο λιμάνι. Αποθήκευση και διανομή των τροφίμων πάνω στο πλοίο. Προετοιμασία φαγητού Διαχείριση και αποθήκευση του φαγητού για προσωπική κατανάλωση από τους επιβάτες ή το πλήρωμα.

Αίτια που σχετίζονται με επιδημίες σε τρόφιμα Παθογόνο/τοξίνη Αριθμός επιδημιών Άτομα που μολύνθηκαν E. coli ETEC 8 2670 E. coli EIEC 1 153 Norovirus 4 866 Vibrio spp. 6 1259 Salmonella spp. (non-typhi) 15 1849 Shigella spp. 2076 Staphylococcus aureus 2 380 Clostridium perfringens 18 Cyclospora spp. 220 Trichinella spiralis 13 Unknown agent 3 360

Τρόποι μετάδοσης σε τροφιμογενείς επιδημιών Κοπρανοστοματική μετάδοση μόλυνση φαγητού από τους χειριστές Κατανάλωση μολυσμένου φαγητού. Ατελές μαγειρεμένο φαγητό (π.χ. κοτόπουλο) Κακή συντήρηση τροφίμων Χρήση θαλασσινού νερού στην κουζίνα

Κανονισμοί υγιεινής για τα τρόφιμα IHR 2005 άρθρα 22b, e, 24 c. Codex Alimentarius Commision, Joint Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO)/WHO Food Standards Programme. ILO Εφαρμογή των Food Safety Plans (FSP) που βασίζονται στη μεθοδολογία HAACP (hazard analysis and critical point methodology) όπως αυτά περιγράφονται στο FAO, στο ISO 22000:2005 και από τη National Advisory Committee on Microbiological Criteria for Foods

Κατευθυντήριες οδηγίες (1) Υπάρχουν FSPs που περιγράφουν κάθε μέρος της μεταφοράς και επεξεργασίας της αλυσίδας τροφής Πηγή τροφής, μεταφορά τροφής στο πλοίο, αποθήκευση τροφής στο πλοίο, προετοιμασία φαγητού, διαχείριση τροφής από το καταναλωτή και διαδικασίες αποθήκευσης στο πλοίο (έλεγχος πηγής, θερμοκρασίας/χρόνου συντήρησης, ψύξης-απόψυξης-μαγειρέματος, έλεγχος μόλυνσης μαγειρεμένης από ωμή τροφή, καθαρισμός-απολύμανσης στα μαγειρεία, έλεγχος προσωπικής υγιεινής χειριστών κλπ).

Κατευθυντήριες οδηγίες (2) Το τρόφιμο επιθεωρείται και βεβαιώνεται η ποιότητά του κατά την παραλαβή στο πλοίο. Ευθύνες του ναυτιλιακού πράκτορα, χώροι υποδοχής τροφίμων (ειδικές προδιαγραφές), θερμοκρασίες συντήρησης ανά τρόφιμο κατά την παραλαβή και συγκεκριμένα στοιχεία τα οποία οφείλει να επιβεβαιώνει κατά την παραλαβή

Κατευθυντήριες οδηγίες (3) Τα εργαλεία και ο εξοπλισμός που έρχονται σε επαφή με τα τρόφιμα κατά την αποθήκευση, παρασκευή τους είναι κατάλληλα. Περιγράφονται επακριβώς οι προδιαγραφές όλων των εργαλείων και συσκευών που εμπλέκονται στην αποθήκευση, προετοιμασία τροφίμων στο πλοίο και τονίζεται η ανάγκη να μπορούν να απολυμανθούν. Τα υλικά που έρχονται σε επαφή με το φαγητό είναι επίσης κατάλληλα. Τονίζεται η σημασία των υλικών από τα οποία είναι φτιαγμένα οι επιφάνειες επαφής και εργασίας με φαγητό, και άλλες τεχνικές λεπτομέρειες που σχετίζονται με την ασφάλεια των εργαζομένων στους χώρους αυτούς αλλά και την ασφάλεια των επιβατών.

Κατευθυντήριες οδηγίες (4) Οι εγκαταστάσεις που σχετίζονται με το φαγητό να είναι κατάλληλες. Ειδικές αναφορές στο νερό και στην παρασκευή πάγου, καθαρισμός και απολύμανση εγκαταστάσεων, εξαερισμός, φωτισμός, χώροι αποθήκευσης, επιφάνειες εργασίας, επιφάνειες που δεν έρχονται σε επαφή με τρόφιμα. Οι χώροι στους οποίους γίνεται η αποθήκευση και παρασκευή φαγητού είναι κατάλληλοι. Υπάρχουν επαρκείς εγκαταστάσεις προσωπικής υγιεινής και αποχωρητηρίων για το προσωπικό που ασχολείται με το φαγητό. Τουαλέτες, εγκαταστάσεις για πλύσιμο χεριών, άλλοι χώροι προσωπικής υγιεινής.

Κατευθυντήριες οδηγίες (5) Επαρκείς εγκαταστάσεις για πλύσιμο των πιάτων και διαχείριση απορριμάτων. Οι εγκαταστάσεις αποθήκευσης τροφίμων είναι επαρκείς. Θερμοκρασία αποθήκευσης, διαχωρισμός έτοιμου προς χρήση φαγητού από ωμό φαγητό, διαχωρισμός φαγητού από πηγές μόλυνσης. Υπάρχει σαφές σχέδιο απολύμανσης-καθαρισμού και πλάνο συντήρησης των εγκαταστάσεων. Το προσωπικό που χειρίζεται τρόφιμα ακολουθεί πιστά κανόνες προσωπικής υγιεινής. Προσωπική υγιεινή, υγεία του προσωπικού (πιστοποιητικό υγείας κλπ), αναφορά συμπτωμάτων όπως ίκτερος, έμετοι, πυρετός, βήχας, γριππώδη συνδρομή.

Κατευθυντήριες οδηγίες (5) Οι χειριστές τροφίμων έχουν εκπαιδευτεί σε κανόνες υγιεινής. Τα απορρίμματα των τροφών αποθηκεύονται και απορρίπτονται με ασφαλή τρόπο.

Νερό για δραστηριότητες αναψυχής Κίνδυνοι που ελλοχεύουν για τη δημόσια υγεία από τη χρήση των εγκαταστάσεων: Ατυχήματα (Κακώσεις, κατάγματα, πνιγμός). Λοιμώξεις από Legionella, Pseudomonas aeruginosa, μυκοβακτηρίδια, μικρόβια που μεταδίδονται με την κοπρανο-στοματική οδό (π.χ. Cryptosporidium, Shigella sp., E. coli O157:H7). Έχουν αναφερθεί επιφανειακές λοιμώξεις σε δέρμα και έξω ους κυρίως από Pseudomonas aeruginosa. Έχουν αναφερθεί αντιδράσεις από υπερβολική χρήση απολυμαντικών (π.χ. υπερβολική χλωρίωση του νερού) όπως έκζεμα, εξανθήματα. Η χρήση των πισίνων από μικρά παιδιά δημιουργεί επιπρόσθετα προβλήματα καθότι είναι επιρρεπή στην κατάποση νερού από την πισίνα, σε ατυχήματα

Κατευθυντήριες οδηγίες (1) Γενική κατεύθυνση: Guidelines for safe recreational water environments, volume 2, Swimming pools and similar environments (WHO, 2006). Οι πισίνες κατασκευάζονται και λειτουργούν κατά τέτοιο τρόπο που διασφαλίζεται η ασφαλής λειτουργία τους και μειώνονται οι κίνδυνοι (προδιαγραφές ασφαλείας, υλικά κατάλληλα, απολύμανση κλπ). Κολυμβητικές πισίνες (κυκλοφορία νερού, υδραυλική εγκατάσταση, «φορτίο» κολυμβητών, ύπαρξη φίλτρων, απολύμανση, έλεγχος για λεγιονέλλα, άλλες κατασκευαστικές λεπτομέρειες). Πισίνες ανακύκλωσης νερού Πισίνες υπερχείλισης. Η χρήση θαλασσινού νερού στις πισίνες επιτρέπεται όταν το πλοίο βρίσκεται τουλάχιστον 12 ν. μίλια από τη στεριά. Whirlpool spas. Πισίνες spas.

Κατευθυντήριες οδηγίες (2) H υγιεινή της πισίνας διατηρείται σε καλό επίπεδο (χρήση ντους πριν την είσοδο στην πισίνα, χρήση τουαλέτας για τις σωματικές ανάγκες, διαδικασίες αντιμετώπισης εκτάκτων περιστατικών μέσα στην πισίνα όπως έμετος και απελευθέρωση περιττωμάτων εντός της πισίνας). Συγκεκριμένες παράμετροι διατηρούνται σε σταθερά επίπεδα (θολερότητα νερού, pH, επίπεδο απολυμαντικού παράγοντα, μικροβιακό φορτίο).

Υδάτινο έρμα (ballast water) 30-50% του συνολικού βάρους του πλοίου. Μερικές εκατοντάδες λίτρα έως 10 εκ. λίτρα ανά πλοίο. 7000 θαλάσσια είδη ταξιδεύουν με το υδάτινο έρμα ενός πλοίου ετησίως και περίπου 10 δις λίτρα νερού. Μεταφορά παθογόνων όπως Vibrio cholerae 01 και 0139.

Πλαίσιο κανονισμών-guidelines Guidelines for the Control and Management of Ships’ Ballast Water to Minimize the Transfer of Harmful Aquatic Organisms and Pathogens (ΙΜΟ, Α.868-1998). International Convention for the Control and Management of Ships’ Ballast Water and Sediments (2004). Προσδιορίζει την εγκατάσταση συστήματος ελέγχου εισόδου-εξόδου του υδάτινου έρματος έως το 2016 σε όλα τα πλοία.

Κατευθυντήριες οδηγίες Ύπαρξη και εφαρμογή σχεδίου διαχείρισης υδάτινου έρματος. Το σχέδιο διαχείρισης ανανεώνεται και επιθεωρείται τακτικά. Εκτελούνται οι οδηγίες του σχεδίου κατά γράμμα. Διατηρείται βιβλίο διαχείρισης υδάτινου έρματος. Υφίστανται μέτρα ελέγχου και εφαρμόζονται. Το υδάτινο έρμα φυλάσσεται και απορρίπτεται με ασφάλεια (όγκος προβλεπόμενος, απόρριψη ασφαλής τουλάχιστον 200 ν. μίλια μακρυά από στεριά και σε βάθος 200 μέτρων τουλάχιστον).

Απόρριψη στερεών και υγρών αποβλήτων. Κίνδυνος προφανής για τη δημόσια υγεία αφού περιέχουν επικίνδυνα μικρόβια, χημικές ουσίες καθώς και φυσικούς παράγοντες (π.χ. χρησιμοποιημένες σύριγγες). Απόβλητα: ανθρώπινα λύμματα, απόνερα, σκουπίδια, νερό ψύξης από τη μηχανή, ιατρικά απόβλητα, βιομηχανικά απόβλητα (π.χ. επεξεργασία φωτογραφιών), ραδιενεργά, φαρμακευτικά, χημικά απόβλητα. Υπολείμματα τροφών μπορούν να προσελκύσουν κατσαρίδες, ποντίκια, μύγες και άλλα βλαβερά ζώα.

Πλαίσιο κανονισμών International convention for the prevention of pollution from ships (MARPOL 73/78). Annex I. Regulations for the Prevention of Pollution by Oil. Annex II. Regulations for the Control of Pollution by noxious liquid substances in bulk. Annex III. Prevention of Pollution by harmfull substances carried by sea in packaged form. Annex IV. Prevention of Pollution by sewage from ships. Annex V. Prevention of Pollution by garbage from ships. Annex VI. Prevention of Air Pollution from Ships.

Κατευθυντήριες οδηγίες Απόρριψη λυμμάτων και απόνερων με ασφαλή τρόπο (εγκαταστάσεις, επεξεργασία, υλικά κατασκευής εγκαταστάσεων). Απόρριψη στερεών αποβλήτων με ασφαλή τρόπο (χώροι αποθήκευσης). Υγειονομικά απόβλητα απορρίπονται με ασφαλή τρόπο.

Έλεγχος φορέων νόσου (vermin and vector control). Τρωκτικά (πανούκλα, τύφος, σαλμονέλλα, τριχίνωση, λεπτοσεπίρωση, πυρετός εκ δήγματος αρουραίου). Κουνούπια (ελονοσία, αιμορραγικοί πυρετοί, ιός Δυτικού νείλου κλπ). «Εξωτικά» έντομα

Πλαίσιο κανονισμών IHR 2005: άρθρο 20/Annex 1 (απολύμανση)/Annex 5 (έλεγχος φορέων νόσου όπως έντομα, τρωκτικά κλπ).

Κατευθυντήριες οδηγίες Έλεγχος των εντόμων φορέων (χρήση εντομοκτόνων, παγίδων εντόμων για την αποφυγή εισχώρησης εντόμων εντός του πλοίου κυρίως σε μέρη ύπνου, τραπεζαρίες και περιοχές αναψυχής). Έλεγχος των τρωκτικών (παγίδες, δηλητηριώδη δολώματα, έλεγχος για τρωκτικά, εφαρμογή κανόνων υγιεινής για αποφυγή δελεασμού τρωκτικών).

Έλεγχος λοιμώδων νοσημάτων στο περιβάλλον του πλοίου Έχουν καταγραφεί επιδημίες από norvovirus και από γρίππη σε πλοία. Το περιορισμένο περιβάλλον του πλοίου και ο συγχρωτισμός ευνοεί την εκδήλωση και εξάπλωση παθογόνων. Ένα μολυσμένο άτομο μπορεί να μεταφέρει το παθογόνο παράγοντα με τις απεκκρίσεις, τον έμετο, το βήχα, το φταίρνισμα.

Επιδημίες γαστρεντερίτιδας Calcivirus, Astrovirus, Reovirus. Συνήθες αίτιο: Norovirus. Μπορεί να μεταδοθεί με αεροζόλ κατά την εξαγωγή του έμετου, κατάποση μολυσμένου τρόφιμου από έμετο ή περιττώματα. Περίοδος επώασης 12-48 ώρες, ποσοστό προσβολής έως και 50% σε όλες τις ηλικίες. Έμετος και διάρροια. Πυρετός, μυαλγίες, κωλικοειδής πόνοι στην κοιλιά και κακουχία . Μετά την ανάρρωση ο ιός ανιχνεύεται σε υψηλό φορτίο στις εκκρίσεις 3 βδομάδες.

Επιδημίες αναπνευστικών λοιμώξεων Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus, ιός γρίππης. Απλό κρυολόγημα, γρίππη, SARS.

Κατευθυντήριες οδηγίες Περιορισμός των οδών μετάδοσης της νόσου εντός πλοίου (καλή τήρηση κανόνων προσωπικής και δημόσιας υγιεινής). Διατήρηση καλής ποιότητας αέρα εντός του πλοίου. Διαχείριση περιστατικών σε περίπτωση επιδημικής έκρηξης: διαχείριση περιστατικών σύμφωνα με τον International medical guide for ships (WHO, 2007), διαχείριση επιδημικών εκρήξεων (διερεύνηση επιδημίας, απομόνωση περιστατικών, εκπαίδευση πληρώματος-επιβατών, απολύμανση).

ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΙΑΤΡΕΙΟΥ ΠΛΟΙΟΥ

Νομοθετικό πλαίσιο (1) Συνθήκες της ILO: C55 Ship owners' Liability (Sick and Injured Seamen) Convention, 1936. C 56 Sickness Insurance (Sea) Convention 1936. C92 Accommodation of Crews Convention (Revised), 1949 Article 14, related to the hospital accommodation C126 Accommodation of Crews (Fishermen) Convention, 1966 Article 13, related to the sick bay and medical chest C133 Accommodation of crew C134 Prevention of Accidents (Seafarers) Convention, 1970 C164 Health Protection and Medical Care (Seafarers) Convention, 1987

Νομοθετικό πλαίσιο (2) Συστάσεις της ILO: R105 Ships' Medicine Chests Recommendation, 1958 R 106 Medical Advice at Sea Recommendation, 1958 R142: Prevention of Accidents (Seafarers) Recommendation, 1970 Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ένωσης: Council Directive 92/29/EEC of 31 March 1992 on the minimum safety and health requirements for improved medical treatment on board vessels Regulation (EC) No 336/2006 of the European Parliament and of the Council of 15 February 2006 on the implementation of the International Safety Management Code within the Community and repealing Council Regulation (EC) No 3051/95 Text with EEA relevance.

Νομοθετικό πλαίσιο (3) Συνθήκες του ΙΜΟ: Συστάσεις του IMO: International Convention for the Safety of Life at Sea (SOLAS), 1974, Section III International Life-Saving Appliance (LSA) Code – Resolution MSC.48(66) International Safety Management (ISM) Code 2002 International Convention on Maritime Search and Rescue, 1979, SAR Συστάσεις του IMO: ISBN: 1589636295: The Ship’s Medicine Chest and Medical Aid at Sea, U.S. Public Health services.

Ιατρικές εγκαταστάσεις εν πλω (1) Ιατρική μονάδα με φάρμακα και κατάλληλο εξοπλισμό Δωμάτιο θεραπείας αρρώστων και τραυματιών με κατάλληλο εξοπλισμό και έπιπλα. Ένα ή περισσότερα άτομα με ιατρική εκπαίδευση τα οποία σε επικοινωνία με το ιατρό στη ξηρά θα είναι υπεύθυνα για την παροχή πρώτων βοηθειών. Σύγχρονα συστήματα επικοινωνίας τηλε-ϊατρικής. Ένα σύνολο κανονισμών, συστάσεων και διαδικασιών τα οποία θα ακολουθηθούν κατά την κατασκευή, λειτουργία και διατήρηση του ιατρικού σταθμού. Οι διαδικασίες αυτές θα πρέπει να είναι εξατομικευμένες για κάθε πλοίο, με θέσεις για τα υπεύθυνα άτομα, λεπτομερείς οδηγίες σε περιπτώσεις εκτάκτου ανάγκης, διαδικασίες εκπαίδευσης και καταγραφή των συμβάντων. Μια εκτίμηση κινδύνων είναι επιθυμητή. Απαιτείται καταγραφή των περιστατικών και των θεραπειών που χορηγούνται.

Ιατρικές εγκαταστάσεις εν πλω (2) Ποιος χρειάζεται ιατρικές εγκαταστάσεις; Όλα τα πλοία με πλήρωμα άνω των 15 ατόμων και με μέση διάρκεια ταξιδιού πάνω από 3 ημέρες (ILO). Για τα αλιευτικά όλα τα σκάφη άνω των 500 τόνων. Σε ποιο σημείο του πλοίου πρέπει να βρίσκεται το ιατρείο; Σχεδιασμός βάσει αποστάσεως και γωνιών διαδρόμων-εισόδων. Δυνατότητα μεταφοράς ασθενών με ελικόπτερο (διασυνδέσεις ιατρείου με το ελικοδρόμιο). Άλλες τεχνικές λεπτομέρειες (ανεξάρτητη παροχή ρεύματος, ειδικές προδιαγραφές για δωμάτιο χρόνιων πασχόντων, ρύθμιση θερμοκρασίας κ.λ.π.)

Ιατρικές εγκαταστάσεις εν πλω (3) Μέγεθος και διαμόρφωση του ιατρείου Επαρκής χώρος για τον εξοπλισμό, τον ιατρό και τον ασθενή (6 τ.μ. επιφάνεια). Ο χώρος πρέπει να έχει τέτοια διαμόρφωση ώστε όλα τα να βρίσκονται σε απόσταση δύο βημάτων από το κρεβάτι του ασθενούς, τα φάρμακα, τον ιατρικό εξοπλισμό, το τηλέφωνο, τον υπολογιστή τηλεϊατρικής. Το φως πάνω από τον ασθενή 750 lux και πάνω από το γραφείο του ιατρού 300 lux. Σε περίπτωση εγκαύματος (χημικό-θερμικό) απαραίτητη η ύπαρξη πόσιμου νερού για το καθαρισμό των τραυμάτων κοντά στο κρεββάτι του ασθενούς.

Εξόπλισμος του ιατρείου πλοίου (1) Έπιπλα: κρεββάτι κλινικής, ντουλάπια με κατάλληλες ασφάλειες, γραφείο, καρέκλα, τροχήλατο καρότσι για εργαλεία-φάρμακα με μηχανισμό για να προσαρμόζεται στο κρεββάτι, επιφάνεια εργασίας, βιβλιοθήκη με τα απαραίτητα ιατρικά εγχειρίδια, ντουλάπες για πετσέτες κλπ, μεγάφωνο με τηλέφωνο, ασύρματη επικοινωνία. Επισήμανση των φαρμάκων, επαρκής χώρος γύρω από το κρεββάτι, φιάλη οξυγόνου, κατάλληλη ταμπέλα έξω από το ιατρείο, δυνατότητα απομόνωσης ασθενών με λοιμώδη νόσο με κατάλληλο εξοπλισμό. Aνάγκη ύπαρξης μιας εναλλακτικής ιατρικής μονάδας σε περίπτωση που καταστραφεί η κύρια ή δεν είναι προσβάσιμη για διάφορους λόγους.

Ιατρικός εξοπλισμός και φάρμακα Εξοπλισμός ανάνηψης. Εργαλεία για ράμματα Άλλος ιατρικός εξοπλισμός Εξοπλισμός εξέτασης και παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών. Εξοπλισμός για ενέσεις, έγχυση ουσιών, καθετηριασμό. Γενικός ιατρικός εξοπλισμός. Εξοπλισμός για ακινητοποίηση καταγμάτων. Εξοπλισμός για προφύλαξη, απολύμανση, απεντόμωση. Ιατρικά βιβλία (Ship’s medical guide) Άλλος εξοπλισμός

Οργάνωση εξοπλισμού Ο εξοπλισμός για τη διάσωση ασθενών σε άμεση πρόσβαση. Πρόσβαση στην εναλλακτική φιάλη οξυγόνου. Επισήμανση των ημερομηνιών λήξης φαρμάκων, ακριβής περιγραφή του εξοπλισμού σε βιβλίο, καταγραφή των διαδικασιών. Ύπαρξη υλικού για εκπαίδευση σε βασικές διαδικασίες. Αποθήκευση ιατρικού εξοπλισμού (ILO R105). Ύπαρξη ψυγείου για φάρμακα όπως κολλύρια, αδρεναλίνη/επινεφρίνη κλπ. Τα ναρκωτικά και τα ηρεμιστικά σε κλειδωμένο ντουλάπι. Επισήμανση φαρμάκων σε ομάδες: καρδιαγγειακά, γαστρικές-εντερικές διαταραχές, αναλγητικά/σπασμολυτικά, φάρμακα για παθήσεις ΚΝΣ, αντι-αλλεργικά/αντι-αναφυλακτικά, φάρμακα αναπνευστικού, αντιβιοτικά, φάρμακα για ενυδάτωση-λήψη θερμίδων και έκπτυξη πλάσματος, φάρμακα για εξωτερική χρήση.

Σενάρια κατά τη φάση του σχεδιασμού Εκτίμηση κινδύνων σε κάθε πλοιό και διαμόρφωση σχεδίων για έκτακτες ανάγκες: Πυρκαγιά Πτώσεις Ναυτικά ατυχήματα με άλλα πλοία Πτώσεις σε δεξαμενές με χαμηλή συγκέντρωση οξυγόνου. Επιδημική έκρηξη με λοιμώδη νοσήματα Σχέδιο για καραντίνα εντός πλοίου. Σχέδιο μεταφοράς τραυματιών εντός του πλοίου Εκπαίδευση και εξάσκηση του πληρώματος σε βασικές διαδικασίες (π.χ. Πρώτες βοήθειες). Καταγραφή των διαδικασιών σε εγχειρίδιο. Σχέδιο εκκένωσης του πλοίου.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας.....!!!!!!