ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Επιστημονική Ημερίδα με θέμα: «Υπετροφία Προστάτη και Λιθίαση Ουροποιητικού» Αντιπαράθεση για την θεραπεία της ΚΥΠ Pro -TURP / GreenLight laser Νικόλαος Γ. Καλογεράς MD, PhD, FEBU Γ.Ν.Θ « Ο Άγιος Δημήτριος» 1

Το περιστατικό Άνδρας 62 ετών με διαγνωσμένη ΚΥΠ (προστάτης 45 ml) υπό αγωγή για 2 χρόνια με a-blocker έρχεται για επανεξέταση. Έχει μικρή βελτίωση στα συμπτώματα ενώ συνεχίζει να έχει νυκτουρία, συχνουρία και ελαττωμένη ροή ούρων. Τι θα προτείνατε σε αυτόν τον ασθενή;

Assessment of Male LUTS (EAU Guidelines 2013) Questionnaires (IPSS) Additional Investigations as required History, Physical Examination Neurological; Drug induced; Cardiovascular; penile condition (e.g. phimosis); prostate cancer Urinalysis; Serum biochemistry Urinary tract infection, Diabetes Mellitus, impaired renal function, raised PSA BPE, pelvic lesion, post-voiding residual, retention, calculi, bladder tumour, bladder diverticulum, foreign body, dilated upper tract Imaging Uroflowmetry Urethral stricture, voiding dysfunction Nocturnal polyuria, polydipsia-polyuria, diabetes insipidus Bladder Diary LUTS - BPH Initiate Treatment Pathway

Τι δεν ξέρουμε; Ιστορικό PSA Κρεατινίνη PVR U/S νεφρών Uroflow : Qmax, Qave, Vv Γενική ούρων IPSS Σεξουαλική δραστηριότητα

Συμπληρώνεται από τον ασθενή IPSS Συμπληρώνεται από τον ασθενή Β Βαθμολογία 0-5 Συνολικό Σκορ: 0-7 Ήπια 8-19 Μέτρια 20-35 Σοβαρά

EAU Guidelines ΣΣκοπός της θεραπείας: Ελάττωση των LUTS-βελτίωση ποιότητας ζωής ΠΠρόληψη προόδου/επιπλοκών ΚΥΠ www.uroweb.org

Παράγοντες κινδύνου για πρόοδο ΚΥΠ Ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών IPSS score > 7 Αυξημένο μέγεθος προστάτη (≥ 30-40 ml.) PSA ≥ 1,5 McConnell JD et al. N Engl J Med. 2003;349:23872398. Roehrborn CG et al. Urology.1999;53:473480.

Πρόοδος νόσου Επιδείνωση των συμπτωμάτων (↑του IPSS4 βαθμούς) Λοιμώξεις Αύξηση του όγκου του προστάτη Οξεία επίσχεση Επίσχεση- Ακράτεια - Νεφρική ανεπάρκεια Χειρουργική επέμβαση Mc Connell et al, N End J Med 2003 Emberton M et al, Urology 2003

Προσδοκίες ασθενών “Ιδανική θεραπεία” Διαθεσιμότητα Χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΥΠ efficacy (LUTS) durability adherence acceptance costs speed morbidity safety progression perfect therapy “Ιδανική θεραπεία” Προσδοκίες ασθενών Διαθεσιμότητα 12

Τι χειρουργούμε σήμερα; Απόλυτες ενδείξεις Αποτυχίες φαρμάκων → Ασθενείς με διαφορετικό κλινικό profile: Μεγαλύτερης ηλικίας με συνυπάρχουσες παθήσεις, μεγαλύτερους προστάτες και συνήθως σε επίσχεση. Vela Navarette BJU Int 2005 Καθυστέρηση χειρουργείου κατά 1 έτος ↑ IPSS ↑ ASA ↑ επίσχεση Mitropoulos et al., J Men’s Health and Gender, 2006

Απόλυτες ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Υποτροπιάζουσα επίσχεση ούρων Αιματουρία Συνυπάρχουσα Λιθίαση Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις Νεφρική ανεπάρκεια

EAU Guidelines 2013 www.uroweb.org 15

TURP - “χρυσός κανόνας” στη BPO Maximillian Stern of New York: Resectoscope was born Stern M. JAMA 1926; 87: 1726-30 16 16

TURP : “χρυσός κανόνας” Υψηλή αποτελεσματικότητα Διατήρηση αποτελεσματικότητας σε βάθος χρόνου Ικανοποιητική σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας Αποδεκτή νοσηρότητα ; 17 17

TURP “χρυσός κανόνας”: Υψηλό επίπεδο τεκμηρίωσης Συστηματικές ανασκοπήσεις Μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών Μελέτες οικονομικής αξιολόγησης Reich et al. Eur Urol 2006; 49: 970-8 Lourenco et al. Health Technol Assess 2008; 12: 1-515 Lourenco et al. BMJ 2008; 337: a1662 Lourenco et al. BMJ 2008; 337: a449

Παράμετροι <30gr (5506) 30-60gr (3160) >60gr (561) Μετάγγιση (%) 2.0 3.4 9.5 TUR-syndrome (%) 1.2 1.4 3.0 Αναθεώρηση (%) 5.2 6.2 9.8 Θνητότητα (%) 0.09 0.06 0.71 J Urol 2008

Διπολική εκτομή : “Βελτιωμένη” TURP Πλεονεκτήματα: χρήση ισότονου διαλύματος ↓απώλεια αίματος (the “cut and seal” effect) ↓ θερμική βλάβη στους πέριξ ιστούς (bipolar at 40–700C - monopolar 300–4000C)

Bipolar TURP: Meta-analysis Δεν υπάρχει διαφορά στην αποτελεσματικότητα Δεν υπάρχει διαφορά στην εμφάνιση στενωμάτων Εξάλειψη του TUR syndrome ↓ αιμορραγία (αιματοκύστη, πλύσεις/μεταγγίσεις) Συντομότερος χρόνος καθετηριασμού Mamoulakis et al Eur Urol 2009

Autorino et al Eur Urol 2009

EAU Guidelines 2013 www.uroweb.org

Laser στην αντιμετώπιση της ΚΥΠ Costello Muschter Malek 1991 1992 1996 1998 2003 2006 2010 LBO 180 W Roth LBO 120 W Gilling KTP 80 W 25 25

Laser στην ΚΥΠ Διείσδυση (Penetration) Μήκος κύματος Συντελεστής απορρόφησης Σύσταση ιστού Το Kalium-Titanyl-Phosphat (KTP) Laser. Με το να διέρχεται μία δέσμη Nd:YAG Laser μέσα από ένα κρύσταλλο Kalium-Titanyl-Phosphat μειώνεται στο μισό το μήκος κύματος της ακτινοβολίας Laser, δηλαδή από 1064 nm γίνεται 532 nm. Η διεισδυτικότητα ελαττώνεται σε λιγότερο από 2 χιλιοστά ενώ η εξάχνωση που προκαλεί στους ιστούς είναι πολύ εντονότερη. Χρησιμοποιείται πολύ συχνά στην διουρηθρική προστατεκτομή. Συγκεντρωμένη εξάτμιση με περιορισμένη ηλεκτροπηξία Διάχυση → κυριαρχία νέκρωσης 26 44

TURP vs KTP laser Παρόμοια αποτελεσματικότητα Παρόμοια ασφάλεια PVP: καλύτερο περιεγχειρητικό προφίλ: – λιγότερες μεταγγίσεις – επισχέσεις από πήγματα αίματος – βραχύτερος χρόνος καθετηριασμού–νοσηλείας TURP: Βραχύτερη διάρκεια χειρουργείου 28

Thangasamy et al. Eur Urol. 2012;62:315-23 (9 RCTs; n=889) GreenLight vs M-TURP 1 Μετα-ανάλυση Thangasamy et al. Eur Urol. 2012;62:315-23 (9 RCTs; n=889)

Δυνητικοί περιορισμοί μετα-ανάλυσης Δυνητικοί περιορισμοί μετα-ανάλυσης Σχετικά χαμηλή ποιότητα των μελετών Σχετικά βραχύς χρόνος παρακολούθησης (12 mo) Αδυναμία ανάλυσης σε υποομάδες των διαφορετικών συστημάτων (80W KTP, 120 W HPS) Ελάχιστα/ετερογενή δεδομένα για λειτουργικά αποτελέσματα (2 μελέτες) Απουσία δεδομένων για το σύστημα 180 W XPS

EAU Guidelines 2013 www.uroweb.org

Για ποιο λόγο όχι φάρμακα Αν και η φαρμακευτική αγωγή είναι: «εύκολη» Χωρίς να αναγκάζει σε απουσία από την εργασία Σχετικά μικρούς κινδύνους Έχει κόστος Πρέπει να λαμβάνεται κάθε μέρα για χρόνια Πιθανές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα 446 32

Medical Therapy Of Prostatic Symptoms (MTOPS) Trial FU Treatment arms Pts δIPSS δQmax [ml/s] δPV MTOPS 48 ms Placebo 737 -4.0 +1.4 +24% Doxazosin 756 -6.0 +2.5 Finasteride 768 -5.0 +2.2 -19% Combination 786 -7.0* +3.7* -19%* Στον 1 χρόνο: Doxa vs Combo p=NS Mc Connell et al, N End J Med 2003

CombAT: Αποτελεσματικότητα IPSS 4 έτη 12/8 12/7 p < 0.001 combination versus tamsulosin p ≤ 0.006 combination vs dutasteride p < 0.001 combination versus dutasteride 8/226 Roehrborn et al. Eur Urol 2010 CombAT Year 4 Long Presentation 15-Apr-2009 34 34 34

CombAT: Αποτελεσματικότητα Qmax 4 έτη Mean change from baseline in Qmax (ml/sec) p < 0.001 combination versus tamsulosin p ≤ 0.006 combination vs dutasteride 12/8 12/7 Βελτίωση του Qmax φαίνεται να οφείλεται στη dutasteride 8/226 Tamsulosin Dutasteride Combination Roehrborn et al. Eur Urol 2010 CombAT Year 4 Long Presentation 15-Apr-2009 35 35 35

Ανεπιθύμητες ενέργειες Ανεπιθύμητες ενέργειες Συνδυασμός (n=1610) Dutasteride (n=1623) Tamsulosin (n=1611) Στυτική Δυσλειτουργία 7.4% 6.0% 3.8% Παλ/μη Εκσπερμάτιση 4.2% 0.6% 1.1% Μείωση libido 3.4% 2.8% 1.7% Αποτυχία εκσπερμάτισης 2.4% 0.5% 0.8% Μείωση σπέρματος 1.8% 0.3% Απώλεια libido 1.3% 0.9% Ζάλη 1.6% 0.7% Γυναικομαστία 1.4% Πόνος στις Θηλές 1.2% Reference Roehrborn CG, Siami P, Barkin J et al. The effects of dutasteride, tamsulosin, and combination therapy on lower urinary tract symptoms in men with prostatic enlargement: Two-year results from the Combination of Avodart and Tamsulosin (CombAT) study. J Urol 2008;179:616–21. Roehrborn et al. J Urol 2008 36

Συγκριτικά αποτελέσματα Συγκριτικά αποτελέσματα ΜTOPS COMBAT IPSS -20% -18% Qmax +2,8ml/s +2,4ml/s PVR -13% -14,7% Στενώματα - Παλίνδρομη εκσπερμάτιση 3% 4%

Συγκριτικά αποτελέσματα mTURP* ΜTOPS COMBAT IPSS -70% -20% -18% Qmax +125% +2,8ml/s +2,4ml/s PVR -60% -13% -14,7% Στενώματα 3.8% - Παλίνδρομη εκσπερμάτιση 65.4% 3% 4% Μελέτη Ασθενείς pPV Θνητότητα Νοσηρότητα Μετάγγιση Mebust 1989 3885 22gr 0,1% 24,9% 6,4% Rassweiler 2006 7707 35,1gr 0-0,25% 12,3% 0,4-7,1% Reich 2008 10654 28,4gr 0,10% 11,1% 2,9% *RCTs Maderscbacher BJUI 1999

Ανάγκη επανεπέμβασης: Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα Ανάγκη επανεπέμβασης: Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα Μέθοδος Μελέτη Ασθενείς FU Επαν/ση (%) mTURP Madershbacher 2005 20671 5y 12.3 8y 14.7 Wasson 2000 188161 5.0 PVP Ruszat 2008 500 3.5y 14.8

Αντιχολινεργικά - Δεν επηρεάζουν σημαντικά το Qmax (0.1 mL/s, 95%CI, 0.6–0.7) - Το PVR αυξάνεται κατά 11.6mL (95% CI 4.5–18.6) ΑΛΛΑ δεν υπάρχει διαφορά στη συχνότητα ΑUR Qmax Blake-James et al, BJUI 2006 PVR Ανεπιθύμητες ενέργειες: Ξηροστομία 14.7% (vs 3.7%) Δυσκοιλιότητα (<4%) Δυσκολία στην ούρηση (<2%) Zάλη (<5%) 41

Οι μελέτες είχαν ↓ FU και ασθενείς με ↓ PVR Eur Urol 2011 2011 Τα αντιχολινεργικά (είτε ως μονοθεραπεία, είτε μαζί με α–blocker) φαίνεται να είναι αποτελεσματικά σε ασθενείς με κυρίαρχα αποθηκευτικά συμπτώματα και ασφαλή ακόμη και σε ασθενείς με πιθανή απόφραξη Οι μελέτες είχαν ↓ FU και ασθενείς με ↓ PVR

AUA Guidelines on the Management of BPH

Ευχαριστώ !