«Στεφανιαία Νόσος στις Γυναίκες» Αναστασία Δαμέλου Καρδιολόγος – Εντατικολόγος Γενικό Νοσοκομείο Κορίνθου

ΣΝ στις γυναίκες: ορισμένα επιδημιολογικά στοιχεία… η ΣΝ αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου στις γυναίκες 1 στους 2.6 θανάτους οφείλεται σε ΣΝ (1 στους 4.6 λόγω κάποιας κακοήθειας) η θνησιμότητα λόγω ΣΝ είναι 4-5 φορές μεγαλύτερη από την αντίστοιχη λόγω Ca μαστού Mozaffarian et al. Circulation 2015;131:e29-e322

ΣΝ στις γυναίκες: ορισμένα επιδημιολογικά στοιχεία… η εμφάνιση ΣΝ στις γυναίκες καθυστερεί κατά περίπου 10 έτη σε σχέση με τους άνδρες η μείωση της θνητότητας λόγω ΣΝ σημειώνεται κυρίως στους άνδρες και πολύ λιγότερο στις γυναίκες (ειδικά <55 ετών) Mozaffarian et al. Circulation 2015;131:e29-e322

Διαφορές στην εκδήλωση ΣΝ μεταξύ ανδρών και γυναικών παθοφυσιολογία παράγοντες κινδύνου κλινική εικόνα Διαφορές στην εκδήλωση ΣΝ μεταξύ ανδρών και γυναικών θεραπεία λόγω παραγόντων: βιολογικών ορμονικών ψυχολογικών περιβαλλοντικών πολιτισμικών πρόγνωση

Παράγοντες κινδύνου ΣΝ

Οι κλασικοί παράγοντες κινδύνου… κάπνισμα: +25% ↑ κινδύνου σε σχέση με τους ♂ ΣΔ: +44% ↑ κινδύνου σε σχέση με τους ♂ ΑΥ: αποδίδεται το 36% του συνολικού κινδύνου ΣΝ η ↓ HDL-C και τα ↑ Trgl συνιστούν μείζονες παράγοντες κινδύνου ΣΝ η παχυσαρκία και το μεταβολικό σύνδρομο 5πλασιάζουν τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΝ Garcia et al. Circ Res 2016;118(8):1273-1293 WISE Study. Circulation 2004;109:706-713

Παράγοντες κινδύνου ειδικά στις γυναίκες… πρόωρος τοκετός υπέρταση – διαβήτης κύησης πολυκυστικές ωοθήκες – ανεπάρκεια οιστρογόνων αυτοάνοσα νοσήματα - ↑ CRP θεραπείες για Ca μαστού κατάθλιψη Ridker et al. Circulation 2003;107:391-397

Πόσο ακριβή είναι τα scores πρόβλεψης κινδύνου? το FRS υποεκτιμά σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης ΣΝ στις ♀ (90% ♀ <70 ετών: ↓ κινδύνου) νεότερα risk scores και ειδικά το Reynold’ s risk score λαμβάνουν υπόψη και άλλους παράγοντες κινδύνου και είναι πιο ακριβή  επαναταξινόμηση >40% ♀ από μέσου σε ↑ κινδύνου Shaw et al. J Am Coll Cardiol 2009;54(17):1561-1575

Κλινική εικόνα

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ΣΝ διαφέρουν… συχνά η συμπτωματολογία είναι άτυπη (αδυναμία, κόπωση, ναυτία, δύσπνοια, ζάλη, …) τα συμπτώματα είναι έντονα και σοβαρά και εκλύονται συχνά μετά πνευματικό ή συναισθηματικό stress (και λιγότερο συχνά μετά την άσκηση) GENESIS-PRAXY Study. JAMA Intern Med 2013;173(20):1863-1871

Η καθυστέρηση στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας… οφείλεται σε ποικίλους παράγοντες: στον χαμηλό βαθμό υποψίας για τη νόσο στην συχνά άτυπη κλινική εικόνα στους πολλαπλούς οικογενειακούς και κοινωνικούς ρόλους των ♀ σε ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες καθυστέρηση έως και 53.7h (↔15.6h στους ♂) Jneid et al. Circulation 2008;118:2803-2810

Παθοφυσιολογία ΣΝ

Η παθοφυσιολογία της ΣΝ συχνά είναι διαφορετική… αθηροσκληρωτική αποφρακτική νόσος διάβρωση πλάκας – περιφερικές εμβολές θρομβωτικού υλικού μικροαγγειακή νόσος αυτόματος διαχωρισμός στεφανιαίων stress – μυοκαρδιοπάθεια

Τα στεφανιαία αγγεία στις γυναίκες… μικρό μέγεθος αγγείων υψηλή στεφανιαία ροή υψηλό shear stress μικρό αθηρωματικό φορτίο διαφορές στη μεταφορά της LDL-C διαφορές στην ενδοθηλιακή λειτουργία Patel et al. J Am Coll Cardiol Img 2016:9:465-482

Συχνά δεν αναδεικνύεται αποφρακτική νόσος… μικροαγγειακή δυσλειτουργία ενδοθηλιακή δυσλειτουργία – επηρεασμένη CFR στις φαρμακευτικές δοκιμασίες διάχυτη αθηρωμάτωση περικυτταρική ίνωση υπερτροφία μυοκυττάρων Falk et al. Eur Heart J 2013;34:719-728

Διαγνωστική προσπέλαση

Αναίμακτες Διαγνωστικές εξετάσεις stress echo test κόπωσης Stress MPI + SPECT/PET CCTA Αναίμακτες Διαγνωστικές εξετάσεις CMR

Πλεονεκτήματα – μειονεκτήματα stress tests ETT ↑↑ αρνητική προγνωστική αξία πληροφορίες για ικανότητα άσκησης, ινότροπη-χρονότροπη απάντηση ↓ειδικότητα ΗΚΓικές αλλοιώσεις ηρεμίας ↓ ικανότητα άσκησης stress Echo ↑ προγνωστική αξία πληροφορίες για άλλα αίτια ΘΑ ↑ ευαισθησία - ειδικότητα κακό ακουστικό παράθυρο? stress MPI ↑ ειδικότητα – ευαισθησία μη αποφρακτική ΣΝ (PET) ακτινοβολία artifacts μαστών ↓ μέγεθος καρδιάς CCTA πληροφορίες για σύσταση πλάκας, remodeling stress MRI μη αποφρακτική ΣΝ απουσία ακτινοβολίας κόστος διαθεσιμότητα Mieres et al. Circulation 2014;130:350-379

Προτεινόμενος διαγνωστικός αλγόριθμος – συμπτωματικές γυναίκες με πιθανή ΣΝ Μέσου κινδύνου Μέσου – Υψηλού κινδύνου ΗΚΓ ηρεμίας: παθολογικό μη δυνατότητα άσκησης ΗΚΓ ηρεμίας: κφ δυνατότητα άσκησης CCTA μέσου κινδύνου stress ECHO - MPI ΕΤΤ παθολογικό/ όχι αυξημένου κινδύνου αυξημένου κινδύνου χαμηλού κινδύνου παθολογικό μη διαγνωστικό επανεκτίμηση συμπτωμάτων αγωγή παρακολούθηση αγωγή στεφανιογραφία Mieres et al. Circulation 2014;130:350-379

Οι επεμβατικές διαγνωστικές τεχνικές… οι ενδείξεις καθετηριασμού δεν παρουσιάζουν διαφορές η διάγνωση της μη αποφρακτικής ΣΝ παρουσιάζει δυσκολίες τεχνικές ενδαγγειακής απεικόνισης (IVUS – OCT) μετρήσεις της CFR (ακετυλοχολίνη, αδενοσίνη) WISE Study. J Interv Cardiol 2010;23(6):511-519 Kothawade & Merz. Curr Probl Cardiol 2011;36(8):291-318

Θεραπεία

Η θεραπεία… οι ♀ υποαντιπροσωπεύονται συστηματικά στις μεγάλες μελέτες α΄γενούς και β΄γενούς πρόληψης οι ενδεικνυόμενες θεραπευτικές επιλογές τόσο στη σταθερή στηθάγχη, όσο και στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα είναι οι ίδιες στα 2 φύλα (αλλαγή τρόπου ζωής, φαρμακευτική αγωγή, επεμβατική αντιμετώπιση, καρδιακή αποκατάσταση) προσοχή πρέπει να δίνεται στην προσαρμογή των δόσεων των φαρμάκων ανάλογα με το ΣΒ και το eGFR 27% Melloni et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010. 3:135-142

Οι θεραπείες επαναιμάτωσης σε STEMI… η θρομβόλυση: οδηγεί σε όφελος επιβίωσης, αλλά πιο περιορισμένο σε σχέση με τους ♂ αποκλείεται λόγω συχνότερων σχετικών αντενδείξεων οδηγεί σε σημαντικά ↑↑ αιμορραγίες και κυρίως ενδοκράνιες η πρωτογενής αγγειοπλαστική: περιορίζει σημαντικά τις επιπλοκές συγκριτικά με τη θρομβόλυση ωφελεί σημαντικά τις ♀ επιπλέκεται με αιμορραγίες και συμβάματα σχετιζόμενα με την αγγειακή πρόσβαση

Η αντιμετώπιση της μικροαγγειακής νόσου… β-blockers νιτρώδη (?) αΜΕΑ στατίνες L-αργινίνη ξανθίνες τροποποίηση παραγόντων κινδύνου άσκηση ρανολαζίνη ιμιπραμίνη αντικαταθλιπτικά συσκευές αντιστηθαγχική αγωγή βελτίωση ενδοθηλιακής λειτουργίας τροποποίηση αντίληψης πόνου Mehta et al. J Am Coll Cardiol Img 2011;4:514-522

Οι θεραπείες ορμονικής υποκατάστασης… δεν συστήνονται στη δευτερογενή πρόληψη δεν συστήνονται στην πρωτογενή πρόληψη αν υπάρχει ένδειξη για χορήγησή τους (έντονα συμπτώματα κλιμακτηριακού συνδρόμου)  στην χαμηλότερη δυνατή δοσολόγηση – για το συντομότερο χρονικό διάστημα υπάρχει ανάγκη περισσότερων και καλά σχεδιασμένων μελετών WHI Study. Curr Opin Lipidol 2013;24(6):493-499

Οι γυναίκες υποθεραπεύονται συστηματικά… ενδονοσοκομειακά στην αγωγή μετά τη νοσηλεία στην παραπομπή για καθετηριασμό – επεμβάσεις επαναγγείωσης στην παραπομπή για καρδιακή αποκατάσταση Jneid et al. Circulation 2008;118:2803-2810

Πρόγνωση

Η πρόγνωση… η θνητότητα μετά από ΟΣΣ είναι σημαντικά μεγαλύτερη στις ♀ μέρος από την ↑ θνητότητα οφείλεται στη ↑ ηλικία των ♀ στην παρουσία συννοσηροτήτων στην καθυστέρηση ιατρικής φροντίδας στην υποβέλτιστη αντιμετώπιση Jneid et al. Circulation 2008;118:2803-2810

Οι επιπλοκές μετά από ΟΣΣ… είναι σημαντικά αυξημένες στις ♀ το γυναικείο φύλο αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αιμορραγίες και ανάγκη μετάγγισης Ahmed & Dauerman. Circulation 2013;127:641-649 CRUSADE Study. J Am Coll Cardiol 2005;45:832-837

Οι επιπλοκές μετά από PCI – CABG… είναι σαφώς περισσότερες μετά PCI: ↑ θνητότητα ↑ αγγειακές επιπλοκές ↑ ανάγκη επαναγγείωσης σημαντικός περιορισμός με την εφαρμογή διακερκιδικής προσπέλασης μετά CABG: ↑ μετεγχειρητικό έμφραγμα ↑ νευρολογικές επιπλοκές ↑ νεφρική ανεπάρκεια Jacobs. Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:69-78 Vaccarino et al. Circulation 2002;105:1176-1181

Η μικροαγγειακή νόσος… επιφέρει επιβάρυνση στην πρόγνωση των ασθενών ↑ θνητότητα ↑ μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα ↑ επανεισαγωγές ↑ κατάθλιψη και ↓ ποιότητα ζωής 2.5% μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα ανά έτος!! WISE Study. Circulation 2004;109:2993-2999

Συμπεράσματα η ΣΝ συνιστά την κύρια αιτία θανάτου στις γυναίκες η παθοφυσιολογία της ΣΝ στις γυναίκες συχνά διαφέρει οι γυναίκες εμφανίζουν συχνότερα μη αποφρακτική ΣΝ οι κλινικές εκδηλώσεις είναι συχνά είναι άτυπες οι γυναίκες συστηματικά υποδιαγιγνώσκονται, αντιπροσωπεύονται ελλιπώς στις μεγάλες κλινικές μελέτες και τελικά υποθεραπεύονται είναι αναγκαίος ο σχεδιασμός και η πραγματοποίηση μελετών που να διερευνούν τα αίτια αλλά και ειδικές θεραπευτικές πρακτικές για την αντιμετώπιση της ΣΝ στις γυναίκες

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!

Διαγνωστική αξία εξετάσεων στις γυναίκες… Kohli & Gulati. Circulation 2010;122:2570-2580

Η διάβρωση της πλάκας… απογυμνωμένο ενδοθήλιο που καλύπτει την πλάκα αφθονία πρωτεογλυκανών αφθονία λείων μυϊκών κυττάρων μη αποφρακτικός θρόμβος  περιφερικές μικροεμβολές  εστιακή μυοκαρδιακή νέκρωση Falk et al. Eur Heart J 2013;34:719-728

Ο αυτόματος στεφανιαίος διαχωρισμός… 80% των περιπτώσεων αφορούν σε ♀ μέσης ηλικίας 42 ετών 20-25% περιπτώσεων σχετιζόμενες με την κύηση συχνά συνυπάρχει με αγγειίτιδες και κολλαγονώσεις προβληματική η θεραπεία – συχνές (έως και 20%) οι υποτροπές Tweet et al. J Am Coll Cardiol Img 2016;9:436-450

Το test κόπωσης… ↑↑ αρνητική προγνωστική αξία ψευδώς (+) αποτελέσματα πληροφορίες για τη δυνατότητα άσκησης, την αιμοδυναμική – χρονότροπη απάντηση στην άσκηση, HR recovery <5 METS  ↑ κίνδυνος >10 METS  ↓↓κίνδυνος βελτίωση ειδικότητας με το DTS ψευδώς (+) αποτελέσματα ↓ ειδικότητα ↓ ικανότητα άσκησης ΗΚΓικές αλλοιώσεις ηρεμίας Mieres et al. Circulation 2014;130:350-379

Η ρανολαζίνη… placebo 20 ♀ με στηθάγχη, μη αποφρακτική ΣΝ, ≥10% ισχαιμικό μυοκάρδιο στη stress CMR 4wks ρανολαζίνη vs placebo  βελτίωση στηθαγχικών ενοχλημάτων  βελτίωση ποιότητας ζωής  τάση προς περιορισμό ισχαιμίας στη stress CMR ρανολαζίνη Mehta et al. J Am Coll Cardiol Img 2011;4:514-522