ΤΖΑΝΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΜΟΤΗΝΗ 28-29 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ ΤΖΑΝΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΜΟΤΗΝΗ 28-29 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2012

ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ (ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ)1 ΕΙΝΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΗΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΕΙ ΕΝΕΡΓΑ ΣΤΙΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΕΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΤΟΥ ΚΥΤΤΑΡΟΥ Ανταγωνίζεται το ασβέστιο στην δέσμευση θέσεων σε μεμβράνες και πρωτεΐνες Ρυθμίζει την διαβατότητα των κυτταρικών μεμβρανών στους ηλεκτρολύτες και άλλες ουσίες Ρυθμίζει την ενδοκυττάριο συγκέντρωση ασβεστίου  και καλίου  Είναι αναγκαίο συστατικό σε ενζυμικές αντιδράσεις όπως διφωσφωρυλίωση, τον μεταβολισμό των υδατανθράκων, την σύνθεση και διάσπαση του DNA, την ενεργοποίηση του ATP Συνολικά το μαγνήσιο καταλύει ή ενεργοποιεί πάνω από 320 ένζυμα 1Altura BM and Altura BT, 1995

ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ (ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ) Το μαγνήσιο παίζει σημαντικό ρόλο στην ρύθμιση1: Της νευρομυϊκής λειτουργίας Της καρδιακής διεγερσιμότητας Του αγγειοκινητικού τόνου Με αυτόν τον τρόπο ρυθμίζει 2 Την νευρομυϊκή αγωγιμότητα Την σύσπαση και τη χάλαση των μυών Την αρτηριακή πίεση και την Περιφερική ροή του αίματος 1Iseri LT and French JH. Am Heart J, 1984 2Finn KD et al., J Clin Invest 1991

ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ (ΚΛΙΝΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ) Υπομαγνησιαιμία Υπερμαγνησιαιμία Σχέση μαγνησίου με καρδιαγγειακά νοσήματα Οξεία υπομαγνησιαιμία Χρόνια έλλειψη μαγνησίου

ΥΠΕΡΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ-ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Η υπερμαγνησιαιμία είναι ασυνήθιστο πρόβλημα και απαντάται κυρίως επί νεφρικής νόσου ή υπερβολικής χορήγησης μαγνησίου για θεραπευτικούς λόγους Απορρέουν από την βασική βιολογική δράση του μαγνησίου ως αναστολέα των διαύλων του ασβεστίου και καλίου ΗΚΓ/κές ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΩΣ ΕΠΙ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Παράταση P-R sMg > 3,00 mmol/l Οξυκόρυφα επάρματα Τ sMg > 4,00 mmol/l Διεύρυνση του QRS , Q-T, υπόταση, βραδυκαρδία sMg > 5,00 mmol/l Πλήρης ΚΚΑ και καρδιακή ανακοπή σε ασυστολία sMg > 6,00 mmol/l

Η ΕΛΛΕΙΨΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ Η/ΚΑΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ; ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η ΕΛΛΕΙΨΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ Η/ΚΑΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ; ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗΣ1,2 Συσχέτιση μεταξύ σκληρότητας πόσιμου ύδατος και υπέρτασης/καρδιαγγειακής θνητότητας (cardiac water factor) Επιδημιολογικές μελέτες (διαιτητική πρόσληψη Mg-υπέρταση) έδωσαν αντικρουόμενα αποτελέσματα-μεθοδολογικά προβλήματα ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ3,4 Έλλειψη Mg αυξάνει την αγγειοσυσπαστική δράση κατεχολαμινών-αγγειοτενσίνης και το ενδοκυττάριο Ca του τοιχώματος των αρτηριών: περαιτέρω αγγειόσπασμος Δίαιτα με χαμηλό Mg προκαλεί υπέρταση και αγγειακές βλάβες 1WHO- CARDIAC Study Hypertens Res 2000, 2The INTERSALT study Clin Exp Hypertens 1989 3Durlach et al, Mag Res 1992, 4Seeling MS Am J Cardiol 1989

ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Συγγραφείς, έτος Ασθενείς Ομάδα ελέγχου Διάρκεια μελέτης Αποτελέσματα Hadjistavri et al.61, 2010 24, ανεπίπλεκτη υπέρταση ΝΑΙ 12 εβδομάδες Πτώση συστολοκής/ διαστολικής Π.Α. Wu et al. 62 , 2006 35, ιδιοπαθή υπέρταση 4 εβδομάδες Kawano et al.63,, 2006 60, υπερτασικοί 8 εβδομάδες Πτώση της μέσης 24ωρης Π.Α. Sanjuliani et al. 64, 1996 15, ήπια/μέτρια υπέρταση 6 εβδομάδες Yamamoto et al. 65, 1995 698, υψηλή φυσιολογική διαστολική Π.Α. Καμία επίδραση Ferrara et al. 66, 1992 14, ήπια/μέτρια υπέρταση Lind et al. 67, 1991 71, ήπια υπέρταση

ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η από του στόματος χορήγηση Mg έχει υποτασική δράση σε1: Υπερτασικούς οι οποίοι θεραπεύονται μακροχρονίως με διουρητικά και έχουν αναπτύξει υπομαγνησιαιμία ή/και υποκαλιαιμία Όταν το Mg χορηγείται σε μεγάλη δόση, 20-40 mmol ημερησίως, οπότε έχει αληθή φαρμακολογική δράση 1 Mountokalakis TD, Kluwer Academic Publishers 1997 Ίσως η έλλειψη μαγνησίου σε συνδυασμό με έλλειψη καλίου και ‘περίσσεια’ ασβεστίου και νατρίου σχετίζεται αιτιολογικά με την αρτηριακή υπέρταση

ΣΧΕΣΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΜΕ ΤΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Οξεία υπομαγνησιαιμία: οι εκδηλώσεις αποδίδονται σε μείωση του ενδοκυττάριου καλίου και αύξηση του ενδοκυττάριου Ca Αύξηση τοξικότητας δακτυλίτιδας Κοιλιακές αρρυθμίες οι οποίες είναι ανθεκτικές στην χορήγηση καλίου και υποχωρούν μόνο με την χορήγηση Mg, torsades de pointes Καρδιοπνευμονικό by-pass Οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου, επέκταση εμφράγματος; Μείωση συσταλτικότητας μυοκαρδίου, ανακοπή

ΣΧΕΣΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΜΕ ΤΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Παθολογικές καταστάσεις του καρδιαγγειακού συστήματος οι οποίες σχετίζονται με χρόνια ΕΛΛΕΙΨΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ Υπέρταση Αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσος Γενικό πληθυσμό Ασθενείς με ΧΝΝ

ΓΕΝΙΚΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ. ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Οι πρώτες ενδείξεις ΄70-΄801 Νεκροτομικές μελέτες έδειξαν ότι ασθενείς οι οποίοι κατέληξαν από έμφραγμα του μυοκαρδίου είχαν χαμηλότερη συγκέντρωση μαγνησίου στα μυοκαρδιακά κύτταρα2 Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι η έλλειψη μαγνησίου προάγει την ανάπτυξη αγγειακών βλαβών σε πειραματόζωα3,4 (πάχυνση του τοιχώματος, υπερπλασία των ενδοθηλιακών και λείων μυϊκών κυττάρων, φλεγμονή του μέσου και έσω χιτώνος, ακόμα και ινιδοειδή νέκρωση των μικρού μεγέθους αγγείων) «η έλλειψη μαγνησίου τροποποιεί τις μηχανικές ιδιότητες του τοιχώματος των κοινών καρωτίδων στα νεαρά πειραματόζωα. Αυτή η έλλειψη μαγνησίου συμβάλλει στην ανάπτυξη αρτηριοσκλήρυνσης, υπέρτασης και καρδιαγγειακής νόσου»3 1Leary WP. Mag 1986 2Elwood PC et al. Lancet 1980 3Laurant P et al. Br J Nutr 2000 4King J et al. Nutr Res 2009

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ: ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ/ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΜΕ Κ/Δ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Συγγραφείς, έτος Τύπος μελέτης Αριθμός Αποτελέσματα Gartside P and Glueck C.12, 1995 ΠΕΜ 8.251 Το sMg ορού σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα στεφανιαίας νόσου, εισαγωγών σε Νοσοκομείο και καρδιαγγεικής θνητότητας Ford E.13 ,1999 25.292 Τα χαμηλά επίπεδα sMg σχετίζονται με καρδιαγγεική και ολική θνητότητα Yanq C et al.15, 1998 AEM 17.133 Ασθενείς που κατανάλωναν νερό με μικρότερη περιεκτικότητα σε μαγνήσιο είχαν μεγαλύτερη συχνότητα θανάτων από ΑΕΕ Liao et al.14, 1998 13.922 Ασθενείς που εμφάνισαν στεφανιαία νόσο είχαν χαμηλότερo sMg. Το χαμηλό sMg ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγων κινδύνου στις γυναίκες Song Y et al.18 2005 39.876 Δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της ποσότητας της διαιτητικής πρόσληψης μαγνησίου και της επίπτωσης εμφράγματος του μυοκαρδίου, ενώ υπήρχε μία ασθενής αντίστροφη συσχέτιση με την εμφάνιση ΑΕΕ Ohirra T et al.20, 2009 14.221 Τα χαμηλό sMg σχετιζόταν με αυξημένο κίνδυνο για ΑΕΕ Khan A et al.19, 2010 ΑΕΜ 3.531 Δεν βρέθηκε σχέση μεταξύ επιπέδων μαγνησίου ορού και συχνότητας εμφάνισης υπέρτασης και ολικής θνητότητας Zhang W et al.16, 2011 58.615 Η αυξημένη διαιτητική πρόσληψη μαγνησίου σχετιζόταν με μειωμένη θνητότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα Reffelmann T et al.17, 2012 4.203 Τα χαμηλά επίπεδα sMg ήταν ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακή και για ολική θνητότητα

ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ. ΣΧΗΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΑΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ

ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ-ΠΙΘΑΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Η ΕΛΛΕΙΨΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ Προκαλεί οξείδωση της LDL-χοληστερόλης και αύξηση των VLDL1 Προάγει την παραγωγή φλεγμονωδών παραγόντων (IL-1-2-6, CRP, END, και TNF-a)2 Προάγει την συγκόλληση των αιμοπεταλίων (μηχανισμός κλοπιδογρέλης)3 Δρα ως οξειδωτικός παράγοντας (ROS, NO)4 Ενεργοποιεί τους NK-κβ υποδοχείς5 Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΠΡΟΛΑΜΒΑΝΕΙ Η ΑΝΤΙΣΤΡΕΦΕΙ ΤΙΣ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΔΡΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΙΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΟΥΣ3 1Maier JA. Clin Sci 2012, 2Weglicki WB Annu Rev Nutr 2012 3Shechter M et al. Magnes Res 2012, 4Rayssiguier Y et al. Magnes Res 2010 5Ferrè S et al. Biochim Biophys Acta 2010

ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ. ΣΧΗΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΑΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ Ακρογωνιαίος λίθος της βιολογικής δράσης του Mg Βιολογικός ανταγωνιστής του Ca

ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ. ΣΧΗΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΑΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ

Το μαγνήσιο είναι ένας ισχυρός αναστολέας της αποτιτανωτικής διαδικασίας των μαλακών ιστών Θετική συσχέτιση μεταξύ χαμηλών επιπέδων μαγνησίου πλάσματος και αυξημένης εναπόθεσης αλάτων ασβεστίου υπό την μορφή υδροξυαπατίτου στα αγγεία, στην καρδιά, στους νεφρούς και σε άλλους μαλακούς ιστούς1-2 Σε μερικές μάλιστα από τις μελέτες σε πειραματόζωα φάνηκε ότι η διαιτητική ή φαρμακευτική χορήγηση μαγνησίου μπορεί να προλάβει τις αρτηριακές επασβεστώσεις3-4 1Li Q et al. Clin Transl Sci 2009 2Nakatani S et al. Biochem Biophys Res 2006 3Kircelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2012 4Rodriquez JM. Berlin 2012

ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ ΑΓΓΕΙΩΝ Το Mg αναστέλλει την εξωκυττάριο και την ενδοκυττάριο διαδικασία αρτηριακής επασβέστωσης. Massy ZA and Drüeke TB, Clin Kidney J 2012

ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ. ΣΧΗΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΑΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ

ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ Σ.ΔΙΑΒΗΤΗΣ-ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΕΣ-ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Το χαμηλό μαγνήσιο έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με: Σ. Διαβήτη Ι και ΙΙ Δυσλιπιδαιμίες Μεταβολικό σύνδρομο Πρόκειται για προδιαθεσικό παράγοντα (αιτιολογική συσχέτιση) ή για συνύπαρξη; 1Mooren FC et al, Diabetes Obes Metab. 2010 2Kim DJ et al, Diabetes Care 2010 3Nanri A et al, Eur J Clin Nutr. 2010, 4Günther T, Magnes Res 2010 5Evangelopoulos AA et al, Nutr Res 2008

ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ Σ.ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΙΙ Πρόσφατη μετα-ανάλυση (9 μελέτες, 300.000) όλων των προοπτικών πληθυσμιακών μελετών πάνω στο θέμα1: «η πρόσληψη μαγνησίου σχετίζεται αντίστροφα με την επίπτωση του διαβήτη τύπου 2. Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι η αυξημένη κατανάλωση τροφών πλούσιων σε μαγνήσιο μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου 2» … Οδηγίες της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας2: … «συστήνεται η χορήγηση συμπληρωμάτων μαγνησίου στους διαβητικούς τύπου 2 οι οποίοι εμφανίζουν υπομαγνησιαιμία» … 1Larsson SC and Wolk A, J Intern Med 2007 2McCarty MF, ADA 2000

ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΛΙΛΙΔΑΙΜΙΕΣ Πειραματικές μελέτες υποδηλώνουν ότι η έλλειψη Mg μπορεί να επηρεάσει τα επίπεδα των λιπιδίων και των λιποπρωτεϊνών του πλάσματος, ανεξάρτητα από την ύπαρξη γλυκαιμίας1,2 Η χορήγηση Mg έχει δώσει ποικίλα αποτελέσματα σε ανθρώπους Σε πρόσφατη Ελληνική μελέτη η χορήγηση 600 mg Pind Mg ημερησίως βελτίωσε σημαντικά το λιπιδαιμικό προφίλ και την αντίσταση στην ινσουλίνη σε ασθενείς με μέτρια υπέρταση3 Φαίνεται ότι η χορήγηση μαγνησίου είτε μέσω εμπλουτισμένης διατροφής είτε σαν σκεύασμα μπορεί να έχει υπολιπιδαιμική δράση μόνο σε καταστάσεις που υπάρχει ένδεια μαγνησίου 1Shah N et al Int J Clin Exp Med 2011, 2Kishimoto Y et al. Br J Nutr 2010 3Hadjistavri et al Medical Science Monitor 2010

ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ H μειωμένη πρόσληψη μαγνησίου σχετίζεται με την εμφάνιση συστηματικής φλεγμονής και MS1 Η αυξημένη πρόσληψη μαγνησίου μείωνε τον κίνδυνο εμφάνισης MS2 …η μεταβολή του λόγου του διαιτητικά προσλαμβανομένου ασβεστίου/μαγνησίου από <3 σε >3 τις τελευταίες δεκαετίας είναι ένας από τους παράγοντες που συμβάλλει στην ραγδαία αύξηση της επίπτωσης του MS και των συναφών διαταραχών στον πληθυσμό των ΗΠΑ3… 1Song Y et al. Diabetes Care 2005 2He K et al. Circulation 2006 3Rosanoff A et al. Nutr Rev 2012

ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Υπάρχουν αρκετά δεδομένα που συσχετίζουν το χαμηλό μαγνήσιο με τα Κ/Δ νοσήματα Τα δεδομένα όμως έχουν προκύψει κυρίως από επιδημιολογικές/μελέτες παρατήρησης Έχει το μαγνήσιο καρδιοπροστατευτικό ρόλο? Οι κλινικές μελέτες είναι λίγες και μικρές

ΧΑΜΗΛΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΗΝ ΧΝΝ Η υπερβολικά υψηλή καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα που παρατηρείται στους ασθενείς με ΤΣΧΝΝ δεν εξηγείται επαρκώς με τους γνωστούς παράγοντες Κ/Δ κινδύνου Το μαγνήσιο έχει καρδιοπροστατευτικό ρόλο στην ΧΝΝ; Λίγα δεδομένα καθόσον: Η έννοια της πιθανής καρδιοπροστασίας από το μαγνήσιο είναι “δυσνόητη έως παράδοξη” προκειμένου για ασθενείς με νεφρική νόσο και δη τελικού σταδίου, στους οποίους το μαγνήσιο του οργανισμού είναι κατά κανόνα ήδη αυξημένο, Υπάρχει μία επιφυλακτικότητα έως φοβία εκ μέρους των ιατρών για τις πιθανές επιπτώσεις του αυξημένου μαγνησίου ορού σε αυτούς τους ασθενείς

ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΗΝ ΧΝΝ Ένα από τα πιο σημαντικά δομικά χαρακτηριστικά της αθηροσκλήρυνσης στους ασθενείς με ΧΝΝ είναι οι επασβεστώσεις των αρτηριών ‘Εσω χιτώνα: αθηροσκληρυντικές-αποφρακτικές βλάβες Μέσο χιτώνα: σκλήρυνση (stiffness) Και οι δύο τύποι σχετίζονται με αυξημένη καρδιαγγειακή θνητότητα

ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΗΝ ΧΝΝ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΠΟ ΜΕΛΕΤΕΣ: Επασβεστώσεις αρτηριών Επιβίωση ασθενών ΤΣΧΝΝ Αιμοδυναμική σταθερότητα στην κάθαρση

ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ ΑΓΓΕΙΩΝ Οι αρτηριακή επασβέστωση είναι μία πολυπαραγοντική διαδικασία στην οποία ο ρόλος των διαταραχών κυρίως του φωσφόρου αλλά και του ασβεστίου είναι πρωταρχικός και εδραιωμένος Το Μαγνήσιο αναστέλλει την εξωκυττάριο (παθητική) και την ενδοκυττάριο διαδικασία αρτηριακής επασβέστωσης. Massy ZA and Drüeke TB, Clin Kidney J 2012

ΣΧΕΣΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΜΕ ΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ ΑΓΓΕΙΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΝΝ Συγγραφείς Ασθενείς Μελέτη Αποτελέσματα Meema and Οreopoulos Kidney Int 1987 44 ΣΦΠΚ Ακτινογραφική μελέτη, ΠΜ , 27 μήνες H υπερμαγνησιαιμία καθυστερεί την ανάπτυξη αποτιτανώσεων στις μέσου και μεγάλου μεγέθους αρτηρίες Tzanakis et al. NDT 1987 56 AIK M-Mode U/S ΚΑΡΔΙΑΣ Tα υψηλά επίπεδα μαγνησίου ορού σχετίζονται με μικρότερο βαθμό επασβεστώσεων στις μιτροειδείς βαλβίδες των ασθενών Mag Res 2004 93 AIK TRIPLEX ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Βρέθηκε ότι τόσο το μαγνήσιο του ορού όσο και των λεμφοκυττάρων σχετιζόταν αρνητικά με το ΠΕΜΧΚ Ishimura et al. Clin Nephrol 2007 390 AIK μελέτη Οι αγγειακές επασβεστώσεις σχετιζόταν σημαντικά με χαμηλότερα επίπεδα μαγνησίου ορού ανεξάρτητα από τα επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου των ασθενών Okasha et al. A J Nephrol and Transplant 2010 198 AIK οι αγγειακές επασβεστώσεις σχετιζόταν σημαντικά με χαμηλότερα επίπεδα μαγνησίου ορού Spiegel and Farmer Hemodial Int 2009 7 AIK Χορήγηση Mg και μελέτη ασβεστώσεων στεφανιαίων αγγείων με ΕΒΤ Ελάχιστη εξέλιξη των ασβεστώσεων μετά 18 μήνες Χωρίς ομάδα ελέγχου

Confidence Interval (95%) 32 AIK ασθενείς MgC03 + Ca acetate 27 AIK ασθενείς Ca acetate (ομάδα ελέγχου) Ακτινολογικός έλεγχος για ασβεστώσεις αγγείων Παρακολούθηση για 12 μήνες Έκβαση αρτηριακών επασβεστώσεων   ΟΜΑΔΑ Mg/Ca ΟΜΑΔΑ Ca P-value ΑΡΙΘΜΟΣ 32 27 ΒΕΛΤΙΩΣΗ 4 0.001 ΣΤΑΣΙΜΟΤΗΤΑ 19 15 ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ 9 (28,1%) 12 (44,44%) 0.27 Μέσες τιμές 12μήνου Παράγοντες μη επιδείνωσης   ΟΜΑΔΑ Mg/Ca ΟΜΑΔΑ Ca P-value AGE (years) 66 ± 12 68 ± 11 ns P (mg/dl) 4,41 ± 0,85 5,58 ± 0,86 Ca (mg/dl) 9,04 ± 0,57 9,22 ± 0,82 Ca x P (mg/dl)2 49 ± 9,24 51 ± 8,47 Mg (mg/dl) 2,83 ± 0,38 2,52 ± 0,27 <0,005 PTH (pg/ml) 178 ± 96 216 ± 117   P-value Confidence Interval (95%) AGE 0.545 (.92 1.04) MG 0.001 (.0003 .141) P 0.939 (.043 29.8) Ca 0.403 (.301 19.7) Ca X P 0.831 (.708 1.53) PTH 0.219 (.996 1.01) 170 ΠΑΝΝΕΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ, 2012

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ

ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΕΚΒΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΤΣΧΝΝ Lacson E, Wang W, Lazarus M, Hakim R [F-PO1488] Magnesium and Mortality Risk Patients ASN 2009 San Diego USA ASN 2006 San Diego USA

ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΙ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΑMK European best practice guidelines on haemodialysis Guideline 3.2.4a “In patients with frequent episodes of intradialytic hypotension, low (0.25 mmol/l) magnesium dialysate should be avoided, especially in combination with low-calcium dialysate (Level II)” Kooman J et al, Nephrol Dial Transplant, 2007 Το υψηλό Mg του διαλύματος της ΑΚ προσφέρει αιμοδυναμική σταθερότητα σε ασθενείς. Η αύξηση του dMg σε 0.75 mmol/l προλαμβάνει τα υποτασικά επεισόδια ανεξάρτητα από την dCa Guideline 3.2.4a “In patients with frequent episodes of intradialytic hypotension, low (0.25 mmol/l) magnesium dialysate should be avoided, especially in combination with low-calcium dialysate (Level II)” Kooman J et al. Nephrol Dial Transplant 2007

ΕΧΕΙ ΤΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΡΔΙΟΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟ ΡΟΛΟ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ; Τα αποτελέσματα των μελετών οδηγούν σε δύο ερωτήματα: Είναι η απόλυτη ή σχετική έλλειψη μαγνησίου ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για αθηροσκλήρυνση και καρδιοαγγειακή νόσο στην ΧΝΝ; Πώς μπορούμε να ‘μεταφράσουμε’ την (πιθανή) προστατευτική δράση του μαγνησίου σε θεραπευτική εφαρμογή στους ασθενείς με ΧΝΝ, αφού αυτοί έχουν ήδη υψηλά επίπεδα μαγνησίου ορού, χωρίς να έχομε τον κίνδυνο επιπλοκών από υπερμαγνησιαιμία;

ΕΧΕΙ ΤΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΡΔΙΟΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟ ΡΟΛΟ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ; Η προστατευτική δράση του μαγνησίου υφίσταται γραμμικά σε όλο το φάσμα του φορτίου του μαγνησίου του οργανισμού, χαμηλό-φυσιολογικό-υψηλό· θα μπορούσε δηλαδή να ειπωθεί όσο περισσότερο μαγνήσιο τόσο καλύτερα Επίπεδα μαγνησίου ορού μεταξύ 2,40-3,60 mg/dl τα οποία θεωρούνται ως «υπερμαγνησιαιμία», είναι συνήθη στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και δεν προκαλούν κανένα απολύτως πρόβλημα Τα σημεία και τα συμπτώματα της υπερμαγνησιαιμίας από το νευρομυϊκό και το καρδιαγγειακό σύστημα εμφανίζονται όταν το Mg στον ορό υπερβεί τα 4,8 mg/dl Ως γνωστόν το ιονισμένο Mg του εξωκυττάριου χώρου παριστά την βιολογικά δραστική μορφή του. Έχει βρεθεί ότι στους ασθενείς με ΤΣΧΝΝ το κλάσμα του ιονισμένου Mg στο ορό είναι χαμηλότερο σε σχέση με τους υγιείς, γεγονός το που σημαίνει ότι η «υπερμαγνησιαιμία» ίσως υπερεκτιμάται στους νεφροπαθείς1 1Truttmann AC et al. Nephron 2002

ΕΧΕΙ ΤΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΚΑΡΔΙΟΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟ ΡΟΛΟ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ; Βασιζόμενοι στα παραπάνω δεδομένα νομίζουμε ότι έχοyμε την ευχέρεια να προσεγγίσουμε με σχετική ασφάλεια αυτά τα «υψηλά επίπεδα» Mg ορού 1,00 -1,50 mmol/l (2,40-3,60 mg/dl) να εκμεταλλευτούμε την (πιθανή) προστατευτική του δράση και να μειώσουμε λίγο το βαρύ φορτίο των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου αυτών των ασθενών

ΕΠΙΛΟΓΟΣ (I) Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν συσσωρευμένα στοιχεία τα οποία υποδηλώνουν ότι το ελαττωμένο μαγνήσιο του οργανισμού διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της αθηροσκλήρυνσης και των καρδιαγγειακών νοσημάτων στο γενικό πληθυσμό Η υπομαγνησιαιμία έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με ένα ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων του καρδιαγγειακού συστήματος Το χαμηλό μαγνήσιο ορού προκαλεί συσσώρευση ασβεστίου στα κύτταρα, οξείδωση της LDL-χοληστερόλης, οξειδωτικό στρες, χρόνια φλεγμονή του ενδοθηλίου, προάγει τις αγγειακές επασβεστώσεις, και με αυτούς τους μηχανισμούς προκαλεί υπέρταση και αθηροσκλήρυνση, ενώ συνυπάρχει ή είναι προδιαθεσικός παράγων για διαβήτη, δυσλιπιδαιμία και μεταβολικό σύνδρομο

ΕΠΙΛΟΓΟΣ (II) Στις λίγες μελέτες που έχουν γίνει σε ασθενείς με ΧΝΝ έχει δειχθεί ότι το υψηλό έξω ή/και ενδοκυττάριο μαγνήσιο επιβραδύνει την εξέλιξη των επασβεστώσεων αρτηριών και καρδιακών βαλβίδων, σχετίζεται αρνητικά με τις αθηροσκληρυντικές αλλοιώσεις των καρωτίδων και τέλος είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγων μακροχρόνιας επιβίωσης Απαιτούνται κλινικές μελέτες προκειμένου να τεκμηριωθεί ότι το υψηλό μαγνήσιο μπορεί να προσφέρει καρδιαγγειακή προστασία στον γενικό πληθυσμό αλλά και σε καταστάσεις με σχετική ή απόλυτη υπερμαγνησιαιμία όπως είναι η ΧΝΝ