Παρουσίαση περιστατικού Επεμβατικής ακτινολογίας

Ιστορικό – Κλινική εικόνα Άνδρας 56 ετών Επεισόδια αθρόων αιμοπτύσεων (700 και 300 ml) ↓↓ Hct 46 → 35 σε 2 ημ Πριν 12 έτη νοσηλεία για επεισόδιο αθρόας αιμόπτυσης (αιμορραγία σε ΔΕ άνω λοβό) Βαρύς καπνιστής (60 py) Λοιπό ατομικό αναμνηστικό ελεύθερο

Απεικονιστικός έλεγχος Ακτινογραφία

Αίτια αιμόπτυσης Καρκίνος βρογχογενής (35%) Αγγειακής αιτιολογίας φλεβική υπέρταση, αγγειίτιδες, αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες, ρήξη ανευρύσματος πνευμονικής αρτηρίας Λοιμώξεις βρογχεκτασίες (15%), χρόνια βρογχίτιδα, TB, ασπεργίλλωση, κυστική ίνωση Τραυματισμός τοιχώματος βρόγχων

Μαζική αιμόπτυση Ορισμός Αίτια Ποσότητα αίματος 300-600ml / ημέρα Αίτια Παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά (προέλευση) Bronchial and Nonbronchial Systemic Artery Embolization for Lifethreatening Hemoptysis: A Comprehensive Review RadioGraphics 2002; 22:1395–1409

Αίτια Αναπτυσσόμενες χώρες → πνευμονική φυματίωση και βρογχεκτασίες Δυτικές χώρες → βρογχογενής καρκίνος, χρόνιες φλεγμονώδεις πνευμονοπάθειες (λόγω βρογχεκτασιών), κυστική ίνωση, ασπεργίλλωση, απόστημα, πνευμονία, χρόνια βρογχίτιδα, ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση, πνευμονοκονιώσεις, ανευρύσματα πνευμονικής αρτηρίας (Rasmussen), συγγενείς καρδιακές ή πνευμονικές αγγειακές ανωμαλίες, αρτηριοβρογχική επικοινωνία, ρήξη ανευρύσματος αορτής, ρήξη ανευρύσματος βρογχικής αρτηρίας

Παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά (προέλευση) Βρογχική κυκλοφορία 90% Πνευμονική κυκλοφορία 5 % Αορτή (αορτο-βρογχικό συρίγγιο, ρήξη ανευρύσματος), ή συστηματική αρτηριακή παροχή στους πνεύμονες Οξείες και χρόνιες πνευμονοπάθειες → πνευμονική κυκλοφορία ↓ ή - σε αρτηριόλια → υπερπλασία και υπερτροφία βρογχικών αρτηριών → ρήξη (διάβρωση από βακτήρια ή ↑ τοπικά ΑΠ), εξαγγείωση στο βρογχικό δέντρο → μαζική αιμόπτυση

Διαγνωστική προσέγγιση Προσδιορισμός της αιτίας Εντόπιση των πνευμονικών λοβίων Ακτινογραφία (Rx) Βρογχοσκόπηση (FOB) ΥΤ με Ε.Φ. χορήγηση σκιαγραφικού μέσου

Διαγνωστική προσέγγιση Rx πνευμονία, φυματίωση, βρογχογενής καρκίνος, απόστημα κφ 17-81% 50 % FOB πρωταρχική μέθοδος αξιολόγηση βλαβών σε κεντρικούς βρόγχους τοπική έγχυση αγγειοδραστικού φαρμάκου 10-43 % εντόπιση εστίας 49-93% Rx (±) (πρέπει να γίνεται πριν τον εμβολισμό;) 0-31% υπερβολικό αίμα σε βρόγχους μη αποτελεσματική θεραπεία καθυστέρηση στην οριστική θεραπεία πιθανή σύμπτωση αεραγωγών από καταστολή υποξαιμία υψηλό κόστος YT (+c) ταχύτητα ανάδειξη βρογχεκτασιών, βρογχογενούς καρκίνου, ασπεργιλλώματος 63-100% ανάδειξη βρογχικών και μη-βρογχικών τροφοφόρων αγγείων 84% FOB (±) 50% Rx (±) 39-88%

Θεραπευτική προσέγγιση Συντηρητικά θνητότητα 50-100% ασφυξία όχι εξαγγείωση Χειρουργικά θνητότητα 7,1- 18,2%, θνητότητα ως και 40% στα πλαίσια του επείγοντος μέθοδος εκλογής σε υδατίδα κύστη, τραυματισμό αγγείου σε θώρακα, βρογχικό αδένωμα, ασπεργίλλωμα Εμβολισμός βρογχικής αρτηρίας ασφαλής και αποτελεσματικός τρόπος μη χειρουργικοί υποψήφιοι λόγω πτωχών πνευμονικών εφεδρείων και άλλων συνυπαρχουσών νοσηρών καταστάσεων νέα αιμόπτυση → ↓↓ Hct 35 → 26 σε 3ημ

Ανατομία Βρογχικών Αρτηριών Κατιούσα θωρακική αορτή συνήθως στο επίπεδο Θ5-Θ6 Τροφοδοτούν τραχεία, αεραγωγούς, βρογχοαγγειακές δομές, περιοχικούς λεμφαδένες, σπλαχνικό υπεζωκότα, οισοφάγο Τροφοδοτούν vasa vasorum της αορτής, πνευμονικής αρτηρίας και φλεβών Ενήλικες: <1,5 mm στην έκφυση, <0,5mm στην είσοδο σε βρογχοπνευμονικό κλάδο Υπερτροφικές βρογχικές αρτηρίες (>2mm) όπισθεν οισοφάγου, τραχείας, βρόγχων, οπίσθιο τοίχωμα κύριου βρόγχου, αορτοπνευμονικό παράθυρο RadioGraphics 2002; 22:1395–1409

Ανατομία Βρογχικών Αρτηριών ΔΕ ICBT Κοινό στέλεχος ΔΕ + ΑΡ Τύπος Ι 2 ΑΡ, 1 ΔΕ ως ICBT 40,6% Τύπος ΙΙ 1 ΑΡ, 1 ΔΕ ως ICBT 21,3% Τύπος ΙΙΙ 2 ΑΡ, 2 ΔΕ (1 ICBT, 1 βρογχ. αρτηρία) 20,6% Τύπος ΙV 1ΑΡ, 2 ΔΕ (1 ICBT, 1 βρογχ. αρτηρία) 9,7% Cauldwell et al. Surg Gynecol Obstet 1948;86:395–412 Ι ΙΙ ΙΙΙ ΙV

θυροαυχενικό στέλεχος Ανατομία Βρογχικών Αρτηριών (άτυπες εκφύσεις) Άτυπες εκφύσεις εκτός επιπέδου Θ5-Θ6: 8,3-35% αορτικό τόξο, έσω μαστική αρτηρία, θυροαυχενικό στέλεχος, υποκλείδια αρτηρία, πλευραυχενικό στέλεχος, βραχιοκεφαλική αρτηρία, περικαρδιοφρενική αρτηρία, κάτω φρενική αρτηρία, κοιλιακή αορτή κατά μήκος των κυρίων βρόγχων (Δδ από παράπλευρα αγγεία από συστηματική κυκλοφορία) έσω μαστική αρτηρία θυροαυχενικό στέλεχος Μη ανάδειξη σημαντικής βρογχικής αρτηριακής παροχής σε περιοχές παθολογικού πνευμονικού παρεγχύματος Υποτροπιάζοντες αιμοπτύσεις παρά προηγηθέντα επιτυχή εμβολισμό RadioGraphics 2002; 22:1395–1409

πρόσθια μυελική αρτηρία Ανατομία Βρογχικών Αρτηριών (παράπλευρα απεικονιζόμενα αγγεία) Νωτιαίες αρτηρίες (από τον μεσοπλεύριο κλάδο της ΔΕ ICBT σε 5-10%)→ ραχιαίες και κοιλιακές ριζιτικές αρτηρίες 8 πρόσθιες μυελικές αρτηρίες επανατροφοδοτούν την πρόσθια νωτιαία αρτηρία → κίνδυνος για ισχαιμία νωτιαίου μυελού Αρτηρία του Adamkiewicz (μείζονα πρόσθια μυελική αρτηρία) Θ9-Θ12 ριζιτικές αρτηρίες πρόσθια μυελική αρτηρία RadioGraphics 2002; 22:1395–1409

Εμβολισμός βρογχικής αρτηρίας Τεχνική Εμβολικά υλικά Αποτελέσματα Επιπλοκές

Εμβολισμός βρογχικής αρτηρίας Τεχνική- Καθετήρες Προηγείται αγγειογραφία κατιούσας θωρακικής αορτής Αξιολόγηση αριθμού και περιοχών έκφυσης των βρογχικών αρτηριών Ανάδειξη μη-βρογχικής συστηματικής παροχής σε παρεγχυματικές βλάβες RadioGraphics 2002; 22:1395–1409

Εμβολισμός βρογχικής αρτηρίας Εμβολικά υλικά Απορροφήσιμος ζελατινώδης σπόγγος Σωματίδια πολυβινυλικής αλκοόλης Υγροί εμβολικοί παράγοντες Ανοξείδωτα σπειράματα πλατίνας

Εμβολισμός βρογχικής αρτηρίας Εμβολικά υλικά Απορροφήσιμος ζελατινώδης σπόγγος (+) φθηνό, εύχρηστο, μεταβαλλόμενο μέγεθος (-) λύεται, μη ακτινοσκιερό επανασηραγγοποίηση εμβολισθέντος αγγείου, υποτροπή αιμορραγίας

Εμβολισμός βρογχικής αρτηρίας http://www.biospheremed.com/products/index.cfm Εμβολικά υλικά Σωματίδια πολυβινυλικής αλκοόλης (PVA) στρόγγυλα πολυβινυλικής αλκοόλης (round PVA) embospheres RadioGraphics 2002; 22:1395–1409

Εμβολισμός βρογχικής αρτηρίας Embospheres Στρόγγυλα PVA PVA εύκαμπτα δεν συναθροίζονται ομοιογενής αποκλεισμός προβλέψιμη διείσδυση ημισφαιρικά τάση για συνάθροιση ανομοιογενής αποκλεισμός λιγότερο προβλέψιμη διείσδυση εγγύς αποκλεισμός ανομοιογενή συναθροίζονται εγγύτερος αποκλεισμός http://www.biospheremed.com/products/index.cfm

Εμβολισμός βρογχικής αρτηρίας Εμβολικά υλικά Υγροί εμβολικοί παράγοντες Αιθανόλη → νέκρωση ιστών Ανοξείδωτα σπειράματα πλατίνας αποκλεισμό κεντρικών αγγείων σε έσω μαστική αρτηρία RadioGraphics 2002; 22:1395–1409

Εμβολισμός βρογχικής αρτηρίας Αποτελέσματα 73-98% 1 ημ- 1 μήνας (υπερεκλεκτικοί καθετήρες) Υποτροπή 10-52% μακροχρόνια αιτίες : επανασηραγγοποίηση εμβολισθέντων αγγείων, ατελής εμβολισμός, επανασηραγγοποίηση από παράπλευρη κυκλοφορία, ανεπαρκή θεραπεία υποκείμενης νόσου, προϊούσα πορεία κύριας πνευμονικής νόσου, μη-βρογχική συστηματική αρτηριακή παροχή Επιπλοκές θωρακαλγία (παροδικό, ισχαιμικό φαινόμενο) 24-91% δυσφαγία (εμβολισμό οισοφαγικών κλάδων) 0,7- 18,2% διαχωρισμός αορτής ή βρογχικής αρτηρίας 1- 6,3% ισχαιμία νωτιαίου μυελού (εμβολισμό νωτιαίων αρτηριών) 1,4- 6,5% !!! σκιαγράφηση αρτηρίας του Adamkiewicz → Αντένδειξη για εμβολισμό !!! νέκρωση βρόγχου, βρογχο-οισοφαγικό συρίγγιο, εμβολισμός άλλων οργάνων (ισχαιμική κολίτιδα), πνευμονική εμβολή, άλγος σε σύστοιχο μέτωπο και οφθαλμό, παροδική φλοιϊκή τύφλωση

Μη-βρογχική συστηματική αρτηριακή παροχή ως αιτία αιμόπτυσης Ειδικά σε υπεζωκοτική συμμετοχή λόγω υποκείμενης νόσου Κίνδυνος για πρώιμη υποτροπή της αιμορραγίας Πάχυνση υπεζωκότα → υπερτροφία μη-βρογχικών συστηματικών αγγείων στα πλαίσια της φλεγμονής Πάχυνση υπεζωκότα >3mm + υπερτροφικά αγγεία σε εξωϋπεζωκοτικό λίπος → μη-βρογχική συστηματική αρτηριακή παροχή (μεσοπλεύρια αγγεία, κλάδοι υποκλειδίου και μασχαλιαίας αρτηρίας, έσω μαστική αρτηρία, κάτω φρενική) RadioGraphics 2002; 22:1395–1409

Μη-βρογχική συστηματική αρτηριακή παροχή ως αιτία αιμόπτυσης Ειδικά σε υπεζωκοτική συμμετοχή λόγω υποκείμενης νόσου Κίνδυνος για πρώιμη υποτροπή της αιμορραγίας Πάχυνση υπεζωκότα → υπερτροφία μη-βρογχικών συστηματικών αγγείων στα πλαίσια της φλεγμονής Πάχυνση υπεζωκότα >3mm + αγγεία σε εξωϋπεζωκοτικό λίπος → μη-βρογχική συστηματική αρτηριακή παροχή (μεσοπλεύρια αγγεία, κλάδοι υποκλειδίου και μασχαλιαίας αρτηρίας, έσω μαστική αρτηρία, κάτω φρενική) RadioGraphics 2002; 22:1395–1409

Μη-βρογχική συστηματική αρτηριακή παροχή ως αιτία αιμόπτυσης Ειδικά σε υπεζωκοτική συμμετοχή λόγω υποκείμενης νόσου Κίνδυνος για πρώιμη υποτροπή της αιμορραγίας Πάχυνση υπεζωκότα → υπερτροφία μη-βρογχικών συστηματικών αγγείων στα πλαίσια της φλεγμονής Πάχυνση υπεζωκότα >3mm + αγγεία σε εξωϋπεζωκοτικό λίπος → μη-βρογχική συστηματική αρτηριακή παροχή (μεσοπλεύρια αγγεία, κλάδοι υποκλειδίου και μασχαλιαίας αρτηρίας, έσω μαστική αρτηρία, κάτω φρενική) RadioGraphics 2002; 22:1395–1409

Αγγειογραφία + Εμβολισμός 18-12-07

μετά εμβολισμό με Embospheres 500-700μm

Κλινική πορεία ≈ Ht 31% Βρογχοσκόπηση χωρίς ενδοαυλική βλάβη, θρόμβο ή ενεργό αιμοραγγία βρογχεκτατικά στόμια πυώδεις εκκρίσεις κυρίως ΔΕ μέσο και κάτω λοβό

YT 21-12-07

YT 21-12-07

Συμπέρασμα Η μαζική αιμόπτυση είναι επείγουσα κατάσταση κρίσιμη για τη ζωή Ο εμβολισμός της βρογχικής αρτηρίας θεωρείται ασφαλής και αποτελεσματικός μη χειρουργικός τρόπος αντιμετώπισης Η έγκαιρη διάγνωση και προσδιορισμός του αιτίου και του πνευμονικού λοβίου, η καλή γνώση της ανατομίας των βρογχικών αρτηριών και του παθοφυσιολογικού υπόβαθρου της αιμόπτυσης καθώς και η εξοικείωση του επεμβατικού ακτινολόγου με τις τεχνικές και πιθανές επιπλοκές του εμβολισμού θεωρούνται κριτήρια για την επιτυχή αντιμετώπιση

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Σκουληκάρης Νικόλαος